Rescate quirúrgico de metástasis hepáticas de carcinoma colorectal

Andrés ValdiviesoJefe de Sección de Cirugía HPB y Trasplante Hepático

Profesor Titular de CirugíaHospital Universitario de Cruces

Jornada de Actualización en Cáncer Colorectal

Bilbao, Palacio Euskalduna, 17 Febrero 2011

Metástasis hepáticas de Ca Colorectal

La cirugía de las metástasis hepáticas sigue siendo la única posibilidad de supervivencia a largo plazo, siempre que se consiga la extirpación completa del tumor (R-0) y se asocie a quimioterapia

¿Qué se entiende por “metástasis resecables”?

aquellas metástasis que se puedan extirpar por completo, con margen negativo (R-0), independientemente del número, tamaño y localización de las mismas

Y siempre que quede suficiente hígado para tener una función hepática normal (25-40%)

Choti, AHPBA 2006 Consensus Conference; January 25, 2006; San Francisco, California. Garden, Gut 2006; 55 (Suppl III): iii1-iii8.European Colorectal Metastases Treatment Group. EJC 2006; 42: 2212-21.Pawlik, Oncologist 2008;13:51-64

Solo 20-25% potenciales candidatos para resección hepática

Factores pronósticos: Número de metástasis: No importa el número, siempre que se

consiga extirparlas todas (R-0)

Margen quirúrgico de resección: no infiltración microscópica del borde de resección (2C)

Afectación ganglionar hilio hepático: no importa salvo que sean en TC y/o paraaórticos

Enfermedad extrahepática: no contraindica siempre que sean totalmente extirpables (2B)

Pawlik & Choti, J Gastrointest Surg 2007;11:1057-77

Aunque afecten a la supervivencia del paciente No deben contraindicar la cirugía, siempre que se pueda extirpar todo el tumor

Metástasis hepáticas de Ca Colorectal

Imamura, Surgery 2004;135:508-516

Pawlik TM. Ann Surg 2005;241:715-724

Oussoultzoglou, Ann Surg 2009;249:879-886Elias, Br J Surg 2003;90:567-74

R-1 (afectación microscópica) y Ganglios (+) aumenta la supervivencia a largo plazo De Haas, Ann Surg 2008;248;626-37 No diferencias en la supervivencia entre R-0 y R-1:

Supervivencia 5a: 61 vs 57% Supervivencia 10a: 43% vs 37% Supervivencia 5a libre de enfermedad: 29 vs 20% Supervivencia 10a libre de enfermedad: 17 vs 11%

Adam, J Clin Oncol 2008;26:3672-80 Ganglios pedículo (+) Supervivencia 5a: 25%

Supervivencia media 30 meses Ganglios TC y paraaorticos (+) Supervivencia 5a: 0%

Supervivencia media 20 meses

Hay que proponer la resección siempre que sea factible y curativa, aunque solo sea macroscópicamente curativa, independientemente de los factores

pronósticos y de las metástasis extrahepáticas

Metástasis hepáticas de Ca Colorectal

Contraindicaciones de la cirugía

Volumen hepático remanente insuficiente Imposibilidad de resección o tratamiento completo Enfermedad extrahepática irresecable ¿Progresión de la enfermedad tras quimioterapia preoperatoria?

Metástasis hepáticas de Ca Colorectal

Manejo quirúrgico

SincrSincróónicasnicas

CirugCirugíía simulta simultáánea colon y metnea colon y metáástasis stasis Quimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante

CirugCirugíía del colon a del colon Quimioterapia Quimioterapia neoadyuvanteneoadyuvante cirugcirugíía de a de metmetáástasisstasis

En metEn metáástasis hepstasis hepááticas dudosamente resecables con primarios no ticas dudosamente resecables con primarios no complicados:complicados:

Quimioterapia para metQuimioterapia para metáástasis stasis reseccireseccióón de metn de metáástasis y en un stasis y en un 22ºº tiempo, reseccitiempo, reseccióón del n del CaCa de colon = Reseccide colon = Reseccióón Inversan Inversa

