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Direccin

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Use tinta azul o negra y escriba en letras maysculas. Llene ambos lados de este formulario.Instrucciones:

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Para recibir su pedido ms pronto: Ordene las reposiciones o nuevas recetas en my.aetna.com. O, llame sin cargo a 1-844-241-0208, TDD/TTY: 711.

02651008

Podemos enviar todas estas recetas en el mismo paquete a menos que se indique de otra manera.Al presentar este formulario usted verifica que la informacin es correcta, que las recetas adjuntas son para el uso de los participantes elegibles y autoriza la divulgacin de toda la informacin al patrocinador, administrador o subscriptor del plan. Toda comunicacin sobre esta cuenta ser dirigida al miembro (empleado/jubilado). Si un cnyuge u otro dependiente elegible desea dirigir sus comunicaciones a una direccin o nmero de telfono distintos, pueden completar el formulario de Solicitud de Comunicacin Confidencial provista en el Aviso de Privacidad, o en nuestro sitio de Internet, de estar disponible.

Aetna desea proveerle medicamentos de alta calidad al mejor precio posible. Para lograrlo, sustituiremos medicamentos de marca por equivalentes genricos cuando sea posible. Si no desea que sustituyamos su medicamento por uno genrico, denos instrucciones especficas, ms los nombres de los medicamentos, en la seccin de Instrucciones especiales de este formulario.Todas las reclamaciones por recetas enviadas a Aetna Rx Home Delivery usando este formulario se presentarn a su plan de beneficios para el pago. Si no desea presentarse a su plan, no use este formulario. Puede llamar a atencin al cliente para hacer arreglos alternativos para la sumisin de su pedido y pago.

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Cuntenos sobre las personas que piden recetas. Si son ms de dos, por favor complete otro formulario.

Primera persona con una reposicin o receta nueva. Formularios/etiquetas en espaol

Cuntenos sobre nueva informacin de salud para la 1 persona si nunca la proporcion o si cambiAlergias:

Instrucciones especiales:

Tarjeta de crdito o de dbito. (VISA, MasterCard, Discover, o American Express, incluyendo tarjetas de dbito de FSA/HRA/HSA)Use su tarjeta en rcord.

Cheque o giro postal. Cantidad: $

C

D

Cmo querra pagar por este pedido? (Si su copago es $0, usted no necesita proveer la informacin de pago.)E

EritromicinaCefalosporina CodenaAspirinaNingunaSulfonamidas/Sulfa Otra:

Cacahuates

Artritis Asma Diabetes Reflujo gstrico GlaucomaHipertensinOtra:

Colesterol alto Migraas Osteoporosis Trastornos de la prstata

Penicilina

EritromicinaCefalosporina CodenaAspirinaNingunaSulfonamidas/Sulfa Otra:

Cacahuates Penicilina

Tiroides

Gnero: M FFecha en que la receta fu escrita:

Apellido del mdico Primer nombre del mdico

Direccin de e-mail:

Fecha en que la receta fu escrita:Direccin de e-mail:

Llene el valo si NO DESEA utilizar este mtodode pago para los pedidos futuros.

Sufijo

A P O D O

Segunda persona con una reposicin o receta nueva. Formularios/etiquetas en espaol

Cuntenos sobre nueva informacin de salud para la 2 persona si nunca la proporcion o si cambiAlergias:

Artritis Asma Diabetes Reflujo gstrico GlaucomaHipertensinOtra:

Colesterol alto Migraas Osteoporosis Trastornos de la prstata Tiroides

Gnero: M F

Apellido del mdico Primer nombre del mdico

Sufijo

A P O D O

Apellido Premer nombre I

Apellido Premer nombre I

Fecha de nacimiento:MM-DD-AAAA

Fecha de nacimiento:MM-DD-AAAA

Vence:MMAA

La entrega regular es gratis y tomar hasta 5 das despus de que su pedido sea procesado.Si desea la entrega ms rpida, escoja:

Entrega rpida slopuede ser enviada a la

direccin de undomicilio, no a

un apt. de correo.Tiempo de trmite luego de recibir el formulario: Reposiciones: 1-2 das Recetas nuevas/renovados: Dentro de 5 das a menos que se necesite informacin adicional de su mdico (Los costos pueden cambiar)

2o da laboral ($17) El prximo da laboral ($23)

Cheque electrnico. Pague de su cuenta bancaria. (Primero debe registrarse en lnea o llamar a Servicio al Cliente.)

