Formulario completo para 2019 - Aetna Better Health
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Formulario completo para
2019 Aetna Better Health of Virginia
(Lista de medicamentos cubiertos) B2 LEA LO SIGUIENTE ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIOacuteN
SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de
Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite
httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
Nordm de identificacioacuten del Formulario 19071 Versioacuten 19
NR_1085_12833sp_C_Final_11 072018 19071AETVA
Iacutendice
Farmacias de pedidos por correo 3
iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia 4
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) 4
iquestCoacutemo utilizo el Formulario 5
iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos 6
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura 6
iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario 7
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia 7
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten 8
Para obtener maacutes informacioacuten 8
Formulario de Aetna Better Health of Virginia 9
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento 10
Clave del Formulario 11
Lista de medicamentos 11
Iacutendice de medicamentos 102
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Aetna Medicare es un plan PDP HMO PPO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en nuestros planes depende de la renovacioacuten del contrato
El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario Los miembros que reciben ldquoAyuda adicionalrdquo no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS)
Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios las exclusiones las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan Las caracteriacutesticas y la disponibilidad de los planes pueden variar seguacuten el aacuterea de servicio
Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo puede solicitar que le enviacuteen los medicamentos con receta a su casa a traveacutes de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red que se llama farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Normalmente los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 diacuteas Puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo Los miembros pueden tener la opcioacuten de registrarse para la entrega de pedidos por correo automaacutetica
ATENCIOacuteN Si habla espantildeol o chino tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-463-0933 (TTY 711)
ATTENTION If you speak Spanish language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-463-0933 (TTY 711)
注意如果您講中文您可獲取免費的語言輔助
服務撥打1-855-463-0933(聽障專線711)
Nota para los miembros existentes el formulario ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que auacuten contiene los medicamentos que toma
Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo hace referencia a Aetna Better Health of Virginia Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hace referencia a Aetna Better Health Inc (HMO SNP)
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan la cual estaraacute en vigencia a partir del 12012019 Para obtener el formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
En general debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta Los beneficios el formulario la red de farmacias o los copagos coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y ocasionalmente durante el antildeo
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iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura
A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad
bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado
deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten
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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento
bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas
El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior
En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web
iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario
Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea
Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista
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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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14
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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15
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros tales como los siguientes ‐ Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas calificados ‐ Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
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Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y
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ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
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જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
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ਿ
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
หากคณพดภาษาอนนอกเหนอจากภาษาองกฤษ สามารถขอรบบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร เขาไปทเวบไซตของเรา หรอโทรตดตอหมายเลขโทรศพททแสดงไวบนบตรประจาตวสมาชกของคณ (Thai)
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
Iacutendice
Farmacias de pedidos por correo 3
iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia 4
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) 4
iquestCoacutemo utilizo el Formulario 5
iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos 6
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura 6
iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario 7
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia 7
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten 8
Para obtener maacutes informacioacuten 8
Formulario de Aetna Better Health of Virginia 9
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento 10
Clave del Formulario 11
Lista de medicamentos 11
Iacutendice de medicamentos 102
2
Aetna Medicare es un plan PDP HMO PPO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en nuestros planes depende de la renovacioacuten del contrato
El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario Los miembros que reciben ldquoAyuda adicionalrdquo no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS)
Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios las exclusiones las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan Las caracteriacutesticas y la disponibilidad de los planes pueden variar seguacuten el aacuterea de servicio
Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo puede solicitar que le enviacuteen los medicamentos con receta a su casa a traveacutes de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red que se llama farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Normalmente los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 diacuteas Puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo Los miembros pueden tener la opcioacuten de registrarse para la entrega de pedidos por correo automaacutetica
ATENCIOacuteN Si habla espantildeol o chino tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-463-0933 (TTY 711)
ATTENTION If you speak Spanish language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-463-0933 (TTY 711)
注意如果您講中文您可獲取免費的語言輔助
服務撥打1-855-463-0933(聽障專線711)
Nota para los miembros existentes el formulario ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que auacuten contiene los medicamentos que toma
Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo hace referencia a Aetna Better Health of Virginia Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hace referencia a Aetna Better Health Inc (HMO SNP)
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan la cual estaraacute en vigencia a partir del 12012019 Para obtener el formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
En general debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta Los beneficios el formulario la red de farmacias o los copagos coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y ocasionalmente durante el antildeo
3
iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura
A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad
bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado
deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten
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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento
bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas
El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior
En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web
iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario
Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea
Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista
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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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18
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros tales como los siguientes ‐ Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas calificados ‐ Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
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Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
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ើ េ ម េ
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Als u een andere taal spreekt dan Engels is er gratis taalondersteuning beschikbaar Bezoek onze website of bel naar het telefoonnummer op uw lidkaart (Dutch)
Εάν ομιλείτε άλλη γλώσσα εκτός της Αγγλικής υπάρχουν δωρεάν υπηρεσίες στη γλώσσα σας Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας ή καλέστε τον αριθμό τηλεφώνου που αναγράφεται στην κάρτα ταυτότητας μέλους που έχετε (Greek)
જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
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ਿ
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
หากคณพดภาษาอนนอกเหนอจากภาษาองกฤษ สามารถขอรบบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร เขาไปทเวบไซตของเรา หรอโทรตดตอหมายเลขโทรศพททแสดงไวบนบตรประจาตวสมาชกของคณ (Thai)
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
Aetna Medicare es un plan PDP HMO PPO que tiene un contrato con Medicare La inscripcioacuten en nuestros planes depende de la renovacioacuten del contrato
El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento Usted recibiraacute un aviso cuando sea necesario Los miembros que reciben ldquoAyuda adicionalrdquo no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS)
Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripcioacuten completa de los beneficios las exclusiones las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan Las caracteriacutesticas y la disponibilidad de los planes pueden variar seguacuten el aacuterea de servicio
Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo puede solicitar que le enviacuteen los medicamentos con receta a su casa a traveacutes de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red que se llama farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Normalmente los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 diacuteas Puede llamar al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo Los miembros pueden tener la opcioacuten de registrarse para la entrega de pedidos por correo automaacutetica
ATENCIOacuteN Si habla espantildeol o chino tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-855-463-0933 (TTY 711)
ATTENTION If you speak Spanish language assistance services free of charge are available to you Call 1-855-463-0933 (TTY 711)
注意如果您講中文您可獲取免費的語言輔助
服務撥打1-855-463-0933(聽障專線711)
Nota para los miembros existentes el formulario ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que auacuten contiene los medicamentos que toma
Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo hace referencia a Aetna Better Health of Virginia Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo hace referencia a Aetna Better Health Inc (HMO SNP)
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan la cual estaraacute en vigencia a partir del 12012019 Para obtener el formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
En general debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta Los beneficios el formulario la red de farmacias o los copagos coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y ocasionalmente durante el antildeo
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iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura
A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad
bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado
deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten
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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento
bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas
El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior
En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web
iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario
Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea
Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista
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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
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Si considera que Aetna no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de alguna otra manera por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar una queja ante Aetna Medicare Grievance Department PO Box 14067 Lexington KY 40512 Tambieacuten puede presentar una queja por teleacutefono llamando al nuacutemero de teleacutefono que figura en su tarjeta de identificacioacuten de miembro (TTY 711) Si necesita ayuda para presentar una queja el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por viacutea electroacutenica a traveacutes del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien puede hacerlo por correo o por teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1ndash800ndash368ndash1019 800ndash537ndash7697 (TDD) Los formularios de reclamos estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml Tambieacuten puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teleacutefono al 1‐855‐348‐1369 por correo electroacutenico a MedicareCRCoordinatoraetnacom o por escrito a Aetna Medicare Grievance Department ATTN Civil Rights Coordinator PO Box 14067 Lexington KY 40512
Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
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ទ ើ ណ ាAko govorite neki jezik koji nije engleski dostupne su besplatne jezičke usluge Posetite našu internet stranicu ili nazovite broj telefona na vašoj članskoj identifikacijskoj kartici (Serbo-Croatian)
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Εάν ομιλείτε άλλη γλώσσα εκτός της Αγγλικής υπάρχουν δωρεάν υπηρεσίες στη γλώσσα σας Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας ή καλέστε τον αριθμό τηλεφώνου που αναγράφεται στην κάρτα ταυτότητας μέλους που έχετε (Greek)
જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
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ਜ ਤਸੀ ਅਗਰਜ਼ੀ ਤ ਇਲਾਵਾ ਕਈ ਹਰ ਭਾਸ਼ਾ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਮਫ਼ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਸਬਧੀ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾਵਾ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਸਾਡੀ ਵਬਸਾਈਟ ਤਜਾਓ ਜਾ ਆਪਣ ਮਬਰ ਪਛਾਣ ਕਾਰਡ ਤ ਦਦਤ ਨਬਰ ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Punjabi)
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Dacă vorbiți o altă limbă decacirct engleza aveți la dispoziție servicii gratuite de asistență lingvistică Vizitați site-ul nostru sau sunați la numărul de telefon de pe cartela de identificare a membrului (Romanian)
ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboracioacuten de un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Normalmente cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea meacutedicamente necesario el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia y se cumpla con otras normas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener sus medicamentos con receta consulte su Evidencia de cobertura
iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos) Por lo general si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2019 y que estaba cubierto al comienzo del antildeo no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el antildeo de cobertura 2019 excepto si aparece un nuevo medicamento geneacuterico menos costoso si se publica informacioacuten nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o si dicho medicamento se retira del mercado (Consulte las vintildeetas que se encuentran debajo para obtener maacutes informacioacuten sobre los cambios que afectan a los miembros que toman el medicamento en la actualidad) Otros tipos de cambios en el formulario como la eliminacioacuten de un medicamento de nuestro formulario no afectaraacuten a los miembros que actualmente toman ese medicamento Continuaraacute estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del antildeo de cobertura
A continuacioacuten se encuentran los cambios a la lista de medicamentos que tambieacuten afectaraacuten a los miembros que tomen el medicamento en la actualidad
bull Nuevos medicamentos geneacutericos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos con un medicamento geneacuterico nuevo que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior y que tendraacute las mismas restricciones o menos Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones Si actualmente toma ese medicamento de marca es probable que no le informemos el cambio con anticipacioacuten Sin embargo luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado
deg Si efectuamos dicho cambio usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos una excepcioacuten para que continuemos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepcioacuten Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo que se encuentra a continuacioacuten
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bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento
bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas
El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior
En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web
iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario
Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea
Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista
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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
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Si habla un idioma que no sea ingleacutes se encuentran disponibles servicios gratuitos de asistencia de idiomas Visite nuestro sitio web o llame al nuacutemero de teleacutefono que figura en su tarjeta de identificacioacuten de miembro
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Kung hindi Ingles ang wikang inyong sinasalita may maaari kayong kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika Bisitahin ang aming website o tawagan ang numero ng telepono na nasa inyong identification card bilang miyembro (Tagalog)
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Nếu quyacute vị noacutei một ngocircn ngữ khaacutec với Tiếng Anh chuacuteng tocirci coacute dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute Xin vagraveo trang mạng của chuacuteng tocirci hoặc gọi số điện thoại trecircn thẻ hội viecircn của quyacute vị (Vietnamese)
Wenn Sie eine andere Sprache als Englisch sprechen stehen Ihnen kostenlose Sprachdienste zur Verfuumlgung Besuchen Sie unsere Website oder rufen Sie die Telefonnummer auf Ihrem Mitgliederausweis an (German)
영어가 아닌 언어를 쓰시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 저희 웹사이트를 방문하시거나 귀하의 ID 카드에 기재되어 있는 번호로 전화해 주십시오 (Korean)
Если вы не владеете английским и говорите на другом языке вам могут предоставить бесплатную языковую помощь Посетите наш веб-сайт или позвоните по номеру указанному на вашей идентификационной карточке участника плана (Russian)
ح ضموالتف هالم ارقبل صتأو ايب الولى ععنا وقميارة ضل بزفتة متاحة ينالمجاة يغوللاعدة مساالمات خدن فإةيزيجلنلإر ايغة غل تحدثتنت كذا إ (Arabic)بك ة صلخا االعضوة ية هوعلى بطاق
अगर आप अगरजी क अलावा कोई अनय भाषा बोलत ह तो मफत भाषा सहायता सवाए उपलबध ह हमारी वबसाइट पर
जाए या अपन सदसय पहचान कारड पर ददए गए फोन नबर पर कॉल कर (Hindi)
Nel caso Lei parlasse una lingua diversa dallinglese sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Visiti il nostro sito web oppure chiami il numero di telefono presente sul Suo tesserino identificativo (Italian)
Caso vocecirc seja falante de um idioma diferente do inglecircs serviccedilos gratuitos de assistecircncia a idiomas estatildeo disponiacuteveis Acesse nosso site ou ligue para o nuacutemero de telefone presente em seu cartatildeo de identificaccedilatildeo de membros (Portuguese)
Si ou pale yon logravet lang ki pa Anglegrave wap jwenn segravevis asistans pou lang gratis ki disponib Vizite sitwegraveb nou an oswa rele nan nimewo telefograven ki sou kat idantifikasyon manm ou an (Haitian Creole)
Jeżeli nie posługują się Państwo językiem angielskim dostępne są bezpłatne usługi wsparcia językowego Proszę odwiedzić naszą witrynę lub zadzwonić pod numer podany na Państwa karcie członkowskiej (Polish)
