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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“TRATAMIENTO ORTODONTICO EN PIEZAS CON

ENDODONCIA”

INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

LUCY EVELYN TATIANA CANALES HUACO

LIMA – PERÚ

2006

1

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Renzo Valverde Montalva

SECRETARIO : Dr. Eduardo Morzán Valderrama

ASESOR : Dr. Orlando Tuesta Da Cruz

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 15 DE FEBRERO DEL 2006

CALIFICATIVO : APROBADO

2

A mis padres, Alberto y Nimia, a mis

hermanos, primas, a mi abuelita Antonia

y a mis amigos, por su apoyo y por

confiar siempre en mí.

3

AGRADECIMIENTOS

• A mi asesor Dr. Orlando Tuesta, por su apoyo, dedicación y asesoramiento en el

presente trabajo de investigación.

• A la Dra. Ana Mayo, por sus consejos y palabras de aliento.

4

RESUMEN

Durante un movimiento dentario originado por fuerzas fisiológicas, ocurren diversas

respuestas en el tejido de soporte, como son la activación de mediadores químicos y la

quimiotaxis de células indiferenciadas encargadas del proceso de osteogénesis,

osteolísis y formación de nuevas fibras de colágeno para la migración de la pieza

dentaria con raíz en proceso de desarrollo. Si se compara los sucesos en esta etapa

critica de migración del diente en comparación a los dientes que reciben tratamiento

ortodóntico, se observa que el mecanismo es el mismo. La única diferencia radica que

en un tratamiento ortodóntico el mecanismo del movimiento dentario es mas rápido,

por ello es que encontramos procesos indeseados de reabsorción radicular y de

hialinización. Además encontramos presencia de prostaglandina, que induce a estas

reacciones inflamatorias. Van a existir ciertos factores biológicos y mecánicos que

pueden alterar la respuesta del movimiento dentario sin considerar la vitalidad como

parte de estos factores. Clínicamente los dientes no vitales se mueven de forma

semejante que los dientes vitales, sin embargo histológicamente se observa una leve

reabsorción radicular al compararse con la reabsorción producida en piezas vitales,

pero esto no es significativo.

Palabras claves: movimiento endodóntico, movimiento en dientes endodonciados,

movimiento dentario, movimiento ortodóntico

5

INDICE DE ABREVIATURA

Pag.

LPD: Ligamento periodontal 3

PGE2: Prostaglandina E2 6

RARE: Reabsorción Apical Radicular Externa 8

RRIOI: Reabsorción radicular inflamatoria ortodónticamente inducida 8

6

INDICE DE FIGURAS

Pag.

Fig.1 4

Esquema ilustrativo del papel del periodonto de inserción durante la acción de las

cargas fisiológicas sobre el diente

Fig.2 8

Se observa la secuencia de eventos provenientes de una fuerza ortodóntica (suave y

continua) aplicada sobre un diente.

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INDICE DE CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 2

IV.1 Movimiento Fisiológico de los dientes 2

II.1.1 Respuesta ante la fuerza fisiológica aplicada en piezas vitales 2

II.1.1) Respuesta del ligamento periodontal 3

IV.1.2) Respuesta del hueso alveolar 4

IV.1.3) Respuesta pulpar 4

IV.2 Movimiento ortodóntico 5

II.2.1 Prostaglandina y movimiento ortodóntico 6

II.2.2 Respuesta ante fuerza ortodóntica aplicada en piezas vitales 6

II.2.2.1 Respuesta periodontal 7

II.2.2.2 Respuesta del Hueso alveolar 8

II.2.2.3 Respuesta de la superficie dentaria apical 8

II.2.2.4 Respuesta pulpar 9

II.2.2.5 Factores biológicos y mecánicos modificadores de la respuesta 11

ante fuerza ortodóntica en piezas vitales

II.2.2.5.1 Factores Biológicos 11

II.2.2.5.1.1 Genética 11

II.2.2.5.1.2 Forma y morfología dentaria 11

II.2.2.5.1.3 Características estructurales del tejido fibroso Periodontal 12

II.2.2.5.1.4 Diente con antecedente de traumatismo 12

II.2.2.5.2 Factores Mecánicos 12

II.2.2.5.2.1 Magnitud de la fuerza 12

II.2.2.5.2.1.1 Fuerza ideal 13

8

II.2.2.5.2.1.2 Fuerza óptima 13

II.2.2.5.2.1.3 Fuerza intensa 13

II.2.2.5.2.2 Duración e intensidad de la fuerza aplicada 14

II.2.2.5.2.3 Momento de la aplicación de la fuerza 15

II.2.2.5.2.4 Tiempo transcurrido antes de la reactivación 15

II.2.2.5.2.5 Edad 15

II.2.2.5.2.5.1 Adulto 15

II.2.2.5.2.5.2. Adolescente 16

II.2.3 Respuesta ante la fuerza ortodóntica aplicada en piezas 16

no vitales con endodoncia

II.2.3.1 Factores modificadores de la respuesta ante fuerzas ortodónticas en 18

piezas no vitales con endodoncia

II.2.3.1.1 Motivo por el cual el diente ha recibido tratamiento endodóntico 18

II.2.3.1.2 Momento en que el diente es obturado 19

II.2.3.1.1 Combinación del tratamiento endodóntico con hidróxido de Calcio 19

III. CONCLUSIONES 20

IV. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 22

1

I. INTRODUCCION

Los efectos del tratamiento ortodóntico en piezas vitales ha sido motivo de muchos

estudios, encontrándose diferencias entre el efecto de una fuerza ideal que no

produzca daño tisular; una fuerza óptima, capaz de producir el movimiento dentario

deseado sin reabsorción de la superficie radicular; y la fuerza pesada, que además de

producir movimiento dentario, es capaz de producir múltiples áreas de hialinización.

Muchos ortodoncista buscan aplicar la fuerza óptima, ya que estas áreas de

hialinización pueden producir a lo larga necrosis de la pieza y hacer más lenta el

movimiento ortodóntico deseado. Este movimiento ortodóntico se obtiene gracias a la

inflamación que se produzca en el ligamento periodontal y sus componentes, que

logre activar además una serie de mecanismos e inducir la vasodilatación de los

capilares, con la consiguiente aposición y reabsorción del hueso alveolar. Por ello en

algunos estudios realizado en ratas, refieren que la vitalidad de la pieza en si no juega

un rol importante en el movimiento ortodóntico, y que por ello se ha pensado e

incluso comprobado que el movimiento ortodóntico en dientes no vitales reaccionan

ante fuerzas ortodónticas igual que como ocurre en dientes vitales.

