UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

“ORTODONCIA ACELERADA POR CORTICOTOMÍA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

ELSA RUBÍ RETUERTO PEÑA

Lima-Perú

2010

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : GABRIEL FLORES MENA

SECRETARIO : CARLOS ESPINOZA MONTES

ASESOR : HUGO GHERSI MIRANDA

FECHA DE SUSTENTACIÓN: 08 de marzo de 2010

CALIFICATIVO: APROBADO

A Dios por permitirme

cumplir este desafío y guiar mi camino.

A mis padres Elsa Y Luis, a mi

hermana Esmeralda por ser los

pilares de mi vida.

A mis abuelas Claudia y Teodora

por darme los mejores padres.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Hugo Ghersi Miranda por su apoyo incondicional en la realización del presente

trabajo de investigación

RESUMEN

Buscando los mejores métodos y técnicas para los tratamientos ortodóncicos, se han

unido dos disciplinas de la odontología, la cirugía y la ortodoncia propiamente dicha, para

dar como resultado una nueva técnica llamada Ortodoncia Osteogénica Acelerada (AOO),

término acuñado por Wilcko el año 2001.

Esta nueva técnica ayuda, principalmente, a acortar los tiempos de los tratamientos

ortodóncicos convencionales que llegaban a durar, según el caso, hasta 2 o 3 años. A

pesar de que se consiguen buenos resultados en estos pacientes, existen problemas como

las reabsorciones radiculares, las recidivas pos tratamiento y los problemas periodontales,

que con ayuda de la nueva técnica casi dejan de existir.

La AOO consiste en realizar corticotomías en las piezas indicadas, por la previa discusión

interdisciplinaria entre el cirujano y el ortodoncista, para acelerar el movimiento de éstas

durante el tratamiento ortodóncico. Este logro se da gracias a los procesos fisiológicos

que se desencadenan, y que en esencia vienen a ser el Fenómeno de Aceleración Regional

(RAP) descrito por Frost el año 1981. Además se ha descubierto que se puede mejorar la

estabilidad, resolver problemas periodontales previos y hasta mejorar sutilmente el perfil

del paciente agregando injerto óseo sobre el hueso alveolar durante la cirugía.

Palabras clave: Movimiento dentario, ligamento periodontal, ortodoncia, densidad ósea,

osteotomía

LISTA DE ABREVIATURAS

AOO Ortodoncia osteogénica acelerada

RAP Fenómeno de aceleración regional

ATP Adenosín trifosfato

RANK Receptor activador del factor nuclear Kappa

RANKL Receptor activador del factor nuclear Kappa con su ligando

GFC Fluido crevicular gingival

FD Folículo dental

PG Prostaglandinas

PTH Paratohormona

IL Interluquinas

TNF Factor de necrosis tumoral

IFN Interferón gamma

ODF Factor de diferenciación de los osteoclastos

GF Factor de crecimiento

ECM Matriz extracelular

PDL Ligamento periodontal

DFDBA Aloinjerto óseo liofilizado desmineralizado

HE Hematoxilina eosina

SAD Decorticación alveolar selectiva

SEM Microscopio electrónico de barrido

CT Tomografía computarizada

BMP Proteínas morfogenéticas óseas

TAD Dispositivos de anclaje temporal

LLLT Terapia con laser de bajo nivel

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de incisivos. 3

Figura 2. Diagrama de la técnica de Köle para la Distalización de piezas

dentarias individuales. 3

Figura 3. Diagrama de la técnica de Köle para la distalización de un grupo

de piezas dentarias posteriores. 4

Figura 4. Diagrama de la técnica de Köle para la alineación de las piezas

dentarias, por razones cosméticas. 4

Figura 5. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de piezas

dentarias posteriores superiores. 4

Figura 6. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de piezas

dentarias posteriores inferiores. 5

Figura 7. Técnica AOO de Wilcko y col reportada en el 2001. 7

Figura 8. Aumento de injerto óseo propuesto por Wilcko y col en el 2001. 8

Figura 9. 1°, 2°, 3° y 4° arco branquial. 9

Figura 10. Se señalan los procesos maxilares en el primer arco braquial. 10

Figura 11. Corte histológico con tinción HE del germen dentario en el estadio

de campana. 11

Figura 12. Corte histológico con tinción HE, un acercamiento de la vaina

radicular de Hertwig. 12

Figura 13. Dibujo esquemático del diente y del PDL cuando se aplica una

fuerza. 17

Figura 14. Movimiento dental hacia la izquierda. 21

Figura 15. Comparación de las zonas de compresión y tensión. 21

Figura 16. La inclinación de la corona del diente hacia la izquierda. 22

Figura 17. CT de evolución de paciente adolescente 29

Figura 18. CT de evolución de paciente adulto 30

Figura 19. Limitaciones para el movimiento dentario usando el tratamiento de

ortodoncia convencional y la AOO. 31

Figura 20. Se pueden usar las corticotomías para acelerar el movimiento de una

pieza dentaria impactada. 32

Figura 21. CT de paciente tratado con AOO y aumento de injerto óseo. 34

Figura 22. Reparación de dehiscencias y fenestraciones con el aumento de

injerto óseo. 34

Figura 23. Estado del hueso alveolar alrededor de las raíces a las 3 semanas

de la decorticación en láminas con tinción HE. 35

Figura 24. Análisis micro-CT de osteopenia a los 7 días. 37

Figura 25. Análisis micro-CT de osteopenia a las 6 semanas. 37

Figura 26. Radiografías periapicales de una paciente femenina de 39 años de

edad, que muestra la disminución en la densidad ósea. 39

Figura 27. Figura resumen de la osteopenia transitoria después de las

corticotomías. 40

Figura 28. Microfotografía del tejido periodontal después de las corticotomías

con tinción HE. 42

Figura 29. Microfotografía del tejido periodontal sin corticotomías, con

tratamiento de ortodoncia convencional. 42

Figura 30. Injerto de tejido blando para corregir recesión. 44

Figura 31. Las técnicas de decorticación alveolar. 47

Figura 32. Injerto óseo embebido en una solución antibiótica. 48

ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 2

II. 1. RESEÑA HISTÓRICA 2

II. 2. EMBRIOLOGÍA ÓSEA Y PERIODONTAL 8

II. 2. 1 LA VAINA RADICULAR DE HERTWING 11

II. 2. 2 FORMACIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL 12

II. 2. 3 FORMACIÓN DEL HUESO 13

II. 3. FISIOLOGÍA ÓSEA Y PERIODONTAL 13

II. 3. 1 EN EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 14

II. 3. 2 MOLÉCULAS DE SEÑALIZACIÓN Y METABOLITOS

EN LOS MOVIMIENTOS ORTODÓNCICOS 15

II. 3. 3 MODELO DE MOVIMIENTO DENTARIO 17

II. 3. 4 RECAMBIO ÓSEO Y DEL LIGAMENTO PERIODONTAL 18

II. 3. 5 HIALINIZACIÓN 19

II. 4. MOVIMIENTO DENTAL 20

II. 4. 1 CON ORTODONCIA CONVENCIONAL 20

II. 4. 2 METODOS PARA ACELERAR EL MOVIMIENTO 22

II. 4. 2. 1 PROTEINAS MORFOGENÉTICAS 23

II. 4. 2. 2 TERAPIA CON LASER DE BAJA ENERGÍA 23

II. 4. 2. 3 ESTIMULACIÓN INTERMITENTE CON

VIBRACIÓN RESONANTICA 24

II. 4. 2. 4 DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA 24

II. 4. 2. 5 EXPANSIÓN MAXILAR Y MANDIBULAR 24

II. 4. 2. 7 ORTODONCIA ACELERADA CON

CORTICOTOMÍAS 25

II. 5. ORTODONCIA ACELERADA CON CORTICOTOMÍAS 25

II. 5. 1 MODO DEL MOVIMIENTO DENTARIO 27

II. 5. 2 AUMENTO ALVEOLAR 32

II. 5. 3 BASES BIOLÓGICAS E HISTOLÓGICAS 35

II. 6. TÉCNICA 43

II. 6. 1 SELECCIÓN DEL CASO 43

II. 6. 2 SECUENCIA QUIRURGICA 45

II. 6. 2. 1 DISEÑO DEL COLGAJO 45

II. 6. 2. 2 DECORTICACIÓN 46

II. 6. 2. 3 PARTICULAS DE INJERTO 47

II. 6. 2. 4 CIERRE DEL COLGAJO 49

II. 6.3 MANEJO DEL PACIENTE 49

II. 7. INDICACIONES 50

II. 8. VENTAJAS 51

II. 9. CONSIDERACIONES ESPECIALES Y LIMITACIONES 52

III. CONCLUSIONES 54

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55

- 1 -

I. INTRODUCCIÓN

La ortodoncia es la especialidad de la odontología que se encarga del tratamiento de las

maloclusiones, donde el odontólogo trata la mal posición dentaria. Desde sus inicios hasta

la actualidad, estos problemas han sido tratados, comúnmente, con técnicas y aparatología

convencional por lo que los tratamientos suelen durar años, ya que las fuerzas que se

aplican son ligeras, para poder lograr el movimiento dental deseado con la menor

repercusión negativa a nivel dentario y óseo. 1

Desde hace unos años hay reportes, artículos y otras publicaciones de métodos para la

aceleración del movimiento ortodóncico. Una de las técnicas publicadas son las

corticotomías, también llamada decorticación alveolar selectiva (SAD), ahora se sabe que

el fundamento básico para el desarrollo de este proceso es el recambio óseo (“bone

turnover”)2 originada como respuesta fisiológica al fenómeno de aceleración regional

(RAP) descrito por Frost 3.

El presente trabajo es una revisión bibliográfica que permitirá asentar los conocimientos

sobre esta nueva técnica la cual de cierta manera, da solución a mucho de los problemas

del tratamiento ortodóncico convencional tales como su duración, la recidiva post

tratamiento y las reabsorciones radiculares, los cuales han sido sus problemas principales

durante muchos años.1,4

Además se podría decir que según el caso del paciente, las

corticotomías o la decorticación alveolar selectiva podría ser una alternativa a la cirugía

ortognática. 5

Curiosamente, a nivel clínico esta innovación provoca un entusiasmo por el tratamiento,

tanto en los adolescentes como en las personas adultas que se negaban a recibir

tratamientos de ortodoncia largos 6, ya que gracias esta nueva técnica se abren más

opciones de tratamiento para los profesionales y para los pacientes. Se debe tener en

cuenta, por todo lo descrito, que no es un paso a seguir en un consultorio independiente,

sino que son tratamientos interdisciplinarios.7

- 2 -

II. MARCO TEÓRICO

II. 1. RESEÑA HISTÓRICA

Los últimos años han habido estudios reportando métodos para le incremento de la

velocidad del movimiento ortodóncico. Uno de los métodos para acelerar el

movimiento dental consiste en realizar corticotomías en el hueso alveolar de las

piezas dentarias que se desean mover para tratar la maloclusión.

Solo la racionalización biológica y el conocimiento basado en evidencia son nuevos,

ya que intervenciones quirúrgicas rudimentarias que actúan sobre el alveolo y el

movimiento rápido ortodóncico han sido usados de varias maneras desde hace 100

años aproximadamente. 6

El primero que describió la aplicación de la corticotomía quirúrgica como ayuda para

el tratamiento ortodóncico para corregir las maloclusiones fue L. C. Bryan en 1892

8, y un año más tarde en 1893 por Cummingham.

9

En 1959, Köle 10

creía que la mayor resistencia al movimiento dentario es creado por

la cortical ósea del alveolo, su teoría era irrumpir la continuidad de la cortical ósea

creando bloques óseos en los cuales los dientes estaban embebidos, el creía que este

“bloque” de hueso se podía mover más rápido y algo independiente ya que solo

estaban conectados por hueso medular, el cual es menos denso y que además

actuaba como un pedículo nutritivo manteniendo la vitalidad del periodonto. Su

técnica consistía en marcar sutilmente los bloques óseos usando corticotomías

interradiculares verticales tanto vestibulares como linguales y estas eran unidas

10mm supra-apical con una osteotomía a través de todo el grosor alveolar (Los

nuevos protocolos para la selección de la decorticación moderna contraindican este

procedimiento quirúrgico).

Es importante saber que del trabajo de Köle surgió el término “bloque óseo” para

describir el modo de movimiento seguido de las corticotomías quirúrgicas, sin

embargo con el paso del tiempo y con los nuevos estudios, este término fue mejor

acuñado para plasmar mejor el proceso fisiológico que se da para acelerar el

movimiento dentario seguido de las corticotomías. 10

- 3 -

Köle reportó que la mayor actividad en el movimiento dental fue lograda en 6-12

semanas. 10

Describió algunas técnicas que usaba como: La vestibularización de

incisivos superiores, la protrusión de incisivos inferiores, la distalización de piezas

dentarias solas o en grupo, el alineamiento de dientes rotados y la vestibularización

de piezas posteriores que predisponían un arco estrecho. 10

Figura 1. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de incisivos

superiores e inferiores, donde se ve la osteotomía supra apical que usaba. (Köle H.

Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol. 1959; 12 (5): 515-529)

Figura 2. Diagrama de la técnica de Köle para la Distalización de piezas dentarias

individuales, después de una extracción, se ve claramente el bloque óseo que se

formaba por la combinación de las corticotomías y la osteotomía apical. (Köle H.

Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol. 1959; 12 (5): 515-529)

- 4 -

Figura 3. Diagrama de la técnica de Köle para la distalización de un grupo de piezas

dentarias posteriores, la línea punteada ilustra las corticotomías, mientras que la línea

seguida la osteotomía. (Köle H. Surgical operations of the alveolar ridge to correct

occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12 (5): 515-529)

Figura 4. Diagrama de la técnica de Köle para la alineación de las piezas dentarias,

por razones cosméticas, solo en el sector anterior tanto por vestibular como por

lingual, donde vio resultados de 6 a 8 semanas. (Köle H. Surgical operations of the

alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.

1959; 12 (5): 515-529)

Figura 5. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de piezas

dentarias posteriores, por problemas de lingualización de piezas o arco estrecho en el

arco superior. (Köle H. Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal

abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12 (5): 515-529)

- 5 -

Figura 6. Diagrama de la técnica de Köle para la vestibularización de piezas

dentarias posteriores, por problemas de lingualización de piezas o arco estrecho en la

mandíbula. (Köle H. Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal

abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959; 12 (5): 515-529)

Köle reportó que después del tratamiento no había formación de bolsas periodontales,

además añadió que 6 meses después del tratamiento la vitalidad de las piezas

dentarias fueron siempre positivas y radiográficamente no había evidencia de

reabsorción radicular. 10

Subsecuentemente la osteotomía subapical que describe Köle fue eliminada por

múltiples reportes de autores quienes usan las corticotomías y explican que el

movimiento dentario no se da por “movimiento en bloque”, algunos de los autores

mencionados fueron Generson en 1978 y 8 años más tarde por Anholm en 1986.6,9

Generson y col en 1978 en su estudio publicó una modificación al protocolo que

usaba Köle en sus técnicas, eliminaron la osteotomía subapical y describieron un

tratamiento para la maloclusión con mordida abierta, usando decorticación alveolar

selectiva (SAD) facilitando el tratamiento ortodóncico. 4,9

Gantes y col en 1990 reportaron un estudio donde describían un tratamiento de

ortodoncia facilitada con corticotomías en 5 pacientes. El tiempo promedio de

tratamiento fue aproximadamente la mitad comparado con el grupo control

(ortodoncia convencional). La cirugía incluía corticotomías circunscritas a los dientes

antero superiores por vestibular y lingual, la primera premolar superior fue extraída

y el hueso alrededor de la extracción fue removido por vestibular y palatino. Al

parecer Gantes y col no adelgazaron el hueso cortical por distal del canino que fue

- 6 -

distalizado lo cual se sugiere que fue una falla del uso de la terapia durante los 7

meses de la retracción canina 6,11

. Esto explicaría el contraste entre la reabsorción

radicular que el reportó, con la notable ausencia de reabsorción en los reportes

subsecuentes de otros autores mas actuales.6 Por otro lado vio que los dientes no

perdían la vitalidad, y no habían efectos secundarios en el tejido periodontal que sea

clínicamente perjudicial. Ellos solo reportaron una mínima recesión gingival y nada

de perdida de encía adherida. En el pos tratamiento se vio que la papila dental era

preservada, dando un buen resultado estético 11

.

Suya en 1991 reportó un tratamiento ortodóncico quirúrgico de 395 adultos

japoneses con un procedimiento mejorado al cual se refería como “Ortodoncia

facilitada con corticotomías”. Su técnica difiere de Köle con la sustitución de la

osteotomía sub apical a una corticotomía sub apical horizontal más allá de los ápices

de los dientes. Similar a Köle, Suya no reportó ninguna luxación en ninguna zona de

las corticotomías. Suya completo la mayoría de sus casos en menos de 12 meses y

mostró ejemplos de casos que fueron terminados en 6 meses. Suya contrastó su

técnica con el tratamiento de ortodoncia convencional, como menos dolorosa, y que a

su vez muestra menos recidiva. Similar a Köle, creía que los movimientos dentarios

eran logrados por el movimiento de bloques óseos usando la corona de los dientes

como manija. El recomendó completar el mayor movimiento activo de los dientes en

3 o 4 meses, después de ese tiempo el creía que los bordes de los bloques óseos

comenzaban a fusionarse. 11

El 2000 Hajji, hizo una tesis de maestría donde encontró que los periodos en el

tratamiento de ortodoncia activa en pacientes con corticotomías son de 3 a 4 veces

más rápidos comparados con pacientes a los que no se les hace corticotomías, es

decir comparados con pacientes tratados con ortodoncia convencional. En su tesis

encontró que no había diferencia entre los tratamientos sin extracciones con

corticotomías y sin corticotomías, pero el tiempo activo del tratamiento facilitado con

corticotomías fue de 6 meses versus 18 meses de ortodoncia convencional. 11,12

- 7 -

La interpretación del movimiento dental rápido se definía como movimiento en

“bloques óseos”, este término, aunque con sus controversias, prevaleció en la

literatura hasta el 2001 con el trabajo de Wilcko.6

Figura 7. La técnica” ortodoncia acelerada por corticotomías de Wilcko y col

reportada en el 2001, se aprecian claramente las corticotomías, sin osteotomía

subapical. (Wilcko MW, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics

with alveolar reshaping: Two case reports of decrowding. Int J Periodont Restor Dent.

2001; 21(9): 1-11)

Wilcko y col 11

en el 2001 reportaron en un estudio, un análisis hecho en base a

tomografías computarizadas la evaluación de pacientes con SAD. Vieron que el

movimiento dental acelerado gracias a las cortictomías no es el resultado de

movimientos en bloques óseos, sino que se asemeja más al resultado del proceso de

remineralización/desmineralización consistente con la fase inicial del RAP propuesto

por Frost 3, y sustentado en el campo odontológico con literatura periodontal por

Yaffe y col 13

como un aumento en la porosidad del hueso cortical y un incremento

de la velocidad del recambio óseo en la superficie del hueso trabecular debido a la

mayor actividad osteoclástica 14

. La desmineralización del alveolo alrededor de la

raíz, libera colágeno del hueso el cual es llevado en la superficie radicular y luego

remineralizar siguiendo la culminación del tratamiento ortodóncico.6 Ferguson y col

lo definieron como un proceso de osteopenia transitoria. 4,9

Wilcko también añade el

aumento alveolar por medio de injerto óseo a la técnica, teniendo muy buenos

resultados en la parte periodontal u ortodóncica por lo que acuño el término

- 8 -

“Ortodoncia osteogénica acelerada periodontalmente” PAOO o simplemente

“Ortodoncia osteogénica acelerada” AOO.11

Figura 8. Aumento de injerto óseo propuesto por Wilcko y col en el 2001. (Wilcko

MW, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics with alveolar

reshaping: Two case reports of decrowding. Int J Periodont Restor Dent. 2001; 21(9):

1-11)

En la actualidad se siguen publicando estudios, en los cuales se va demostrando la

efectividad de la técnica sobre el tratamiento ortodóncico. También, poco a poco, con

la nueva literatura se van aclarando dudas que pueda haber con respecto a este

tratamiento, ya que como se ha mencionado es una alternativa para la ortodoncia

relativamente nueva.

II. 2. EMBRIOLOGÍA ÓSEA Y PERIODONTAL

Para desarrolla la embriología ósea y periodontal describiré a grandes rasgos la

embriología de los maxilares, para poder tener una idea más amplia sobre el proceso

de formación ósea y periodontal.

El desarrollo de los maxilares, tanto superior como inferior, se da a partir del primer

arco branquial. El maxilar inferior se desarrolla a partir del cartílago del primer arco

(Cartílago de Meckel) quien se extiende como una barra sólida a partir de la región

de la oreja, hasta la línea media de los procesos. Posee elementos nerviosos,

- 9 -

alveolares y musculares y su crecimiento es ayudado por el desarrollo de los

cartílagos secundarios y el desarrollo de las inserciones musculares. 15

Figura 9. 1°, 2°, 3° y 4° arco branquial. El que mencionamos es el primer arco que

esta coloreado de color verde, el cual va dar lugar a los procesos maxilares y

mandibulares. (http://www.scribd.com/doc/6570902/Embriologia-Piel-Cabeza-y-

Cuello)

El maxilar superior también se desarrolla a partir de un centro de osificación en el

mesénquima del primer arco, sin embargo, contrastando con la mandíbula el centro

se halla dentro del proceso maxilar. No hay cartílago del arco primario, pero se halla

estrechamente asociado con el cartílago de la cápsula nasal. 15

Los dientes se hallan unidos a los maxilares mediante un aparato de sostén

especializado que consta de hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento, todos

ellos protegidos por el tejido gingival. Los dientes se hallan adosados a los huesos

mediante el ligamento periodontal. Este hueso, el hueso alveolar, es parte del proceso

alveolar, que se halla firmemente adosado al hueso basilar de los maxilares, el

proceso alveolar se forma en relación con los dientes, es decir los dientes funcionan

como una matriz funcional para la formación del hueso alveolar. Es por eso que

cuando se pierden dientes, también se pierde el proceso alveolar gradualmente. 15

- 10 -

Figura 10. Se señalan los procesos maxilares en el primer arco braquial.

(http://www.scribd.com/doc/6570902/Embriologia-Piel-Cabeza-y-Cuello)

En sí el desarrollo del diente implica muchos procesos biológicos complejos,

incluyendo las relaciones epitelio-mesenquimatosas, las morfogénesis, la

fibrilogénesis y la mineralización. La boca primitiva está recubierta por un epitelio

primitivo de dos o tres capas que se ubica sobre un tejido conectivo embrionario al

que debido a su origen en su cresta neural se le llama ectomesénquima, donde

histológicamente se reconoce una banda epitelial primaria marcada en la superficie.

De esta banda epitelial primaria se originan la lámina dentaria, como una

invaginación del epitelio hacia el tejido ectomesenquimatoso, donde proliferaría de

manera intensa y localizada dando origen a la formación de una serie de

crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima en los sitios correspondientes a

los futuros dientes deciduos. Desde este momento el desarrollo de los dientes se

realiza en tres etapas, el estadio de brote, de casquete y de campana. Los términos

asignados a los estadios son debido a la morfología que toma el proceso de evolución

de los gérmenes dentarios vistos al microscopio. 15

En el momento de formación de las raíces, también se está formando el tejido de

sostén del diente. En el estadio de campana el germen dentario está formado por el

órgano dental, la papila dental y el folículo dental (FD), siendo este último

componente, una capa fibrocelular que reviste tanto la papila dental como el órgano

dental. Es a partir del FD que se forman los tejidos de sostén del diente, ya que

- 11 -

presenta células madre que presentan pluripotencialidad para diferenciarse, en

condiciones adecuadas, en adipocitos, osteoblastos, cementoblastos .16, 17

La erupción dentaria es un evento localizado en la que los genes específicos del FD

son regulados positiva o negativamente para lograr la osteoclastogénesis y

osteogénesis necesaria para la erupción.16, 17

Figura 11. Corte histológico con tinción HE del germen dentario en el estadio de

campana donde se puede reconocer la vaina epitelial de Hertwig, que es quien da

lugar a la formación de los tejidos de sostén del diente. (Di Fiore M. Atlas de

histología normal. 7°ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1995)

II. 2. 1 LA VAINA RADICULAR DE HERTWIG

A medida que se fragmenta la vaina radicular de Hertwig, en el estadio de campana,

las células epiteliales comienzan a alejarse de la superficie de la raíz y a ocupar una

posición dentro del ligamento periodontal en formación. En cortes histológicos

convencionales, estos remanentes de vaina radicular su muestran como agrupaciones

o islotes de células epiteliales, conocidas como los restos celulares epiteliales de