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アクセスするかまたはメンバーIDカードに記載の電話番号にお問い合わせください(Japanese)
Neumlse nuk flisni gjuheumln angleze sheumlrbime ndihmeumlse gjuheumlsore pa pageseuml janeuml neuml dispozicionin tuaj Vizitoni faqen toneuml neuml internet ose merrni neuml telefon numrin e telefonit neuml karteumln tuaj identifikuese teuml aneumltarit (Albanian)
ከእንግሊዝኛ ሌላ ቋንቋ የሚናገሩ ከሆነ ነጻ የቋንቋ ድጋፍ አገልግሎቶችን ማግኘት ይቻላል የእኛን ድረ-ገጽ ይጎብኙ ወይም በእርስዎ የአባልነት መታወቂያ ካርድ ላይ ያለውን ስልክ ቁጥር በመጠቀም ይደውሉ (Amharic)
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla (Cushite-Oromo)
ប អនកនយាយភាសាបសេងបរៅពភាសាអងបលស បសវាកមជនយផសនកភាសាមានសដលជនអនកបោយឥតលតថល សមចលបមើលបលហទពររ សបយើង ឬបៅបៅកានបលខទរសពផែលមានបៅបល ណសមាលសមាជករ សអនក (Khmer)
ើ េ ម េ
ទ ើ ណ ាAko govorite neki jezik koji nije engleski dostupne su besplatne jezičke usluge Posetite našu internet stranicu ili nazovite broj telefona na vašoj članskoj identifikacijskoj kartici (Serbo-Croatian)
Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic Na ye jam thuɔŋdɛt teumlneuml thoŋ euml Diumlŋliumlth ke kuɔɔny luilooi euml thok euml path aa tɔ thiumln Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic (Dinka)
Als u een andere taal spreekt dan Engels is er gratis taalondersteuning beschikbaar Bezoek onze website of bel naar het telefoonnummer op uw lidkaart (Dutch)
Εάν ομιλείτε άλλη γλώσσα εκτός της Αγγλικής υπάρχουν δωρεάν υπηρεσίες στη γλώσσα σας Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας ή καλέστε τον αριθμό τηλεφώνου που αναγράφεται στην κάρτα ταυτότητας μέλους που έχετε (Greek)
જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
Wann du en Schprooch anners as Englisch schwetzscht Schprooch Helfe mitaus Koscht iss meeglich Bsuch unsere Website odder ruf die Nummer uff dei Member Identification Kaard uff (Pennsylvania Dutch)
اگر به زبان دیگری بجز انگلیسی گفتگو می کنید کمک زبانی رایگان فراهم می باشد به وبسایت ما مراجعه نمایید و یا به شماره تلفن پشت کارت (Farsi) عضویت خود تلفن کنید
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Dacă vorbiți o altă limbă decacirct engleza aveți la dispoziție servicii gratuite de asistență lingvistică Vizitați site-ul nostru sau sunați la numărul de telefon de pe cartela de identificare a membrului (Romanian)
ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
bull Medicamentos que se retiran del mercado Si la Administracioacuten de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento
bull Otros cambios Podemos efectuar otros cambios que afecten a los miembros que consumen el medicamento en la actualidad Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico nuevo para reemplazar un medicamento de marca que se encuentra actualmente en el formulario agregar restricciones nuevas al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente O bien podemos efectuar cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorizaciones previas liacutemites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relacioacuten con un medicamento o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 30 diacuteas antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento momento en el cual el miembro recibiraacute un suministro del medicamento para 30 diacuteas
El Formulario adjunto estaacute vigente a partir del 12012019 Para recibir informacioacuten actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto aparece en las paacuteginas de la portada y la portada posterior
En caso de que se realicen a mitad de antildeo cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CMS se actualizaraacuten de forma mensual y se publicaraacuten en nuestro sitio web
iquestCoacutemo utilizo el Formulario Hay dos formas de encontrar un medicamento dentro del formulario
Afeccioacuten meacutedica El formulario empieza en la paacutegina 11 Los medicamentos en este formulario estaacuten agrupados en categoriacuteas dependiendo del tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para tratar una afeccioacuten cardiacuteaca estaacuten incluidos en la categoriacutea ldquoAgentes cardiovascularesrdquo Si usted sabe para queacute se utiliza el medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 11 Luego busque su medicamento debajo del nombre de esa categoriacutea
Listado alfabeacutetico Si no estaacute seguro de queacute categoriacutea debe consultar busque su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102 El Iacutendice proporciona un listado alfabeacutetico de todos los medicamentos incluidos en este documento Tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos se encuentran en el Iacutendice Consulte el Iacutendice y busque su medicamento Junto al medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en el que puede encontrar la informacioacuten de cobertura Vaya a la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista
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iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
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12
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
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13
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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14
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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15
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla (Cushite-Oromo)
ប អនកនយាយភាសាបសេងបរៅពភាសាអងបលស បសវាកមជនយផសនកភាសាមានសដលជនអនកបោយឥតលតថល សមចលបមើលបលហទពររ សបយើង ឬបៅបៅកានបលខទរសពផែលមានបៅបល ណសមាលសមាជករ សអនក (Khmer)
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca En general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca
iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o liacutemites en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente
bull Autorizacioacuten previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtengan una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
bull Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan Esto puede ser ademaacutes de un suministro estaacutendar para un mes o tres meses
bull Tratamiento escalonado en algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o liacutemites consultando el formulario que comienza en la paacutegina 11 Tambieacuten puede obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos especiacuteficos visitando nuestro sitio web Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorizacioacuten previa y las restricciones en tratamientos escalonados Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia
Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten a estos liacutemites o restricciones o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afeccioacuten meacutedica Para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte la seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginiardquo en la paacutegina 7
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iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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18
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
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Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y
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જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento estaacute cubierto
Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma tiene dos alternativas
bull Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que esteacuten cubiertos por nuestro plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y piacutedale que le recete un medicamento similar que esteacute cubierto por nuestro plan
bull Puede solicitarnos realizar una excepcioacuten para que cubramos el medicamento Consulte la informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten a continuacioacuten
iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia Puede solicitarnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras normas de cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos
bull Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario Si se aprueba el medicamento estaraacute cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente y usted no podraacute solicitar que le proporcionemos el medicamento a un costo compartido menor
bull Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no estaacute incluido en el nivel de medicamentos especializados Si se aprueba esto reduciriacutea el monto que usted debe pagar por su medicamento
bull Puede solicitar que no se apliquen restricciones o liacutemites de cobertura a su medicamento Por ejemplo para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede solicitarnos que no apliquemos el liacutemite y que cubramos una cantidad mayor
Por lo general solo aprobaremos su solicitud de excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afeccioacuten o pudieran causarle efectos meacutedicos adversos
Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisioacuten inicial de cobertura respecto de una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso Cuando solicita una excepcioacuten al Formulario al nivel o a la restriccioacuten de uso debe presentar una declaracioacuten de su meacutedico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud
Por lo general debemos tomar una decisioacuten en un plazo de 72 horas despueacutes de obtener la declaracioacuten de respaldo de la persona autorizada a dar recetas Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico creen que esperar hasta 72 horas para obtener una decisioacuten podriacutea dantildear gravemente su salud Si se le concede la solicitud acelerada debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaracioacuten de respaldo
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de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
10
ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
11
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
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12
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
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13
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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14
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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15
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tablaconsultando la paacutegina 9
101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla (Cushite-Oromo)
ប អនកនយាយភាសាបសេងបរៅពភាសាអងបលស បសវាកមជនយផសនកភាសាមានសដលជនអនកបោយឥតលតថល សមចលបមើលបលហទពររ សបយើង ឬបៅបៅកានបលខទរសពផែលមានបៅបល ណសមាលសមាជករ សអនក (Khmer)
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Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic Na ye jam thuɔŋdɛt teumlneuml thoŋ euml Diumlŋliumlth ke kuɔɔny luilooi euml thok euml path aa tɔ thiumln Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic (Dinka)
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
de su meacutedico o de otra persona autorizada a dar recetas
iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario Tambieacuten puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo sea limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de poder obtener su medicamento con receta Debe consultar con su meacutedico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepcioacuten al formulario para que cubramos el medicamento que toma Mientras usted consulta con su meacutedico para determinar la accioacuten maacutes apropiada podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta estaacute indicada para menos diacuteas permitimos obtener los medicamentos hasta alcanzar un suministro maacuteximo de 30 diacuteas del medicamento Luego del primer suministro de 30 diacuteas ya no pagaremos esos medicamentos incluso si hace menos de 90 diacuteas que es miembro del plan
Si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas como miembro de nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de ese medicamento mientras usted intenta conseguir una excepcioacuten al formulario
Si experimenta un cambio en su entorno de atencioacuten (por ejemplo recibe el alta o ingresa en un centro de atencioacuten a largo plazo) su meacutedico o farmacia pueden solicitar una anulacioacuten de la receta por uacutenica vez Esta anulacioacuten por uacutenica vez le brindaraacute una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 diacuteas) de los medicamentos correspondientes
Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan consulte la Evidencia de cobertura y otra documentacioacuten del plan
Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten del formulario aparece en las paacuteginas de portada y la portada posterior
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura para medicamentos con receta de Medicare llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov
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Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
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MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
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ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
11
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
12
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
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Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o maacutes de los grupos de compantildeiacuteas subsidiarias de Aetna incluidos los planes Aetna Life Insurance Company Coventry Health Care y
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જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
หากคณพดภาษาอนนอกเหนอจากภาษาองกฤษ สามารถขอรบบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร เขาไปทเวบไซตของเรา หรอโทรตดตอหมายเลขโทรศพททแสดงไวบนบตรประจาตวสมาชกของคณ (Thai)
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
Formulario de Aetna Better Health of Virginia
El formulario completo que empieza en la paacutegina 11 proporciona informacioacuten acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina 102
En la primera columna de esta tabla se indica el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ej LEVEMIR) y los medicamentos geneacutericos estaacuten escritos en letra minuacutescula y cursiva (p ej candesartan)
La informacioacuten incluida en la columna de Requisitosliacutemites indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura del medicamento Se utilizan las siguientes abreviaturas
QL Liacutemites de cantidad
PA Autorizacioacuten previa
ST Tratamiento escalonado
LA Acceso limitado
MO Entrega de pedidos por correo
BD Autorizacioacuten previa de la parte Bfrente a la D
QL Liacutemites de cantidad Para ciertos medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriraacute Por ejemplo nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 diacuteas por receta para candesartan
PA Autorizacioacuten previa Nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga una autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que necesitaraacute contar con nuestra aprobacioacuten antes de obtener sus medicamentos con receta Si no tiene la aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento
ST Tratamiento escalonado En algunos casos nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si el medicamento A y el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no funciona para usted entonces cubriremos el medicamento B
LA Acceso limitado Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463shy0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
9
MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
10
ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
11
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
12
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
13
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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14
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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15
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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21
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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23
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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97
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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98
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
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ከእንግሊዝኛ ሌላ ቋንቋ የሚናገሩ ከሆነ ነጻ የቋንቋ ድጋፍ አገልግሎቶችን ማግኘት ይቻላል የእኛን ድረ-ገጽ ይጎብኙ ወይም በእርስዎ የአባልነት መታወቂያ ካርድ ላይ ያለውን ስልክ ቁጥር በመጠቀም ይደውሉ (Amharic)
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla (Cushite-Oromo)
ប អនកនយាយភាសាបសេងបរៅពភាសាអងបលស បសវាកមជនយផសនកភាសាមានសដលជនអនកបោយឥតលតថល សមចលបមើលបលហទពររ សបយើង ឬបៅបៅកានបលខទរសពផែលមានបៅបល ណសមាលសមាជករ សអនក (Khmer)
ើ េ ម េ
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Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic Na ye jam thuɔŋdɛt teumlneuml thoŋ euml Diumlŋliumlth ke kuɔɔny luilooi euml thok euml path aa tɔ thiumln Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic (Dinka)
Als u een andere taal spreekt dan Engels is er gratis taalondersteuning beschikbaar Bezoek onze website of bel naar het telefoonnummer op uw lidkaart (Dutch)
Εάν ομιλείτε άλλη γλώσσα εκτός της Αγγλικής υπάρχουν δωρεάν υπηρεσίες στη γλώσσα σας Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας ή καλέστε τον αριθμό τηλεφώνου που αναγράφεται στην κάρτα ταυτότητας μέλους που έχετε (Greek)
જો તમ અગરજી સિવાયની ભાષા બોલતા હો તો મફત ભાષાકીય િહાયતા િવાઓ ઉપલબધ છ અમારી વબિાઇટની મલાકાત લો અથવા તમારા િભય ઓળખ કારડ પરના ફોન નબર પર કૉલ કરો (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab (Hmong)
ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
(Navajo)
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ਿ
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
หากคณพดภาษาอนนอกเหนอจากภาษาองกฤษ สามารถขอรบบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร เขาไปทเวบไซตของเรา หรอโทรตดตอหมายเลขโทรศพททแสดงไวบนบตรประจาตวสมาชกของคณ (Thai)
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
Este formulario se actualizoacute el 12012019 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene otras preguntas poacutengase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 o para usuarios de TTY 711 durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana o visite httpswwwaetnabetterhealthcomvirginia-hmosnpformulary
ContratoPBP H1610-001
wwwaetnamedicarecom copy2019 Aetna Inc 19071AETVA2 N (1219)
- Formulario completo para 2019
- Iacutendice
- Farmacias de pedidos por correo
- iquestEn queacute consiste el Formulario completo de Aetna Better Health of Virginia
- iquestPuede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)
- iquestCoacutemo utilizo el Formulario
- iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
- iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura
- iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el Formulario
- iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- iquestQueacute debo hacer antes de poder hablar con mi meacutedico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
- Formulario de Aetna Better Health of Virginia
- Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
- Clave
- Iacutendice de medicamentos
- TTY 711
- Back Cover
-
MO Pedido por correo Para determinados tipos de medicamentos puede utilizar la farmacia de servicio por correo CVS Caremarkreg Por lo general los medicamentos que se brindan a traveacutes del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada Los medicamentos disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan estaacuten marcados como medicamentos de ldquopedido por correordquo en nuestra Lista de medicamentos o MO Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1-855-463-0933 (TTY 711) durante las 24 horas los 7 diacuteas de la semana
BD Parte B frente a Parte D Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorizacioacuten previa de la Parte B frente a la Parte D Es posible que este medicamento esteacute cubierto por la Parte B o D de Medicare seguacuten las circunstancias Para tomar la determinacioacuten se deberaacute enviar informacioacuten que incluya la descripcioacuten del uso y la situacioacuten en que se administra el medicamento
Categoriacuteas de copago seguacuten el nivel del medicamento
Este formulario completo para 2019 es un listado de los medicamentos geneacutericos y de marca El formulario para 2019 de Aetna Better Health of Virginia cubre la mayoriacutea de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir seguacuten el nivel en que se encuentre el medicamento
Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuacioacuten Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel variacutean seguacuten el plan de Aetna Better Health of Virginia Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener informacioacuten sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes
Nivel de copago Tipo de medicamento
Nivel 1 Geneacutericos preferidos
Nivel 2 Geneacutericos
Nivel 3 De marca preferidos
Nivel 4 Medicamentos no preferidos
Nivel 5 Especialidad