En el trabajo a continuación se desarrolla la diferencia entre la aplicación de una

fuerza ortodóntica en piezas con previo tratamiento de endodoncia y en piezas vitales

para la obtención del movimiento dentario, así como también las diferentes respuestas

de los dientes ante fuerzas fisiológicas y ortodónticas. También se mencionan

brevemente a los factores de riesgo biológicos y mecánicos que pueden agravar el

daño tisular. Además se busca explicar la interrogante de si se puede realizar

tratamiento ortodóntico en dientes con endodoncia, o si es que la vitalidad de la pieza

también juega un rol importante en el movimiento dentario, avalado por algunos

estudios, y que no existen diferencias significativas en el resultado del movimiento

deseado según la revisión de varios estudios aunque aun exista dudas en la actualidad

y se requieran más estudios al respecto.

2

II. MARCO TEORICO

II.1 Movimiento Fisiológico de los dientes:

Movimiento dentario fisiológico es cuando existe la alteración en la posición de los

dientes como resultado de su migración. Ten cate (1986), Moyers (1992) y Dinataile

(2001) concuerdan que debido a la gran plasticidad del ligamento periodontal y hueso

alveolar, es que se produce el movimiento fisiológico del diente (1, 2, 3). No existe

gran diferencia entre las reacciones histológicas que ocurren en el movimiento

dentario fisiológico como las que ocurren durante la erupción hasta su ubicación

funcional en el interior de la boca, y las observadas en el movimiento ortodóntico.

Sin embargo como los dientes se mueven más rápidamente durante el tratamiento, los

cambios obtenidos por las fuerzas ortodónticas son más marcadas y extensas (4,1, 2).

En el movimiento dentario fisiológico no ocurre reabsorción de raíces ni el proceso de

hialinización. Otros movimientos capaces de ocasionar la compresión de la superficie

de la raíz a la pared alveolar han de esperarse que produzcan reabsorción radicular (5,

6,2). Tschamer (1974), Buner y col (1982), Weine (1982) referido por Pérez (1999)

concuerdan que las fuerzas aplicadas a los dientes, si no están por encima de la

tolerancia fisiológica del ligamento periodontal, no se producirá un efecto de

alteración del suministro sanguíneo y nervioso del tejido pulpar (3).

II.1.1 Respuesta ante la fuerza fisiológica aplicada en piezas vitales:

La erupción es el continuo proceso de movimiento del diente de su localización

intraósea en los maxilares, hasta su ubicación funcional en el interior de la boca.

Durante el crecimiento craneofacial activo, los cambios posicionales de los dientes

son considerables, y el potencial para la reconstrucción tisular es alto. Una vez que el

diente brota, esta sometido a una serie de fuerzas que lo mantienen en equilibrio. En

sentido oclusoaplical el diente antagonista y el fondo del alveolo, en sentido

mesiodistal, el diente anterior y el posterior y en sentido vestíbulo-lingual la lengua y

el mecanismo de buccinador. Al romperse este equilibrio comienza la migración

dentaria hacia el lado más débil (7, 8, 2, 4). Para Kishen (2005) una fuerza fisiológica

podría considerarse a la masticación las cuales pueden contribuir a que el movimiento

del fluido peri apical fluya no solo a regiones extraradiculares sino también al interior

del conducto radicular (9).

3

II.1.1) Respuesta del ligamento periodontal (LPD):

La principal respuesta del ligamento o LDP es de cumplir su función, y es la de

mantener el diente en los maxilares, uniendo la raíz dentaria al hueso alveolar. El LPD

junto con la sustancia base proporciona al diente un mecanismo tipo colchón que los

protege contra cargas funcionales (2). El LPD esta involucrada en muchas otras

funciones como por ejemplo erupción dentaria, mordida fisiológica del diente durante

la masticación e información propioceptiva acerca de la posición de los maxilares y

dientes. El LPD recibe y transmite las fuerzas derivadas de la masticación y la

capacidad de inducir a la proliferación de sustancias que acuden ante los estímulos

funcionales para modificar la posición espacial del diente. (10). La fuerza fisiológica

se produce la fuerza inocua incapaz de producir el efecto electroquímico responsable

del movimiento dentario observada en la fig. 1 (11). Sin embargo la secuencia de

eventos que se llevan a cabo al aplicar las fuerzas dentro de limites de tolerancia

fisiológica, se inician con la disminución del flujo sanguíneo a través del LPD,

seguido por la diferenciación de las células mononucleares a osteoclastos que

reabsorberán hueso de la pared del alveolo del lado en que se efectúa la presión, y al

mismo tiempo habrá remodelado de nuevas fibras colágenas del ligamento en el lado

opuesto de la dirección de la migración dentaria que permitirán un reacomodo del

diente en su nueva posición (12, 1, 2). Estudios experimentales demuestran que al

cabo de pocas horas de aplicar una fuerza ligera, se inician la diferenciación celular de

las células responsables del proceso de regeneración de fibras colágenas que ocurre

luego de aproximadamente 4 horas de mantener la presión (Dinatale 2001), en cambio

Koono y colaboradores (2001) refieren que la estimulación de osteoclastos ocurre tras

la aplicación de fuerzas ortodónticas intermitentes de 1 hora, pero no siendo suficiente

para producir movimiento dentario ó RARE (13,1) .

4

Fig.1 Esquema ilustrativo del papel del periodonto de inserción durante la acción

de las cargas fisiológicas sobre el diente

Fuente Libro Flavio Vellini Ferreira. Ortodoncia Diagnóstico y planificación clínica.

Editorial Latinoamericana. Sao Paolo, 2da Edición 2004).

II.1.2) Respuesta del hueso alveolar

Los dientes se encuentran rodeados por los alvéolos, los cuales constituyen el hueso

de soporte (1). Los primeros movimientos los realiza el diente intraóseamente una vez

que se ha completado la calcificación de su corona y comienza a calcificarse la raíz,

siendo estos movimientos la primera manifestación de erupción dentaria (14, 5).