Malassez. Ellas presentan núcleos oscuros y poco citoplasma. En cortes

tangencialmente a la raíz, estos restos celulares aparecen a menudo como una red

dentro del ligamento cercano a la superficie del cemento 15

. Las células

- 12 -

ectomesenquimatosas del folículo dental penetran por las fenestraciones epiteliales y

se apoyan contra la recientemente formada dentina radicular. En esta situación estas

células se diferencian en células formadoras de cemento o cementoblastos. Ellas

elaboran una matriz compuesta por colágeno y sustancia fundamental, la cual se

mineralizará y en la cual se insertarán los haces de fibras colágenas del PDL. Las

células del ligamento periodontal y los haces de fibras también se diferencian a partir

del folículo dental. 15

Figura 12. Corte histológico con tinción HE, un acercamiento de la vaina radicular

de Hertwig. (Di Fiore M. Atlas de histología normal. 7°ed. Buenos Aires: El Ateneo;

1995)

II. 2. 2 FORMACIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

La formación del ligamento periodontal se forma inmediatamente después de que

comienza la formación de la raíz. En la formación hay una división celular marcada,

que da por resultado un mayor número de células, las cuales aumentan de tamaño y

toman rápidamente una función fibrilogénica, depositando las fibrillas colágenas en

el ligamento periodontal. En este estadio temprano, estas células ya poseen una

orientación oblicua y los haces de fibras que ellas forman toman la misma

orientación. 15

- 13 -

Antes de que el diente erupciones, la cresta alveolar esta por encima de la unión

cemento adamantina y las fibras de los haces en el desarrollo PDL se orientan todas

oblicuamente. En el proceso de erupción, el nivel de la cresta alveolar llega a

coincidir con la unión cemento adamantina, y los haces fibrosos oblicuos se

predisponen horizontalmente. Así paulatinamente los haces van cambiando su

orientación según el proceso de erupción en el que la pieza dentaria se encuentre con

respecto al hueso alveolar. Solo después de que los dientes han estado en función por

cierto tiempo, los haces de fibras del PDL se engruesan de manera apreciable, e

incluso se remodelan constantemente. Esta remodelación de los haces de fibras se

logra a merced de los fibroblastos. 15

II. 2. 3 FORMACIÓN DE HUESO

A medida que se forma el ligamento periodontal, se deposita nuevo hueso alrededor

de los haces de fibras del ligamento en desarrollo contra la pared alveolar. La

aposición de este hueso reduce gradualmente el espacio entre las paredes alveolar y

dentaria a las dimensiones del ligamento periodontal.

El origen común del cemento, el PDL y el hueso alveolar a partir del folículo

dentario solo se ha determinado recientemente. 15

II. 3. FISIOLOGÍA ÓSEA Y PERIODONTAL

El tejido periodontal es un tejido conectivo altamente especializado de

aproximadamente 0.2 mm de ancho situado en el espacio de los dientes y el hueso

alveolar. Su función principal es la de conectar los dientes la maxilar, lo que debe ser

hecho de modo tal que los dientes puedan soportar las considerables fuerzas que se

ejercen durante el acto masticatorio y las fuerzas ortodóncicas (medidas

prudentemente) que se ejercen al diente. Este requerimiento está dado por haces de

fibras de colágeno que se extienden en el ligamento desde el hueso hasta el diente.

Cada haz de fibras colágenas se parece a una cuerda retorcida, en la cual las hebras

individuales pueden ser remodeladas continuamente, sin que la fibra pierda su

arquitectura y su función. De esta manera, los haces de fibras de colágeno pueden

- 14 -

adaptarse a los esfuerzos a los que se les somete como las funciones masticatorias o a

las fuerzas ortodóncicas. 15

En uno de sus extremos, las fibras del ligamento periodontal se hallan incluidas en el

hueso, en el otro extremo los haces se introducen en el cemento. El cemento es duro

y tiene cierta semejanza con el hueso. Cubre las raíces de los dientes y se halla

firmemente unido a la dentina de la superficie radicular. 15

II. 3. 1 EN EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

El movimiento dental por la aplicación de una fuerza ortodóncica es caracterizada

por el remodelado en los tejidos dentales y paradentales, incluyendo la pulpa dental,

el ligamento periodontal, el hueso alveolar, y la gingiva. Estos tejidos cuando se

exponen a varios grados de magnitud, frecuencia y duración de carga mecánica,

expresan cambios extensos macro y microscópicamente. Los movimientos dentarios

ortodóncicos difieren del movimiento y la erupción dental fisiológica. El primero se

caracteriza por la creación abrupta de regiones de tensión y compresión en el PDL. El

movimiento dentario fisiológico es un proceso lento que ocurre generalmente hacia

vestibular dentro del hueso esponjoso o por el crecimiento en la cortical ósea. 18,19

En

contraste el movimiento ortodóncico puede ser rápido o lento, dependiendo de las

características de la aplicación de la fuerza, de la medida y de la respuesta biológica

del PDL. 18

Estas fuerzas inducen alteraciones en la vascularización y el fluido sanguíneo del

PDL, dando lugar a la síntesis local y liberación de moléculas clave, como los

neurotransmisores, citoquinas, factores de crecimiento, factores estimulantes de

colonias y metabolitos del ácido araquidónico. Estas moléculas pueden evocar

muchas respuestas celulares de varios tipos de células dentro y alrededor del diente,

proporcionando un mejor microambiente para la deposición o reabsorción de

tejido.17,18

Hay una actividad celular intensa cuando hay estrés mecánico en el PDL que

envuelve a los fibroblastos, las células endoteliales, osteoblastos, osteocitos y células

endoóseass. Estos procesos se generan a partir de que en el PDL se forman áreas de

tensión y presión. 18

- 15 -

II. 3. 2 MOLECULAS DE SEÑALIZACIÓN Y METABOLITOS EN LOS

MOVIMIENTOS ORTODONCICOS

La fase temprana de los movimientos ortodóncicos siempre implica una respuesta

inflamatoria aguda, caracterizada por la vasodilatación periodontal y la migración de

los leucocitos fuera de los capilares. Esta migración celular produce varias citoquinas,

moléculas de señal bioquímica local, que interaccionan directamente o

indirectamente con toda la población de las células paradentales.17, 18

Las citoquinas inducen la síntesis y secreción de numerosas sustancias por sus células

blanco, incluyendo prostaglandinas (PG), factores de crecimiento y otras citoquinas.

Últimamente estas células constituyen las unidades funcionales que remodelan los

tejidos paradentales y facilitan el movimiento ortodóncico.18

El proceso inflamatorio agudo que tipifica la fase inicial del movimiento ortodóncico

es predominantemente exudativo, donde se liberan plasma y leucocitos de los

capilares en las zonas de tensión. Al día o a los dos días, la fase aguda de la

inflamación disminuye y es reemplazada por un proceso crónico que principalmente

es proliferativo principalmente de fibroblastos, células endoteliales, osteoblastos, y

células de la medula ósea alveolar. Durante este periodo, los leucocitos siguen

migrando hacia la zona de tensión de los tejidos y regulando el proceso de

remodelación.18

La inflamación crónica prevalece hasta la siguiente designación clínica, cuando el

ortodoncista activa el aparato para seguir el movimiento dental, iniciando otro

periodo de inflamación aguda. Para el paciente los periodos de inflamación aguda

están relacionados con la sensación de dolor. Un reflejo de estos fenómenos se

encuentra en el fluido crevicular gingival (GFC) del movimiento dentario, donde hay

una significante elevación temporal de la concentración de los mediadores de la

inflamación, como las citoquinas y las prostaglandinas.18

Hay una relación directa de las prostaglandinas sobre los osteoclastos en el aumento

de su número y el efecto de resorción ósea. Al igual que otros agentes de reabsorción

ósea, las PG también estimulan la diferenciación celular osteblástica y la formación

de nuevo hueso. Otros agentes son el factor de crecimiento, hormonas como la

- 16 -

paratohormona (PTH), y las interluquinas (IL) u otras citoquinas que induzcan la

producción de PG, para el efecto de remodelación ósea y movimiento dentario. 18

Otro agente que ha sido identificado como un factor importante en el movimiento

ortodóncico dental es la vitamina D quien tiene un papel poderoso en la homeostasis

del calcio, la baja de los niveles de calcio estimula la producción de PTH. La

vitamina D mostro ser un potente estimulador de la resorción ósea por la inducción

de la diferenciación de los osteoclastos, también esta implicada en el aumento de la

actividad de los osteoclastos 18

Las citoquinas son proteínas de señalización extracelular que actúan cerca de las

células blanco en concentraciones bajas de manera autocrina o paracrina. Las

citoquinas encontradas en el metabolismo óseo, y así en el movimiento dental

ortodóncico, son las IL (1, 2, 3, 6, 8), el factor de necrosis tumoral (TNF), el

interferón gamma (IFN), y el factor de diferenciación de los osteoclastos (ODF). Sus

principales funciones son estimular la función osteoclástica, atraer a los leucocitos y

estimular a los fibroblastos, células endoteliales, osteoclastos, y a los osteoblastos

para promover la reabsorción ósea en inhibir la formación ósea. Se ha descubierto un

nuevo sistema de citoquinas RANKL/RANK que induce el remodelado óseo. 18

Por otro lado el hueso contiene varios tipos del factor de crecimiento (GF), el cual

también es un agente que participa en el movimiento dentario, Es producido por

varios tipos de células como los fibroblastos y los osteoblastos para luego ser

depositado en la matriz extracelular (ECM) en una forma latente. Las fuentes ricas en

GF son las plaquetas y el hueso, y estos atraen monocitos y fibroblastos y estimula la

angiogénesis. Los GF están envueltos en muchas actividades biológicas, incluyendo

el crecimiento, la diferenciación y la apoptosis celular, así como en los procesos de

desarrollo y remodelación ósea. También se ha visto que aumenta la diferenciación

osteoclástica en la estimulación de las células hematopoyéticas. 18

Cada vez que se crea un daño mecánico en el periodonto creado por una fuerza

ortodóncica, las plaquetas migran de los vasos sanguíneos al espacio extravascular.

Estas plaquetas son una fuente importante de GF. 18

- 17 -

II. 3. 3 MODELO DE MOVIMIENTO DENTARIO

La pieza dentaria se mueve y comienza el movimiento del PDL, los fluidos que se

encuentran en el área de compresión pasan a ocupar las áreas de tensión. Comienza

un desarrollo gradual del estrés en las células y el ECM de los tejidos que se

encuentran alrededor del diente, luego se da una transducción directa de las fuerzas

mecánicas al núcleo de las células para conducir la activación de los genes

específicos para la liberación de neuropéptidos de las terminaciones paradentales

para que luego estos neuropéptidos interaccionen con las células endoteliales de los

tejidos en la zona de tensión. Los leucocitos que se encuentran en el torrente

sanguíneo se adhieren a la zona de interacción, los vasos sanguíneos se dilatan,

ocurre una extravasación del plasma, los leucocitos salen de los vasos al ECM por

diapédesis. Los leucocitos comienzan a sintetizar moléculas de señalización como las

citoquinas, factores de crecimiento y factores de estimulación de colonización, estas

moléculas comienzan a interactuar con las diferentes células diana en al zona de

tensión y por último la activación de estas células comienzan el proceso de modelado

y remodelado de los tejidos alrededor de la o las piezas dentarias involucradas en los

movimientos ortodóncicos. 18, 19

Bajo condiciones fisiológicas, la síntesis y degradación de las estructuras

periodontales, se encuentran en un nivel bajo de mantención de la homeostasis de los

tejidos. Después de la aplicación de una fuerza externa este equilibrio se altera y el

aumenta el recambio óseo y periodontal. 19

Figura 13. Dibujo esquemático del diente y del PDL cuando se aplica una fuerza. A.

Se aplica una fuerza externa. B. En el lado opuesto, zona de tensión las células se

estiran, y la zona de presión comienza a dar lugar a la reabsorción. C. Después de la

aplicación prolongada de la fuerza, se ve la formación ósea en la zona de tensión y la

- 18 -

reabsorción ósea en la zona de presión dando lugar al movimiento dental. (Henneman

S, Von den Hoff JW, Maltha JC. Mechanobiology of tooth movement. Eur J Orthod.

2008; 30(3):299-306.)