Nuestro plan combina medicamentos geneacutericos de mayor costo en niveles de marca Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma
10
ClaveNombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitosliacutemites
MAYUacuteSCULAS = Medicamentos de marca con receta
Minuacutesculas con letra cursiva = Medicamentos geneacutericos
1 2 3 4 5 = Categoriacutea del nivel de copago
QL = Liacutemite de cantidad PA = Autorizacioacuten previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedidos por correo BD = Parte B frente a Parte D
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANALGESICS
Analgesics ascompcodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA butalbitalacetaminophencaffeine codeine
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine caps
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalacetaminophencaffeine tabs 325mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA MO
butalbitalaspirincaffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbitalaspirincaffeinecodeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO phrenilin forte caps 300mg 50mg 40mg
4 QL (180 EA per 30 days) PA
zebutal caps 325mg 50mg 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
CAMBIA 4 PA MO celecoxib caps 400mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg 200mg 50mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO diclofenac potassium 2 MO diclofenac sodium dr 2 MO diclofenac sodium er 2 MO diclofenac sodiummisoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal soln 15
4 QL (450 ML per 30 days) PA MO
diflunisal tabs 500mg 4 MO DUEXIS 4 MO etodolac er 4 MO etodolac caps tabs 3 MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
11
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 600mg 4 MO FLECTOR 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO flurbiprofen tabs 2 MO ibuprofen susp 2 MO ibuprofen tabs 400mg 600mg 800mg
1 MO
ibu tabs 600mg 800mg 1 MO indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release caps
4 PA MO
ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg 75mg 4 ketoprofen caps 25mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 15mgml 30mgml 60mg2ml
4 QL (20 ML per 30 days) PA MO
ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO klofensaid ii 4 QL (450 ML per 30 days) PA meclofenamate sodium caps 4 MO meloxicam tabs 1 MO nabumetone tabs 2 MO naproxen dr tabs 375mg 500mg 2 MO naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg 550mg
2 MO
naproxen tabs 250mg 375mg 500mg 1 MO naproxen susp 2 MO oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2 4 QL (224 GM per 28 days) PA MO piroxicam caps 3 MO profeno 4 sulindac tabs 2 MO VIMOVO TBEC 20MG 500MG 4 MO VIMOVO TBEC 20MG 375MG 5 MO
Opioid Analgesics Long-acting buprenorphine weekly patch 4 QL (4 EA per 28 days) PA MO fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) PA MO HYSINGLA ER 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO
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12
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites methadone hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) PA MO methadone hcl oral conc 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO methadone hcl inj 5 PA morphine sulfate er cp24 (generic Avinza) 120mg 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er cp24 (generic Kadian) 100mg 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg 80mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 100mg 200mg 30mg 60mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
morphine sulfate er tbcr (generic MS Contin) 15mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 100MG 200MG 250MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
NUCYNTA ER TB12 150MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tramadol hcl er cp24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
Opioid Analgesics Short-acting acetaminophencodeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophencodeine oral soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mgml 4 butorphanol tartrate inj 2mgml 4 MO codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO endocet tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days)
fentanyl citrate oral transmucosal lozenge
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
fentanyl citrate tabs 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
FENTORA TABS 100MCG 200MCG 400MCG 600MCG 800MCG
5 QL (120 EA per 30 days) PA MO
hydrocodoneacetaminophen oral soln 325mg15ml 75mg15ml
3 QL (5550 ML per 30 days) MO
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13
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydrocodone bitartrate acetaminophen tabs 300mg 10mg 300mg 5mg 300mg 75mg 325mg 25mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydrocodoneibuprofen tabs 10mg 200mg 5mg 200mg 75mg 200mg
3 QL (150 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl immediate release tabs
3 QL (180 EA per 30 days) MO
hydromorphone hcl oral soln 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mgml 50mg5ml
4 BD
hydromorphone hcl inj 1mgml 2mg ml 4mgml
4 BD MO
hydromorphone hcl preservative free inj 1mgml 2mgml
4 BD
hydromorphone hcl preservative free inj 4mgml
4 BD MO
ibudone tabs 5mg 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mgml 25mgml 4 PA meperidine hcl inj 100mgml 50mg ml
4 PA MO
morphine sulfate inj 05mgml 10mg ml 150mg30ml 1mgml pf 25mg ml 2mgml 4mgml 50mgml 5mg ml 8mgml
4 BD
morphine sulfate inj 1mgml 4 BD MO morphine sulfate oral soln 10mg5ml 3 QL (1800 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 20mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days) MO morphine sulfate oral soln 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mgml 20mgml 3 MO
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14
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl oral conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg 20mg 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hydrochloride conc 100mg5ml
4 QL (180 ML per 30 days) MO
oxycodone hcl oral soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hydrochloride tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodoneacetaminophen tabs 325mg 10mg 325mg 25mg 325mg 5mg 325mg 75mg
3 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneaspirin tabs 325mg 4835mg
4 QL (180 EA per 30 days) MO
oxycodoneibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hcl immediate release tabs
4 QL (180 EA per 30 days) MO
pentazocinenaloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO reprexain tabs 10mg 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) tramadol hcl immediate release tabs 2 QL (240 EA per 30 days) MO tramadol hydrochloride acetaminophen
4 QL (240 EA per 30 days) MO
vicodin es tabs 300mg 75mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days)
ANESTHETICS Local Anesthetics
lidocaine hcl inj 05 1 15 2 4
4
lidocaine hcl topical soln 4 4 MO lidocaine viscous oral topical soln 4 MO lidocaineprilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (3544 GM per 30 days) PA
MO ANTI-ADDICTIONSUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
Alcohol DeterrentsAnti-craving acamprosate calcium dr 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO VIVITROL INJ 5 MO
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15
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hclnaloxone hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) MO buprenorphine hcl subl 2 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 12mg3mg
4 QL (60 EA per 30 days) MO
buprenorphine hydrochloride naloxone hydrochloride film 2mg 05mg 4mg 1mg 8mg 2mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
SUBOXONE FILM 12MG 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO SUBOXONE FILM 2MG 05MG 4MG 1MG 8MG 2MG
4 QL (90 EA per 30 days) MO
Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 04mgml 2mg2ml 3 naloxone hcl inj 04mgml 4mg10ml 3 MO NARCAN NASAL SPRAY 3 MO
Smoking Cessation Agents bupropion hydrochloride er (sr) tb12 150mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 05MG 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NASAL SPRAY 4 MO
ANTIBACTERIALS Aminoglycosides
amikacin sulfate inj 1gm4ml 500mg2ml
4 MO
gentamicin sulfate inj 10mgml 4 MO gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 12mgml 1mgml 2mg ml
4
gentamicin sulfate09 sodium chloride inj 16mgml
4 MO
gentamicin sulfate inj 40mgml 4 MO isotonic gentamicin inj 08mgml 09
4 MO
neomycin sulfate tabs 2 MO paromomycin sulfate caps 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO
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16
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tobramycin sulfate inj 12gm 10mg ml 40mgml
4
tobramycin sulfate inj 12gm30ml 80mg2ml
4 MO
Antibacterials Other baciim inj 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate inj 4 clindamycin hcl caps 2 MO clindamycin palmitate hcl oral soln 75mg5ml
4 MO
clindamycin phosphate in d5w inj 4 clindamycin phosphate inj 900mg60ml
4
clindamycin phosphate vaginal crea 2
4 MO
clindamycin phosphate inj 300mg2ml 600mg4ml 9000mg60ml
4
clindamycin phosphate inj 600mg4ml
4 MO
CLINDAMYCINSODIUM CHLORIDE IV SOLN
4
colistimethate sodium inj 4 PA MO daptomycin inj 350mg 5 daptomycin inj 500mg 5 MO ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 1 lansoprazoleamoxicillin clarithromycin
4 QL (224 EA per 365 days) MO
linezolid inj 5 PA linezolid oral susp 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO MACROBID 4 MO methenamine hippurate 4 MO methenamine mandelate tabs 05gm 1gm
4 MO
metronidazole in nacl 079 4 metronidazole vaginal gel 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole inj 5mgml 4
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17
metronidazole tabs 250mg 500mg 3 MO MONUROL 4 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 500MG 5 tigecycline inj 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO VANCOMYCIN HCL IN SODIUM CHLORIDE INJ 09 1GM200ML
4
vancomycin hcl inj 100gm 10gm 1gm 5gm 750mg
4
vancomycin hcl inj 500mg 4 MO vancomycin hydrochloride caps 125mg
4 QL (120 EA per 30 days) MO
vancomycin hydrochloride caps 250mg
5 QL (240 EA per 30 days) MO
VANCOMYCIN HCL INJ 125GM 15GM 250MG
4
VANCOMYCIN INJ 09 500MG100ML 09 750MG150ML
4
VANDAZOLE VAGINAL GEL 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO
Beta-lactam Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor oral susp 125mg5ml 250mg5ml 375mg5ml
2 MO
cefadroxil 2 MO CEFAZOLIN SODIUM INJ 1GM50ML 4
4
cefazolin sodium inj 100gm 1gm 20gm 300gm
4
cefazolin sodium inj 10gm 1gm 500mg
4 MO
CEFAZOLIN INJ 2GM100ML 4 4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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18
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites cefdinir caps 2 MO cefdinir oral susp 3 MO cefepime inj 1gm 2gm 4 MO cefixime caps 3 MO cefixime oral susp 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm 2gm 500mg
4
cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan inj 4 cefoxitin sodium inj 10gm 1gm 2gm 4 cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIMEDEXTROSE IV INJ 4 ceftazidime inj 6gm 4 ceftazidime inj 1gm 2gm 4 MO ceftriaxone sodium inj 100gm 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm 1gm 250mg 2gm 500mg
4 MO
ceftriaxonedextrose iv soln 4 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 15gm 75gm 4 cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX ORAL SUSP 500MG5ML 3 tazicef inj 1gm 2gm 6gm 4 TEFLARO 5
Beta-lactam Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 1GM50ML 2GM50ML
4
AZACTAM INJ 1GM 2GM 4 aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO ertapenem 4 MO imipenemcilastatin 4 MO INVANZ IV 1GM 4
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19
INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO
Beta-lactam Penicillins amoxicillinclavulanate potassium 2 MO amoxicillinclavulanate potassium er 4 MO amoxicillin chew 125mg 250mg 1 MO amoxicillin caps oral susp tabs 1 MO ampicillin sodium inj 10gm 125mg 1gm 250mg 2gm
4
ampicillin sodium inj 1gm 2gm 500mg
4 MO
ampicillin-sulbactam inj 4 ampicillin caps 500mg 1 MO AUGMENTIN ES-600 ORAL SUSP 4 MO AUGMENTIN XR 4 AUGMENTIN ORAL SUSP 125MG5ML
4 MO
AUGMENTIN ORAL SUSP 250MG5ML
5 MO
AUGMENTIN TABS 500MG 875MG 4 MO BICILLIN L-A INJ 1200000UNIT2ML 2400000UNIT4ML 600000UNITML
4 MO
dicloxacillin sodium 2 MO nafcillin sodium inj 1gm 2gm 4 nafcillin sodium inj 2gm 4 MO nafcillin sodium inj 10gm 5 oxacillin sodium inj 10gm 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE INJ
4
penicillin g potassium inj 20000000unit 5000000unit
4 MO
penicillin g procaine inj 4 MO penicillin g sodium inj 4 penicillin v potassium 1 MO piperacillin sodiumtazobactam sodium inj 3gm 0375gm
4
piperacillin soduim tazobactam sodium 36gm 45gm
4
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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20
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites piperacillintazobactam inj 12gm 15gm 2gm 025gm 36gm 45gm 4gm 05gm
4
Macrolides AZITHROMYCIN 1 GM PACK FOR ORAL SUSPENSION
3 MO
azithromycin susp tabs 1 MO azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin oral susp tabs 3 MO DIFICID 5 MO EES 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
4
ERYTHROCIN STEARATE TABS 250MG
4 MO
erythromycin base tabs 3 MO erythromycin dr 4 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO
Quinolones ciprofloxacin er 3 MO ciprofloxacin hcl tabs 100mg 750mg 1 MO ciprofloxacin hcl tabs 250mg 500mg 1 MO ciprofloxacin iv in d5w 200mg100ml iv soln
4
ciprofloxacin iv in d5w 400mg200ml iv soln
4 MO
CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin inj 4 ciprofloxacin oral susp 250mg5ml 3 ciprofloxacin oral susp 500mg5ml 3 MO levofloxacin in d5w iv soln 4 levofloxacin inj 25mgml 4 levofloxacin oral soln 25mgml 3 MO levofloxacin tabs 250mg 500mg 750mg
2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites moxifloxacin hclsodium chloride 400mg250ml iv soln
4
moxifloxacin hcl inj 4 moxifloxacin hcl ophthalmic soln 3 MO moxifloxacin hydrochloride tabs 4 MO ofloxacin tabs 300mg 400mg 2 MO
Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazoletrimethoprim ds 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim tabs 1 MO sulfamethoxazoletrimethoprim inj susp
4 MO
Tetracyclines doxy 100 inj 4 MO doxycycline hyclate dr tbec 100mg 150mg 200mg 50mg 75mg
4 MO
doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg 150mg 20mg 75mg
3 MO
doxycycline monohydrate tabs 2 MO doxycycline monohydrate caps 4 MO doxycycline oral susp 25mg5ml 3 MO doxycycline tabs 50mg 2 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 75mg 2 MO minocycline hcl tabs 4 ST MO minocycline hydrochloride er tb24 65mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 105mg 115mg 80mg
4 ST MO
minocycline hydrochloride er tb24 55mg
5 ST MO
minocycline hydrochloride caps 100mg 50mg
2 MO
mondoxyne nl 4 morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 okebo 4
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22
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites soloxide 4 tetracycline hydrochloride caps 4 MO
ANTICONVULSANTS Anticonvulsants Other
APTIOM TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN TABS 5 PA MO EPIDIOLEX 5 PA FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG 12MG 8MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetamsodium chloride inj 1000mg100ml 750mg100ml 500mg100ml 820mg100ml
4
levetiracetam oral soln tabs 2 MO levetiracetam inj 5mgml 10mgml 15mgml
4
levetiracetam inj 500mg5ml 4 MO roweepra 2 roweepra xr 4 SPRITAM 4 MO
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA ORAL SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG 150MG 25MG 50MG 75MG
3 QL (120 EA per 30 days) MO
LYRICA CAPS 225MG 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin caps 100mg 150mg 25mg 50mg 75mg
3 QL (120 EA per 30 days) MO
pregabalin caps 225mg 300mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO pregabalin caps 200mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO pregabalin soln 3 QL (946 ML per 30 days) MO zonisamide 2 MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents
clobazam susp 5 PA MO clobazam tabs 10mg 4 PA MO clobazam tabs 20mg 5 PA MO clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0125mg 025mg 05mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
clonazepam tabs 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 2mg 1 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam tabs 05mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 25MG 4 MO diazepam gel 10mg 25mg 20mg 4 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin caps 3 QL (90 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG 16MG 4 MO GABITRIL TABS 2MG 4MG 5 MO NAYZILAM 4 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 4 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg 15mg 162mg 30mg 324mg 60mg 648mg 972mg
4 QL (120 EA per 30 days) PA MO
primidone tabs 2 MO SABRIL TABS 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA SYMPAZAN FILM 5MG 4 PA MO SYMPAZAN FILM 10MG 20MG 5 PA MO tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 100mgml 4 valproic acid caps soln 2 MO vigabatrin 5 QL (180 EA per 30 days) PA vigadrone 5 QL (180 EA per 30 days) PA
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24
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Glutamate Reducing Agents
felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine starter kitblue 4 MO lamotrigine starter kitgreen 4 MO lamotrigine starter kitorange 4 MO lamotrigine chew tabs 2 MO subvenite 2 subvenite starter kitblue 4 subvenite starter kitgreen 4 subvenite starter kitorange 4 topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps tabs 2 MO
Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew susp tabs 2 MO DILANTIN INFATABS CHEW TABS 3 MO DILANTIN-125 ORAL SUSP 4 MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg pe2ml
4
fosphenytoin sodium inj 500mg pe10ml
4 MO
oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium er caps 3 MO phenytoin sodium inj 4 phenytoin chew susp 3 MO VIMPAT INJ 5 VIMPAT ORAL SOLN 5 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG 150MG 200MG
5 QL (60 EA per 30 days) MO
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25
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ANTIDEMENTIA AGENTS
Antidementia Agents Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 MO
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 23mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO donepezil hydrochloride tabs 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine patch 4 QL (30 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hcl er 4 PA MO memantine hcl soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO
ANTIDEPRESSANTS Antidepressants Other
bupropion hcl tabs 100mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
bupropion hydrochloride er (xl) tb24 150mg 300mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
bupropion hcl tabs 75mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PATCH 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO
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26
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites SSRIsSNRIs (Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSerotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor
citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 20mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO DESVENLAFAXINE ER TB24 (BRANDED GENERIC KHEDEZLA) 100MG 50MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 100mg 25mg 50mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 20MG 30MG 60MG
4 QL (60 EA per 30 days) PA
DRIZALMA SPRINKLE CSDR 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA duloxetine hcl dr caps 20mg 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 60mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl dr caps 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg 5mg 3 QL (45 EA per 30 days) MO FETZIMA TITRATION PACK 4 PA MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 120MG 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO fluoxetine hydrochloride soln 2 MO FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 10mg 20mg
2 MO
fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 2 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl tabs 100mg 150mg 4 MO nefazodone hcl tabs 200mg 250mg 50mg
4 MO
olanzapinefluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb24 375mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO
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27
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hydrochloride tabs 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO sertraline hcl tabs 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO sertraline hydrochloride tabs 100mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO trazodone hydrochloride 1 MO venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg 375mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Tricyclics amitriptyline hcl tabs 100mg 150mg 25mg 75mg
3 PA MO
amitriptyline hydrochloride tabs 10mg 50mg
3 PA MO
amoxapine 3 MO chlordiazepoxideamitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps 100mg 10mg 150mg 50mg 75mg
3 PA MO