La respuesta normal es la inflamación de la zona, con la consiguiente aposición y

reabsorción del hueso para que ocurra la migración dentaria y formación de nuevas

fibras colágenas. En este caso no se va a dar reabsorción radicular debido a que son

fuerzas mínimas y en un lapso de tiempo prolongado las que se aplican en un diente

con movimiento fisiológico (3).

II.1.3) Respuesta pulpar

El sistema vascular proporciona a la zona donde esta ocurriendo el movimiento

dentario, las células indiferenciadas responsables de los cambios reconstruccionales.

Según Shimada (2005) en un estudio hecho en ratas, relaciona a la fuerza de erupción

en los incisivos de ratas con la presión vascular periodontal en el rol del movimiento

5

fisiológico de migración dentaria (15,2, 7). Las fuerzas leves pueden causar hiperemia

en el tejido pulpar. Sin embargo cuando la fuerza o magnitud es óptima, entre 20 a 26

gramos por centímetro cuadrado, se produce un aumento del riego sanguíneo pero que

no es lo suficiente como para producirse una reabsorción radicular o respuesta

degenerativas como sucede en los producidos por los movimiento ortodónticos

(16,17). Para Hamilton (1999), el impacto del movimiento dentario en la pulpa esta

enfocado primeramente en el sistema neurovascular, en donde la liberación de

neurotransmisores específicos (neuropeptidos) puede influenciar en el riego sanguíneo

y metabolismo celular (18).

II.2 Movimiento ortodóntico

El movimiento ortodóntico del diente puede verse como el resultado de la transmisión

de las fuerzas mecánicas a los tejidos circundantes (10). Según Moyers, son fuerzas

que suelen ser mucho más potentes que las fuerzas naturales responsables de la

migración fisiológica (2).Para Graber (2003) es el desplazamiento progresivo de los

dientes con respecto a su soporte (16). Jagers (2005) lo define como el movimiento

dentario ortodóntico basado en la inducción de remodelado por las fuerzas sobre el

ligamento periodontal y el hueso alveolar (19). Burstone lo define como “la fuerza

óptima que produzca un movimiento dentario rápido, sin sintomatología y sin daño

tisular (perdida hueso alveolar y Reabsorción radicular). Por ello se concuerda con

Tencate, cuando se refiere al movimiento ortodóntico como “un proceso patológico

en el cual el tejido se recupera” (11). Estudios de la cinética celular indican la

existencia de dos tipos de células osteoclasticas encargadas de la reabsorción ósea que

se produce al aplicar una fuerza ligera:

El primer grupo deriva de una población celular local

El segundo procede de zonas distantes y llega a través del flujo sanguíneo. Estas

células atacan la lámina dura adyacente, eliminando hueso mediante el proceso

denominado reabsorción frontal o directa; el movimiento dental comienza poco

tiempo después (1). Moyers y Proffit hablan sobre el proceso de aposición y

reabsorción que logra un movimiento dentario, con su adaptación a su nuevo entorno

y la formación de nuevas fibras de Sharpey y fibrillas; sin embargo Davidovitch y

colaboradores (1980) referido en el articulo de Dinatale (2001), sostiene que además

podrían intervenir otros factores como el fenómeno bioeléctrico que atribuye en parte

6

a este movimiento a cambios en el metabolismo ósea controlado por señales eléctricas

que se generan cuando el hueso alveolar se flexiona y deforma (1, 2, 3).

II.2.1 Prostaglandina y movimiento ortodóntico:

La aplicación de fuerzas activa a las células que están alrededor de la matriz

extracelular. Para esta respuesta bioquímica de las células afectadas se inducen

señales extracelulares (8). La prostaglandina E se considera mediador del movimiento

dental ya que tiene la propiedad de estimular la actividad osteoclástica y osteoblástica.

Para Moyers, la prostaglandina induce reacciones inflamatorias y quimiotaxis

vasculares aumentada. Se sabe por medio de varios estudios que los niveles de

prostaglandinas aumentan en el LPD al poco tiempo de aplicar la presión (1, 2).

Boekenoogen (1996) realizó un estudio en ratas, en donde aplico prostaglandina E2

(PGE2) exógeno y encontró que el aumento en concentración o múltiples inyecciones

no tenían efecto en el la reabsorción radicular (15). Sin embargo Seifi (2003) en un

estudio realizado en ratas encontró que la combinación de la PGE2 con gluconanto de

Calcio estabilizó la reabsorción radicular y favoreció significativamente el

movimiento ortodóntico dentario (20).

II.2.2) Respuesta ante la fuerza ortodóntica aplicada en piezas vitales:

Existe una respuesta ante las fuerzas ortodónticas ejercidas en una piezas dentaria con

vitalidad pulpar para que se de el movimiento deseado. Sin embargo aun no esta

completamente esclarecida la respuesta del complejo pulpo-dentinario, la reacción del

hueso alveolar y ligamento periodontal a las fuerzas ortodónticas a pesar de

presentarse muchos estudios a través de los años (1). Moyers y Proffit refieren que

en la teoría de tensión-presión, existe una reacción tisular dentoalveolar como

respuesta bioquímica durante el movimiento dentaria rápido, en donde se da una zona

de tensión (aposición de nuevo tejido de soporte) y presión (reabsorción de tejido de

soporte viejo) (1,2). Diversas hipótesis establecen que la respuesta ósea de formación

o reabsorción depende de las citoquinas producidas localmente mediante la activación

mecánica de las células, que pueden influenciar la remodelación del tejido conectivo,

incluyendo las interleukinas, factor de necrosis tumoral, interferón y factores

polipéptidos de crecimiento (1).

Otra teoría considera el movimiento dentario como un fenómeno bioeléctrico que

puede producirse como consecuencia de la distorsión mecánica de matrices colágenas

7

o cristales de hidroxiapatita inducida mecánicamente, presentes en el hueso alveolar,

ligamento periodontal y dientes. Así, estos electrones inducen osteogénesis y

osteolísis durante el movimiento dentario (2,1).