II. 3. 4 RECAMBIO ÓSEO Y DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

Las células del ligamento periodontal responden a las fuerzas externas incrementando

la proliferación celular y la apoptosis. La medida relativa en la que ocurren estos dos

procesos competitivos, controla varias poblaciones celulares en el PDL. 17

En las áreas de tensión se observa un incremento vascular, así como la salida de los

macrófagos y leucocitos acompañados de las proteínas y líquidos de los vasos

sanguíneos. Estas células son conocidas por ser capaces de producir varias

moléculas de señalización, que participan en la remodelación de los tejidos por la

fuerza inducida. Se considera que cuando el PDL esta en tensión el cuerpo intenta

contrarrestar el estimulo nocivo limitando la función. Esta limitación ayuda a reparar

y a reemplazar el tejido dañado. Si se sobrepasa el nivel de estrés al que pueden

llegar las células, la vascularización del PDL disminuye y se produce la muerte

celular de las células afectadas. 18

En la zona de presión, hacia la dirección del movimiento dental, el espacio del PDL

se reduce y la pared alveolar comienza a deformarse. Dependiendo de la magnitud

de la fuerza aplicada, las reacciones en esta zona son diferentes, la simple presión de

la luz del PDL produce la reabsorción ósea directa, en cambio las fuerzas excesivas

dan lugar a un proceso llamado “hialinización”, ya que el incremento de presión en

una región localizada del PDL puede inhibir la diferenciación de los osteoclastos y en

contraste comienzan reacciones degenerativas del tejido. 18

Los cambios tisulares en la zona de compresión del PDL, están caracterizados por el

edema, la obliteración parcial de los vasos sanguíneos, y el desglose de las paredes de

las venas, seguido por el escape de células sanguíneas al espacio extravascular. El

proceso degenerativo se mantiene mientras la presión continua, no ocurre ningún

movimiento dentario hasta que se elimine el tejido necrótico por la invasión de

células fagocíticas que llegan del ligamento y espacios periféricos no dañados. Este

proceso de eliminación se completa aproximadamente a las 3 o 5 semanas. 18

- 19 -

II. 3. 5 HIALINIZACÓN

La hialinización es considerada como un efecto secundario no deseado. El propósito

de los movimientos ortodóncicos es mover las piezas dentarias lo más eficientemente

posible con los efectos secundarios mínimos para el diente y sus estructuras de

soporte. Se asume que una fuerza óptima es importante para una adecuada respuesta

biológica en el PDL, se han encontrado factores como el tipo y la magnitud de la

fuerza, o la duración del tratamiento como situaciones coherentes con las reacciones

tisulares no deseadas como la reabsorción radicular. La aparición de tejido necrótico

llamado “hialinización” es un componente importante en el proceso del movimiento

ortodóncico.20

En los movimientos dentarios se ven histológicamente dos áreas, la zona de tensión y

la zona de presión. En la zona de presión se da una alteración en el fluido sanguíneo

y la necrosis de células en el área de compresión (hialinización), luego se da una

reabsorción del tejido hialinizado por los macrófagos y se ve un socavado de la

resorción ósea por los osteoclastos al lado del tejido hialinizado, a pesar de todo

termina en un movimiento dentario.19,20

La hialinización aparece en las zonas de

presión en el PDL principalmente durante la “fase inicial” del movimiento

ortodóncico, sin embargo también se ha encontrado en otros estadios.20

La hialinización durante los estados tardíos, puede, parcialmente, explicar las

diferencias clínicas observadas en el rango del movimiento dentario entre diferentes

personas. 20

En los estudios histológicos se reportaron resorciones óseas en la zona de presión y

deposición ósea en la zona de tensión, también se demostró que es posible un

movimiento fisiológico dental sin daño en el PDL o en la raíz si la presión en el PDL

no excede la presión capilar sanguínea. 20

Este proceso de resorción ósea esta influido

por células fagocíticas como macrófagos, celular gigantes, fibroblastos y pre

osteoclasto, que invaden la zona adyacente al daño y elimina el tejido hialinizado.

Esto pasa en la fase inicial, en la aceleración y en el alineamiento. Pero en la

ortodoncia acelerada con corticotomías, la hialinización se ve sólo en la primera fase,

mas no en las siguientes. 19,20

- 20 -

II. 4. MOVIMIENTO DENTAL

El movimiento dental de cualquier tipo se da por un proceso armónico mediado por

células predominantemente dentro del ligamento periodontal.11

La posición de los dientes y de los tejidos de sostén, que incluyen el proceso alveolar

y el ligamento periodontal, pueden modificarse de modo relativamente fácil mediante

tratamientos ortodóncicos. 15

II. 4. 1 CON ORTODONCIA CONVENCIONAL

El movimiento dentario ortodóncico es un proceso que combina respuestas

fisiológicas y patológicas a fuerzas aplicadas exteriormente. El movimiento

ortodóncico viene acompañado con un daño o injuria reversible en los tejidos de

soporte, por otro lado a este proceso se superpone un proceso fisiológico de

adaptación del hueso alveolar a las tensiones mecánicas.17

El movimiento dentario producido por ortodoncia sólo es posible si la resorción ósea

ocurre en la dirección en la que el diente esta siendo desplazado. Este movimiento

causa presión sobre la superficie del hueso alveolar en la dirección del

desplazamiento del diente. Por otra parte el movimiento de ortodoncia así como

induce la resorción ósea por un lado, por el otro lado de la superficie radicular se

genera una zona de tensión en el periodonto. Estas tensiones generan la activación de

las células y cambios en los tejidos vascular y nervioso a lo largo de las superficies

óseas y cementaría que están mediadas a través del PDL. En esta zona de tensión se

forma hueso en la pared alveolar, lo que estabiliza el diente en su nueva posición. 21

Esta situación se da de la misma manera en todos los dientes, sin importar el número

de raíces que presente, puede ser mono o multiradicular. En el diente multiradicular,

el movimiento se complica por la bifurcación ósea, lo cual presenta superficie ósea

adicional en relación con la presión y tensión. 21

- 21 -

Figura 14. Movimiento dental hacia la izquierda como indica la flecha negra, con

zonas de compresión a lo largo de la superficie de avance de la raíz y de tensión a lo

largo de la superficie de arrastre de la raíz.( Avery JK, Chiego DJ.

Periodonto:apófisis alveolar y cement, En: Avery JK, Chiego DJ. Principios de

histologí y embriología bucal con orientación clínica. 3°ed. Madrid: Elsevier; 2007. p.

157-166.)

Figura 15. Comparación de las zonas de compresión y tensión. A. SEM de la

formación de cráteres adyacente a la zona de compresión, de la superficie radicular

de la primera molar superior de una rata, con una fuerza ortodóncica de 40 N por 5

días. B. SEM del alveolo de la primera molar superior de una rata. La ontogénesis, en

respuesta a la fuerza de tensión ortodóncica por 5 días, puede ser vista como

espículas óseas extendiéndose hacia el alveolo en la parte superior de la imagen.

(Wise GE, King GJ. Mechanisms of tooth eruption and orthodontic tooth movement. J Dent

Res. 2008;87(5):414-34.)

- 22 -

Cuando el diente está inclinado y se desea enderezarlo a su posición correcta para

una oclusión armoniosa según un plan de tratamiento establecido. Durante los

movimientos ortodóncicos se generan zonas de tensión y compresión en un mismo

lado de la raíz como se ve en la figura 16. No obstante un diente puede requerir un

movimiento de traslación en masa, en cuyo caso la raíz es desplazada en la misma

dirección, afectando toda la superficie del alveolo ya sea con fuerzas de compresión

o fuerzas de tensión, es decir con reabsorción o aposición respectivamente. 21

Figura 16. La inclinación de la corona del diente hacia la izquierda hace que la raíz

comprima el ligamento en la parte superior izquierda e inferior derecha. Por otra

parte, en la parte superior derecha e inferior izquierda se crea una zona de tensión (T).

En el gráfico de la otra pieza dentaria, donde se grafica el movimiento de traslación

en masa, se ve una zona de compresión (C) en toda la superficie radicular izquierda,

desde la corona hasta el ápice sobre el PDL, creando resorción ósea a lo largo de la

raíz. Y una zona de tensión (T) en toda la superficie radicular derecha. ( Avery JK,

Chiego DJ. Periodonto:apófisis alveolar y cement, En: Avery JK, Chiego DJ.

Principios de histologí y embriología bucal con orientación clínica. 3°ed. Madrid:

Elsevier; 2007. p. 157-166.)

Cuando la compresión es demasiado grande o demasiado rápida, provoca la

hialinización del ligamento. La vascularización es excluida del ligamento y el

ligamento aparece pálido o “hialinizado” 21

- 23 -

II. 4. 2 METODOS PARA ACELERAR EL MOVIMIENTO

Desde hace varios años, se han buscado métodos y técnicas que puedan acelerar el

movimiento dental en el tratamiento ortodóncico, ya que los largos lapsos de tiempo

son el principal disconfort de los pacientes. Por otro lado la incidencia de caries y

enfermedad periodontal también incrementa cuando el tratamiento es prolongado. 22

En base a esta problemática, surgieron muchos métodos para acelerar el movimiento

ortodóncico, desde enfoques mecánicos con irradiación de laser de alta o baja energía

y campos magnéticos, farmacológicos con inyecciones de prostaglandinas, proteínas

morfogenéticas, quirúrgicos con corticotomías, osteotomías, ortodóncicos con

expansiones maxilares y mandibulares.23

A continuación se describirán brevemente

algunos métodos mencionados:

II. 4. 2. 1 PROTEINAS MORFOGENÉTICAS

Uno de los métodos que se ha estado investigando es el de agregar proteínas

morfogenéticas óseas (BMP), que aparece como un factor clave en la morfogénesis

ósea, que influyen en las células madre primitivas para que se conviertan en células

mas especificas que participan en la formación ósea. Recientemente, la

recombinación de hueso humano con BMP-2, se ha visto que da como resultado la

inducción de nueva formación ósea. 11

II. 4. 2. 2 TERAPIA CON LASER DE BAJA ENERGÍA (LLLT)

Algunos autores sugieren que el estimulo mecánico provoca la perdida de la vitalidad

de la pieza dentaria, mientras que otros aseguran que las fuerzas ortodóncicas no

tienen un efecto significante en la pulpa dental.24

La terapia con laser de bajo nivel

ha mostrado un efecto positivo en la remodelación ósea optimizando el movimiento

ortodóncico. 24

LLLT tiene múltiples efectos biomoduladores en las funciones celulares, incrementa

los niveles de ATP y activa unas encimas especificas que aceleran la cicatrización y

reparación tisular, también se ha visto histológicamente el aumento de la

vascularización y un incremento la actividad fagocítica. Además los efectos del laser

se relacionan con los efectos de la atenuación del dolor. 24

- 24 -

II. 4. 2. 3 ESTIMULACIÓN INTERMITENTE CON VIBRACION RESONANTICA

Se estimula el tejido periodontal con vibración resonantica para acelerar el

movimiento ortodóncico y acortar el tiempo del tratamiento, la carga de la vibración

es igual a ala frecuencia natural de la pieza dentaria y su periodonto. La aplicación de

esta técnica aumenta la expresión del RANK en el osteoclasto, el cual es una proteína

que interviene en la osteoclastogénesis, en el periodonto sin efectos secundarios. 23

II. 4. 2. 4 DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA

Durante muchos años se intentó corregir las maloclusiones sin tener la necesidad de

extraer piezas dentarias, para lo cual se utilizaban muchos dispositivos, sobre todo

para el anclaje, extraorales e intraorales.25, 26

Sin embargo los pacientes seguían

necesitando tratamientos basados e extracciones. 26, 27

Después de la extracción, la distalización del canino demora aproximadamente de 6 a

8 meses bajo circunstancias normales 25

, buscando solución a este problema, se

sugirió la distracción osteogénica de un segmento alveolar, el cual sea como un

bloque donde se encuentra el canino.22, 25, 27, 28, 29

Para este tratamiento se hacen

corticotomías y se necesitan dispositivos, los cuales tienen que ser activados por el

paciente o por el cirujano, dependiendo del caso. Y lo que se lograba en hasta 8

meses se puede lograr hasta en 8-14 días. 25, 26

. Esta técnica se puede usar en

pacientes con anormalidades esqueletales como asimetría facial o hipoplasia

maxilomandibular, problemas de crecimiento que necesiten tratamiento por

segmentos. 29

La formación de hueso nuevo es logrado a través del estiramiento del

callo en la osteotomía con un dispositivo de distracción, por lo cual se avanza 1 mm

diario aproximadamente. 22, 25, 27, 28, 29

II. 4. 2. 5 EXPANSIÓN MAXILAR Y MANDIBIULAR

Hay procedimientos quirúrgicos tradicionales que han sido usados para corregir

problemas en el ancho del arco dental y las discrepancias dentarias que traen consigo,

uno de ellos es la expansión maxilar rápida y la distracción mandibular en la línea

- 25 -

media. 30

A pesar de que estos procedimientos han dado resultados favorables, no

ayudan con las discrepancias antero-posteriores o verticales.