doxepin hcl conc 3 PA MO doxepin hydrochloride caps 25mg 3 PA MO imipramine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO imipramine hcl tabs 10mg 2 PA MO imipramine pamoate caps 4 PA MO nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 75mg
2 MO
nortriptyline hcl soln 2 MO nortriptyline hydrochloride caps 50mg
2 MO
perphenazineamitriptyline 4 PA MO
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28
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites protriptyline hcl 4 MO trimipramine maleate caps 4 PA MO
ANTIEMETICS Antiemetics Other
dimenhydrinate inj 4 meclizine hcl tabs 2 MO phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 125mg 4 PA MO phenergan supp 4 PA promethazine hcl supp 125mg 25mg 50mg
4 PA MO
promethegan supp 125mg 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO scopolamine transdermal patch 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hydrochloride 4 PA MO
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 BD MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND SUSR 4 BD MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) BD MO ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) BD MO ondansetron hcl inj 40mg20ml 4 MO ondansetron hcl tabs 24mg 2 BD ondansetron hydrochloride tabs 2 BD MO ondansetron hydrochloride inj 4mg2ml
4 MO
ondansetron odt 2 BD MO SANCUSO 5 QL (4 EA per 28 days) MO
ANTIFUNGALS Antifungals
ABELCET INJ 5 BD AMBISOME INJ 5 BD amphotericin b inj 4 BD MO caspofungin acetate 5 ciclodan topical soln 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 QL (90 GM per 30 days) MO ciclopirox gel 3 QL (100 GM per 30 days) MO
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29
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciclopirox sham 3 QL (120 ML per 30 days) MO ciclopirox susp 3 QL (60 ML per 30 days) MO clotrimazolebetamethasone dipropionate lotn
4 QL (30 ML per 30 days) MO
clotrimazolebetamethasone dipropionate crea
4 QL (45 GM per 30 days) MO
clotrimazole lozg 3 MO clotrimazole topical soln 3 QL (30 ML per 30 days) MO clotrimazole crea 3 QL (45 GM per 30 days) MO econazole nitrate crea 4 QL (85 GM per 30 days) MO ERTACZO CREA 5 QL (60 GM per 30 days) MO fluconazole in d5w iv inj 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole in sodium chloride 09 iv soln 200mg100ml 400mg200ml
4
fluconazole tabs 2 MO fluconazole oral susp 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize oral susp tabs 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 125mg 250mg
4 MO
itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole tabs 2 MO ketoconazole sham 2 QL (120 ML per 30 days) MO ketoconazole crea 3 QL (60 GM per 30 days) MO ketoconazole foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE INJ 100MG 5 MYCAMINE INJ 50MG 5 MO naftifine hcl 1 cream 4 QL (90 GM per 30 days) MO naftifine hcl 2 cream 4 QL (60 GM per 30 days) MO NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ML per 30 days) MO NOXAFIL TBEC 5 QL (93 EA per 30 days) MO nyamyc 3 QL (60 GM per 30 days) nystatintriamcinolone 4 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin crea 2 QL (30 GM per 30 days) MO nystatin powd 3 QL (60 GM per 30 days) MO nystatin susp tabs 4 MO nystatin oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO
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30
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites nystop 3 QL (60 GM per 30 days) MO oxiconazole nitrate 4 QL (90 GM per 30 days) MO posaconazole dr 5 QL (93 EA per 30 days) terbinafine hcl tabs 2 MO terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole oral susp tabs 4 MO
ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents
allopurinol tabs 1 MO colchicine caps 3 QL (60 EA per 30 days) MO colchicine tabs 06mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO MITIGARE 3 QL (60 EA per 30 days) MO probenecidcolchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO
ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids
dihydroergotamine mesylate inj 4 PA MO dihydroergotamine mesylate nasal soln
4 QL (8 ML per 28 days) PA MO
ergotamine tartratecaffeine 3 MO Serotonin (5-HT) 1b1d Receptor Agonists
almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO eletriptan hydrobromide 3 QL (12 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
sumatriptan succinate refill inj 4mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate prefilled syringe 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days)
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31
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sumatriptan succinate inj 4mg05ml 6mg05ml
4 QL (4 ML per 30 days) MO
sumatriptannaproxen sodium 4 QL (9 EA per 30 days) MO sumatriptan nasal spray 2 QL (12 EA per 30 days) MO zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO
ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics
GUANIDINE HCL 4 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 3 pyridostigmine bromide tabs 60mg 3 MO
ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials Other
dapsone tabs 100mg 25mg 3 MO rifabutin 4 MO
Antituberculars cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 100mg 4 MO ethambutol hydrochloride 4 MO isoniazid tabs 1 MO isoniazid syrp 2 MO isoniazid inj 4 PASER 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO
ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents
BENDEKA INJ 5 busulfan inj 5 cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 BD MO GLEOSTINE CAPS 5MG 4
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32
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites GLEOSTINE CAPS 100MG 10MG 40MG
4 MO
HEXALEN 5 MO KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-PACK
5 PA
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-PACK
5 PA
LEUKERAN 5 MO MATULANE 5 LA melphalan hcl tablet 5 melphalan inj 4 BD MO MUSTARGEN 5 thiotepa inj 15mg 5 VALCHLOR 5 QL (60 GM per 30 days) PA MO
Antiandrogens abiraterone acetate 5 PA bicalutamide 3 MO ERLEADA 5 PA LA flutamide 4 MO nilutamide 5 MO NUBEQA 5 QL (120 EA per 30 days) PA XTANDI 5 PA LA ZYTIGA 5 PA LA
Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 QL (28 EA per 28 days) PA LA THALOMID CAPS 100MG 50MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA THALOMID CAPS 150MG 200MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA
AntiestrogensModifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 5 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO toremifene citrate 4 MO
Antimetabolites clofarabine 5 DROXIA 3 MO
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33
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluorouracil inj 1gm20ml 3 BD hydroxyurea caps 2 MO mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO
Antineoplastics Other ABRAXANE 5 adrucil 3 BD ALIMTA 5 arsenic trioxide 5 AVASTIN 5 PA LA bleomycin sulfate 4 BD BORTEZOMIB 5 PA BRAFTOVI 5 PA MO carboplatin 3 carmustine 5 cisplatin inj 100mg100ml 200mg200ml 50mg50ml
3
cladribine 4 BD COPIKTRA 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO cytarabine aqueous inj 4 BD dacarbazine 4 dactinomycin 5 daunorubicin hcl inj 5mgml 4 DAUNORUBICIN HCL INJ 20MG4ML 50MG10ML
4
decitabine 4 dexrazoxane 4 DOCETAXEL INJ 160MG16ML 20MG2ML 80MG8ML
5
docetaxel inj 20mgml 4 docetaxel inj 160mg8ml 200mg10ml 80mg4ml
5
doxorubicin hcl inj 10mg 2mgml 50mg
4 BD
doxorubicin hcl liposomal 4 doxorubicin hydrochloride liposome 4 epirubicin hcl inj 200mg100ml 50mg25ml
4
FASLODEX 5
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34
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fludarabine phosphate 4 fluorouracil inj 25gm50ml 500mg10ml 5gm100ml
3 BD
fulvestrant 5 gemcitabine 4 gemcitabine hcl 4 HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA idarubicin hcl 4 IFEX 4 ifosfamide 4 INTRON A INJ 10MUML 10MU 18MU
5
irinotecan 4 KADCYLA 5 KHAPZORY 5 PA KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg10ml 100mg 200mg 350mg 500mg50ml 500mg 50mg
4
levoleucovorin calcium 5 LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 5 levoleucovorin inj 50mg 5 LIBTAYO 5 PA LONSURF 5 PA LUMOXITI 5 PA LYNPARZA TABS 100MG 150MG 5 PA LA MEKTOVI 5 PA mitomycin inj 20mg 5mg 4 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mgml 3 mutamycin inj 20mg 5mg 4 mutamycin inj 40mg 5 NERLYNX 5 PA LA NINLARO 5 PA NIPENT INJ 5 oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg167ml 150mg25ml 300mg50ml 30mg5ml
4
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35
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites romidepsin 5 RUBRACA 5 PA LA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TALZENNA CAPS 1MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA TALZENNA CAPS 025MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA TAXOTERE INJ 80MG4ML 5 TRISENOX INJ 12MG6ML 5 valrubicin 5 VELCADE 5 PA VERZENIO 5 PA LA vinblastine sulfate inj 1mgml 4 BD vincasar pfs 4 BD vincristine sulfate 4 BD vinorelbine tartrate 4 VIZIMPRO 5 QL (30 EA per 30 days) PA XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY 5 QL (20 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 60 MG ONCE WEEKLY 5 QL (12 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG ONCE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY 5 QL (32 EA per 28 days) PA MO YERVOY 5 PA ZEJULA 5 PA LA MO ZOLINZA 5 PA
Aromatase Inhibitors 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO exemestane 4 MO letrozole 2 MO
Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg5ml 1gm50ml500mg25ml
3
toposar inj 100mg5ml 1gm50ml 500mg25ml
3
TOPOTECAN HCL INJ 4MG4ML 5 topotecan hcl inj 4mg 5
Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 QL (30 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA AFINITOR DISPERZ TBSO 3MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
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36
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ALECENSA 5 PA LA ALUNBRIG 5 PA LA BALVERSA TABS 5MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 4MG 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO BALVERSA TABS 3MG 5 QL (84 EA per 28 days) PA MO BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA CALQUENCE 5 PA LA MO CAPRELSA 5 PA LA MO COMETRIQ 5 PA LA MO COTELLIC 5 PA LA DAURISMO TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA DAURISMO TABS 25MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA ERIVEDGE 5 PA LA erlotinib hydrochloride tabs 100mg 150mg
5 QL (30 EA per 30 days) PA
erlotinib hydrochloride tabs 25mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA MO IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA MO IDHIFA 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA MO INLYTA TABS 5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA INLYTA TABS 1MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA INREBIC 5 QL (120 EA per 30 days) PA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 12MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO LENVIMA 4 MG DAILY DOSE 5 PA MO LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA MO
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37
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites LORBRENA TABS 100MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LORBRENA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LYNPARZA CAPS 50MG 5 PA LA MO MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA PIQRAY 200MG DAILY DOSE 5 QL (28 EA per 28 days) PA PIQRAY 250MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA PIQRAY 300MG DAILY DOSE 5 QL (56 EA per 28 days) PA ROZLYTREK CAPS 100MG 5 QL (150 EA per 30 days) PA ROZLYTREK CAPS 200MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA TARCEVA TABS 100MG 150MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA TARCEVA TABS 25MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA TASIGNA 5 PA temsirolimus 5 TIBSOVO 5 PA TURALIO 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA MO VENCLEXTA TABS 10MG 50MG 4 PA LA MO VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA MO VITRAKVI 5 PA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA XOSPATA 5 QL (90 EA per 30 days) PA MO ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA TABS 5 PA ZYKADIA CAPS 5 PA LA
Monoclonal AntibodyAntibody-Drug Conjugate HERCEPTIN HYLECTA 5 PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA KEYTRUDA 5 PA MYLOTARG 5 PA LA
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38
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites POLIVY 5 PA POTELIGEO 5 PA RITUXAN HYCELA 5 PA LA RITUXAN INJ 5 PA LA TECENTRIQ INJ 840MG14ML 5 PA TECENTRIQ INJ 1200MG20ML 5 PA LA
Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) MO TARGRETIN GEL 5 QL (60 GM per 30 days) PA tretinoin caps 10mg 5 MO
Treatment Adjuncts ELITEK 5 mesna 4 MESNEX TABS 5 MO
ANTIPARASITICS Anthelmintics
albendazole tabs 5 MO ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 5 MO ivermectin tabs 3 MO praziquantel tabs 3 MO
Antiprotozoals ALINIA 5 MO atovaquone 4 PA MO atovaquoneproguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 BD MO PENTAM 300 4 MO pentamidine isethionate 4 primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO
PediculicidesScabicides lindane sham 3 MO malathion lotion 4 MO
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39
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40
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites permethrin crea 4 MO
ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics
benztropine mesylate inj tabs 2 PA MO trihexyphenidyl hcl soln 2 PA MO trihexyphenidyl hydrochloride 2 PA MO
Antiparkinson Agents Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps syrp 4 MO entacapone 4 MO
Dopamine Agonists APOKYN INJ 30MG3ML 5 QL (60 ML per 30 days) PA LA bromocriptine mesylate caps tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO pramipexole dihydrochloride immediate release tabs
2 MO
ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs tabs 05mg 1mg 2mg 4mg 5mg
2 MO
ropinirole hydrochloride tabs 025mg 3mg
2 MO
Dopamine PrecursorsL- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopalevodopa er 4 MO carbidopalevodopa odt 3 MO carbidopalevodopa tabs 1 MO carbidopalevodopaentacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO 100 5 ST MO STALEVO 125 5 ST MO STALEVO 150 5 ST MO STALEVO 200 5 ST MO STALEVO 50 4 ST MO STALEVO 75 5 ST MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors
rasagiline mesylate tabs 3 MO selegiline hcl caps tabs 2 MO
ANTIPSYCHOTICS 1st GenerationTypical
chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mgml 4 MO compro supp 2 MO fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc tabs 2 MO fluphenazine hcl inj 4 MO fluphenazine hydrochloride elix 2 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride 3 perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 50mg10ml
4
prochlorperazine edisylate inj 10mg2ml
4 MO
prochlorperazine maleate tabs 2 MO prochlorperazine supp 25mg 2 MO thioridazine hcl tabs 100mg 10mg 25mg 50mg
3 PA MO
thiothixene caps 10mg 1mg 2mg 5mg
4 MO
trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd GenerationAtypical
ABILIFY MAINTENA INJ 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INITIO 5 QL (24 ML per 28 days) ARISTADA INJ 441MG16ML 5 QL (16 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG24ML 5 QL (24 ML per 28 days)
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41
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ARISTADA INJ 882MG32ML 5 QL (32 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG39ML 5 QL (39 ML per 56 days) FANAPT 4 QL (60 EA per 30 days) MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 39MG025ML
4 QL (025 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG05ML 5 QL (05 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 117MG075ML
5 QL (075 ML per 28 days) MO
INVEGA SUSTENNA INJ 156MGML 5 QL (1 ML per 28 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 234MG15ML
5 QL (15 ML per 28 days) MO
INVEGA TRINZA INJ 273MG0875ML 5 QL (088 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 410MG1315ML 5 QL (132 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 546MG175ML 5 QL (175 ML per 90 days) INVEGA TRINZA INJ 819MG2625ML 5 QL (263 ML per 90 days) LATUDA TABS 120MG 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 20MG 60MG 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID CAPS 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 10MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA NUPLAZID TABS 17MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg 15mg 20mg 5mg 75mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
olanzapine tabs 25mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 15mg 3mg 9mg
5 QL (30 EA per 30 days) MO
paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO PERSERIS 5 QL (1 EA per 28 days) quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 150mg 200mg
3 QL (30 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate er tb24 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg 400mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
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42
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites quetiapine fumarate tabs 100mg 50mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
REXULTI TABS 05MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 025MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 125MG 25MG
4 QL (2 EA per 28 days) MO
RISPERDAL CONSTA INJ 375MG 50MG
5 QL (2 EA per 28 days) MO
risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 1mg 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 025mg 05mg 3mg
4 QL (90 EA per 30 days) MO
risperidone soln 2 MO risperidone tabs 4mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg 2mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 025mg 05mg 3mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CAP THERAPY PACK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 45MG 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 15MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA
Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg 200mg 25mg 50mg
3
VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS
Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl caps 1 MO
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43
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites tizanidine hcl tabs 2mg 1 MO tizanidine hydrochloride tabs 4mg 1 MO
ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents
ganciclovir inj 500mg10ml 500mg 3 BD PREVYMIS TABS 5 QL (28 EA per 28 days) MO valganciclovir oral soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO
Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO VEMLIDY 5 MO
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Direct Acting Agents EPCLUSA 5 PA HARVONI TABS 90MG 400MG 5 PA MAVYRET 5 PA VOSEVI 5 PA ZEPATIER 5 PA
Anti-hepatitis C (HCV) Agents Other INTRON A INJ 50MU 18MU 5 moderiba tabs 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG05ML
5 PA
REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK TABS 600 DOSE PACK
4
RIBASPHERE RIBAPAK TABS 800 DOSE PACK 1000 DOSE PACK 1200 DOSE PACK
5
ribasphere caps 200mg 3 RIBASPHERE TABS 400MG 4 RIBASPHERE TABS 600MG 5 ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3
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44
SYLATRON 5 PA
Anti-HIV Agents Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO BIKTARVY 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK FOR ORAL SUSP 3 MO ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG 50MG 5 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Anti-HIV Agents Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO efavirenz caps 50mg 3 MO efavirenz caps 200mg 5 MO efavirenz tabs 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG 200MG 5 MO nevirapine er 3 MO nevirapine tabs 3 MO nevirapine susp 4 ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 4 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO VIRAMUNE SUSP 4 MO
Anti-HIV Agents Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfatelamivudine 5 MO abacavir sulfate lamivudinezidovudine
5 MO
CIMDUO 5 MO DESCOVY 5 MO
didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg
4 MO
DOVATO 5 MO
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45
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO JULUCA 5 MO lamivudinezidovudine 4 MO lamivudine soln 10mgml 4 MO lamivudine tabs 150mg 300mg 4 MO stavudine caps 3 MO SYMFI 5 MO SYMFI LO 5 QL (30 EA per 30 days) MO TEMIXYS 5 tenofovir disoproxil fumarate 5 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG 200MG 167MG 250MG 200MG 300MG
5 QL (30 EA per 30 days) MO
TRUVADA TABS 100MG 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX EC CPDR 125MG 4 MO VIDEX PEDIATRIC POWDER FOR ORAL SOLN
4 MO
VIREAD POWD 5 MO VIREAD TABS 150MG 200MG 250MG
5 MO
ZERIT ORAL SOLN 5 MO zidovudine 3 MO
Anti-HIV Agents Other DELSTRIGO 5 MO FUZEON INJ 5 ISENTRESS HD 5 MO PIFELTRO 5 MO SELZENTRY SOLN 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 SELZENTRY TABS 75MG 5 SELZENTRY TABS 150MG 300MG 5 MO TROGARZO INJ 5 TYBOST 4 MO
Anti-HIV Agents Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO atazanavir sulfate 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG 400MG 4 MO
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46