Sin embargo se afirma que los elementos tisulares que sufren cambios durante el

movimiento dentario son principalmente el ligamento periodontal, con sus células,

fibras, capilares, y nervios. Y secundariamente el hueso alveolar. Debido a que la

respuesta ósea se realiza vía LPD, el movimiento dentario es principalmente producto

de un fenómeno del LPD (1).

II.2.2.1) Respuesta periodontal:

El ligamento periodontal es el principal elemento tisular que sufre cambios y responde

durante el movimiento dentario, además de tener una plasticidad que permite el

movimiento fisiológico y ortodóntico de los dientes (1). La membrana periodontal

sirve como fuente de los elementos celulares ploriferativos generadoras y líticas del

cemento que permite el movimiento dentario (1, 7,8). De estas células, las que

predominan son fibroblastos y también podrían encontrarse células mesenquimáticas

indiferenciadas y células epiteliales. Los márgenes LPD acogen células que están

envueltas en el mantenimiento y la remodelación de tejidos duros rodeando el

ligamento que son los cementoblastos, osteoblastos, osteoclatos y odontoclastos. De

estos se sabe que los cementoblastos y cementoide son los responsables de la

protección de la superficie del diente ante la reabsorción ocasionada por un

movimiento dentario. Se sabe por medio de estudios que los fibroblastos del

ligamento periodontal exhiben características típicas de células parecidas a

osteoblastos bajo condiciones in –Vitro (14, 10).

Existe una Reacción tisular periodontal ante la aplicación de fuerzas ortodónticas. Sin

embargo existen factores peri dentarios que pueden modificar esta reacción biológica

y son: las características estructurales del hueso alveolar, tejido fibroso periodontal,

forma y morfología de la estructura dentaria (1,8). Miyoshi (2001) considera el

momento del día en que se efectúa el movimiento ortodóntico siendo la diurna el

mejor momento que favorece el movimiento dentario (21). También existen factores

mecánicos tales como la intensidad, dirección, tipo y duración de la fuerza aplicada al

diente (1). Otros consideran la edad, predisposición genética, estado sistémico,

8

consumo de medicamentos que pudieran altear la reacción tisular ante fuerzas

ortodónticas, y estado del periodonto ( 22, 23, 24, 25, 26,2 ).

II.2.2.2) Respuesta del Hueso alveolar:

La respuesta del hueso y el LPD ante la aplicación de fuerzas ideal es la inflamación

de la zona con remodelado óseo sin que se produzca hialinización ó reabsorción

radicular inflamatoria ortodónticamente inducida (RRIOI) (14). Mientras que el la

zona de Tensión, ocurre el estiramiento y reconstrucción de las fibras periodontales, el

aparato de soporte fibroso en el lado de Presión es reconstruido, aquí el sistema

vascular proporciona células indiferenciadas responsables de los cambios

reconstruccionales (osteoclastos) y del remodelado óseo. El diente migra según la

dirección de la fuerza ortodóntica. En un estudio hecho por Gu G. y colaboradores

referidos por Graber (2003), sobre los efectos ortodónticos hecho en ratas y la

activación de osteoclastos, menciona que tras la activación de las fuerzas

ortodónticas, las células progenitoras de la línea osteoclastica se activan (2, 7, 16).

II.2.2.3) Respuesta de la superficie dentaria apical:

La inflamación causada por la fuerza ortodóntica ejercida en una pieza es la que va

permitir que ocurra movimiento ortodóntico deseado, pero a la vez es el responsable

de que se de un efecto indeseado como: la reabsorción radicular (4). Dinatale (2001),

Igarashi (1996), Riyad (2005), Perez (1999), Llana (2003), Brezniak (2002), McNab

(2000), Jiménez-Pellegrin (2004) afirman que la reabsorción radicular externa es un

problema inevitable sin resolver en la ortodoncia moderna ( 27, 28, 29, 1, 6, 14).

Moyer considera la superficie dentaria más resistente que el hueso alveolar a la

reabsorción, debido a que la superficie del diente presenta una barrera de protección

ante estos agentes, que son el cemento y sus células cementoides (8).

La respuesta de la superficie dentaria apical se da cuando ocurre la pérdida

permanente de las estructuras dentarias duras (cemento y dentina) del ápice radicular

y que se inicia en el periodonto (30, 31, 29).Este proceso se conoce como la

reabsorción apical radicular externa (RARE), siendo secuela indeseable e irreversible

del tratamiento ortodóntico. LA RARE por movimiento dental ortodóntico fue

definida por Lucci como la actividad cementolítica y eventualmente dentolítica de la

superficie radicular de un elemento dentario, de naturaleza irreversible. Esta RARE

que esta asociada a tratamiento ortodóntico es del tipo “superficial” o “inflamatoria

9

transitoria” (17). El proceso reabsortivo es asintomático mientras no llega a zonas

próximas a la pulpa dentaria y de evolución lenta. Se cree que la RARE por activación

patológica de los clastos periodontales, se inicia por previa lesión física (mecánica),

química y/o microbiológica del precemento o del ligamento periodontal. Cualquier

movimiento en donde la superficie del diente es directamente comprimido contra el

hueso ha de esperarse que generen la reabsorción. Esta reabsorción radicular solo se

puede detectar en directo, y son de poca utilidad el uso del método radiográfico

debido a la superposición de imágenes solo en los casos de detección de una posible

reabsorción radicular lateral (6).

Atatli (1996), Igarashi (1996), Brudvick (1995) y Moyers afirman que la superficie

radicular se encuentra protegida por el cemento y células producto del cemento, y que

la RARE se debe por el daño temprano de esta barrera de la superficie dentaria (31,

32, 27). Brudvik afirma que las células mononucleadas y multinucleares son las

responsables de la destrucción de esta barrera (32). Atatli (1996) en su estudio, de la

inducción de la RARE por fuerzas ortodónticas en molares de ratas tras de la

inyección de 1-hydroxyethylidene-1,1-bisphosphonate, concluye que la alteración del

cemento radicular y luego la pieza al ser sometida a fuerzas ortodónticas, es mas

seguro que ocurra RARE a diferencia de aquellas piezas que fueron sometidos a

fuerzas ortodónticas sin modificación del cemento radicular. Igarashi (1996) afirma

que se podría considerar la opción de la aplicación tópica del bifosfonato, bien

conocido por ser un potente bloqueador de la reabsorción ósea, en la RARE durante

movimiento dentaria y la reparación de RARE tras movimiento ortodóntico,

induciendo a la reparación del cemento radicular (33, 2, 27, 31).