II. 4. 2. 5 ORTODONCIA ACELERADA CON CORTICOTOMÍAS

Según Ren y col 31

en el año 2007. Las técnicas que iban apareciendo para acelerar el

movimiento ortodóncico no eran del todo buenas, ya que por una parte solo

incrementaban el movimiento en 1 o 0.3 veces de lo que era tradicionalmente,

además tratamientos como las medicinas, no eran especificas, la estimulación física

también tenia sus efectos indeseados. En el caso de los métodos quirúrgicos como la

fibrotomía gingival, tenia efectos controversiales, la distracción osteogénica no es

muy usual en el tratamiento ortodóncico y no muy aceptado por los pacientes.31

Esta técnica consiste en hacer corticotomías en el hueso alveolar de las piezas

dentarias a moverse, este método envuelve varias maneras de decorticación alveolar.

Según cada profesional se pueden hacer por vestibular y lingual o sólo por vestibular.

Algunos casos necesitan añadir injerto óseo cuando se levanta el colgajo durante la

cirugía, para mejorar el desarrollo óseo. Los efectos deseados se dan gracias al

fenómeno de aceleración regional propuesto por Frost3. Fisiológicamente esta teoría

propone que cuando el hueso es decorticado inicia un proceso normal de

cicatrización con un gran recambio óseo que está directamente relacionado con el

grado y la proximidad del trauma óseo.1

II. 5. ORTODONCIA ACELERADA CON CORTICOTOMÍAS

Este tratamiento consiste en una combinación de una decorticación selectiva o

corticotomías, un aumento de injerto óseo y un tratamiento ortodóncico. Duarnet EL

Desarrollo de la técnica, se han acuñado diferentes términos para la misma técnica,

por lo que es usual encontrar en la literatura nombres como “Ortodoncia osteogénica

Acelerada”, “Decorticación alveolar selectiva”, “Ortodoncia facilitada con

corticotomías”, etc. Que describen la misma técnica 4, 9, 11, 32

.

Las corticotomías o la decorticación alveolar selectiva (SAD) son definidas como

procedimientos quirúrgicos donde solo el hueso cortical es cortado, perforado o

- 26 -

mecánicamente alterado. Es muy diferente a la osteotomía, que es definida como el

corte quirúrgico a través del hueso cortical y medular, usualmente es usado cuando se

describe la creación de segmentos óseos. 33

Las corticotomías en el hueso alveolar hacen que los movimientos ortodóncicos sean

más rápidos que en un tratamiento de ortodoncia convencional, esto conlleva a un

tratamiento de ortodoncia en menor tiempo.9, 10, 11, 32

El hecho de que el diente pueda

ser desplazado más rápido, y así resulte en un tratamiento ortodóncico de corto

tiempo, es ciertamente muy ventajoso para los tejidos periodontales, porque se acorta

el tiempo en el cual el paciente lleva puesta la aparatología fija lo cual reduce

substancialmente el tiempo disponible para que los biofilms bacterianos

relativamente benignos asuman cambios cualitativos y se conviertan en un potencial

citotóxico destructivo, que a menudo se ve cuando la aparatología fija se ha tenido en

los dientes por mas de 2 o 3 años. 6, 4

Wilcko y col. 4, 7, 11, 32

y Ferguson y col. 30

informaron sobre una nueva técnica a la

cual llamaron ortodoncia osteogénica acelerada (AOO), que es la combinación de

una activación ósea (decorticación selectiva, osteotomías y adelgazamiento óseo sin

movilización ósea), más un aumento alveolar usando partículas de injerto óseo y un

tratamiento ortodóncico.

Se sabe que el recambio óseo es acelerado después de un daño en el hueso como una

fractura, una osteotomía o agregado de injerto óseo 34

. Esto puede ser explicado por

el RAP donde el número de osteoblastos y osteoclastos aumenta por los mecanismos

locales de mediadores multicelulares que contienen células precursoras, células de

soporte, capilares sanguíneos y linfa. Esta fenómeno (RAP) también se da en la

mandíbula 13

, de esta manera, después de una corticotomía el recambio óseo se

incrementa gracias al RAP que se genera.

En este tratamiento no se realizan luxaciones, se tiene mucho cuidado de no dañar el

nervio dentario inferior, y se tiene un cuidado similar para evitar dañar las raíces de

los dientes. 14

Viendo el éxito que tenían las corticotomías en el tratamiento ortodóncico, se intento

mejorar de cierta manera la duración de este tratamiento, realizando dos sesiones de

corticotomías, para prolongar la duración del RAP. 35

se hicieron estudios llegando a

- 27 -

la conclusión de que realizar la segunda corticotomía después de 4 semanas de la

primera, mantenía la velocidad del movimiento dentario. Sin embargo, las diferencias

en el movimiento dentario no parecía justificar una segunda corticotomía. 35

II. 5. 1 MODO DEL MOVIMIENTO DENTARIO

La noción que comúnmente se mantenía, con respecto a que el volumen alveolar

preexistente era inmutable puso limitaciones substanciales en la cantidad de

movimiento dentario, de tal manera que sea seguro de conseguirlo y además proveer

un resultado estable.6 La ortodoncia acelerada con corticotomías, provee un mayor

rango de movimiento dental en el tratamiento ortodóncico 4 que fue descrito por

Ferguson y col 9.

En ortodoncia facilitada con corticotomías el movimiento dental óptimo

aparentemente ocurre cuando solo una capa delgada de hueso se superpone a las

prominencias radiculares en la dirección del movimiento dentario. 6, 7

Esta capa

delgada de hueso se desmineraliza y la matriz del tejido blando remanente e islas de

osteoide serán transportadas con las superficies radiculares, sitio donde la matriz ósea

se remineralizará al completar el tratamiento ortodóncico.6, 14

Entonces, esta técnica

requiere de desmineralización de la capa relativamente delgada de hueso en la

dirección en la que se intenta mover el diente, Este proceso en el que entra a una

osteopenia reversible y transitoria de la capa delgada de hueso, permite a la raíz

llevar la matriz de colágeno desmineralizado con el. El grado de acción depende de la

intensidad y de la proximidad a la corticotomía. 6 Vale comentar que esta condición

favorece al movimiento reduciendo el peligro de la reabsorción radicular.

Wilcko y col. 11

Hicieron un estudio donde evaluaron tomografías computarizadas

antes y después del tratamiento con ortodoncia acelerada con corticotomías, donde

vieron la desmineralización del hueso alveolar alrededor de las prominencias

radiculares. Las CT analizadas 2 años después del tratamiento indicaron variedad en

el grado de remineralización del hueso alveolar. Esta

desmineralización/remineralización encuentra una fuerte relación del movimiento

dentario rápido con el RAP.

- 28 -

Entonces el movimiento rápido después de la corticotomía puede ser descrito

apropiadamente como “transportación de matriz ósea” y no como movimiento en

“bloque óseo”. Ya que el movimiento dental en este tratamiento es simplemente el

resultado de un proceso fisiológico y no el reposicionamiento de un bloque óseo, por

ese motivo es esencial un suministro de sangre continuo e ininterrumpido. Se puede

ver que es la zona esponjosa y el periodonto los que aparentemente cumplen el rol

predominante en el movimiento rápido. 6, 14

Cerrar espacios de extracción puede requerir solo una capa ósea delgada alrededor de

las superficies radiculares, en dirección al movimiento que se desea para la pieza

dentaria. De esta manera la “transportación de matriz ósea” puede ser usada para

cerrar rápidamente los espacios. Después de 2 semanas de la cirugía, esperando el

periodo que permita la desmineralización, los espacios pueden ser cerrados en 3 o 4

semanas con fuerzas ortopédicas o en 6 u 8 semanas con fuerzas ortodóncicas

eficientes. 6

La decorticación alveolar selectiva es un proceso manejado fisiológicamente, por eso

es muy importante la vascularización ininterrumpida, como antes se ha mencionado,

en las áreas operativas, ya que en esta técnica el mantenimiento de la vitalidad de los

tejidos duros y blandos es critica. Es por eso que esta absolutamente contraindicada

la movilización en bloque de un solo diente en un pequeño fragmento alveolar, es

decir la luxación o las “fracturas en tallo verde”, lo que puede conducir a una

morbilidad del tejido intrapulpar o intraoseo; también puede poner en peligro la

integridad del paquete vasculonervioso saliente del ápice de las piezas dentarias

resultando en una necrosis de las piezas afectadas; además no es útil para el

tratamiento, ya que este segmento pierde su integridad estructural por la

desmineralización asociada con al osteopenia y no incrementa la distancia que el

diente puede ser movido.6

Lee 36

y Sebaoun reportan evidencia sistémica e histológica que respaldan la

hipótesis original propuesta por Wilcko y col 11, 32

, con respecto a que la facilidad del

movimiento dentario después de la corticotomía se debe al incremento del recambio

óseo y a la disminución de la densidad ósea, es decir a un proceso de

- 29 -

desmineralización/remineralización en lugar del movimiento en bloque óseo como se

había descrito años anteriores.14

En los adolescentes, la desmineralización/remineralización del lecho alveolar es

aparentemente completada, sin perdida de red tisular. En los adultos la

remineralización es menos completa, aunque en un grado insignificante para la

clínica.6, 7

. Esta diferencia es indicativo de la diferencia en el metabolismo entre los

adolescentes y los adultos, siendo los jóvenes quienes presentan mejor vitalidad y por

ende un buen potencial de cicatrización y recuperación.6

Figura 17. Paciente adolescente A. Imagen de CT vestibular antes del tratamiento. B.

Imagen después de la extracción de los brackets al termino del tratamiento

ortodóncico C. Imagen después de 2 años de retención ortodóncica. Se nota la

descalcificación alveolar transitoria pero completamente reversible. (Wilcko MT,

Wilcko WM, Bissada NF. An evidence-based analysis of periodontally accelerated

orthodontic and osteogénico techniques: A synthesis of scientific perspectives. Semin

Orthod. 2008; 14: 305-316)

- 30 -

Figura 18. Paciente adulto A. Imagen de CT vestibular antes del tratamiento, se nota

la corteza alveolar delgada. B. Imagen 1 mes después de la extracción de los brackets

al término del tratamiento ortodóncico, se ve el efecto de la decorticación, nótese la

aparente falta de mineralización ósea alrededor de las prominencias radiculares. C.

Imagen después de 2.5 años de retención ortodóncica. Aquí aparece la

remineralización parcial del lecho alveolar alrededor de las prominencias radiculares

de los dientes en comparación con la imagen del pre tratamiento. D. Después de 11.5

años de retención la altura de la cresta ósea todavía parece estar un poco reducida en

comparación con la imagen del pre tratamiento. (Wilcko MT, Wilcko WM, Bissada

NF. An evidence-based analysis of periodontally accelerated orthodontic and

osteogénico techniques: A synthesis of scientific perspectives. Semin Orthod. 2008;

14: 305-316)

El movimiento dental en el tratamiento con ortodoncia acelerada con corticotomías,

es logrado a través de la inclinación y luego del torque dental, por ese motivo saber la

angulación del diente previo al tratamiento es importante para tener una idea de la

cantidad de movimiento que se pueda dar con ortodoncia acelerada con corticotomías.

Si antes del tratamiento los dientes están inclinados hacia la dirección del

movimiento que se desea, se puede lograr una mayor corrección que si el diente esta

inclinado en la misma dirección del movimiento deseado.14

- 31 -

Gracias a esta técnica se han ampliado los límites del movimiento dentario en los

tratamientos ortodóncicos 4 Sarver y Proffit

37 en el 2005 sugirieron unas líneas guías

para el movimiento dental del incisivo central de un adulto en un tratamiento de

ortodoncia convencional. Ferguson y col 9 sugirió que estas líneas límites pueden ser

expandidas de 2 a 3 veces en todas sus dimensiones a excepción de la retracción.

Esto puede ser usado para tratar maloclusiones de moderadas a severas en

adolescentes y adultos y puede reducir la necesidad de extracciones.6

Figura 19. La ortodoncia acelerad con corticotomías permite grandes cantidades de

movimiento en una posición estable. Las limitaciones para el movimiento dentario en

una posición estable usando solo el tratamiento de ortodoncia convencional esta

representada por el interior de la línea negra. Las limitaciones para le tratamiento

ortodóncico combinado con ortodoncia acelerad con corticotomías esta representado

por el interior de la línea roja. Por ejemplo la protrusión del incisivo inferior en

ortodoncia convencional es 5mm para una posición estable, pero con ortodoncia

acelerada con corticotomías, la protrusión puede ser hasta 9mm. Los límites se

ampliaron de 2 a 3 veces en todas las dimensiones excepto para al retracción.

(Wilcko MT, Wilcko MW, Marquez MG, Ferguson DJ. The contribution of

periodontics to orthodontic therapy, En Dibart S. Practical Advanced Periodontal

Surgery. 1°ed. Ames; Blackwell Munksgaard; 2007. p. 23-50.)