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites EVOTAZ 5 MO fosamprenavir calcium 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA TABS 100MG 25MG 4 MO KALETRA TABS 200MG 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO lopinavirritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR TABS 3 MO NORVIR PACK SOLN 4 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 QL (400 ML per 30 days) MO PREZISTA TABS 75MG 3 QL (480 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 150MG 5 QL (240 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 800MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO PREZISTA TABS 600MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REYATAZ 5 MO ritonavir 3 MO SYMTUZA 5 MO VIRACEPT 5 MO
Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate caps susr 3 MO RELENZA DISKHALER 3 QL (120 EA per 365 days) MO rimantadine hcl 4 MO
Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mgml 4 BD acyclovir caps susp tabs 1 MO acyclovir oint 4 QL (30 GM per 30 days) MO famciclovir tabs 500mg 2 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg 250mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl tabs 1gm 3 MO valacyclovir hcl tabs 500mg 3 MO
ANXIOLYTICS Anxiolytics Other
buspirone hcl tabs 15mg 30mg 2 MO buspirone hydrochloride tabs 10mg 5mg 75mg
2 MO
meprobamate 4 PA MO
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47
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Benzodiazepines
alprazolam er tb24 05mg 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 025mg 05mg
2 QL (120 EA per 30 days) MO
alprazolam immediate release tabs 1mg 2mg
2 QL (150 EA per 30 days) MO
chlordiazepoxide hcl caps 10mg 5mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO chlordiazepoxide hydrochloride 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 15mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg
3 QL (90 EA per 30 days) MO
diazepam intensol oral soln conc 5mgml
3 MO
diazepam inj 5mgml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 5mg5ml 4 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg 2mg 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam oral conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam inj 2mgml 4mgml 4 QL (150 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 05mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO
BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers
lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps tabs 1 MO LITHIUM ORAL SOLN 4 MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents
acarbose tabs 1 QL (90 EA per 30 days) MO AVANDIA TABS 2MG 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO BYDUREON BCISE INJ 3 QL (34 ML per 28 days) MO BYDUREON INJ 3 QL (4 EA per 28 days) MO
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48
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG002ML 4 QL (12 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG004ML 4 QL (24 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO glipizide er 1 MO glipizide xl 1 MO glipizidemetformin hydrochloride 1 MO glipizide tabs 1 MO glyburide micronized 2 PA MO glyburidemetformin hydrochloride 2 PA MO glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 2 PA MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB24 1000MG 50MG 500MG 50MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO JARDIANCE TABS 10MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG 1000MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
JENTADUETO XR TB24 25MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
KORLYM 5 PA LA MO metformin hcl er tb24 (generic Glucophage XR) 500mg 750mg
1 MO
metformin hcl er tb24 (generic Glumetza and Fortamet) 500mg
4 QL (150 EA per 30 days) PA MO
metformin hcl tabs 1 MO miglitol 4 QL (90 EA per 30 days) MO nateglinide 1 MO OZEMPIC INJ 2MG15ML (025MG AND 05MG DOSE)
3 QL (15 ML per 28 days) MO
OZEMPIC INJ 2MG15ML (1MG DOSE)
3 QL (3 ML per 28 days) MO
pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO pioglitazone hclmetformin hcl 1 QL (90 EA per 30 days) MO pioglitazone hcl tabs 45mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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49
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites pioglitazone hydrochloride tabs 15mg 30mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
repaglinidemetformin hydrochloride 1 QL (150 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 05mg 1mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO repaglinide tabs 2mg 1 QL (240 EA per 30 days) MO SYMLINPEN 120 5 QL (108 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO SYNJARDY XR TB24 25MG 1000MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SYNJARDY XR TB24 10MG 1000MG 125MG 1000MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
SYNJARDY TABS 5MG 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO SYNJARDY TABS 125MG 1000MG 125MG 500MG 5MG 1000MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
tolazamide tabs 250mg 500mg 1 MO tolbutamide 1 MO TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 3 QL (2 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG 1000MG 10MG 500MG
3 QL (30 EA per 30 days) MO
XIGDUO XR TB24 25MG 1000MG 5MG 1000MG 5MG 500MG
3 QL (60 EA per 30 days) MO
Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO
Insulins BASAGLAR KWIKPEN 3 MO FIASP 3 MO FIASP FLEXTOUCH 3 MO FIASP PENFILL 3 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
5 BD MO
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 7030 (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN 7030 FLEXPEN (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
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50
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NOVOLIN N (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLIN R (BRAND RELION NOT COVERED)
3 MO
NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 7030 3 MO NOVOLOG MIX 7030 PREFILLED FLEXPEN
3 MO
NOVOLOG PENFILL 3 MO SOLIQUA 10033 PREFILLED PEN 3 QL (30 ML per 30 days) MO TRESIBA 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO XULTOPHY 10036 PREFILLED PEN 3 QL (15 ML per 30 days) MO
BLOOD PRODUCTSMODIFIERSVOLUME EXPANDERS Anticoagulants
COUMADIN TABS 3 MO ELIQUIS 3 MO ELIQUIS STARTER PACK 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO FRAGMIN INJ 4 MO HEPARIN SODIUMD5W INJ 5 25000UNIT500ML 5 40UNITML
4
heparin sodiumd5w inj 5 100unit ml
4
heparin sodiumdextrose inj 5 25000unit250ml 5 25000unit500ml
4
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE 045 INJ 12500UNIT250ML 045 25000UNIT250ML 045 25000UNIT500ML 045
3
HEPARIN SODIUM SODIUM CHLORIDE 09 INJ 1000UNIT500ML 09 2UNITML 09
3
heparin sodiumsodium chloride inj 25000unit250ml 045 25000unit500ml 045
3
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51
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites heparin sodium inj 5000unit05ml 5000unitml
3
heparin sodium inj 10000unit ml 1000unitml 20000unitml 5000unit05ml 5000unitml
3 MO
jantoven 1 MO PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO XARELTO 3 MO XARELTO STARTER PACK 3 MO ZONTIVITY 4 MO
Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG03ML
4 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG04ML 40MCG04ML
4 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG042ML
4 QL (168 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCGML 40MCGML 60MCGML
4 QL (4 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCGML
5 QL (1 ML per 21 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG03ML
5 QL (12 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG04ML
5 QL (16 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG05ML
5 QL (2 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG06ML
5 QL (24 ML per 28 days) PA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCGML 200MCGML 300MCGML
5 QL (4 ML per 28 days) PA
azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNITML 2000UNITML 3000UNITML 4000UNITML
3 PA
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52
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROCRIT INJ 20000UNITML 40000UNITML
5 PA
PROMACTA PACK 5 QL (360 EA per 30 days) PA PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 125MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA
Hemostasis Agents tranexamic acid tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO tranexamic acid inj 4
Platelet Modifying Agents aspirindipyridamole 3 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) MO clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO dipyridamole tabs 4 PA MO prasugrel 4 MO
CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists
clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO clonidine hcl immediate release tabs 01mg 03mg
1 MO
clonidine hcl immediate release tabs 02mg
1 MO
guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA
Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 2 MO prazosin hcl caps 1mg 5mg 3 MO prazosin hydrochloride caps 2mg 3 MO terazosin hcl caps 10mg 1mg 5mg 1 MO terazosin hydrochloride caps 2mg 1 MO
Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipineolmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipinevalsartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO
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53
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine valsartanhydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetil 1 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 32mg 125mg 32mg 25mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide tabs 16mg 125mg
1 QL (60 EA per 30 days) MO
EDARBI 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO EDARBYCLOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO eprosartan mesylate 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO irbesartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium hydrochlorothiazide
1 QL (30 EA per 30 days) MO
losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO losartan potassium tabs 25mg 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO olmesartan medoxomilamlodipine hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
4 QL (30 EA per 30 days) MO
olmesartan medoxomil tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanamlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartanhydrochlorothiazide 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 320mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan tabs 160mg 40mg 80mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO
Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hclhydrochlorothiazide 1 MO benazepril hcl tabs 10mg 40mg 5mg 1 MO benazepril hydrochloride tabs 20mg 1 MO captoprilhydrochlorothiazide 1 MO captopril tabs 2 MO enalapril maleate hydrochlorothiazide
1 MO
enalapril maleate tabs 1 MO fosinopril sodium 1 MO
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54
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fosinopril sodiumhydrochlorothiazide
1 MO
lisinoprilhydrochlorothiazide 1 MO lisinopril tabs 1 MO moexipril tabs 1 MO moexiprilhydrochlorothiazide 1 MO perindopril erbumine 2 MO quinapril hydrochloride tabs 10mg 1 MO quinaprilhydrochlorothiazide 2 MO quinapril tabs 20mg 40mg 5mg 1 MO ramipril 1 MO trandolapril 1 MO trandolaprilverapamil hcl er 1 MO
Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO amiodarone hcl inj 50mgml 900mg18ml
4
amiodarone hcl inj 150mg3ml 450mg9ml 900mg18ml
4
disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mgml 4 lidocaine hcl inj 100mg5ml 50mg5ml
4
mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO NORPACE CR 4 MO pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 2 propafenone hcl tabs 3 MO propafenone hydrochloride er 4 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO sorine 1 sotalol af tabs 120mg 80mg 2 MO sotalol hcl 1 MO sotalol af tabs 160mg 2 MO sotalol hydrochloride tabs 120mg 2 MO
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55
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Beta-adrenergic Blocking Agents
acebutolol hcl caps 200mg 2 MO acebutolol hydrochloride caps 400mg 2 MO atenololchlorthalidone 2 MO atenolol tabs 1 MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO bisoprolol fumaratehydrochlorothiazide
1 MO
BYSTOLIC TABS 10MG 25MG 5MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO BYSTOLIC TABS 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO carvedilol phosphate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO carvedilol tabs 1 MO labetalol hydrochloride tabs 3 MO labetalol hydrochloride inj 5mgml 4 MO metoprolol succinate er 1 MO metoprolol tartrate tabs 1 MO metoprolol tartrate cartridge inj 1mg ml
4
metoprolol tartrate vial inj 5mg5ml 4 MO metoprololhydrochlorothiazide 2 MO nadololbendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps cp24 120mg 160mg 60mg
4 MO
propranolol hcl oral soln 2 MO propranolol hcl inj 4 propranolol hcl tabs 40mg 80mg 2 MO propranolol hydrochloride er 4 MO propranolol hcl tabs 10mg 20mg 60mg
2 MO
propranololhydrochlorothiazide 2 MO timolol maleate tabs 10mg 20mg 5mg
1 MO
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylateatorvastatin calcium
1 MO
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56
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites amlodipine besylatebenazepril hcl caps 5mg 40mg
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylatebenazepril hydrochloride
1 QL (30 EA per 30 days) MO
amlodipine besylate tabs 1 MO cartia xt 2 dilt-xr 2 MO diltiazem cd caps 24hr 360mg 2 MO diltiazem cd cp24 180mg 2 diltiazem cd cp24 120mg 240mg 300mg
2 MO
diltiazem hcl er caps tabs 2 MO diltiazem hcl immediate release tabs 2 MO diltiazem hcl inj 100mg 125mg25ml 25mg5ml 50mg10ml
4
diltiazem hydrochloride er 2 MO felodipine er 4 MO isradipine 2 MO matzim la 2 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nimodipine caps 4 MO nisoldipine er 4 MO NYMALIZE 5 taztia xt 2 verapamil hcl er tabs caps 2 MO verapamil hcl sr cp24 120mg 180mg 240mg
2 MO
verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO verapamil hcl tabs 40mg 80mg 1 MO verapamil hydrochloride tabs 1 MO verapamil hydrochloride inj 4 MO
Cardiovascular Agents Other aliskiren 4 MO CORLANOR SOLN 4 CORLANOR TABS 4 MO
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57
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites DEMSER 5 PA MO digitek 3 digox 3 digoxin oral soln 3 digoxin inj 025mgml 4 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO pentoxifylline er 2 MO RANEXA 3 MO ranolazine er 3 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO
Diuretics Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO
Diuretics Loop bumetanide inj tabs 3 MO furosemide oral soln tabs 1 MO furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO
Diuretics Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloridehydrochlorothiazide 2 MO eplerenone 4 MO spironolactonehydrochlorothiazide 3 MO spironolactone tabs 1 MO triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 50mg
1
triamterenehydrochlorothiazide caps 25mg 375mg
1 MO
triamterenehydrochlorothiazide tabs 1 MO Diuretics Thiazide
chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg 50mg 2 MO hydrochlorothiazide caps tabs 1 MO indapamide tabs 2 MO methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO
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58
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Dyslipidemics Fibric Acid Derivatives
fenofibrate micronized caps 134mg 200mg 67mg
3 MO
fenofibrate caps 130mg 150mg 43mg 50mg
3 MO
fenofibrate tabs 145mg 160mg 48mg 54mg
3 MO
fenofibrate tabs 120mg 40mg 4 MO FENOFIBRIC ACID 3 MO fenofibric acid dr caps 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO LIPOFEN 4 MO
Dyslipidemics HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV TB24 40MG 60MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO ALTOPREV TB24 20MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO fluvastatin caps 1 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO lovastatin 1 MO pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO rosuvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO
Dyslipidemics Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack powd 4 MO colesevelam hydrochloride 3 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibesimvastatin 3 QL (30 EA per 30 days) MO JUXTAPID 5 PA LA MO KYNAMRO 5 PA MO niacin er tabs 500mg 750mg 1000mg
4 MO
niacin tabs 500mg 4 MO NIACOR 4 MO omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRALUENT 5 PA MO prevalite 4 MO
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59
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VASCEPA 4 MO WELCHOL 3 MO
Vasodilators Direct-acting ArterialVenous BIDIL 4 MO ISORDIL TITRADOSE TABS 40MG 5MG
4 MO
isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO isosorbide dinitrate tabs 10mg 20mg30mg 5mg
3 MO
isosorbide mononitrate er tabs 2 MO isosorbide mononitrate immediate release tabs
1 MO
minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 03MGHR 08MGHR
4 MO
nitroglycerin patch 3 MO nitroglycerin tongue pumpspray aers 4 nitroglycerin tongue pumpspray soln 4 MO nitroglycerin inj 5mgml 4 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg
3 MO
Vasodilators Direct-acting Arterial hydralazine hcl inj 4 MO hydralazine hcl tabs 10mg 2 MO hydralazine hydrochloride tabs 100mg 25mg 50mg
2 MO
minoxidil tabs 2 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Amphetamines amphetaminedextroamphetamine cp24
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 5mg 75mg 10mg 125mg 15mg 30mg
3 QL (60 EA per 30 days) PA MO
amphetaminedextroamphetamine tabs 20mg
3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
dextroamphetamine sulfate er caps 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO
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60
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VYVANSE 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg 18mg 25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO atomoxetine caps 100mg 60mg 80mg
4 QL (30 EA per 30 days) MO
atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er tabs 01mg 4 MO dexmethylphenidate hcl er caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hydrochloride tabs 25mg 5mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
guanfacine er tabs 3 QL (30 EA per 30 days) MO metadate er tbcr 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hydrochloride cd cpcr (generic Metadate CD) 10mg 20mg 30mg 50mg 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 60mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 10mg 20mg 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg
4 QL (60 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hydrochloride er cpcr (generic Metadate CD) 40mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tab (generic Concerta) 18mg 27mg 36mg 54mg 72mg
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl er tbcr 10mg 20mg
4 QL (90 EA per 30 days) PA MO
methylphenidate hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 5mg5ml 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO methylphenidate hcl soln 10mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO
Central Nervous System Other AUSTEDO TABS 12MG 9MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA AUSTEDO TABS 6MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA LYRICA CR TB24 330MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO LYRICA CR TB24 165MG 825MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
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61
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites NUEDEXTA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 125mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 25MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA XENAZINE TABS 125MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA
Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA dalfampridine er 5 PA GILENYA CAPS 05MG 5 QL (28 EA per 28 days) PA glatiramer acetate inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatiramer acetate inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA glatopa inj 40mgml 5 QL (12 ML per 28 days) PA glatopa inj 20mgml 5 QL (30 ML per 30 days) PA REBIF 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE 5 QL (6 ML per 28 days) PA REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA REBIF TITRATION PACK 5 QL (84 ML per 365 days) PA
DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents
cevimeline hcl 4 MO chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO clinpro 5000 4 MO dentagel 4 QL (56 GM per 30 days) MO fluoridex 4 fluoridex sensitivity reliefsls free 4 oralone dental paste 4 paroex 1 periogard 1 phos-flur gel 4 QL (56 GM per 30 days) pilocarpine hcl tabs 75mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO sf gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO sodium fluoride gel 11 4 QL (56 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide dental paste 4 MO
DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents
acitretin 3 PA MO
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62
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ammonium lactate crea lotn 3 MO amnesteem 4 avita crea 4 QL (45 GM per 30 days) PA avita gel 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO azelaic acid 4 QL (50 GM per 30 days) MO calcipotrienebetamethasone dipropionate oint