Nuevos reportes en la literatura reconocen el mecanismo de protección de la

superficie radicular ante la reabsorción que son los cementoblastos y el cementoide,

con gran potencial de anticolagenasa. Cuanto mayor sea la RRIOI, mayor será el

grado de reabsorción radicular. Aun se desconoce si esto es debido a que el

cementoide depositado durante la primera fase proporcione un efecto de protección

adicional en la superficie dentaria ante la reabsorción radicular o se deba , o es que se

provee de alguna sustancia que desconocemos que pueda proporcionar este efecto

protector (14).

10

II.2.2. 4) Respuesta pulpar:

No esta esclarecida aun la respuesta del complejo pulpo-dentinario a las fuerzas

ortodónticas (1). Ocurre lo que se denomina como la pulpitis por movimiento

ortodóntico que son por que se traducen las compresiones vasculares del foramen

apical produciendo el trauma. Al movimiento del ápice, afecta la irrigación pulpar con

síntomas de hipersensibilidad térmica y a la masticación que luego remiten con el

transcurrir de los días y puede ser apaciguado con los Aines.

Profitt y colaboradores referidos en el articulo de Sübay (2001) explicaron que la

fuerza ortodóntica extrusiva con elásticos de ¼-pulgadas y 4.5-oz aplicada por 40 días

pudiera producir una reacción inflamatoria periodontal pero no demostraron grandes

cambios patológicos significativos en la pulpa dental (34).

Barwick (1996) en su estudio donde mide los fluidos con el láser Doppler la

vascularización durante y después de la aplicación de una fuerza intrusiva, no observa

cambios significativos (35, 34).

Algunos estudios sostienen el hecho de que el movimiento dental ortodontico puede

producir respuestas degenerativas o inflamatorias en la pulpa dental de dientes con la

raíz formada completamente, produciendo una disminución en la irrigación o

vasculariazción (35, 17). Resultados de estudios histológicos demostraron que la

pulpa es afectada por los movimientos ortodónticos, resultando en una hiperemia que

a lo larga puede producir necrosis (34).

Según Moyers, Los movimientos de extrusión son particularmente peligrosos si se

aumenta la intensidad de la fuerza; la desvitalización de la pieza se produciría por

estrangulamiento del paquete vascular al estirar las fibras peri apicales (8). Echave

(2003) considera que el movimiento ortodóntico puede afectar la integridad pulpar de

los dientes, iniciando la remodelación apical o reabsorción radicular influenciado

además por daños previos como son las caries o traumas (17). Butcher y Taylor

demostraron que la aplicación de la fuerza de retracción puede causar necrosis pulpar

en dientes de mono. Stenvik y Mior y Mostafa y colaboradores mostraron que las

fuerzas intrusitas y extrusivas causaron degeneración de la capa de odontoblastos,

debido ala alteración de la irrigación de la pulpa. Anstendig y Kronman observaron

también la disrupción de la capa de odontoblastos después de una fuerza de torque en

dientes de perros (34). En un estudio experimental, Turley y colaboradores aplicaron

11

fuerzas de intrusión traumáticas, para luego aplicar recién la fuerza de extrusión

ortodóntica y observaron que la mitad de la pulpa los dientes se tornaron necróticos y

el resto mostraron calcificación y degeneración de la pulpa (34, 1).Utilizando el

método de la radio espirometría, Unsterseher y colaboradores, y Hamersky y

colaboradores observaron que la oxigenación del tejido pulpar fue reprimido entre 27

a 33% después de habérsele aplicado fuerzas ortodónticas. Recientemente McDonald

y Pit ford demostraron con la técnica de láser Doopler que la irrigación de la pulpa

humana decreció significativamente tras continuos aplicaciones de fuerzas (34).

Profitt y colaboradores referido por Subay (2001) explicaron que la fuerza ortodóntica

aplicada pudiera producir una reacción inflamatoria periodontal pero no demostraron

grandes cambios significativos en la pulpa dental (34).

II.2.2.5) Factores biológicos y mecánicos modificadores de la respuesta ante

fuerzas ortodónticas en piezas vitales:

Los factores peri dentarios que pueden modificar esta reacción biológica son: las

características estructurales del hueso alveolar, tejido fibroso periodontal, forma y

morfología de la estructura dentaria y los factores mecánicos tales como la intensidad,

dirección, duración de la fuerza aplicada al diente, y edad (1,8).

II.2.2.5.1) Factores Biológicos:

II.2.2.5.1.1) Genética:

Levander (1998) referido por Isolde (2005) en un estudio con humanos sugieren que

la mayor razón por la variación en la respuesta ortodóntica a RARE podría deberse a

la predisposición o no del individuo. Sin embargo existen pocos estudios que exploren

que confirmen esta hipótesis (26).

Riyad y colaboradores en un estudio realizada en ratones, encontró una variación en la

severidad de reabsorción radicular asociado a fuerzas ortodónticas dependiendo de

diferentes razas siendo en estas controladas la edad, genero, comida, estilo de vida,

magnitud y duración de la fuerza ortodóntica, soportando una nueva hipótesis que la

susceptibilidad o resistencia al RARE asociado a fuerzas ortodónticas esta

genéticamente influenciado. Sin embargo se requieren más estudios al respecto (34).

12

II.2.2.5.1.2) Forma y morfología dentaria:

Se sabe que la morfología influye y es considerado un factor de riesgo en el grado de

reabsorción de la superficie radicular según concluye en los estudio realizados por

Cristina Jiménez-Pellegrim, Lana Brin (6). En el tratamiento de Maloclusiones Clase

II cuanto mayor es el overjet del paciente, mayor será el grado de reabsorción de los

incisivos, pero según la morfología dentaria, el incisivo lateral es el que recibe una

mayor y severa RARE que el mismo incisivo central (36, 6).