- 32 -

La ampliación de los límites en el movimiento dentario ha ayudado a otro de los

problemas comunes en los tratamientos ortodóncicos, que son las piezas impactadas,

principalmente los caninos. 38

Figura 20. Se pueden usar las corticotomías para acelerar el movimiento de una

pieza dentaria impactada, en ese taco un canino. (AlGhamdi AST. Corticotomy

facilitated orthodontics: Review of a technique. Saudi Dental J. 2010; 22(1): 1-5.)

II. 5. 2 AUMENTO ALVEOLAR

Wilcko modifica el tratamiento ortodóncico facilitado por corticotomías, agregándole

injerto óseo, para aumentar el grosor alveolar y tener mejores resultados en sus

pacientes. 8

Ferguson y col 4 encontraron que después del tratamiento con corticotomías había

mayor estabilidad y menor recidiva, vio que el pos tratamiento inmediato sin

extracciones tenían los mismos resultados con o sin corticotomías. Pero en lo que

respecta a la retención los resultados clínicos mejoraron y no se mostraron recidivas

en los pacientes con ortodoncia acelerada con corticotomías. Después de 10 años de

tratamiento los pacientes siguen manteniendo las posiciones dentarias dejadas

después de la ortodoncia.38

O’Hara en el 2005 comparó tratamientos ortodóncicos de maloclusiones moderadas

en las que no necesitaban extracciones y no encontró diferencia en el resultado según

- 33 -

las variables de alineamiento dentario. Pero con respecto a la retención, no hubo

recidiva en el grupo de ortodoncia acelerada con corticotomías, mientras que en el

grupo control si hubo recidiva. 4

Rothe y col 39

hicieron un estudio el 2006, evaluando la recidiva del tratamiento

ortodóncico en la mandíbula, encontrando que los pacientes con la cortical

mandibular más delgada tenían un riesgo más elevado de tener una recidiva dental

por lo que en la ortodoncia acelerada con corticotomías se hace necesario el

incremento de injerto óseo.

La estabilidad de la posición dentaria es también probablemente debido a la perdida

de memoria del LPD debido al fuerte recambio óseo del periodonto provocado por el

aumento de injerto. 4

La inclusión de hueso en la primera fase del movimiento ortodóncico con

corticotomías es un nuevo concepto 4, 6, 7, 11, 32

y ha hecho posible proveer un

incremento del volumen al hueso alveolar que ayuda a mantener el diente en su

posición alineada. Sin embargo, las técnicas de inducción ósea para acelerar el

movimiento no son nuevas pero han ido evolucionando a través de las últimas 4

décadas. Urist en 1965 fue el primero en demostrar que una matriz ósea

descalcificada puede inducir la formación de hueso y cartílago nuevo. 14

El aumento de injerto óseo trajo consigo muchas ventajas en el tratamiento

ortodóncico, ya que las limitaciones no solo serán a merced del volumen y forma

alveolar preexistente, sino que ahora puede ser remodelado y hasta ampliado para

acomodar y alinear a los dientes en sus nuevas posiciones. Es decir no solo repercute

en el aspecto dentoalveolar, sino también en el aspecto esquelético alveolar, ya que

también se puede proveer un cambio sutil al perfil de la cara. Además por la

ampliación a las limitaciones del movimiento, en algunos casos, reduce la necesidad

de extracciones y tal vez algunas cirugías ortognáticas.5 Lo más impresionante es el

incremento de volumen alveolar que sirve de soporte amplio a las raíces, lo que trae

un impacto positivo en el pos tratamiento que son el asentamiento y la estabilidad

que son los dos principales problemas después del tratamiento de ortodoncia

convencional, inclusive cuando hay un proceso de osteopenia transitoria. 6

- 34 -

El aumento alveolar puede ayudar a corregir defectos óseos como dehiscencias,

fenestraciones o defectos dentoalveolares que presuntivamente resultan de la

inclinación vestibular de los incisivos.6

Fuhrmann el 2002 mostró que después del tratamiento convencional con ortodoncia

en adultos, se encuentran formaciones de dehiscencias óseas alrededor de las raíces.

En la ortodoncia acelerada con corticotomías y aumento de injerto óseo, se ve un

incremento del volumen alveolar en el pos tratamiento que sigue, después, en el

tiempo de retención, donde se puede observar que los problemas como las

dehiscencias o fenestraciones se resuelven sin inconveniente. En el caso de la

ortodoncia convencional Fuhrmann vio que inclusive después de 3 años de retención,

se observaba una significante dehiscencia ósea que no reparaba por si sola. 6

Mientras que las superficies radiculares estén vitales y no haya migración epitelial

apical, se pueden corregir los defectos óseos preexistentes con aumento alveolar.4, 9, 11,

32

Figura 21. CT de paciente tratado con ortodoncia acelerada con corticotomías y

aumento de injerto óseo. La primera CT muestra las prominencias radiculares de la

raíces, la siguiente figura muestra el aumento de injerto óseo después de las

corticotomías, la ultima CT es del post tratamiento, donde se aprecia el aumento del

volumen de la cortical alveolar. (Wilcko MT, Wilcko MW, Marquez MG, Ferguson

DJ. The contribution of periodontics to orthodontic therapy, En Dibart S. Practical

Advanced Periodontal Surgery. 1°ed. Ames; Blackwell Munksgaard; 2007. p. 23-50.)

- 35 -

Figura 22. Reparación de dehiscencias y fenestraciones con el aumento de injerto

óseo. En la primera imagen se ve claramente las fenestraciones y dehiscencias

descubiertas por un colgajo, en la siguiente imagen se ve la decorticación selectiva

previa al aumento de injerto, en la última imagen se aprecia la ausencia de

dehiscencias y fenestraciones. (Wilcko MT, Wilcko MW, Marquez MG, Ferguson DJ.

The contribution of periodontics to orthodontic therapy, En Dibart S. Practical

Advanced Periodontal Surgery. 1°ed. Ames; Blackwell Munksgaard; 2007. p. 23-50.)

Se puede tener la habilidad de mover dientes a grandes distancias, ya que provee

expansión de la base alveolar e incrementar el volumen alveolar para soportar el

diente alineado, por eso, es posible tratar casos seleccionados que antes solo se

trataban con cirugía ortognática. 5

II. 5. 3 BASES BIOLÓGICAS E HISTOLÓGICAS

Las corticotomías en el hueso alveolar desencadenan un potencial proceso de

cicatrización llamado “Fenómeno de aceleración regional” RAP 2, 38

, en este

fenómeno la cicatrización es más rápida, aproximadamente de 2 a 10 veces más

rápido que la cicatrización fisiológica.3 El RAP comienza dentro de los días

siguientes de la cirugía, típicamente los picos están en el 1° y 2° mes, usualmente

permanece en el hueso después de 4 a 6 meses y puede tomar hasta 24 meses para

disminuir y desparecer 38

. La técnica clínica que envuelve la decorticación alveolar

selectiva es una forma de reorganizar el tejido periodontal, el cual resulta en una

osteopenia transitoria y en un gran recambio tisular adyacente a la injuria que vendría

a ser la corticotomía. La decorticación alveolar inicia un proceso de cicatrización, el

grado de este dependerá directamente de la intensidad y proximidad al daño. 5, 38, 40, 41

- 36 -

En tejidos saludables, la cicatrización ósea es sinónimo de un gran recambio óseo, el

calcio disminuye de la red de cristales, y disminuye la densidad ósea, pero no el

volumen de esta. 3

Sebaoun el 2005 estudio el efecto de la decorticación sin movimiento dentario una

rata. Levantó un colgajo vestibular y lingual y se hicieron 5 marcas por vestibular y

lingual con una fresa bajo irrigación estéril, observándose lo siguiente en la zona

adyacente a la decorticación 3 semanas después de la cirugía: Incrementó 2 veces la

descalcificación trabecular ósea , aumentó en 1.5 veces la formación de nuevo tejido

óseo trabecular, El conteo de osteoclastos subió a 4 veces de lo normal y se vio 2

veces más de aposición en la lámina dura. 4

Pham- Nguyen el 2006 Estudió el volumen del tejido periodontal en 3 dimensiones,

alrededor de la primera molar superior de una rata, seguido de una corticotomía bucal

y lingual. Usando la tecnología de la micro-CT, se ve una significante

desmineralización a los 7 días post cirugía y a las 6 semanas. 4

Figura 23. Estado del hueso alveolar alrededor de las raíces a las 3 semanas de la

decorticación en láminas con tinción HE. Se evidencia la disminución de la calcificación

y por ende el decrecimiento de la densidad ósea después de la decorticación a diferencia

de la zona control donde el hueso interradicular se muestra intacto. (Ferguson DJ, Wilcko

WM, Wilcko MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-orthodontic

resolution of skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C. Distraction

Osteogenesis of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p. 199-203)

- 37 -

Figura 24. Análisis micro-CT de osteopenia a los 7 días. A. Osteopenia del maxilar

de la rata a los 7 días después de las corticotomías. B. Micro-CT de un diente en la

zona control. C. Zona adyacente a la corticotomía, donde se evidencia la osteopenia

como la disminución del volumen óseo del volumen total. (Wilcko MT, Wilcko MW,

Marquez MG, Ferguson DJ. The contribution of periodontics to orthodontic therapy,

En Dibart S. Practical Advanced Periodontal Surgery. 1°ed. Ames; Blackwell

Munksgaard; 2007. p. 23-50)

Figura 25. Análisis micro-CT de osteopenia a las 6 semanas. En las figuras se ve el

maxilar y el diente de la rata comparando la zona de control y la zona de activación

quirúrgica, donde se evidencia la osteopenia producida por las corticotomías en la

zona de activación. (Ferguson DJ, Wilcko WM, Wilcko MT. Selective alveolar

decortication for rapid surgical-orthodontic resolution of skeletal malocclusion

treatment. En Bell WE, Guerrero C. Distraction Osteogenesis of the Facial

Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p. 199-203)

- 38 -

Luego en el año 2008 Sebaoun y col. analizaron la respuesta periodontal y alveolar

de la decorticación selectiva en función al tiempo y proximidad a las corticotomías.

La activación con corticotomías resulta en una abrumadora activación ósea,

estimulada por un proceso catabólico (reabsorción en el periodonto) y un proceso

anabólico (formación en el periodonto), el cual llega a su punto máximo a las 3

semanas de la decorticación donde el conteo de osteoclastos y la aposición ósea fue 3

veces mayor comparado con un tratamiento de ortodoncia convencional.

Adicionalmente se vio que en la zona adyacente a la injuria el contenido de hueso

esponjoso calcificado disminuía y la superficie del ligamento periodontal aumentaba

2 veces más rápido que lo normal. Lo que nos indica que hay un incremento

dramático del recambio tisular adyacente a la corticotomía a la 3° semana después de

la cirugía la cual regresa a su estado normal después de 11 semanas. 14

En la clínica para al ortodoncia rápida con corticotomías, también hay evidencia

radiográfica que demuestra una marcada reducción en la densidad ósea trabecular en

las primeras 4 semanas después de la decorticación, luego se observa que el hueso

esponjoso remineraliza y vuelve a su estado normal viéndose en la radiografía un

trabeculado dentro de las características normales.9 Cuando el movimiento dental

continua, el RAP se prolonga. Cuando el RAP desparece, la osteopenia desaparece y

la reaparece la imagen radiográfica de un hueso esponjoso normal. Cuando el

movimiento dentario es completado, se crea u entorno favorable para la

remineralización.38

- 39 -

Figura 26. Radiografías periapicales de una paciente femenina de 39 años de edad,

que muestra la disminución en la densidad ósea (osteopenia) en las imágenes B y C

producto de las corticotomías previamente hechas. A. pre tratamiento. B 7 días

después de la corticotomía. C. 1 mes y 10 días después de las corticotomías. D. 10

días después de la extracción de los brackets, que fue 4 meses después de las

corticotomías. E. 3 años y 3 meses después de la extracción de los brackets.

(Ferguson DJ, Wilcko WM, Wilcko MT. Selective alveolar decortication for rapid

surgical-orthodontic resolution of skeletal malocclusion treatment. En Bell WE,

Guerrero C. Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC

Decker; 2007. p. 199-203)

Conceptualmente, el incremento del recambio tisular (osteopenia) es una condición

que favorece el movimiento dental rápido. Este principio fue demostrado el año 2000

por Verna, quien también encontró que a mayor recambio óseo producido, el

movimiento dentario será más rápido. En los estudios mencionados en ratas, el daño

quirúrgico producido por las corticotomías induce un aumento en el recambio tisular

que se expresa de manera espacial y temporal. El efecto de la decorticación fue

localizada en el área inmediatamente adyacente a la injuria. 4

- 40 -

Figura 27. Figura resumen de la osteopenia transitoria después de las corticotomías.