No hay suficiente evidencia científica para decidirse por una de las opciones

Brouquet, J Am Coll Surg 2010;210:934-41 Reddy, Ann Surg Oncol 2009;16:2395-2410

Estándares actuales de calidad en Metástasis hepáticas resecables

Mortalidad inferior al 4% Morbilidad inferior al 20-30% Supervivencia global a 5 años 40%-58% Supervivencia libre de enfermedad a 5 años 20-30%

Estos resultados se consiguen por: asociación de cirugía con quimioterapia mejor manejo de los pacientes por equipos multidisciplinares motivación cirujano y oncólogo experiencia del equipo quirúrgico 1ª línea de Quimioterapia agresiva

Abdalla, Ann Surg 2004;239:818-25 Pawlik & Choti, J Gastrointest Surg 2007;11:1057-77Pawlik, Oncologist 2008;13:51-64 Kariuja, Eur J Surg Oncol 2009;35:838-43Giulante, J Surg Oncol 2009;100:538-45 House, J Am Coll Surg 2010;210:744-54

Metástasis irresecables

Metástasis irresecables

Los pacientes con metástasis irresecables no tratadas tienen una supervivencia menor de 12 meses

Pawlik, The oncologist 2008;13:51-64

Metástasis inicialmente irresecables que se consiguen resecar supervivencia 35-45% a 5 años, similar a las resecables, pero con alta tasa de recidivas (70-80%)

Wicherts, Adam, Ann Surg 2008;248:994-1005 Consensus Conference AHPBA 2006. Ann Surg Oncol 2006 Abulkhir, Ann Surg 2008;247:49-57 Adam, Ann Surg 2004;240:644-58Pozzo, Ann Oncol 2004;15:933-9

¿Cómo podemos hacerlas resecables?

Embolización Portal

Resección en dos Tiempos

Quimioterapia Neoadyuvante (“Downsizing”)

Cirugía “Ex vivo”

Radioterapia intraarterialcon esferas Ytrio

Embolización portal

ObjetivoConseguir la hipertrofia del lóbulo contralateral antes de la cirugía hepática o entre 2 cirugías hepáticas cerrando la V. porta dcha o izda Acceso percutaneo transhepático con control ecográfico Hipertrofia 10-20% en 3-9 semanas. 80-90% en el primer mes. Menor crecimiento en hígados con daño crónico

(esteatosis, cirrosis, colestasis).

Posibilidad de crecimiento tumoral del lado no embolizado asociar Quimiot. en intervalo

Morbilidad 5-8%, mortalidad 0,5% Aumenta la resecabilidad

Morbilidad de la resección 55% vs 41% Supervivencia 5 a. algo menor (31vs 45%)

Consensus Conference AHPBA 2006. Ann Surg Oncol 2006Abulkhir, Ann Surg 2008;247:49-57 Farges, Ann Surg 2003;237:208-17Ribero, Br J Surg 2007;94:1386-94 Wircherts, Br J Surg 2010;97:240-50

Para pacientes con metástasis hepáticas bilaterales que no pueden ser resecados de 1 sola vez

Pueden ser con o sin embolización portal previa Sin embolización portal previa

riesgo de insuficiencia hepática mortalidad 9-15%

ObjetivoResecar las metástasis del lóbulo hepático que va a quedar y dejar la enf. contralateral para ser resecada en una segunda intervención, una vez producida la hipertrofia hepática (3-4 semanas) con o sin embolización portal adyuvante

Quimioterapia tras la primera resección, para controlar la progresión tumoral debida a factores de crecimiento de la regeneración hepática

Segunda resección (3-6 semanas) solo si es potencialmente curativa y tras excluir progresión tumoral significativa

Jaeck, Surg Clin N Am 2008;17:553-68Adam, Surg Oncol Clin N Am 2007;16:525-36Jaeck, Ann Surg 2004;240:1037-49Chun, J Gastrointest Surg 2007;11:1498-504 1ª22ªª