II.2.2.5.1.3) Características estructurales del tejido fibroso periodontal

Las células y los factores plasmáticos defensivos periodontales son también los

mismos que los de otras áreas de nuestro organismo. La expresión de la inflamación

RRIOI va a estar modulada por las características del entorno periodontal. A nivel

profundo, considerando la rica vascularización y el activo metabolismo del hueso

alveolar comportan un campo abierto que permite tanto una defensa eficaz, cuando

una adecuada reparación de los defectos óseos, fibrosos y dentarios, al cesar la injuria

causal (30).

Sringkarnboriboon S. (2003) afirma en su estudio hecho en ratas, la cantidad de

RARE fue significativamente mayor en dientes con periodonto hipo funcionales que

en aquellos con periodonto normal. Estos resultados sugieren además que los

movimientos ortodónticos en dientes sin contacto deben ser realizados pero con

precaución (22). Garat (2004) afirma en su estudio q el riesgo de desarrollar RARE en

paciente con enfermedad en el periodonto transferido a la especialidad de ortodoncia

han de ser menores si las fuerzas ligeras fuesen aplicada y el tratamiento

permaneciera sin su activación hasta q las señales de inflamación hayan desaparecido

(23). Y Garat ya en el 2005, en un estudio demostró que la aplicación de fuerzas

ortodónticas una vez que la infección periodontal puede ser controlada contribuye al

aumento del volumen alveolar óseo, consecutivamente mejorando la calidad del

hueso.

II.2.2.5.1.4) diente con antecedente de traumatismo:

Malogren (1982) referido por Tuesta (2001) realizo un estudio para determinar el

riesgo de RARE al realizar movimiento ortodóntico en dientes con antecedente de

traumatismo. Los resultados mostraron que al parecer, el daño al ligamento

periodontal o al cemento hace al diente propenso a la reabsorción radicular (39).

13

II.2.2.5.2) Factores Mecánicos:

II.2.2.5.2.1) Magnitud de la fuerza

II.2.2.5.2.1.1) Fuerza ideal:

Es aquella fuerza suave y continua en donde se produce un movimiento dentario sin

ningún signo de reabsorción radicular o proceso de hialinización. Según el grafico de

Starry y Smith referido por Vellini, existe una fuerza ideal capaz de producir el

movimiento dentario deseado, observado en la fig.2. (11).

Fig.2 Se observa la secuencia de eventos provenientes de una fuerza ortodóntica

(suave y continua) aplicada sobre un diente.

Fuente : Libro Flavio Vellini Ferreira. Ortodoncia Diagnóstico y planificación

clínica. Editorial Latinoamericana. Sao Paolo, 2da Edición 2004). Martín

II.2.2.5.2.1.2) Fuerza óptima:

Sin embargo también se considera en el gráfico una fuerza óptima, en teoría aquella

fuerza buscada por los ortodoncistas al momento de realizar movimientos

ortodónticos, que es cuando la fuerza ejercida en el diente sobrepasa a la fuerza ideal.

Se da el movimiento dentario sin hialinización de tejido o RARE (11).

II.2.2.5.2.1.3) Fuerza intensa:

Esta fuerza viene a darse por la compresión de áreas con concentración de tensiones

con una compresión excesiva de los tejidos ubicados en el ápice. Al mismo tiempo

ocurre la disminución de la circulación sanguínea, con la consecuente degeneración o

necrosis estéril de las fibras periodontales, conocida como hialinización. Hellsing

14

(1996) pudo observar con la ayuda del microscopio electrónico las zonas hialinizadas

y su asociación con la RARE tras la aplicación de fuerzas ortodónticas en dientes de

ratas (37).

Estas áreas de hialinización atrasan el movimiento dentario, ya que un tejido

conjuntivo saludable es indispensable para la remodelación ósea. Por lo tanto a mayor

área hialinizadas, mas lento será el movimiento dentario; y a mayor fuerza intensa,

menor es la velocidad del movimiento dentario (11). En su reparación, Brudvik

(1993) observo con el microscopio electrónico a las células mono y multinucleadas

las cuales participaron en la remoción activa del tejido hialinizado ubicado en la

superficie dentaria, y en la reabsorción del cemento y dentina (32).

II.2.2.5.2.2) Duración en intensidad de la fuerza aplicada:

Se sabe que cuanto mayor sea la duración del tratamiento ortodóntico, existe mayor

posibilidad de la severidad del RARE (36). En esto influye mucho el tipo de

Maloclusión a ser tratado, el Overjet, etc. Beck y Harris, Hendrix y colaboradores, y

Scout McNab no reportaron ninguna diferencia en el grado de RARE de piezas

posteriores tras un tratamiento ortodóntico ya sea con la técnica de Begg o técnica de

Tweed. Tampoco hallaron asociación entre la duración del tratamiento y el grado de

RARE (29).

Cuando se aplica una fuerza de gran intensidad sobre el diente, se origina una

oclusión vascular y se corta el suministro de sangre al LPD, en este caso en lugar de

estimular a las células de la zona comprimida del LPD para que se diferencia en

osteoclastos, se producen una necrosis aséptica, fenómeno que se denomina

hialinización, debido a su aspecto histológico, en donde desaparece la organización

fibrilar y cesa toda actividad celular, proceso que no tiene nada que ver con la

formación de tejido conjuntivo hialino, sino que representa la perdida de todas las

células al interrumpirse totalmente el aporte sanguíneo(1).

Para entendimiento de lo que ocurre a este nivel, se debe considerar que a presión

hidráulica de los líquidos del espacio periodontal, constituidos por la corriente

sanguínea y material conectivo de relleno, actúa como primer amortiguador de la

fuerza externa. El impacto se transmite uniformemente a todo el espacio periodontal y

provoca un escape de liquido hacia el exterior a través del sistema circulatorio. Una

vez superada la amortiguación hidráulica, es la barrera fibrilar la que se opone al

15

desplazamiento dentario, y si la fuerza vence la resistencia de las fibras colágenas,

entonces el hueso alveolar se adaptara al movimiento dentario por medio de un

remodelamiento osteogénico y osteolítico (1).

II.2.2.5.2.3) Momento de la aplicación de la fuerza:

Según Miyoshi y colaboradores, en el resultado de su estudio hecho en ratas, encontró

considerables variaciones en el movimiento dentario y en la respuesta del ligamento

periodontal cuando la fuerza es aplicada en diferentes horas del día. Encontró que la

respuesta en el metabolismo de hueso en el eran favorecidas en el ritmo diurno (21).