En la primera figura superior izquierda se muestra un diagrama indicando las zonas

vestibulares (rojos), y las linguales (azules), además del gráfico del corte histológico

que se muestran el las laminas siguientes. En la segunda figura superior se ve la

osteopenia alrededor de la molar a diferencia de la zona control. En la figura del

medio inferior se ve el corte axial de una CT donde se evidencia la osteopenia del

lado derecho en la zona de la cirugía. En las figuras de los lados inferiores se

muestran laminas con tinción HE de la zona control y la zona de la cirugía donde se

ve la falta de calcificación trabecular alrededor de las raíces. (Wilcko MT, Wilcko

MW, Marquez MG, Ferguson DJ. The contribution of periodontics to orthodontic

therapy, En Dibart S. Practical Advanced Periodontal Surgery. 1°ed. Ames;

Blackwell Munksgaard; 2007. p. 23-50)

Hay tres principios en los tejidos asociados con el tratamiento con corticotomías. La

primera es que la decorticación inicia un proceso de reparación y de producción de

células progenitoras (señalización y angiogénesis) y de agentes osteoinductores

- 41 -

(principalmente de la hemorragia). El segundo es que el bajo recambio óseo es

reemplazado por un gran recambio óseo que es funcionalmente normal, también se

da una osteopenia como condición reversible (disminución de la densidad ósea, pero

no del volumen). El tercero es que este gran recambio óseo se da en un lugar

anatómico preciso, que es inmediatamente adyacente a la zona donde se realizó la

corticotomía.9

Los tejidos que se forman alrededor del alveolo, en el área en el que se desea mover

un diente, responde eficientemente a las fuerzas biomecánicas y al movimiento dental

rápido. La osteopenia del hueso medular es alta en la zona más cercana a la

corticotomía. 9

Clínicamente se ha visto que hay menor reabsorción de raíces en la técnica

ortodoncia acelerada con corticotomías, que en la ortodoncia convencional. Esto se

da gracias a los procesos fisiológicos que se dan en ortodoncia acelerada con

corticotomías, ya que después de la cirugía se desata una rápida reacción del hueso

alveolar en las cavidades de la médula ósea, conllevando a una menor hialinización

del PDL en la pared alveolar.11, 12

- 42 -

Figura 28. Microfotografía del tejido periodontal después de las corticotomías con

tinción HE. Solo se observa hialinización del ligamento periodontal en T1, 1 semana

después de la corticotomía. En T2, T4 y T8, a las 2, 4 y 8 semanas respectivamente

Se ve el cambio óseo y periodontal sin ningún signo de reabsorción radicular de la

pieza dentaria. (Lino S, Sakoda S, Ito G, et al. Acceleration of orthodontic tooth

movement by alveolar corticotomy in the dog. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;

131: 448.e1-448.e8)

Figura 29. Microfotografía del tejido periodontal sin corticotomías, con tratamiento

de ortodoncia convencional en el cual se aplicó la misma fuerza que para la

ortodoncia acelerada con corticotomías. También se ven socavados de hialinización

del tejido periodontal en T1, T2 y T4. En T4 y T8 se ve la hialinización del

periodonto acompañado de reabsorción radicular de la pieza dentaria. (Lino S,

Sakoda S, Ito G, et al. Acceleration of orthodontic tooth movement by alveolar

corticotomy in the dog. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007; 131: 448.e1-448.e8)

- 43 -

II. 6. TECNICA

La nueva técnica que se describirá provee un incremento al volumen alveolar después

del tratamiento ortodóncico. El plan de tratamiento es desarrollado en equipo por el

ortodoncista y el cirujano, el cual determinara el mejor tratamiento incluyendo la

decisión del segmento que será trabajado con esta nueva técnica, la pieza dentaria

que será usada como anclaje, y la o las piezas que necesitaran ser extraídas.14

El plan

de tratamiento depende fuertemente de la evaluación clínica de los defectos faciales y

del análisis cefalométrico para determinar las discrepancias. 30

Ocasionalmente son incluidos en el plan de tratamiento, dispositivos temporales de

anclaje, mini tornillos o placas de retención. El equipo debe organizar la secuencia de

los diferentes aspectos del tratamiento, como la inclusión de alguna erupción forzada,

cirugía ortognática, y un post tratamiento de rehabilitación.14

II. 6. 1 SELECCIÓN DEL CASO

La ortodoncia acelerada con corticotomías puede ser usada en la mayoría de los casos

que estén indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional. 33

Se ha

demostrado que en ortodoncia acelerada con corticotomías ha sido eficiente en el

tratamiento de la maloclusión clase I con apiñamiento moderado o severo, la

maloclusión clase II que requiere expansión o extracciones, y la maloclusión clase

III leve. El ortodoncista determina el plan para el movimiento dentario, identifica la

pieza que será usada como anclaje y las porciones que serán expandidas o contraídas.

De este plan se desarrolla la prescripción de las áreas que requieren corticotomías.

Para un resultado exitoso se requiere la coordinación cuidadosa entre el cirujano y el

ortodoncista. Se sugiere que el ortodoncista y el cirujano se deben preparar y trabajar

juntos en el uso de esta técnica para asegurar una base común de conocimiento.8

El cirujano debe evaluar la necesidad estética del paciente e incorporar estos

requerimientos al plan quirúrgico. Por ejemplo, si el paciente presenta recesión

gingival en el área donde requiere la corticotomía, se puede colocar un injerto de

tejido blando en conjunto con la cirugía. 33, 38

- 44 -

Figura 30. Injerto de tejido blando puede ser colocado junto con la cirugía por un

problema de recesión gingival. (AlGhamdi AST. Corticotomy facilitated

orthodontics: Review of a technique. Saudi Dental J. 2010; 22(1): 1-5.)

En algunos casos se debe establecer un anclaje antes de que el procedimiento de

ortodoncia acelerada con corticotomías sea iniciado. Esto se ve comúnmente en la

maloclusión clase II que requieren retracción. Ambos arcos pueden presentarse con

diferentes grados de movimientos deseados. Por ejemplo, se puede presentar un

apiñamiento leve en el sector anteroinferior y necesitarse una expansión rápida

maxilar. En este caso la ortodoncia acelerada con corticotomías puede realizarse en el

maxilar superior mientras que en el maxilar inferior se coloca aparatología para una

ortodoncia convencional. Es ideal corregir los dos arcos al mismo tiempo. 33

La colocación de los brackets y la activación de los alambres son hechas típicamente

la semana anterior a la cirugía. 33, 38

Si hay procedimientos para el complejo

mucogingival, la falta de la colocación de los aparatos ortodóncicos puede hacer

posible una fácil manipulación del colgajo y la sutura. En todos los casos la

iniciación de las fuerzas ortodóncicas no debe tardar mas de 2 semanas después de la

cirugía. Un retraso prolongado dejara de aprovechar al máximo del tiempo del

periodo limitado en el que se esta dando el RAP. 33

Se hacen controles y ajustes cada dos semanas después de la intervención. Un caso

donde necesite intervención en ambas arcadas dentarias la duración del tratamiento

será de 3 a 4 horas y es usual realizar la sedación oral o intravenosa.8, 14

- 45 -

El ortodoncista tiene un tiempo límite de tiempo para lograr acelerar el movimiento

ortodóncico. Este periodo es usualmente de 4 a 6 meses, después del cual el

movimiento regresa a su velocidad normal. Dando esta “ventana” de limitación al

movimiento rápido, el ortodoncista necesitara avanzar el tamaño de los alambres

rápidamente, iniciando el tratamiento con el mayor arco posible. 33

II. 6. 2 SECUENCIA QUIRURGICA

En general se realizan dos colgajos a grosor completo, tanto labial como lingual

usando una incisión sulcular y se hacen corticotomías alrededor de las prominencias

radiculares.6

II. 6. 2. 1 DISEÑO DEL COLGAJO

Los objetivos de diseñar el colgajo son 1) proveer acceso al hueso alveolar donde

serán hechas las corticotomías, 2) proporcionar la cobertura a las partículas del

injerto, 3) mantener la altura y el de los tejidos interdentales, y 4) mejorar la

apariencia estetica de volumen la forma gingival, donde sea necesario.33

El diseño del colgajo básico es una combinación de un colgajo a grosor completo en

la parte más coronal del colgajo con una disección realizada en la porción apical. El

propósito de la disección es proveer movilidad al colgajo para que así pueda ser

sutura sin mucha tensión. Después de la disección, el tejido periostal es

cuidadosamente elevado del hueso alveolar, dando acceso a la superficie del hueso

alveolar y facilitando la identificación de las estructuras neurovasculares críticas. Se

sugiere que las extensiones mesiales y distales del colgajo terminen mas allá de las

áreas de las corticotomías para reducir la necesidad de la incisión vertical. 14, 33

Se podrían usar incisiones verticales, pero el colgajo debería estar posicionado más

allá de al menos un diente de la activación ósea, especialmente si se va usar una gran

cantidad de injerto óseo. 14

La preservación del tejido interdental gingival es crítico para el resultado estético. Se

usan numerosas técnicas de preservación de papila. Si es posible, la papila interdental

de los incisivos centrales no debe ser levantada. El acceso al hueso alveolar

vestibular en esta área se logra a través de una “tunelización” desde la exposición

- 46 -

distal. La retención del collarín palatino o lingual, no se levanta del hueso alveolar

subyacente, es frecuentemente usado para proveer aporte sanguíneo colateral al tejido

papilar. 33

Wilcko y col14

recomiendan levantar la papila con el colgajo a excepción de que este

en medio de los dos centrales superiores, ya que aquí la porción palatina no es

levantada por la presencia del foramen naso palatino que imposibilita la necesidad de

la activación ósea en esta área.

II. 6. 2. 2 DECORTICACIÓN

El propósito de la decorticación es iniciar el RAP y no de crear segmentos óseos

móviles. Se puede usar fresas redondas N° 1 o 2 en una pieza de mano o un

perforador de implantes dentales, las decorticaciones son hechas en el hueso alveolar.

Las corticotomías también pueden ser logradas con un cuchillo de mano eléctrico. En

este tiempo, no hay información suficiente que especifique la mejor profundidad o

extensión de la corticotomía.33

Las corticotomías son realizadas alrededor de los

dientes que se intentan mover bajo este tratamiento, los cortes óseos apenas tocan el

hueso medular en su profundidad, ya que se debe tener un cuidado especial de no

dañar los tejidos periodontales, el paquete neurovascular existente y de no alterar la

inserción de los músculos. 38

El criterio para cortar se basa más en seleccionar las zonas más gruesas del hueso

cortical en vez de satisfacer cualquier patrón preconcebido por el motivo ya

explicado.9

- 47 -

Figura 31. La técnica de decorticación alveolar se basa más en el grosor del hueso

que en algún protocolo establecido, tales como cortes o puntos o una combinación de

cortes y punto. Los cortes quirúrgicos apenas deben penetrar al hueso medular en el

área del diente que se quiere mover tanto por lingual como por vestibular. (Ferguson

DJ, Wilcko WM, Wilcko MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-

orthodontic resolution of skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C.

Distraction Osteogenesis of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p.