4 QL (100 GM per 30 days) PA MO
calcipotriene crea oint 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcipotriene soln 4 QL (60 ML per 30 days) PA MO calcitrene 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO calcitriol oint 3mcggm 4 QL (100 GM per 30 days) MO CARAC 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO claravis 4 clindacin etz pledgets (swabs) 3 MO clindacin-p pad 1 3 MO CLINDAGEL 5 QL (75 ML per 30 days) MO clindamycin phosphatebenzoyl peroxide
4 MO
clindamycin phosphate foam 1 4 MO clindamycin phosphate gel 1 3 QL (75 GM per 30 days) MO clindamycin phosphate lotn 1 4 MO clindamycin phosphate external soln 1
3 QL (60 ML per 30 days) MO
clindamycin phosphate swab 1 3 MO clindamycinbenzoyl peroxide 4 MO dapsone gel 5 4 QL (90 GM per 30 days) MO diclofenac sodium gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days) PA
MO diclofenac sodium gel 3 4 QL (100 GM per 30 days) PA MO doxepin hydrochloride crea 5 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO doxycycline cpdr 40mg 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ENSTILAR 4 QL (420 GM per 28 days) PA MO ery pad 2 4 MO erythromycinbenzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2 2 MO erythromycin pads 2 4 MO erythromycin soln 2 2 MO FINACEA 4 QL (50 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide body 4 QL (11828 ML per 30 days) MO
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63
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites fluocinolone acetonide scalp 4 QL (11828 ML per 30 days) MO fluorouracil crea 05 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO fluorouracil crea 5 4 QL (40 GM per 30 days) PA MO fluorouracil external soln 2 5 4 QL (10 ML per 30 days) MO gentamicin sulfate crea 01 3 MO gentamicin sulfate oint 01 3 MO imiquimod pump 5 QL (75 GM per 30 days) MO imiquimod crea 3 QL (24 EA per 30 days) MO isotretinoin caps 4 mafenide acetate 4 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 075 4 MO metronidazole gel 075 1 4 MO metronidazole lotn 075 4 MO mupirocin oint 2 QL (30 GM per 30 days) MO mupirocin crea 4 QL (30 GM per 30 days) MO myorisan 4 neuac gel 12 5 4 MO NORITATE 5 QL (60 GM per 30 days) MO ORACEA 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO PICATO GEL 005 3 QL (2 EA per 30 days) MO PICATO GEL 0015 3 QL (3 EA per 30 days) MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 QL (30 GM per 30 days) PA MO rosadan 075 crea gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO silver sulfadiazine 3 MO SSD 1 CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10 3 MO SULFAMYLON CREA 4 MO tacrolimus oint 003 01 4 QL (60 GM per 30 days) MO tazarotene crea 3 QL (60 GM per 30 days) PA MO TAZORAC CREA 005 4 QL (60 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere gel 004 01 4 QL (50 GM per 30 days) PA MO tretinoin microsphere pump gel 004 01
4 QL (50 GM per 30 days) PA MO
tretinoin crea 0025 005 01 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO tretinoin gel 001 0025 005 4 QL (45 GM per 30 days) PA MO
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64
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites zenatane 4 ZYCLARA CREA 5 QL (56 EA per 28 days) MO ZYCLARA PUMP 5 QL (15 GM per 30 days) MO
ELECTROLYTESMINERALSMETALSVITAMINS ElectrolyteMineral Replacement
AMINOSYN 7ELECTROLYTES INJ 124MEQL 900MG100ML 690MG100ML 96MEQL 900MG100ML 210MG100ML 510MG100ML 660MG100ML 510MG100ML 10MEQL 280MG100ML 310MG100ML 30MMOLEL 65MEQL 610MG100ML 300MG100ML 65MEQL 370MG100ML 120MG100ML 44MG100ML 560MG100ML
4 BD
AMINOSYN 85ELECTROLYTES INJ 142MEQL 1100MG100ML 850MG100ML 98MEQL 1100MG100ML 260MG100ML 620MG100ML 810MG100ML 624MG100ML 10MEQL 340MG100ML 380MG100ML 30MEQL 65MEQL 750MG100ML 370MG100ML 65MEQL 460MG100ML 150MG100ML 44MG100ML 680MG100ML
4 BD
AMINOSYN II 85ELECTROLYTES 4 BD AMINOSYN II INJ 10 85 4 BD AMINOSYN M INJ 35 4 BD AMINOSYN-HBC 4 BD AMINOSYN-PF 10 4 BD AMINOSYN-PF 7 4 BD AMINOSYN-RF 4 BD AMINOSYN INJ 10 85 4 BD CLINIMIX 275DEXTROSE 5 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 10 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 25 4 BD CLINIMIX 425DEXTROSE 5 4 BD
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65
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites CLINIMIX 5DEXTROSE 15 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 20 4 BD CLINIMIX 5DEXTROSE 25 4 BD clinisol sf 15 4 BD MO CLINOLIPID 3 BD DEXTROSE 10NACL 045 4 DEXTROSE 5 ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
3
dextrose 10 3 dextrose 10nacl 02 4 dextrose 25nacl 045 4 dextrose 5 3 MO dextrose 5lactated ringers 4 dextrose 5nacl 02 4 DEXTROSE 5NACL 0225 4 dextrose 5nacl 03 4 dextrose 5nacl 033 4 dextrose 5nacl 045 4 dextrose 5nacl 09 4 MO dextrose 50 3 BD dextrose 70 3 BD fluoride chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4 MO
fluoritab chew 05mg (11mg) 1mg (22mg)
4
FREAMINE HBC 69 4 BD FREAMINE III 4 BD glucose 5 3 MO HEPATAMINE 4 BD INTRALIPID INJ 20GM100ML 3 BD INTRALIPID INJ 30GM100ML 4 BD IONOSOL-MBDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-PDEXTROSE 5 4 ISOLYTE-S INJ (PLAIN) 4 kcl 0075d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 02 4 kcl 015d5wnacl 0225 4 kcl 015d5wnacl 045 4 kcl 015d5wnacl 09 4
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66
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites kcl 03d5wnacl 045 4 kcl 03d5wnacl 09 4 klor-con 10 3 klor-con 8 3 klor-con m10 2 MO KLOR-CON M15 3 MO klor-con m20 2 MO KLOR-CON POW 20MEQ 3 klor-con sprinkle 2 klor-conef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 4 MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 1GM100ML
3
MAGNESIUM SULFATE INJ 20GM500ML 40GM1000ML 4GM50ML
4
magnesium sulfate inj 2gm50ml 4gm100ml 50
4
NEPHRAMINE 4 BD NORMOSOL-M IN D5W 4 NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH 74 4 NUTRILIPID 3 BD PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE-148 4 plenamine 4 BD potassium chloride cr tbcr 10meq 20meq
2 MO
potassium chloride er cpcr 8meq 10meq
2 MO
potassium chloride er tbcr 10meq 20meq 8meq
2 MO
potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO potassium chloridedextrosesodium chloride
4
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE INJ 5 40MEQL
4
potassium chloridedextrose inj 5 20meql
4
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67
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 045 40meql 09
4
potassium chloridesodium chloride inj 20meql 09
4 MO
potassium chloride pack 3 MO potassium chloride oral soln 4 MO potassium chloride inj 10meq50ml 20meq100ml 40meq100ml
4
potassium chloride inj 10meq100ml 20meq50ml
4 MO
potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10 4 BD premasol inj 6 4 BD PROCALAMINE 4 BD PROSOL 4 BD ringers injection inj 45meql 156meql 4meql 147meql
3
sodium chloride inj 045 4 sodium chloride inj 09 146 3 234 5
4 MO
sodium fluoride chew 025mg 05mg (11mg) 1mg
4 MO
sodium fluoride soln 05mgml (11mgml)
4 MO
sodium fluoride tabs 1mg (22mg) 4 sterile water irrigation plastic bottle 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 BD TRAVASOL INJ 10 4 BD TROPHAMINE INJ 10 4 BD
ElectrolyteMineralMetal Modifiers CHEMET 4 MO deferasirox 5 PA DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA fomepizole 5 JADENU SPRINKLE GRANULES 5 PA LA JADENU TABS 5 PA LA kionex susp 3 levocarnitine 4 MO sodium bicarbonate inj 4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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68
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites sodium bicarbonate partial fill 42 4 sodium polystyrene sulfonate rectal susp
3
sodium polystyrene sulfonate powd oral susp
3 MO
sps oral susp 15gm60ml 3 MO trientine hydrochloride 5 PA MO
Phosphate Binders AURYXIA 5 QL (360 EA per 30 days) PA MO calcium acetate caps 667mg 3 MO calcium acetate tabs 667mg 3 MO RENAGEL TABS 400MG 4 ST MO RENAGEL TABS 800MG 5 ST MO sevelamer carbonate (generic Renvela)
3 MO
sevelamer hydrochloride (generic Renagel)
4 MO
Vitamins adcfluoride soln 35mgml 400unit ml 05mgml 1500unitml
4 MO
AZESCO 3 BAL-CARE DHA 3 MO C-NATE DHA 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL BLOOM 3 MO CITRANATAL HARMONY CAPS 3 MO CITRANATAL MEDLEY 3 CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO DOTHELLE DHA 3 MO DUET DHA 400 3 MO DUET DHA BALANCED 3 MO ELITE-OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO
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69
HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO M-NATAL PLUS 3 MO MARNATAL-F CAPS 3 MO multi-vitaminfluoride chew 05mg 4 multi vitaminfluoride chew 1mg 4 MO multi-vitfluoride drops 025 mgml 4 MO multi-vitironfluoride drops 025 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluorideiron drops 025 mgml
4 MO
multi-vitaminfluoride drops 05 mg ml
4 MO
multi-vitaminfluoride chew 025mg 4 MO multivitaminfluoride soln 05mgml 4 mvc-fluoride 4 MO NATACHEW CHEW 120MG 2700UNIT 400UNIT 12MCG 0 0 1MG 28MG 20MG 10MG 3MG 0 2MG 20UNIT
3 MO
NATELLE ONE CAPS 30MG 102MG 250MG 0625MG 28MG 1MG
25MG 30UNIT
3 MO
NEONATAL PLUS 3 MO NESTABS ABC 3 MO NESTABS ONE 3 MO
NESTABS TABS 65MG 155MG 450UNIT 55MG 10MCG 32MG 1000MCG 100MCG 50MG 3MG
120MG 3MG 30UNIT 10MG
3 MO
NEXA PLUS CAPS 28MG 0 250MCG 660MG 160MG 0
800UNIT 350MG 55MG 29MG 125MG 25MG 30UNIT
3 MO
NIVA-PLUS 3 MO O-CAL FA TABS 90MG 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 100MG 20MG 150MCG
4MG 3MG 05MG 3MG 2500UNIT 30UNIT 15MG
3 MO
O-CAL PRENATAL 3 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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70
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETEDHA 3 MO OB COMPLETE TABS 3 MO PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
3 MO
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
3 MO
PNV TABS 29-1 3 MO PNV-DHA 3 MO PNV-OMEGA 3 MO PNV-SELECT 3 MO poly-vitaminfluoride drops 025mg 4 PREFERA OB TABS 30MCG 10MG 400UNIT 08MG 12MCG 10UNIT 1MG 34MG 0 17MG 0 250MCG 50MG 16MG 65MCG 15MG 45MG
3
PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL 19 TABS 100MG 1000UNIT 200MG 7MG 400UNIT 12MCG 25MG 29MG 1MG 15MG 20MG 3MG 3MG 30UNIT 20MG
3 MO
PRENATAL PLUS IRON TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 1MG 29MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22UNIT 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATAL PLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
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71
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PRENATAL VITAMINS PLUS LOW IRON
3 MO
PRENATAL TABS 120MG 0 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRENATE AM 3 MO PRENATE CHEW TABS 3 MO PRENATE DHA CAPS 600MCG 90MG 155MG 400UNIT 25MCG 300MG 18MG 400MCG 50MG 26MG 40UNIT
3 MO
PRENATE ELITE TABS 600MCG 75MG 2600UNIT 330MCG 155MG 600UNIT 15MG 13MCG 20MG 400MCG 25MG 21MG 150MCG 21MG 35MG 3MG 40UNIT 15MG
3 MO
PRENATE ENHANCE 3 MO PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG 90MG 280MCG 155MG 220UNIT 13MCG 300MG 40MG 18MG 400MCG 50MG 150MCG 26MG 10UNIT
3 MO
PRENATE MINI CAPS 600MCG 60MG 280MCG 80MG 1000UNIT 13MCG 350MG 0 400MCG 18MG0 25MG 150MCG 26MG 10UNIT 25MG
3 MO
PRENATE PIXIE 3 MO PRENATE RESTORE 3 MO PREPLUS TABS 120MG 0 200MG 400UNIT 2MG 12MCG 27MG 1MG 20MG 10MG 3MG 184MG 22MG 4000UNIT 25MG
3 MO
PRETAB 3 MO PRIMACARE CAPS 3 MO PROVIDA DHA 3 MO PROVIDA OB 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB 3 MO
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72
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites TARON-C DHA 3 MO TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO tri-vitfluoride soln 35mgml 400unit ml 025mgml 1500unitml 35mg ml 400unitml 05mgml 1500unit ml
4 MO
tri-vitaminfluoride soln 025mgml 4 MO TRICARE PRENATAL DHA ONE FOLATE
3 MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE CAPS 60MG 300MCG 800UNIT 2MG 100MCG 215MG 25MG 45MG 27MG 500MG 1MG 20MG 150MCG 25MG 34MG 3MG 30UNIT 10MG
3
TRICARE PRENATAL TABS 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRISTART ONE 3 ULTIMATECARE ONE 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-NATE DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG 140MG 200UNIT 12MCG 300MG 27MG 400MCG 600MCG 45MG 25MG 10UNIT
3 MO
VIRT-PN PLUS 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL STRIPS 3 VITAFOL ULTRA 3 MO VITAFOL-NANO 3 MO VITAFOL-OB 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RXQUATREFOLIC 3 MO vitamins adcfluoride 4
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73
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-GGR-B6 PRENATAL 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO
GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics Gastrointestinal
dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 dicyclomine hcl caps tabs 1 MO glycopyrrolate inj 02mgml 04mg2ml
4
glycopyrrolate inj 02mgml 1mg5ml 4mg20ml
4 MO
glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 3 MO methscopolamine bromide tabs 4 MO
Gastrointestinal Agents Other cromolyn sodium conc oral soln 100mg5ml
4 MO
diphenatol 3 diphenoxylateatropine 3 MO GATTEX 5 PA LA loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl inj oral soln 4 MO metoclopramide hcl tabs 5mg 1 MO metoclopramide hydrochloride tabs 1 MO metoclopramide odt 1 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 125MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO SYMPROIC 3 MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO
Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 20mg50ml 4
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74
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites famotidine inj 200mg20ml 20mg2ml 40mg4ml
4
famotidine oral susp 40mg5ml 3 MO famotidine tabs 20mg 40mg 2 MO nizatidine 4 MO ranitidine hcl syrp 2 MO ranitidine hcl inj 150mg6ml 50mg2ml
4 MO
ranitidine hcl tabs 150mg 300mg 1 MO ranitidine hydrochloride caps 2 MO
Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 8MCG 3 QL (180 EA per 30 days) MO AMITIZA CAPS 24MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS 3 QL (30 EA per 30 days) MO
Laxatives constulose 2 enulose 2 MO gavilyte-c 1 MO gavilyte-g 1 MO gavilyte-nflavor pack 1 MO generlac 2 MO GOLYTELY 3 MO lactulose soln 2 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELYFLAVOR PACKS 3 MO OSMOPREP 4 MO peg-3350electrolytes 2 MO peg-3350naclna bicarbonatekcl 1 MO polyethylene glycol 3350 pack powd (OTC not covered)
2 MO
PREPOPIK 4 MO SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 1
Protectants CARAFATE 4 MO misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 4 MO sucralfate tabs 2 MO
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75
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Proton Pump Inhibitors
DEXILANT 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM CPDR 493MG
4 QL (60 EA per 30 days) MO
lansoprazole caps dr odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazolesodium bicarbonate caps
4 QL (30 EA per 30 days) MO
omeprazole cpdr 10mg 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium dr tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO rabeprazole sodium tabs 4 MO
GENETIC OR ENZYME DISORDER REPLACEMENT MODIFIERS TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder Replacement Modifiers Treatment
ADAGEN 5 PA LA MO ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA MO CERDELGA 5 PA CEREZYME INJ 400UNIT 5 PA LA CREON CPEP 120000UNIT 24000UNIT 76000UNIT 15000UNIT 3000UNIT 9500UNIT 180000UNIT 36000UNIT 114000UNIT 30000UNIT 6000UNIT 19000UNIT 60000UNIT 12000UNIT 38000UNIT
3 MO
CYSTADANE 5 LA MO CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA miglustat 5 PA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 10MG 20MG 2MG 5MG
5 PA LA MO
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76
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites PROLASTIN-C 5 PA LA MO sodium phenylbutyrate powd tabs 5 PA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP CPEP 105000UNIT 25000UNIT 79000UNIT 14000UNIT 3000UNIT 10000UNIT 168000UNIT 40000UNIT 126000UNIT 24000UNIT 5000UNIT 17000UNIT 42000UNIT 10000UNIT 32000UNIT 63000UNIT 15000UNIT 47000UNIT 84000UNIT 20000UNIT 63000UNIT
4 MO
GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics Urinary
darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg 15mg
3 QL (60 EA per 30 days) MO
oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO tolterodine tartrate 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteridetamsulosin hydrochloride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO silodosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hydrochloride 2 QL (60 EA per 30 days) MO
Genitourinary Agents Other acetic acid 025 irrigation soln 3 MO
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77
bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 09 irrigation soln 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Adrenal)
ala-cort crea 1 1 ala-cort crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) alclometasone dipropionate 4 MO augmented betamethasone dipropionate crea
3 MO
augmented betamethasone dipropionate gel lotn oint
4 MO
beser lotn 4 QL (120 ML per 30 days) betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea oint
4 MO
betamethasone valerate crea lotn oint
3 MO
betamethasone valerate foam 4 MO budesonide delayed release caps 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO clobetasol propionate crea (generic Temovate)
3 QL (60 GM per 30 days) MO
clobetasol propionate foam 4 QL (100 GM per 30 days) MO clobetasol propionate lotn sham 4 QL (118 ML per 30 days) MO clobetasol propionate spray 4 QL (125 ML per 30 days) MO clobetasol propionate soln 4 QL (50 ML per 30 days) MO clobetasol propionate gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO clodan shampoo 4 QL (118 ML per 30 days) colocort 2 cortisone acetate tabs 25mg 3 MO decadron elix 2 deltasone tabs 20mg 1 desonide lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO desonide crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO desoximetasone crea oint 4 QL (100 GM per 30 days) MO desoximetasone gel 4 QL (60 GM per 30 days) MO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 MO
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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78
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dexamethasone sodium phosphate inj 10mgml
4
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg10ml 10mgml pf 120mg30ml 20mg5ml 4mgml
4 MO
dexamethasone elix soln 2 MO dexamethasone tabs 05mg 075mg 15mg 1mg 2mg 4mg 6mg
2 MO
diflorasone diacetate 4 QL (60 GM per 30 days) MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO fluocinolone acetonide crea 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide crea 001 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide oint 0025 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinolone acetonide topical soln 001
4 QL (90 ML per 30 days) MO
fluocinonide emulsified base crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide crea 005 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluocinonide gel oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO fluocinonide soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO flurandrenolide crea 4 QL (120 GM per 30 days) MO fluticasone propionate crea 005 3 MO fluticasone propionate lotn 005 4 QL (120 ML per 30 days) MO fluticasone propionate oint 0005 3 MO halobetasol propionate crea oint 4 QL (50 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) crea
4 QL (60 GM per 30 days) MO
hydrocortisone butyrate lotn 4 QL (118 ML per 30 days) MO hydrocortisone butyrate crea oint 4 QL (45 GM per 30 days) MO hydrocortisone butyrate soln 4 QL (60 ML per 30 days) MO hydrocortisone valerate crea oint 4 QL (60 GM per 30 days) MO hydrocortisone external crea 1 1 MO hydrocortisone external crea 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO hydrocortisone enem 2 MO hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone rectal crea 4 MO hydrocortisone lotn 25 2 MO hydrocortisone oint 1 25 1 QL (30 GM per 30 days) MO methylprednisolone acetate inj 40mg ml 80mgml
2 MO
methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO
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79
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg 125mg 40mg
4 MO
methylprednisolone tabs 2 MO MICORT-HC 4 QL (284 GM per 30 days) MO mometasone furoate crea 01 3 MO mometasone furoate oint 01 3 MO mometasone furoate solnlotn 01 3 MO nolix crea 4 QL (120 GM per 30 days) prednicarbate oint emollient crea 4 QL (60 GM per 30 days) MO prednisolone sodium phosphate odt 4 MO prednisolone sodium phosphate oral soln 10mg5ml 15mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml
2 MO
prednisolone oral soln 2 MO PREDNISONE INTENSOL ORAL SOLN CONC
4 BD MO
prednisone oral soln dose pack 1 MO prednisone tabs 10mg 1mg 25mg 20mg 50mg 5mg
1 MO
procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO SOLU-CORTEF INJ 1000MG 4 SOLU-CORTEF INJ 100MG 250MG 500MG
4 MO
TEXACORT SOLN 25 4 MO tovet 4 QL (100 GM per 30 days) triamcinolone acetonide topical spray 0147mggm
4 MO
triamcinolone acetonide crea 0025 01 05
2 MO