II.2.2.5.2.4) Tiempo transcurrido antes de la reactivación:

Graber refiere que dependiendo del numero de días transcurridos antes de la

reactivación, va a presentar una etapa o periodo refractario en donde cuanto menos

días haya transcurrido antes de la reactivación, mayor serán los días de duración del

periodo refractario (14). El movimiento dentario en cuerpo, dentro de los límites de

50 a 200 gramos, generalmente no provoca reabsorción radicular apical perceptible

radiográficamente (16).

II.2.2.5.2.5) Edad:

Cuando se inicia una terapia ortodóntica con aparatos ortodónticos de tipo fijo, se

deben considerar siempre una serie de aspectos de tipo periodontal, sea sobre todo

cuando se trata de terapia ortodóntica del niño o del adolescente o sea sobre todo

cuando se trata de terapia ortodóntica en el paciente adulto (38). Hay que tener en

cuenta que la edad por si sola no es un factor decisivo en el movimiento real de los

dientes.

II.2.2.5.2.5.1) Adulto:

Los individuos mayores tienen mayor predisposición a la reabsorción, y se cree que se

debe a la penetración de la capa cementoide y la incapacidad de las células en esta

zona de para depositar cementoide nuevo y proteger las raíces contra la reabsorción

(1, 8, 16, 36).

Los movimientos dentarios que se hacen necesarios en el paciente adulto son del todo

similares, en su fisiología al que pueden obtener en el niño. El envejecimiento

periodontal impone una serie de limitaciones de carácter biológico, o sea limitaciones

16

que se refieren a las condiciones iniciales de los tejidos de apoyo y al tipo de actividad

metabólica que caracteriza al hueso adulto (38).

En el adulto el hueso alveolar tiene diferente densidad según la zona peri dentaria y la

localización intramaxilar. Los estudios histológicos realizados por Reitan en 1964,

demuestran amplios espacios medulares en la región apical del lado lingual de los

dientes. Las paredes óseas de las regiones marginales y media suelen ser más densas y

con pocos espacios medulares, siendo en esta zona donde ocurren los cambios óseos

cuando se inicia el movimiento dentario. Mientras menor sea la densidad ósea y

existan mayores numero de espacios medulares, mas se facilita la reabsorción ósea

(1).

En un adulto, las paredes óseas de los lados lingual y vestibular son mas densa,

mientras que la alveolar mesial y distal, es mas esponjoso y vascularizada, lo que

favorecerá el movimiento dentario en una dirección mesial o distal más que una

vestibular o lingual (1).

II.2.2.5.2.5.2) Adolescente:

En general, se sabe que los dientes se mueven mejor durante el periodo vital de

crecimiento ya que los tejidos reaccionan mejor y los resultados son más estables. En

una persona joven, existe menos predisposición a la reabsorción debido a su

capacidad de las células en esta zona de depositar cementoide nuevo y proteger las

raíces contra la reabsorción (16). El hueso alveolar en personas jóvenes, suele

contener grandes espacios medulares, fisuras abiertas y canales, lo que favorecerá la

formación de células reabsortivas durante el movimiento dentario y un mayor

potencial de remodelamiento. Sin embargo, también en los jóvenes pueden existir

variaciones individuales, como lo han demostrado los estudios experimentales

realizados por Reitan en 1964, donde un pequeño grupo presento una mayor densidad

ósea y menor cantidad de espacios medulares, que retardaban el movimiento dentario

ortodóntico (1).

II.2.3 Respuesta ante la fuerza ortodóntica aplicada en piezas no vitales con

endodoncia:

Se considera como factor fundamental en el movimiento ortodóntico de los dientes la

respuesta del ligamento periodontal con RRIOI por su propiedad de plasticidad, y no

de la pulpa, siendo factible mover los dientes sometidos a tratamiento endodóntico

17

(39, 1, 2 ,3). Por ello, en varios estudios indican que el retiro de la pulpa tiene poco

efecto en la respuesta de la membrana periodontal bajo fuerzas ortodónticas ya que

aparentemente la pulpa y el tejido de inserción son dos entidades separadas, de tal

manera que cuando la pulpa de un diente es adecuadamente removida y el espacio del

conducto radicular apropiadamente sellado, el ligamento periodontal permanece

inalterado (39).

Debido a que la endodoncia implica la extirpación del componente que proporciona la

vitalidad de la pieza, que es la pulpa dentaria, solo se consideran a continuación las

respuestas del LPD, dadas en un diente previamente endodonciado.

Spurrier a pesar de que se hallaron en un estudio comparativo en incisivos de piezas

vitales vs. Piezas con previa endodoncia, se hallaron diferencias significativas en un

estudio por (1990) en cuanto al grado de reabsorción pero clínicamente las diferencias

eran mínimas (40). Se considera la posibilidad de que la reabsorción radicular que

ocurre durante el tratamiento ortodóntico afecta por igual a los dientes vitales como

aquellos con tratamiento de conductos. Y de mover ortodonticamente los dientes no

vitales con la misma facilidad que se puede hacer en los dientes vitales (17, 39). Hay

estudios que en su mayoría defienden que un tratamiento de conductos hace el ápice

mas resistente a la reabsorción radicular debido a que la defensa ante el ataque

osteolitico es apaciguado por la mayor densidad dentinaria y extirpación de la pulpa

que de alguna forma son los responsables de la RRIOI (17).