Cirugía en 2 tiempos

Mortalidad 0% y 7% (insuf hep.) en la 1ª y 2ª hepatectomías Morbilidad 20% y 59% en la 1ª y 2ª hepatectomías

respectivamente Supervivencia 5a si logran completar los 2 tiempos: 42%

Supervivencia sin 2ª hepatectomía: < 12 meses

Supervivencia 5a libre de enfermedad:13%

Wicherts, Adam, Ann Surg 2008;248:994-1005

Cirugía en 2 tiempos

Quimioterapia reductora

Consiste en la administración de quimioterapia en pacientes con metástasis NO resecables, para intentar hacerlas resecables

Permite recuperar hasta 15-35% de lesiones irresecables Supervivencia 5a similar a la de las metástasis

resecables 35%

Adam, Ann Surg 2004;240:644-58 Pozzo, Ann Oncol 2004;15:933-9Alberts, J Clin Oncol 2005;23:9243-9 Garufi C, Br J Cancer 2010: 1-6 Folprecht G, Lancet Oncol 2009,Nov 25

Cirugía “ex vivo”

Azoulay, Ann Surg 2005;241:277-85

Tumores muy voluminosos que afectan las Tumores muy voluminosos que afectan las 3 venas 3 venas suprahepsuprahepááticasticas y/o la vena cava y/o la vena cava

Tres tipos: Exclusión vascular total sin secciones vasculares,

tolerancia 45’ Sección de vena cava sin sección del hilio hepático: Sin perfusión hepática con líquido de preservación (45’) Con perfusión del hígado con líquido de preservación

“Ex situ”. Sección completa de pedículos vasculares Uso de bypass veno-venoso Perfusión hepática con líquido de preservación, como el

Trasplante Cirugía en banco y reimplante posterior

Asociada con gran morbi-mortalidad, insuficiencia hepática

Recidivas hepáticas

50-60% tendrán recidiva tras la resección, y casi 1/3 la tendrán solo en el hígado(85% en 3 años y 98% en 5 años)

Tratamiento Re-resección hepáticaSimilar morbilidad (14-25%) y mortalidad (0-5%)Supervivencia a 5 años similar con 1, 2 ó 3 hepatectomías (36%,

32%, 28%)

Terapias ablativas: Radiofrecuencia.

A partir de 2A partir de 2ªª--33ªª reseccireseccióón hepn hepáática valorar radiofrecuencia percuttica valorar radiofrecuencia percutáánea en:nea en:Pacientes con riesgo quirPacientes con riesgo quirúúrgico elevadorgico elevadoDudosa Dudosa resecabilidadresecabilidad con mcon máárgenes negativosrgenes negativos Insuficiente volumen hepInsuficiente volumen hepáático residualtico residualMenor supervivencia y mayor recurrencia que Menor supervivencia y mayor recurrencia que

con la reseccicon la reseccióón hepn hepááticatica

Adam, Ann Surg 2003;238:871-83 Nishio, Eur J Surg Oncol 2007;33:729-34Pessaux, J Clin Oncol 2006;93:1-7 Ahmad, Arch Surg 2007;142:526-31Thelen, Eur J Surg Oncol 2007;33:324-8

Aloia, Arch Surg 2006;141460-6 Abdalla, Ann Surg 2004;239:818-25Park, Ann Surg Oncol 2008;15:227-32 van der Pool, J Gastrointest Surg 2009;13:890-5

Conclusiones

La resección de las metástasis hepáticas es segura y eficaz independientemente de su número, tamaño y localización

El tratamiento de le enfermedad metastásica del cáncer C-R debe ser multidisciplinar, basándose en Cirugía y Oncología

La resección de metástasis hepáticas R-0, junto con quimioterapia, consigue supervivencias a 5 años de 40-58% y del 25% libre de enfermedad Las reresecciones R-0 son igual de eficaces Las resecciones R-1 y Ganglios hiliares (+) también aumentan la

supervivencia

En pacientes irresecables inicialmente, la combinación de técnica quirúrgicas especiales y Quimioterapia consiguen un aumento de la supervivencia con baja morbimortalidad, en unidades especializadas

Aoki, Surg 2008;143:706-14Carpizo, Ann Surg Oncol 2009;16:2411-21Strasberg, Ann Surg Oncol 2007;14:1517-8