triamcinolone acetonide inj 40mgml 4 MO triamcinolone acetonide lotn 0025 01
3 MO
triamcinolone acetonide oint 0025 01 05
2 MO
triderm 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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80
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (PITUITARY)
Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln tabs
3 MO
desmopressin acetate inj 4 MO GENOTROPIN 12MG 5MG 5 PA GENOTROPIN MINIQUICK INJ 02MG
4 PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 04MG 06MG 08MG 12MG 14MG 16MG 18MG 1MG 2MG
5 PA
INCRELEX 5 PA LA STIMATE SOLN 5
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (SEX HORMONES MODIFIERS)
Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 25mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO
Androgens ANDRODERM PATCH 2MG24HR 4MG24HR
4 QL (30 EA per 30 days) PA MO
danazol caps 4 MO testosterone cypionate inj 100mgml 200mgml
4 MO
testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 125mgact pump gel 1
3 QL (300 GM per 30 days) MO
testosterone gel 10mgact pump 3 QL (120 GM per 30 days) MO testosterone gel 1 (25MG 50MG) 3 QL (300 GM per 30 days) MO testosterone soln 30mgact 3 QL (180 ML per 30 days) PA MO
Estrogens afirmelle 2 altavera 2 alyacen 135 2 alyacen 777 2 amabelz 3 PA MO amethia 2 AMETHIA LO 3 amethyst 2
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81
apri
2aranelle 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1530 2aurovela 120 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1530 2aurovela fe 120 2aviane 2ayuna 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2 MO blisovi fe 1530 2blisovi fe 120 2briellyn 2CAMRESE 3CAMRESE LO 3caziant 2chateal 2chateal eq 2cryselle-28 2 MO cyclafem 135 2 MO cyclafem 777 2cyred 2cyred eq 2dasetta 135 2dasetta 777 2daysee 2 MO DELESTROGEN INJ 10MGML 4 MO delyla 2desogestrelethinyl estradiol 2 MO dotti twice weekly patch 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 01mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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82
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites dotti twice weekly patch 0075mg24hr
3 QL (8 EA per 28 days) PA MO
drospirenoneethinyl estradiol 2 MO drospirenoneethinyl estradiollevomefolate calcium
2 MO
elinest 2 emoquette 2 enpresse-28 2 enskyce 2 MO estarylla 2 ESTRACE CREA 4 MO estradiol valerate inj 20mgml 40mg ml
4 MO
estradiolnorethindrone acetate 3 PA MO estradiol vaginal tabs 3 MO estradiol oral tabs 3 PA MO estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estradiol vaginal crea 4 MO ESTRING 4 QL (1 EA per 90 days) MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetateethinyl estradiol 2 MO falmina 2 fayosim 2 MO femynor 2 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 MO gildagia 2 hailey 1530 2 hailey 24 fe 2 introvale 2 isibloom 2 jasmiel 2 jinteli 3 PA JOLESSA 3 juleber 2 junel 1530 2 junel 120 2 junel fe 1530 2 MO
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83
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
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84
junel fe 120 2 MOjunel fe 24 2
kaitlib fe 2 MOkalliga 2kariva 2kelnor 135 2 MOkelnor 150 2 MOkimidess 2kurvelo 2larin 1530 2larin 120 2larin 24 fe 2larin fe 1530 2larin fe 120 2larissia 2LEENA 3 MOlessina 2levonest 2levonorgestrelethinyl estradiol 2 MOlevora 01530-28 2lillow 2lo-zumandimine 2lopreeza 3 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2
marlissa 2 MOmelodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2 MOMICROGESTIN 1530 3 MOMICROGESTIN 120 3MICROGESTIN FE 1530 3MICROGESTIN FE 120 3mili 2mimvey 3 PAmimvey lo 3 PAmono-linyah 2MONONESSA 3myzilra 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites necon 0535-28 2 NECON 777 3 nikki 2 norethindrone acetateethinyl estradiolferrous fumarate chew tabs
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol chew
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 30mcg 15mg
2
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 20mcg 1mg
2 MO
norethindrone acetateethinyl estradiol tabs 25mcg 05mg 5mcg 1mg
3 PA MO
norethindroneethinyl estradiol ferrous fumarate tabs
2 MO
norgestimateethinyl estradiol tabs 2 MO nortrel 0535 (28) 2 MO nortrel 135 2 nortrel 777 2 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 2 philith 2 pimtrea 2 pirmella 135 2 MO pirmella 777 2 MO portia-28 2 PREMARIN CREA 4 MO PREMARIN INJ 4 PA MO PREMARIN TABS 03MG 045MG 0625MG 09MG 125MG
4 PA MO
PREMPRO 4 PA MO previfem 2 MO quasense 2 rajani 2 reclipsen 2 RIVELSA 3 setlakin 2 simliya 2
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85
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86
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites simpesse 2
sprintec 28 2sronyx 2 MOsyeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 120 2tarina fe 120 eq 2TILIA FE 3tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2 MOtri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2 MOtri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2 MOtri-vylibra 2tri-vylibra lo 2TRINESSA 3TRINESSA LO 3trivora-28 2tydemy 2velivet 2 MOvestura 2vienva 2viorele 2 MOvyfemla 2 MOvylibra 2wera 2wymzya fe 2yuvafem 3 MOzarah 2zenchent 2zovia 135e 2zovia 150e 2zumandimine 2
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Progesterone AgonistsAntagonists
ELLA 4 Progestins
camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MGML 4 errin 3 MO heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 125gm5ml
5 PA
incassia 3 jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mgml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg5ml 4 PA MO NORA-BE 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO norethindrone tabs 035mg 3 MO norlyda 3 norlyroc 3 progesterone caps 3 MO progesterone inj 4 MO sharobel 3 SLYND 3 MO tulana 3
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents DUAVEE 4 PA MO raloxifene hydrochloride 3 MO
HORMONAL AGENTS STIMULANTREPLACEMENTMODIFYING (THYROID) Hormonal Agents StimulantReplacementModifying (Thyroid)
LEVO-T 4 levothyroxine sodium tabs 1 MO levothyroxine sodium inj 100mcg5ml 200mcg5ml 500mcg5ml
4
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87
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites levothyroxine sodium inj 100mcg 200mcg 500mcg
4 MO
LEVOXYL TABS 100MCG 112MCG 125MCG 137MCG 150MCG 175MCG 200MCG 25MCG 50MCG 75MCG 88MCG
3 MO
liothyronine sodium tabs 2 MO liothyronine sodium inj 5SYNTHROID TABS
4 MO
UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (ADRENAL)
Hormonal Agents Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents Suppressant (Pituitary)
cabergoline 4 MO leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 375MG
5 PA
LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 1125MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INJ 1125MG 15MG 75MG
5 PA
LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INJ 1125MG 30MG
5 PA
octreotide acetate 4 PA SIGNIFOR INJ 03MGML 06MG ML 09MGML
5 PA LA MO
SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR MIXJECT INJ 1125MG 375MG
5 PA
HORMONAL AGENTS SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents
methimazole tabs 10mg 5mg 2 MO propylthiouracil tabs 3 MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents
BERINERT 5 QL (24 EA per 30 days) PA LA
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88
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites FIRAZYR 5 QL (27 ML per 30 days) PA icatibant acetate 5 QL (27 ML per 30 days) PA
Immune Suppressants azathioprine tabs 3 BD MO azathioprine inj 4 BD BENLYSTA 5 PA cyclosporine modified caps soln 3 BD MO cyclosporine inj 3 BD cyclosporine caps 3 BD MO gengraf caps 100mg 25mg 3 BD gengraf soln 3 BD MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
5 PA
HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSUV STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG01ML 10MG02ML 20MG02ML 20MG04ML
5 QL (2 EA per 28 days) PA
HUMIRA INJ 40MG04ML 40MG08ML
5 QL (6 EA per 28 days) PA
methotrexate sodium inj 1gm40ml 1gm 250mg10ml
1
methotrexate sodium inj 50mg2ml 1 MO methotrexate tabs 1 MO mycophenolate mofetil caps tabs 3 BD MO mycophenolate mofetil inj 4 BD mycophenolate mofetil oral susp 5 BD MO mycophenolic acid dr 4 BD MO NULOJIX 5 BD PROGRAF PACK 4 BD MO RAPAMUNE SOLN 5 BD MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 BD MO sirolimus tabs 4 BD MO sirolimus soln 5 BD MO tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 4 BD MO XATMEP 4 MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA
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89
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90
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS 5 BD MO
Immunizing Agents Passive BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 12GM 6GM
5 PA
FLEBOGAMMA DIF 5 PA GAMASTAN 3 BD GAMASTAN SD 3 BD GAMMAGARD LIQUID 5 PA GAMMAGARD SD INJ 5GM 10GM 5 PA GAMMAKED 5 PA GAMMAPLEX INJ 5 10 5 PA GAMUNEX-C 5 PA OCTAGAM INJ 10GM100ML 1GM20ML 20GM200ML 25GM500ML 2GM20ML 30GM300ML 5GM50ML
5 PA
OCTAGAM INJ 10GM200ML 25GM50ML 5GM100ML
5 PA MO
PRIVIGEN 5 PA Immunomodulators
ACTIMMUNE 5 PA ARCALYST 5 PA leflunomide tabs 1 MO RIDAURA 5 MO XOLAIR INJ 150MGML 75MG05ML
5 PA
XOLAIR INJ 150MG 5 PA LA Vaccines
ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 BCG VACCINE 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL INJ 23MCG05ML 15LF05ML 5LF05ML
3
DIPHTHERIATETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
3 BD
ENGERIX-B 3 BD
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91
GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELUML
720ELU05ML 3
HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (HDCV) 3 BD INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 75MCG05ML 3 PENTACEL 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 BD RECOMBIVAX HB 3 BD ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 SHINGRIX 3 QL (2 EA per 999 days) TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
3 BD
TENIVAC 3 BD TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days)
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates
APRISO 3 QL (120 EA per 30 days) MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO mesalamine dr tbec 4 MO
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92
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites mesalamine kit supp 4 MO mesalamine enem 4 QL (1680 ML per 28 days) MO
Sulfonamides sulfasalazine tabs dr tabs 3 MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents
alendronate sodium soln 1 MO alendronate sodium tabs 40mg 1 QL (30 EA per 30 days) alendronate sodium tabs 10mg 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO alendronate sodium tabs 35mg 70mg
1 QL (4 EA per 28 days) MO
calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 025mcg 05mcg 2 MO calcitriol inj 1mcgml 4 calcitriol oral soln 1mcgml 4 MO cinacalcet hydrochloride tabs 30mg 90mg
5 QL (120 EA per 30 days)
cinacalcet hydrochloride tabs 60mg 5 QL (60 EA per 30 days) doxercalciferol inj 4 doxercalciferol caps 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG24ML 5 PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 166 days) RAYALDEE 5 MO risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg 5mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO SENSIPAR TABS 30MG 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg100ml 4mg5ml 5mg100ml
4
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93
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 1 MO BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML29G X 12
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE05ML30G X 127MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAshyFINE1ML31G X 8MM
1 MO
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML31G X 516
1 MO
BD PEN NEEDLEORIGINALULTRAshyFINE29G X 127MM
1 MO
CURITY GAUZE PADS 2X2 1 MO ENDARI 5 PA LA MO HAEGARDA INJ 3000UNIT 5 QL (20 EA per 30 days) PA LA HAEGARDA INJ 2000UNIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA methergine tabs 5 MO methylergonovine maleate tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MGML 5 PA LA MO
OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs
COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO
Ophthalmic Agents Other ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLN
3 MO
AZASITE 4 MO bacitracinneomycinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
bacitracinpolymyxin b ophthalmic oint
2 MO
bacitracin ophthalmic oint 500unit gm
3 MO
BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE SOP OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO
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94
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ciprofloxacin hcl ophthalmic soln 03
3 MO
CYSTARAN 5 PA LA MO erythromycin oint 5mggm 2 MO gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO gentamicin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
levofloxacin ophthalmic soln 05 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 MO neomycinbacitracinpolymyxin ophthalmic oint
3 MO
neomycinpolymyxinbacitracin hydrocortisone ophthalmic oint
4 MO
neomycinpolymyxindexamethasone 2 MO neomycinpolymyxingramicidin 3 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone ophthalmic susp 1 35mgml 10000unitml
3 MO
ofloxacin ophthalmic soln 03 3 MO polycin 2 polymyxin b sulfatetrimethoprim sulfate
1 MO
proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (60 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (55 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide ophthalmic soln 10
3 MO
sulfacetamide sodiumprednisolone sodium phosphate ophthalmic soln
2 MO
sulfacetamide sodium oint 10 4 MO sulfacetamide sodium ophthalmic soln 10
3 MO
TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic soln 03
2 MO
tobramycindexamethasone susp 4 MO
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95
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
trifluridine 3 MO trimethoprim sulfatepolymyxin b sulfate
1 MO
ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO
Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 005 3 MO BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 3 MO epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Patanol) 01
4 MO
olopatadine hcl ophthalmic soln (generic Pataday) 02
3 MO
PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories
ALREX 3 MO bromfenac 4 MO BROMSITE 4 MO dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 01
2 MO
diclofenac sodium ophthalmic soln 01
2 MO
DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic soln 003
2 MO
ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 04 05
2 MO
LOTEMAX 3 MO LOTEMAX SM 3 MO PRED FORTE 4 MO prednisolone acetate ophthalmic soln 1
2 MO
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1
3 MO
PROLENSA 3 MO
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96
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites Ophthalmic Antiglaucoma Agents
ALPHAGAN P SOLN 01 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 05 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO dorzolamide hcl 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate 1 MO dorzolamide hcltimolol maleate pf 4 MO levobunolol hcl soln 05 2 MO metipranolol 2 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 0125
4
pilocarpine hcl soln 1 2 4 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel forming soln
4 MO
timolol maleate soln 025 05 1 MO timolol maleate once-daily ophthalmic (generic Istalol) soln 05
3 MO
OTIC AGENTS Otic Agents
acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO flac 4 QL (20 ML per 30 days) fluocinolone acetonide otic oil 001 4 QL (20 ML per 30 days) MO hydrocortisoneacetic acid 4 MO neomycinpolymyxinhydrocortisone otic soln
4 MO
neomycinpolymyxinhydrocortisone otic susp 1 35mgml 10000unitml
4 MO
ofloxacin otic soln 03 4 MO RESPIRATORY TRACTPULMONARY AGENTS
Anti-inflammatories Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml
4 BD MO
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG BLIST 50MCGBLIST
3 QL (120 EA per 30 days) MO
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG BLIST
3 QL (240 EA per 30 days) MO
FLOVENT HFA AERO 44MCGACT 3 QL (212 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCGACT 220MCGACT
3 QL (24 GM per 30 days) MO
flunisolide soln 0025 3 MO fluticasone propionate susp 50mcg act
2 QL (16 GM per 30 days) MO
mometasone furoate susp 50mcgact 3 QL (34 GM per 30 days) MO NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 4 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT AERO 160MCGACT 45MCGACT
3 QL (12 GM per 30 days) MO
SYMBICORT AERO 80MCGACT 45MCGACT
3 QL (138 GM per 30 days) MO
TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 55mcg act
4 MO
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 015 3 QL (30 ML per 25 days) MO azelastine hydrochloride soln 01 3 QL (30 ML per 25 days) MO carbinoxamine maleate soln 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 4mg 4 PA MO carbinoxamine maleate tabs 6mg 5 PA MO cetirizine hydrochloride soln 1mgml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 268mg 3 PA MO cyproheptadine hcl syrp tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl syrp 4 PA MO hydroxyzine hcl inj 25mgml 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 25mg 4 PA MO
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Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites hydroxyzine hydrochloride inj 4 PA MO hydroxyzine hcl tabs 10mg 50mg 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 06 4 QL (305 GM per 30 days) MO promethazine hcl plain syrp 625mg5ml
4 PA MO
promethazine hcl inj 25mgml 50mg ml
4 PA MO
promethazine hcl tabs 125mg 2 PA MO promethazine hcl tabs 25mg 50mg 2 PA MO promethazine vc plain syrp soln 4 PA MO promethazinephenylephrine syrp 4 PA MO
Antileukotrienes montelukast sodium chew tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO
Bronchodilators Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (258 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromidealbuterol sulfate neb
2 BD MO
ipratropium bromide inhalation soln 2 BD MO ipratropium bromide nasal soln 003
2 QL (30 ML per 30 days) MO
ipratropium bromide nasal soln 006
2 QL (45 ML per 30 days) MO
Bronchodilators Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate hfa (generic Ventolin HFA)
3 QL (36 GM per 30 days) MO
albuterol sulfate nebu 2 BD MO albuterol sulfate syrp 2 MO albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (107 GM per 30 days) MO epinephrine inj 015mg015ml 015mg03ml junior 03mg03ml
3 QL (2 EA per 30 days) MO
EPIPEN 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO
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99
EPIPEN-JR 2-PAK 4 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 063mg3ml 125mg3ml
4 BD MO
levalbuterol hydrochloride nebu 031mg3ml
4 BD MO
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 3 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 125mg05ml 4 BD MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO
Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA MO ORKAMBI 5 PA MO PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg5ml 3 QL (280 ML per 56 days) BD
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg2ml 3 BD MO
Phosphodiesterase Inhibitors Airways Disease aminophylline inj 4 DALIRESP 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg 200mg
3 MO
theophylline er tab 24hr 3 MO theophylline er tab 12hr 300mg 450mg
3 MO
theophylline oral soln 80mg15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives
ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA alyq 5 PA ambrisentan 5 QL (30 EA per 30 days) PA bosentan tabs 625mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA bosentan tabs 125mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites REMODULIN 5 PA LA sildenafil citrate tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA tadalafil tabs 20mg 5 PA TRACLEER TABS 625MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA treprostinil 5 PA VENTAVIS 5 PA
Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA
Respiratory Tract Agents Other acetylcysteine inhalation soln 3 BD MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone tabs 250mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hydrochloride tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO
SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators
eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs
2 QL (30 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders Other
armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA MO modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mgml 65mgml
4 PA
SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO
Puede encontrar informacioacuten acerca del significado de los siacutembolos y abreviaturas de esta tabla consultando la paacutegina 9
100
Nombre del medicamento Nivel Requisitosliacutemites XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA
MO
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101
Iacutendice de medicamentos
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
abacavir 45 abacavir sulfate
lamivudine 45
abacavir sulfate lamivudinezidovudine
45
ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 abiraterone acetate 33
ABRAXANE 34 acamprosate calcium dr 15