Afeccin cardaca

Afeccin cardaca

N.o telefnico del mdico

N.o telefnico del mdico

Use una tarjeta nueva o actualice la fecha de vencimiento de su tarjeta.

Firma del dueo de la tarjeta de crdito / Fecha

Afeccines mdicas:

Afeccines mdicas:

Haga su cheque o giro postal a nombre de Aetna Rx Home Delivery. EscribasunmerodeIDdemiembroensuchequeo giro postal. Sisuchequeesdevuelto,lecargaremoshasta$40.Pago para saldo adeudado y pedidos futuros:Si escogi cheque electrnico o una tarjeta de crdito o dbito, tambin utilizaremos ese mtodo para pagar por cualquier saldo adeudado y para pedidos futuros.

CB

-18

SP

(PD

F/U

A)

49-M

OFSPWEB0316AETN

ACB

02661008

Autorizo a Aetna Rx Home Delivery a cobrarse de mi tarjeta de crdito para cualquier costos o gastos de envo especiales en efecto cuando mi pedido est lleno.

TTY: 711

This Notice has Important Information. You may need to take action by certain dates to keep your health coverage or help with costs. For help in English at no cost, you can call the number on your ID card. (English) Este aviso contiene informacin importante. Es posible que deba realizar determinadas acciones en

ciertas fechas para mantener su cobertura de salud u obtener ayuda para pagar los costos. Para obtener

ayuda en espaol sin cargo alguno, llame al nmero que figura en su tarjeta de identificacin. (Spanish)

(Chinese)

Le prsent avis contient des informations importantes. Vous devrez peut-tre prendre des mesures

partir de certaines dates pour garder votre couverture sant ou obtenir des aides pour payer les cots.

Pour obtenir de l'aide en Franais sans frais, vous pouvez appeler le numro sur votre carte

d'identification. (French)

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aksyon sa tiyak na mga petsa upang mapanatili ang pagsakop sa iyong kalusugan o tulong na may gastos.

Para sa tulong sa Tagalog na walang gastos, maaari kang tumawag sa numero sa iyong ID card. (Tagalog)

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beibehalten mchten oder Hilfe beim Bestreiten der Kosten bentigen, mssen Sie u. U. innerhalb einer

bestimmten Frist handeln. Fr kostenfreie Hilfe auf Deutsch knnen Sie die Nummer auf Ihrer

Versicherungskarte anrufen. (German)

() (Amharic)

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(Arabic)

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Beeksisni kun odeefannoo barbachisa of keessa qaba. Fayummaa keessaan egachuuf ykn wa'ee

fayyumaa keessanii ilaalchisee gargarfa argachuufii yeroo merta'ee kana keessatti tarkanfii fudhachu

qabdu. Afaan (oromoon) basii tokko malee lakkofsa enyumessaa keessanin bililuu dandessuu. (Cushite)

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het nummer op uw identiteitskaart bellen. (Dutch)

Avi sa a gen enfmasyon enptan ladan. Pett y ap egzije ou pou pran sten aksyon nan sten dat limit

yo pou kenbe pwoteksyon sante ou yo oswa ede avk depans yo. Pou jwenn asistans gratis nan lang

Kreyl Ayisyen, ou kapab rele nimewo a yo ekri nan kat idantifikasyon ou. (French Creole)

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Daim ntawv ceeb toom no muaj lus qhia tseem ceeb. Koj yuav tsum tau ua qee yam ua ntej cov sib

hawm teev tseg kom koj txoj kev pab kho mob dawb los yog kev pab kho mob them nqi qis muaj txuas

mus ntxiv. Yog xav tau kev pab hais koj hom lus (Hmoob) pub dawb, koj hu tau rau tus xov tooj ntawm

koj daim npav. (Hmong)

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mab ny aka na imefu ego. Maka nymaka nIgbo nke efughi ego, i nwere ike kp nmba n na

kaad ID g. (Ibo)

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