Diversos autores afirman que no existen diferencias como el estudio de Mah y

colaboradores. En su estudio aplicaron fuerzas similares, de 150-175 g mediante

resortes, sobre caninos vitales y no vitales, y entre sus conclusiones indicaron que

ambos tipos de dientes se movieron distancias similares al someterlos a dichas fuerzas

(39). Wickwire, Remington, y Malmgrem referido por Tuesta, afirman que los dientes

no vitales tiene predisposición a la RARE bajo fuerzas ortodónticas. Por otro lado,

Mattison (1984), Mah (1996), Remington y Spurrier están en desacuerdo con esta

afirmación, y consideran que el diente no vital no estaría más predispuesto a la RARE

que los dientes vitales (17, 39). Existe mayor incidencia de reabsorción al realizar un

tratamiento de ortodoncia tanto si se han realizado como si no se ha realizado un

tratamiento de conductos (39). Los dientes con previo tratamiento de conductos

parecen ser menos propensos hacia la reabsorción radicular durante el movimiento

dental ortodóntico, teniendo en cuenta que el diente debe presentar una endodoncia

18

correctamente realizada, sin filtraciones u otros defectos que favorecen la filtración

bacteriana. En un estudio hecho por Kanagawa , en donde el quiso hallar los efectos

de la pulpectomia acompañadas con el movimiento del diente en el proceso de RARE

y regeneración periodontal, concluyendo que la RARE con odontoclastos

multinucleados asociado con el movimiento experimental de una piezas en una con

pulpectomia fueron menores que aquellos con vitalidad pulpar. Estos hallazgos

sugieren que la pulpa dentaria juega un importante rol en el proceso de reabsorción y

remodelado del cemento asociados con el movimiento ortodóntico (41).

Se dice que la desvitalicación haría a las raíces más resistentes a la aparición de

lagunas, y por ello seria idónea no solo para el tratamiento de las piezas con

reabsorción durante o al final de la corrección ortodóntica, sino que parece que

podrían prevenir, antes del inicio del cualquier caso a tratar posteriores acortamientos

de raíces ya afectadas (17). Un diente desvitalizado que sufre con posterioridad un

traumatismo es un diente con alto riesgo de experimentar una reabsorción radicular al

realizarse un tratamiento ortodóntico (17). En un estudio in vivo mostró ninguna

diferencia significativa entre RARE en dientes con endodoncia y en dientes vitales

cuando son sometidos a fuerzas ortodónticas similares (42). Hamilton refiere que la

respuesta inducida en la pulpa puede impactar en el inicio del remodelado o

reabsorción radicular durante el movimiento dentario (18). Mah (1996) afirma en su

estudio que dientes vitales y no vitales movieron distancias similares cuando son

sometidos a fuerzas similares. Los dientes con tratamiento endodóntico a diferencia

que los dientes vitales, mostraron una mayor perdida de cemento tras la aplicación de

la fuerzas ortodónticas, pero sin ninguna diferencia significativa en el largo de la raíz

vistas en una radiografía (43, 39). Mattison (1984) en un estudio in vivo en dientes de

gatos con y sin endodoncia, sin trauma previo, tras aplicar fuerzas con resortes

cerrados por 120 días, no observo cambios histológicos significativos en los niveles

de RARE, concluyendo que las fuerzas ortodónticas son el factor responsable del

RARE y no la vitalidad o falta de vitalidad de un diente (39).

19

II.2.3.1 Factores modificadores de la respuesta ante fuerzas ortodónticas en

piezas no vitales:

II.2.3.1.1 Motivo por el cual el diente ha recibido tratamiento endodóntico

Domínguez (2004) refiere que el motivo de tratamiento endodóntico siendo por

trauma, y que necesite tratamiento ortodóntico evidenciaron una reducción de RARE

en dientes con endodoncia (44).

II.2.3.1.2 Momento en que el diente sea obturado

Caliskan (1997) en su estudio realiza la obturación del conducto del diente

traumatizado después de terminar el tratamiento ortodóntico. Se encontró evidencia

de recuperación tanto clínica como radiograficamente. Concluye que favorece a la

disminución de RARE y recuperación del diente (45).

II.2.3.1.1 Combinación del tratamiento endodóntico con hidróxido de Calcio:

Gruendeman (1994) refiere que no se encontró mucha RARE a diferencia de aquellos

dientes con tratamiento de conducto sin la combinación de Hidróxido de Calcio (46).

20

III. CONCLUSIONES

• Debido a que aparentemente la pulpa y el tejido de inserción son dos entidades

separadas, el retiro de la pulpa tiene poco efecto en la respuesta de la membrana

periodontal bajo fuerzas ortodónticas. Los dientes no vitales han de moverse de

forma semejante que los dientes vitales.

• Para el movimiento ortodóntico, se recomienda aplicar una fuerza óptima, entre

20 a 26 gramos, capaz de producir el movimiento dentario deseado en donde no

se produzca reabsorción de la superficie radicular o proceso de hialinización.

• A pesar de que se busque aplicar fuerzas óptimas para que se logre el movimiento

ortodóntico dentario en donde se controle la magnitud, intensidad y duración y el

estado de salud de los tejidos de soporte, de todas maneras existe el riesgo de que

se produzca los procesos indeseados de reabsorción radicular e hialinización. Se

debe producir el proceso de inflamación de la zona, para que ocurra todo los

mecanismos necesarios para el remodelado óseo y regeneración de tejido nuevo

durante el movimiento dentario. Sin embargo esta inflamación será a su vez, la

responsable que se produzca estos procesos indeseados.

• No existe gran diferencia entre las reacciones histológicas que ocurren en el

movimiento dentario fisiológico y las observadas en el movimiento ortodóntico.

Sin embargo como los dientes se mueven más rápidamente durante el tratamiento,

los cambios obtenidos por las fuerzas ortodónticas son más marcadas y extensas.

• Para Kishen (2005) el movimiento del fluido peri apical para contrarestar una

fuerza de masticación, fluye no solo a regiones extraradiculares sino también al

interior del conducto radicular. En un diente con relleno y por ende el ápice

sellado, no permitiría este fenómeno. Entonces las cargas de presión ejercida por

una fuerza que se transmite al diente seria mayor. Puede que este evento influya

en favorecer el movimiento ortodóntico.

• Los dientes con tratamiento de endodoncia pueden moverse ortodonticamente a la

misma velocidad y recorrer las mismas distancias que los dientes vitales.

21

• Los dientes con previo tratamiento de conductos parecen ser menos propensos

hacia la reabsorción radicular durante el movimiento dental ortodóntico, teniendo

en cuenta que el diente debe presentar una endodoncia correctamente realizada,

sin filtraciones u otros defectos que favorecen la filtración bacteriana.

• Antes de realizar el tratamiento ortodóntico en una pieza con indicaciones de

tratamiento de endodoncia, se debe tener consideración el estado sistémico del

paciente para evitar producir el efecto de bacteriemia.

22

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