199-203)

Si el hueso alveolar es lo suficientemente grueso, se pueden hacer perforaciones

solitarias o puntos alrededor de la raíz. Pero si el hueso es delgado, menos de 1 o 2

mm de grosor, estas perforaciones deben ser omitidas para asegurar el cuidado de la

superficie radicular. 33

Se seleccionan las porciones más gruesas de la corteza alveolar para proceder a la

decorticación inducir el sangrado para un aporte sanguíneo al injerto óseo. 9, 38

II. 6. 2. 3 PARTÍCULAS DE INJERTO

Después de la activación ósea el injerto óseo reabsorbible es disperso sobre el hueso

activado 9, 33

, el volumen del material a usar es dictado por la dirección y la cantidad

de movimiento predicho, el grosor del hueso alveolar en el pre tratamiento, y la

- 48 -

necesidad de soporte labial por el hueso alveolar. La cantidad de injerto necesaria se

da depende de la cantidad de hueso preexistente, de la severidad del apiñamiento que

se necesita resolver, de la severidad del defecto dentoalveolar anticipado, del número

y extensión de las corticotomías requeridas y además de la cantidad ósea que se

intenta aumentar para una remodelación facial sutil.14

No existen datos que comparen

un material de injerto con otro en términos de superioridad. El material más usado es

el hueso bovino deproteinizado, hueso autógeno, aloinjerto óseo liofilizado

desmineralizado (DFBA).33

El injerto puede ser 100% DFDBA, una combinación de

DFDBA con hueso bovino, o una mezcla de DFDBA con aloinjertos óseos.14

La cantidad de injerto colocado no debe ser excesivo, ya que podría interferir con la

reposición del colgajo.38

El volumen usado típicamente es de 0.25 a 0.5 ml de

material de injerto por diente.33

El injerto es mantenido en la posición deseada por el

colgajo a grosor completo.14

normalmente este injerto es previamente humedecido en

un antibiótico que suele ser una solución de clindamicina (0.5 mg/ml) 9, 14

, también

puede ser embebida en un plasma rico en plaquetas,14

o en sulfato de calcio que

incrementa un poco la estabilidad del injerto.33

Figura 32. Injerto óseo embebido en una solución antibiótica como la clindamicina,

es aplicada directamente en la activación ósea. (Ferguson DJ, Wilcko WM, Wilcko

MT. Selective alveolar decortication for rapid surgical-orthodontic resolution of

skeletal malocclusion treatment. En Bell WE, Guerrero C. Distraction Osteogenesis

of the Facial Skeleton.1°ed. Canada: BC Decker; 2007. p. 199-203)

- 49 -

II. 6. 2. 4 CIERRE DEL COLGAJO

Se hace un cierre primario del colgajo gingival sin una tensión excesiva, el extremo

de la sutura es dado según el criterio de donde termina el contenido del injerto. Es

logrado típicamente con sutura no reabsorbible. La sutura específica es determinada

por el grosor del tejido. La sutura que aproximan los tejidos a la línea media, son

puestas primeras, para asegurar el alineamiento apropiado de la papila y las suturas

restantes se colocan a continuación. La sutura debe permanecer de 1 a 2 semanas.33

Tiempo suficiente para permitir al epitelio adherirse para que se restablezca por si

mismo, especialmente si se usó una incisión sulcular. Una remoción prematura de los

puntos puede resultar en el desplazamiento del colgajo, abriendo troneras

interproximales y recesiones gingivales.14

II. 6. 3 MANEJO DEL PACIENTE

La técnica quirúrgica puede llevar varias horas para completarse cuando se tratan los

dos arcos juntos, y según el tiempo aproximado que da el cirujano se decide la

anestesia local o la sedación. 33, 38

Las indicaciones postquirúrgicas son las mismas que para una intervención

quirúrgica estándar normal.38

El uso de esteroides en un corto lapso de tiempo,

suministrado oral o intravenosa, también mejora el confort y la curación del paciente.

Los antibióticos, los enjuagues bucales y la medicación para el dolor son

administrados según el profesional. 38

Sin embargo, la administración de AINES es

desaprobado, porque teóricamente pueden interferir con el RAP. Se sugiere la

aplicación de bloques de hielo en el área afectada para disminuir la severidad de

cualquier hinchazón o edema post operatorio. 33

La complicación más común es el edema y la equimosis, de las cuales las dos son

autolimitantes.33

El paciente es controlado de 4 a 5 días después de la cirugía para

que el profesional se asegure que el colgajo no se ha separado.14

Luego lo

recomendable son los controles semanales durante el primer mes, y luego cada 2

semanas al ortodoncista para los controles.33, 38

El paciente debería estar en constante

seguimiento con el periodoncista para la evaluación de la higiene oral y el

aseguramiento de la buena salud periodontal por lo menos los primeros 3 meses. 38

- 50 -

II. 7. INDICACIONES

En general esta técnica puede ser usada en la mayoría de los casos que estén

indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional. 33

Se podría decir que el

apiñamiento mandibular o maxilar con relaciones esqueléticas normales y la

retracción de incisivos son las principales indicaciones, con mejores resultados 38

. A

continuación se listan algunas características y situaciones de pacientes que podrían

ser candidatos para esta técnica:

1) Pacientes con maloclusión Clase I y II con complejidad mediana o severa y

diferentes grados de apiñamiento. 38

2) Esta técnica se adapta muy bien a aquellos pacientes que presentan un apiñamiento

como para dos años de tratamiento ortodóncico convencional y no lo aceptan por el

gran lapso de tiempo. 9, 6

3) Pacientes con problemas de maloclusiones y deformidades dentofaciales en el borde

límite, que no desean tratamientos quirúrgicos como la cirugía ortognática.6

4) Casos en los cuales el déficit facial no es verdaderamente un problema esquelético

pero hay una discrepancia alveolar.11

5) Casos en los que conjuntamente se deban tratar el problema de apiñamiento y

defectos óseos como dehiscencias o fenestraciones.6

6) Cuando el paciente llega a la consulta con raíces cortas o con una reabsorción

radicular importante, ya sea por tratamiento ortodóncicos anteriores o por morfología

radicular. 12

7) Tratamientos ortodóncicos circunscritos a un área en la arcada, como el apiñamiento

del sector anterior.9

8) Pacientes con mordida abierta 41, 42

9) Facilitar la retracción de un canino o cualquier pieza impactada para el tratamiento

ortodóncico. 43

10) Retrusión de incisivos en una maloclusión Clase III leve. 44

11) Pacientes protésicos u ortodóncicos que necesiten distalización de molares. 45

- 51 -

12) Pacientes protésicos u ortodóncicos que necesiten ortodoncia acelerada con

corticotomías para la intrusión de molares. 46, 47

13) Puede ser usada para acelerar el rango del movimiento dentario de un diente o un

segmento individual, como por ejemplo un canino o un incisivo. 38

14) Pacientes con biprotrusión. 48, 49

II. 8. VENTAJAS

Esta técnica a diferencia de la ortodoncia convencional, trae consigo muchas ventajas,

que se dan, principalmente por los procesos fisiológicos que conlleva realizar las

corticotomías y además de la ayuda del injerto óseo que aumenta el grosor alveolar.

Muchos reportes indican que esta técnica es segura, efectiva, extremamente

predictiva, asociada con la reabsorción radicular y la reducción del tiempo de

tratamiento, también puede reducir la necesidad de cirugía ortognática en algunos

casos. 38

Algunas de las ventajas se describen a continuación:

1) Habrá un menor tiempo de tratamiento ortodóncico, ya que incrementa la velocidad

del movimiento dental, trayendo consigo tratamientos de mucho menos tiempo a

diferencia de los convencionales.4, 9, 11, 30

2) No hay pérdida de la sensibilidad o vitalidad pulpar de las piezas tratadas con esta

técnica. 11, 50

3) Mayor alcance del tratamiento de mal oclusiones, se puede hablar de un incremento

en límites del movimiento dental y menor necesidad de extracciones.

4) Reduce la necesidad de extracciones en muchos casos por todo lo expuesto ene l

punto anterior 4, 6, 9

5) Reduce la recidiva aumentando la estabilidad dental del tratamiento ortodóncico a

comparación con el tratamiento convencional,6

6) El acortamiento del tratamiento, hace que la flora bacteriana periodontal no asuma

cambios citotóxicos. 4, 6

7) Incrementa el volumen alveolar y mejora estructuralmente el periodonto completo,

ya que es posible corregir dehiscencias o fenestraciones óseas preexistentes.4

- 52 -

8) Reformación alveolar para un sutil mejoramiento del perfil del paciente cuando es

indicado y con las limitaciones que tiene para la cirugía ortognática.4

9) Reduce el tiempo y la carga bacterial, evitando posibles infecciones gracias al injerto

óseo que se coloca, el cual previamente fue embebido en una sustancia antibacterial.6

10) No hay formación de bolsas periodontales en las piezas dentarias después del

tratamiento ortodóncico con esta técnica.11

11) Disminuye el riesgo de reabsorción radicular. 11, 12

II. 9. CONSIDERACIONES ESPECIALES Y LIMITACIONES

La técnica ortodoncia acelerada con corticotomías se ha realizado con éxito en

personas adultas y adolescentes saludables. Esto ha proporcionado una alternativa de

tratamiento para una población de pacientes que de ser de otra manera no seguirían

ningún tratamiento. Sin embargo muchas situaciones pueden ser potencialmente

problemáticas como:

1) Pacientes quienes hayan estado en un tratamiento prolongado con corticosteroides,

esta situación puede conllevar efectos secundarios como la desvitalización de áreas

dentro del hueso, por este motivo no son buenos candidatos para este tratamiento.9, 14

2) Pacientes que estén tomando cualquier medicamento que haga que el recambio óseo

sea lento. Por ejemplo los bifosfonatos pueden tener una vida media superior a una

década, e incluso después del término de la terapia por lo que estos pacientes no son

candidatos para la terapia.14

3) Los AINES son inhibidores de las prostaglandinas, y su uso prolongado puede llevar

a una disminución en la actividad osteoclástica, lo cual no es favorable para el

tratamiento, ya que se busca aumentar la actividad osteoclástica. El uso de los

AINES para el control del dolor durante el tratamiento activo debe ser evadido, pero

si pueden ser prescritos para la primera semana después de la cirugía. 9, 14

4) Pacientes con periodontitis activa o alguna enfermedad en los tejidos periodontales o

de soporte dentario. 9

5) Pacientes con problemas de diabetes incontrolados. 30

- 53 -

6) Pacientes con problemas de inmunosupresión o que usen medicación

inmunosupresora por largos lapsos de tiempo. 9

7) Pacientes con osteoporosis activa o cualquier otro problema óseo similar. 9

8) Pacientes que presenten deficiente encía adherida, que podría conllevar a defectos en

el área de las papilas. 30

9) Las infecciones orales preexistentes de cualquier tipo deben ser resueltas antes del

tratamiento.14

10) Los dientes retenidos con problemas endodónticos sin resolver puede ser

especialmente problemático y debe ser evitado.14

11) Ningún artículo, publicación, investigación, etc. recomienda realizar luxaciones u

osteotomías, ya que se debe tener mucho cuidado de no dañar el nervio dentario y

las raíces de los dientes. 14

12) Se debe tener cuidado al levantar el colgajo y hacer las corticotomías para no dañar el

paquete vasculonervioso, el periodonto, las superficies radiculares, las inserciones

musculares, en el maxilar inferior, la salida del nervio dentario inferior, el cual puede

estar en una posición que no es la usual. 38

13) Se trata las maloclusiones moderadas o severas a excepción de la Clase III

esquelética. 6

14) El costo extra que conlleva la cirugía, la anestesia, el injerto, etc. Puede ser una

limitación para pacientes con bajos recursos económicos.

15) Es un procedimiento quirúrgico medianamente invasivo, y como todas las cirugías de

este tipo, se corren ciertos riesgos. Como la perdida de la cresta ósea, la recesión

gingival. 38

16) Se espera una pequeña hinchazón acompañada de un poco de dolor y posiblemente la

posibilidad de una pequeña infección. 38

17) No es aplicable para todos los casos, los casos apropiadamente seleccionados, son los

que tienen buenos resultados. 38

Por ejemplo no se pueden tratar pacientes con

desviaciones mandibulares.

- 54 -

III. CONCLUSIONES

1) El presente estudio describe una nueva técnica ortodóncica-quirurgica, que permite

movimientos dentales más rápidos y con menor riesgo de efectos secundarios como

las reabsorciones radiculares.

2) La ortodoncia acelerada con corticotomías es un tratamiento efectivo para la mayoría

de los casos que están indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional.

3) Esta técnica puede reemplazar algunos casos seleccionados de cirugía ortognática, lo

cual aparentemente es más accesible para los pacientes que presentan cierto temor a

las cirugías largas o cirugías bajo anestesia general.

4) Las corticotomías inician un proceso de cicatrización normal (Fenómeno de

aceleración regional). El RAP es la respuesta local a un estímulo nocivo que describe

un proceso mediante el cual se forma tejido más rápido que en un proceso de

regeneración normal.

5) La velocidad del movimiento ortodóncico esta influenciada por el recambio óseo, la

densidad ósea y la hialinización del ligamento periodontal.

6) Según lo revisado en la literatura , se puede decir que el PDL es el medio para la

transferencia de fuerzas, y donde el hueso alveolar se remodela en respuesta a las

fuerzas aplicadas.

7) Periodontalmente es un gran logro en lo que se refiere al tratamiento ortodóncico, ya

que permite solucionar problemas patológicos (dehiscencias y fenestraciones),

problemas de flora bacteriana por su corta duración, y hasta problemas estéticos

previos como las recesiones gingivales.

8) Al ser esta técnica, un método que se ha descubierto en los últimos años,

desgraciadamente no tiene mucho sustento científico para algunas características que

se mencionan en sus ventajas, indicaciones y procedimiento.

9) Es muy importante el trabajo interdisciplinario que se debe dar entre el cirujano o

periodoncista y el ortodoncista, para evaluar el caso y darle las opciones de

tratamientos, aportando, cada uno ideas según los conocimientos de cada área para

llegar a un plan de tratamiento ideal para el paciente.

- 55 -

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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