acarbose 48 acebutolol hcl 56
acebutololhydrochloride
56
acelaic acid 63 acetaminophencodeine 13
acetasol hc 96 acetazolamide 58
acetazolamide er 58 acetic acid 77
96 acetylcysteine 100
acitretin 62 ACTHIB 90
ACTIMMUNE 90 acyclovir 47 ADACEL 90
ADAGEN 76 adcfluoride 69
adefovir dipivoxil 44 ADEMPAS 99
adrucil 34 ADVAIR DISKUS 96
ADVAIR HFA 97
afeditab cr 56 AFINITOR 36
AFINITOR DISPERZ 36 afirmelle 81 ala-cort 78
albendazole 39 ALBENZA 39
albuterol sulfate 98 albuterol sulfate er 98
albuterol sulfate hfa 98 alclometasone
dipropionate 78
ALCOHOL PREP PADS 93 ALDURAZYME 76
ALECENSA 37 alendronate sodium 92
alfuzosin hcl 77 ALIMTA 34 ALINIA 39
aliskiren 57 allopurinol 31
almotriptan malate 31 alosetron hydrochloride 75
ALPHAGAN P 96 alprazolam 48
alprazolam er 48 alprazolam intensol 48
ALREX 95 altavera 81
ALTOPREV 59 ALUNBRIG 37
alyacen 135 81 alyacen 777 81
alyq 99 amabelz 81
amantadine hcl 40 AMBISOME 29
ambrisentan 99 amethia 81
AMETHIA LO 81 amethyst 81
amikacin sulfate 16 amiloride 58
amiloride hydrochlorothiazide
58
aminophylline 99 AMINOSYN 65
AMINOSYN-HBC 65 AMINOSYN II 65
AMINOSYN II 85 ELECTROLYTES
65
AMINOSYN II 10 85
65
AMINOSYN M 35 65 AMINOSYN-PF 7 65
AMINOSYN-PF 10 65 AMINOSYN-RF 65
amiodarone 55 AMITIZA 75
amitriptyline hcl 28 amitriptyline
hydrochloride 28
amlodipine besylate atorvastatin calcium
56
amlodipine besylate benazepril hcl
57
102
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
amlodipine besylatebenazepril
hydrochloride
57
amlodipineolmesartan medoxomil
53
amlodipinevalsartan 53 54
amlodipinevalsartan hydrochlorothiazide
54
ammonium lactate 63 amnesteem 63
amolodipine besylate 57 amoxapine 28 amoxicillin 20
amoxicillinclavulanate potassium
20
amoxicillinclavulanate potassium er
20
amphetamine dextroamphetamine
60
amphotericin b 29 ampicillin 20
ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 20
AMPYRA 62 ANADROL-50 81
anagrelide hydrochloride
52
anastrozole 36 ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 100 APOKYN 40
apraclonidine 96 aprepitant 29
apri 82 APRISO 91
APTIOM 23 APTIVUS 46
ARALAST NP 76 aranelle 82
ARANESP ALBUMINFREE
52
ARCALYST 90 aripiprazole 41
aripiprazole odt 41 ARISTADA 41
42 ARISTADA INITIO 41
armodafinil 100 ARNUITY ELLIPTA 97
arsenic trioxide 34 ascompcodeine 11
ashlyna 82 aspirindipyridamole 53
atazanavir sulfate 46 atenolol 56
atenololchlorthalidone 56 atomoxetine 61
atorvastatin calcium 59 atovaquone 39
atovaquoneproguanilhcl
39
ATRIPLA 45 ATROPINE SULFATE 93
ATROVENT HFA 98 aubra 82
aubra eq 82 augmented
betamethasone dipropionate
78
AUGMENTIN 20 AUGMENTIN ES-600 20
AUGMENTIN XR 20 aurovela 1530 82
aurovela 120 82
aurovela 24 fe 82 aurovela fe 1530 82
aurovela fe 120 82 AURYXIA 69
AUSTEDO 61 AVANDIA 48 AVASTIN 34
aviane 82 avita 63
ayuna 82 azacitidine 52 AZACTAM 19
AZACTAM IN ISOshyOSMOTIC DEXTROSE
19
AZASITE 93 azathioprine 89
azelastine hcl 95 97
azelastinehydrochloride
97
AZESCO 69 azithromycin 21
AZITHROMYCIN 21 AZOPT 96
aztreonam 19 azurette 82
baciim 17 bacitracin 17
93 bacitracinneomycin
polymyxin 93
bacitracinpolymyxin b 93 baclofen 43
BAL-CARE DHA 69 balsalazide disodium 91
BALVERSA 37 balziva 82
103
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
BANZEL 25 BARACLUDE 44
BASAGLAR KWIKPEN 50 BCG VACCINE 90
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE1ML
29G X 12
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE
93
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE03ML
31G X 516
93
BD PEN NEEDLE 93 bekyree 82
BELEODAQ 37 benazepril hcl 54
benazepril hcl hydrochlorothiazide
54
benazepril hydrochloride
54
BENDEKA 32 BENLYSTA 89
benztropine mesylate 40 BEPREVE 95
BERINERT 88 beser 78
BESIVANCE 93 betamethasone
dipropionate 78
betamethasone valerate 78 BETASERON 62 betaxolol hcl 56
96 bethanechol chloride 78
BETOPTIC-S 96 BEVESPI AEROSPHERE 98
bexarotene 39 BEXSERO 90
bicalutamide 33 BICILLIN L-A 20
BIDIL 60 BIKTARVY 45
BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 56
bisoprolol fumarate hydrochlorothiazide
56
BIVIGAM 90 bleomycin sulfate 34
BLEPHAMIDE SOP OINT
93
blisovi 24 fe 82 blisovi fe 1530 82
blisovi fe 120 82 BOOSTRIX 90
BORTEZOMIB 34 bosentan 99 BOSULIF 37
BRAFTOVI 34 BREO ELLIPTA 97
briellyn 82 BRILINTA 53
brimonidine tartrate 96 BRIVIACT 23
bromfenac 95 bromocriptine mesylate 40
BROMSITE 95 budesonide 78
97 bumetanide 58
bupap 11 buprenoprhine
hydrochloridenaloxone hydrochloride
16
buprenorphine 12 buprenorphine hcl 16
buprenorphine hcl naloxone hcl
16
buprenorphine hydrochloridenaloxone
hydrochloride
16
bupropion 26 bupropion hcl 26
bupropion hcl er 26 bupropion
hydrochloride er 16 26
buspirone hcl 47 buspiron hydrochloride 47
busulfan 32 butalbital
acetaminophencaffeine 11
butalbital acetaminophen caffeinecodeine
11
butalbitalaspirin caffeine
11
butalbitalaspirin caffeinecodeine
11
butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48
BYDUREON BCISE 48 BYDUREON PEN 49
BYETTA 49 BYSTOLIC 56
cabergoline 88 CABOMETYX 37 calcipotriene 63
calcipotriene betamethasone
dipropionate
63
calcitonin-salmon 92 calcitrene 63 calcitriol 63
92 calcium acetate 69
104
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CALQUENCE 37 CAMBIA 11
camila 87 CAMRESE 82
CAMRESE LO 82 CANASA 91
candesartan cilexetil 54 candesartan cilexetil
hydrochlorothiazide 54
CAPRELSA 37 captopril 54
captopril hydrochlorothiazide
54
CARAC 63 CARAFATE 75
CARBAGLU 76 carbamazepin 25
carbamazepine er 25 carbidopa 40
carbidopalevodopa 40 carbidopalevodopa
entacapone 40
carbidopalevodopa er 40 carbidopalevodopa odt 40 carbinoxamine maleate 97
carboplatin 34 CARIMUNE
NANOFILTERED 90
carmustine 34 carteolol hcl 96
cartia xt 57 carvedilol 56
carvedilol phosphate er 56 caspofungin acetate 29
CAYSTON 99 caziant 82
cefaclor 18
cefaclor er 18 cefadroxil 18
CEFAZOLIN 18 cefazolin sodium 18
CEFAZOLIN SODIUM 18 cefdinir 19
cefepime 19 cefixime 19
cefotaxime sodium 19 cefotetan 19
cefoxitin sodium 19 cefpodoxime proxetil 19
cefprozil 19 ceftazidime 19
CEFTAZIDIME DEXTROSE
19
ceftriaxonedextrose 19 ceftriaxone sodium 19
cefuroxime axetil 19 cefuroxime sodium 19
celecoxib 11 CELONTIN 23 cephalexin 19 CERDELGA 76 CEREZYME 76
cetirizine hydrochloride 97 cevimeline hcl 62
CHANTIX 16 CHANTIX CONTINUING
MONTH PAK 16
CHANTIX STARTING MONTH PAK
16
chateal 82 chateal eq 82
CHEMET 68 chloramphenicol sodium succinate
17
chlordiazepoxide amitriptyline
28
chlordiazepoxide hcl 48 chlordiazepoxide
hydrochloride 48
chlorhexidine gluconate 62 chloroquine phosphate 39
chlorothiazide 58 chlorpromazine hcl 41
chlorthalidone 58 chlorzoxazone 100
cholestyramine 59 cholestyramine light 59
ciclodan 29 ciclopirox 29
30 ciclopirox nail lacquer 29
ciclopirox olamine 29 cilostazol 53 CILOXAN 93 CIMDUO 45
cimetidine 74 cimetidine hcl 74
cinacalcet hydrochloride 92 CIPRODEX 96
ciprofloxacin 21 CIPROFLOXACIN 21
ciprofloxacin er 21 ciprofloxacin hcl 21
94 ciprofloxacin iv in d5w 21
CIPRO HC 96 cisplatin 34
citalopram hydrobromide
27
CITRANATAL 90 DHA 69 CITRANATAL B-CALM 69
105
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
CITRANATAL BLOOM 69 CITRANATAL
HARMONY 69
CITRANATAL MEDLEY 69 CITRANATAL RX 69
cladribine 34 claravis 63
clarithromycin 21 clarithromycin er 21
clemastine fumarate 97 clindacin etz pledgets
(swabs) 63
clindacin-p 63 CLINDAGEL 63
clindamycinbenzoyl peroxide
63
clindamycin hcl 17 clindamycin palmitate
hcl 17
clindamycin phophate benzoyl peroxide
63
clindamycin phosphate 17 63
clindamycin phosphate in d5w
17
CLINDAMYCIN SODIUM CHLORIDE
17
CLINIMIX 275 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 5
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 10
65
CLINIMIX 425 DEXTROSE 20
65
CLINIMIX 425DEXTROSE 25
65
CLINIMIX 5 DEXTROSE 15
66
CLINIMIX 5 DEXTROSE 20
66
CLINIMIX 5DEXTROSE 25
66
clinisol sf 15 66 CLINOLIPID 66 clinpro 5000 62
clobazam 24 clobetasol propionate 78 clobetasol propionate
emollient 78
clobetasol propionate emollient foam
78
clodan 78 clofarabine 33
clomipramine hcl 28 clonazepam 24
clonazepam odt 24 clonidine hcl 53
clonidine hcl er 61 clopidogrel 53 clorazepate
dipotassium 48
clotrimazole 30 clotrimazole
betamethasone dipropionate
30
clozapine 43 clozapine odt 43 C-NATE DHA 69
COARTEM 39 codeine sulfate 13
colchicine 31 COLCRYS 31
colesevelam hydrochloride
59
colestipol hcl 59 colistimethate sodium 17
colocort 78 COMBIGAN 93
COMBIVENT RESPIMAT 98 COMETRIQ 37 COMPLERA 45
COMPLETENATE 69 compro 41
CONCEPT DHA 69 CONCEPT OB 69
constulose 75 COPIKTRA 34
CORLANOR 57 cortisone acetate 78
COTELLIC 37 COUMADIN 51
CREON 76 CRIXIVAN 46
cromolyn sodium 74 95 99
cryselle-28 82 CURITY GAUZE PADS 2 93
cyclafem 135 82 cyclafem 777 82
cyclobenzaprine hydrochloride
100
cyclophosphamide 32 cycloserine 32
cyclosporine 89 cyclosporine modified 89
cyproheptadine hcl 97 cyred 82
cyred eq 82 CYSTADANE 76 CYSTAGON 76 CYSTARAN 94
cytarabine aqueous 34
106
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
dacarbazine 34 dactinomycin 34
dalfampridine er 62 DALIRESP 99
danazol 81 dantrolene sodium 43
dapsone 32 63
DAPTACEL 90 daptomycin 17 darifenacin
hydrobromide er 77
dasetta 135 82 dasetta 777 82 daunorubicin 34
DAUNORUBICIN HCL 34 DAURISMO 37
daysee 82 deblitane 87 decadron 78
decitabine 34 deferasirox 68
DELESTROGEN 82 DELSTRIGO 46
deltasone 78 delyla 82
DELZICOL 91 DEMSER 58 dentagel 62
DEPEN TITRATABS 68 DEPO-PROVERA 87
DESCOVY 45 desipramine hcl 28
desloratadine 97 desloratadine odt 97
desmopressin acetate 81
desogestrelethinyl estradiol
82
desonide 78 desoximetasone 78
desvenlafaxine er 27 DESVENLAFAXINE ER 27
dexamethasone 79 DEXAMETHASONE
INTENSOL 78
dexamethasone sodium phosphate
79 95
DEXILANT 76 dexmethylphenidate hcl 61 dexmethylphenidate hcl
er 61
dexmethylphenidate hydrochloride
61
dexrazoxane 34 dextroamphetamine
sulfate 60
dextroamphetamine sulfate er
60
dextrose 25nacl 045
66
dextrose 5 66 DEXTROSE 5
ELECTROLYTE 48 VIAFLEX
66
dextrose 5lactated ringers
66
dextrose 5nacl 02 66 dextrose 5nacl 03 66 dextrose 5nacl 09 66
dextrose 5nacl 033 66 dextrose 5nacl 045 66
DEXTROSE 5NACL0225
66
dextrose 10 66 dextrose 10nacl 02 66
DEXTROSE 10NACL 045
66
dextrose 50 66 dextrose 70 66
DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24
diazepam 24 48
diazepam intensol 48 diclofenac potassium 11
diclofenac sodium 11 63 95
diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11
diclofenac sodium misoprostol
11
dicloxacillin sodium 20 dicyclomine hcl 74
didanosine 45 DIFICID 21
diflorasone diacetate 79 diflunisal 11
digitek 58 digoxin 58
dihydroergotamine mesylate
31
DILANTIN 25 DILANTIN-125 25
DILANTIN INFATABS 25 diltiazem cd 57 diltiazem hcl 57
diltiazem hydrochloride er
57
dilt-xr 57 dimenhydrinate 29
diphenatol 74 diphenhydramine hcl 97
107
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
diphenoxylateatropine 74 DIPHTHERIATETANUS
TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC
90
dipyridamole 53 disopyramide
phosphate 55
disulfiram 15 divalproex sodium 24
divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24
docetaxel 34 DOCETAXEL 34
dofetilide 55 donepezil hcl 26
donepezil hcl odt 26 donepezil hydrochloride 26
dorzolamide hcl 96 dorzolamide hcltimolol
maleate 96
dorzolamide hcltimolol maleate pf
96
DOTHELLE DHA 69 dotti 82
83 DOVATO 45
doxazosin mesylate 53 doxepine hydrochloride 28
doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 63
doxercalciferol 92 doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl
liposomal 34
doxorubicin hydrochloride liposome
34
doxy 100 22
doxycycline 22 63
doxycycline hyclate 22 doxycycline
monohydrate 22
DRIZALMA 27 dronabinol 29
drospirenoneethinyl estradiol
83
drospirenoneethinyl estradiollevomefolate
calcium
83
DROXIA 33 DUAVEE 87
DUET DHA 69 DUET DHA BALANCED 69
DUEXIS 11 duloxetine hcl 27
duloxetine hcl dr 27 DUREZOL 95
dutasteride 77 dutasteridetamsulosin
hydrochloride 77
econazole nitrate 30 EDARBI 54
EDARBYCLOR 54 EDURANT 45 EES 400 21 efavirenz 45
eletriptan hydrobromide
31
elinest 83 ELIQUIS 51
ELIQUIS STARTER PACK
51
ELITEK 39 ELITE-OB 69
ELLA 87
ELMIRON 78 EMCYT 33
EMEND 29 emoquette 83
EMSAM 26 EMTRIVA 46 EMVERM 39
enalapril maleate 54 enalapril maleate
hydrochlorothiazide 54
ENBRACE HR 69 ENDARI 93 endocet 13
ENGERIX-B 90 enoxaparin sodium 51
enpresse-28 83 enskyce 83
ENSTILAR 63 entacapone 40
entecavir 44 ENTRESTO 58
enulose 75 EPCLUSA 44
EPIDIOLEX 23 epinastine hcl 95
epinephrine 98 EPIPEN 2-PAK 98
EPIPEN-JR 2-PAK 99 epirubicin hcl 34
epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 58
epoprostenol sodium 99 eprosartan mesylate 54
EPZICOM 46 ergoloid mesylates 26
108
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
ergotamine tartrate caffeine
31
ERIVEDGE 37 ERLEADA 33
erlotinib 37 errin 87
ERTACZO 30 ertapenem 19
ery 63 ERY-TAB 21
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
21
ERYTHROCIN STEARATE
21
erythromycin 21 63 94
erythromycin base 21 erythromycinbenzoyl
peroxide 63
erythromycin dr 21 erythromycin
ethylsuccinate 21
erythromycin stearate 21 ESBRIET 100
escitalopram oxalate 27 esgic 11
esomeprazole magnesium
76
esomeprazole sodium 76 ESOMEPRAZOLE
STRONTIUM 76
estarylla 83 ESTRACE 83 estradiol 83
estradiolnorethindroneacetate
83
estradiol vaginal 83
estradiol valerate 83 ESTRING 83
estropipate 83 eszopiclone 100
ethambutol hcl 32 ethambutol
hydrochloride 32
ethosuximide 23 ethynodiol diacetate
ethinyl estradiol83
etidronate disodium 92 etodolac 11
etodolac er 11 etoposide 36
EVOTAZ 47 exemestane 36
EXJADE 68 ezetimibe 59
ezetimibesimvastatin 59 FABRAZYME 76
falmina 83 famciclovir 47 famotidine 75
famotidine premixed 74 FANAPT 42
FANAPT TITRATIONPACK
42
FARESTON 33 FARXIGA 49
FARYDAK 37 FASLODEX 34
fayosim 83 felbamate 25
felodipine er 57 femynor 83
fenofibrate 59 fenofibrate micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59 fenofibric acid dr 59
fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate 13
fentanyl citrate oral transmucosal
13
fentanyl transdermal 12 FENTORA 13 FETZIMA 27
FETZIMA TITRATION PACK
27
FIASP 50 FIASP FLEXTOUCH 50
FINACEA 63 finasteride 77
FIRAZYR 89flac 96
flavoxate hcl 77FLEBOGAMMA DIF 90
flecainide acetate 55FLECTOR 12
FLOVENT DISKUS 97 FLOVENT HFA 97
fluconazole 30 fluconazole in d5w 30
fluconazole in sodium chloride
30
flucytosine 30 fludarabine phosphate 35 fludrocortisone acetate 79
flunisolide 97 fluocinolone acetonide 79 fluocinolone acetonide
body 63
fluocinolone acetonide otic oil
96
fluocinolone acetonide scalp
64
109
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
fluocinolone acetonide topical
79
fluocinonide 79 fluocinonide emulsified
base 79
fluoride chew 66 fluoridex 62
fluoridex sensitivityreliefsls free
62
fluoritab 66 fluorometholone 95
fluorouracil 34 35 64
fluorouracil external 64 fluoxetine dr 27
fluoxetine hcl 27 FLUOXETINE HCL 27
fluoxetine hydrochloride 27 fluphenazine decanoate 41
fluphenazine hcl 41 fluphenazine
hydrochloride 41
flurandrenolide 79 flurazepam hcl 48
flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 95
flutamide 33 fluticasone propionate 79
97 fluvastatin 59
fluvastatin er 59 fluvoxamine maleate 27
fluvoxamine maleate er 27 FOLET ONE 69
FOLIVANE-OB 69 fomepizole 68
fondaparinux sodium 51
FORTEO 92 fosamprenavir calcium 47
fosinopril sodium 54 55
fosinopril sodium hydrochlorothiazide
55
fosphenytoin sodium 25 FRAGMIN 51
FREAMINE HBC 66 FREAMINE III 66
frovatriptan succinate 31 fulvestrant 35 furosemide 58
FUZEON 46 fyavolv 83
FYCOMPA 23 gabapentin 24
GABITRIL 24 galantamine
hydrobromide 26
galantamine hydrobromide er
26
GAMASTAN 90 GAMASTAN SD 90
GAMMAGARD LIQUID 90 GAMMAGARD SD 90
GAMMAKED 90 GAMMAPLEX 90 GAMUNEX-C 90
ganciclovir 44 GARDASIL 9 91 gatifloxacin 94
GATTEX 74 gavilyte-c 75 gavilyte-g 75
gavilyte-nflavor pack 75 gemcitabine 35
gemcitabine hcl 35 gemfibrozil 59
generlac 75 gengraf 89
GENOTROPIN 81 GENOTROPIN
MINIQUICK 81
gentak 94 gentamicin sulfate 16
64 94
gentamicin sulfate09 sodium chloride
16
gentamicin sulfate sodium chloride 09
16
GENVOYA 45 GEODON 42
GIANVI 83 gildagia 83
GILENYA 62 GILOTRIF 37
glatiramer acetate 62 glatopa 62
GLEOSTINE 32 33
glimepiride 49 glipizide 49
glipizide er 49 glipizidemetformin
hydrochloride 49
glipizide xl 49 GLUCAGEN HYPOKIT 50
GLUCAGON EMERGENCY KIT
50
glucose 5 66 glyburide 49
glyburidemetforminhydrochloride
49
110
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
glyburide micronized 49 glycopyrrolate 74
GOLYTELY 75 granisetron hcl 29
GRANIX 52 griseofulvin microsize 30
griseofulvin ultramicrosize
30
guanfacine er 61 guanfacine hcl 53
GUANIDINE HCL 32 HAEGARDA 93
hailey 1530 83 hailey 24 fe 83 halobetasol 41
79 haloperidol decanoate 41
haloperidol lactate 41 HARVONI 44
HAVRIX 91 heather 87
HEMENATAL OB 70 HEMENATAL OB + DHA 70 heparin sodimdextrose 51
heparin sodium 52 HEPARIN SODIUM 51
heparin sodiumd5w 51 HEPARIN SODIUM
D5W 51
heparin sodiumsodium chloride
51
HEPARIN SODIUMSODIUM CHLORIDE
51
HEPATAMINE 66 HERCEPTIN 35
38 HERCEPTIN HYLECTA 38
HETLIOZ 100
HEXALEN 33 HIBERIX 91 HUMIRA 89
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE
STARTER PACK
89
HUMIRA PEN 89 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
50
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
50
hydralazine hcl 60 hydralazine
hydrochloride 60
hydrochlorothiazide 58 hydrocodone
acetaminophen 13
14
hydrocodone bitartrate
acetaminophen 14
hydrocodoneibuprofen 14 hydrocortisone 79
hydrocortisoneacetic acid
96
hydrocortisone butyrate 79 hydrocortisone butyrate
(lipophilic) 79
hydrocortisone external crea
79
hydrocortisone rectal crea
79
hydrocortisone valerate 79 hydromorphone hcl 14 hydroxychloroquine
sulfate 39
hydroxyprogesterone caproate
87
hydroxyurea 34 hydroxyzine hcl 97
98
hydroxyzine hydrochloride
98
hydroxyzine pamoate 98 HYSINGLA ER 12
ibandronate sodium 92 IBRANCE 37
ibu 12 ibudone 14
ibuprofen 12 icatibant acetate 89
ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35
IDHIFA 37 IFEX 35
ifosfamide 35 ILEVRO 95
imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37
imipenemcilastatin 19 imipramine 28
imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28
imiquimod 64 imiquimod pump 64 IMOVAX RABIES
(HDCV) 91
incassia 87 INCRELEX 81
INCRUSE ELLIPTA 98 indapamide 58
indomethacin 12 indomethacin er 12
INFANRIX 91 INLYTA 37
INREBIC 37 INTELENCE 45 INTRALIPID 66
111
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
INTRON A 35 44
introvale 83 INVANZ 19
20 INVEGA SUSTENNA 42
INVEGA TRINZA 42 INVIRASE 47
IONOSOL-MB DEXTROSE 5
66
IPOL INACTIVATED IPV 91 ipratropium bromide 98
ipratropium bromide albuterol sulfate
98
ipratropium bromidenasal
98
irbesartan 54 irbesartan
hydrochlorothiazide 54
IRESSA 37 irinotecan 35
ISENTRESS 45 ISENTRESS HD 46
isibloom 83 ISOLYTE-PDEXTROSE
5 66
ISOLYTE-S (PLAIN) 66 isoniazid 32
ISOPROPYL ALCOHOL WIPES
17
ISORDIL TITRADOSE 60 isosorbide dinitrate 60
isosorbide dinitrate er 60 isosorbide mononitrate 60 isosorbide mononitrate
er 60
isotonic gentamicin 16 isotretinoin 64
isradipine 57 itraconazole 30
ivermectin 39 IXIARO 91
JADENU 68 JAKAFI 37
jantoven 52 JANUMET 49
JANUMET XR 49 JANUVIA 49
JARDIANCE 49 jasmiel 83
jencycla 87 JENTADUETO 49
JETNADUETO XR 49 jinteli 83
JOLESSA 83 JOLIVETTE 87
juleber 83 JULUCA 46
junel 1530 83 junel 120 83
junel fe 1530 83 junel fe 120 84
junel fe 24 84 JUXTAPID 59 KADCYLA 35
kaitlib fe 84 KALETRA 47
kalliga 84 KALYDECO 99
kariva 84 kcl 03d5wnacl 09 67
kcl 03d5wnacl 045
67
kcl 015d5wnacl 02
66
kcl 015d5wnacl 09
66
kcl 015d5wnacl 045
66
kcl 015d5wnacl 0225
66
kcl 0075d5wnacl 045
66
kelnor 135 84 kelnor 150 84
ketoconazole 30 ketoprofen 12
ketoprofen er 12 ketorolac tromethamine 12
95 KEYTRUDA 38 KHAPZORY 35
kimidess 84 KINRIX 91 kionex 68
KISQALI 33 35
KISQALI FEMARA 200MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 400MG-25MG CO-
PACK
33
KISQALI FEMARA 600MG-25MG CO-
PACK
33
klofensaid ii 12 KLOR-CON 67
klor-con 8 67 klor-con 10 67 klor-conef 67
klor-con m10 67 KLOR-CON M15 67
klor-con m20 67
112
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
klor-con sprinkle 67 KORLYM 49
kurvelo 84 KUVAN 76
KYNAMRO 59 labetalol hydrochloride 56 lactated ringers viaflex 67
lactulose 75 lamivudine 44
46 lamivudinezidovudine 46
lamotrigine 25 lamotrigine er 25
lamotrigine odt 25 lamotrigine starter kit
blue 25
lamotrigine starter kit green
25
lamotrigine starter kit orange
25
lansoprazole 76 lansoprazole
amoxicillin clarithromycin
17
larin 1530 84 larin 120 84 larin 24 fe 84
larin fe 1530 84 larin fe 120 84
larissia 84 LASTACAFT 95 latanoprost 93
LATUDA 42 LEENA 84
leflunomide 90 LENVIMA 37
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
37
LENVIMA 24 MG DAILYDOSE
37
lessina 84 LETAIRIS 99 letrozole 36
leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33
leuprolide acetate 88 levalbuterol 99
levalbuterol hcl 99 levalbuterol
hydrochloride 99
LEVALBUTEROLTARTRATE HFA
99
leveleucovorin calcium 35 LEVEMIR 50
LEVEMIR FLEXTOUCH 50 levetiracetam 23
levetiracetam er 23 levetiracetamsodium
chloride 23
levobunolol hcl 96 levocarnitine 68 levocetirizine
dihydrochloride 98
levofloxacin 21 94
levofloxacin in d5w 21 levoleucovorin 35
LEVOLEUCOVORIN 35
levonest 84 levonorgestrelethinyl
estradiol 84
levora 84 LEVO-T 87
levothyroxine sodium 87 88
LEVOXYL 88 LEXIVA 47
LIBTAYO 35 lidocaine 15
lidocaine hcl 15 55
lidocaine hcl in d5w 55 lidocaine hcl topical 15 lidocaineprilocaine 15
lidocaine viscous 15 lillow 84
lindane 39 linezolid 17 LINZESS 75
liothyronine sodium 88 LIPOFEN 59 lisinopril 55
lisinopril hydrochlorothiazide
55
LITHIUM 48 lithium carbonate 48
lithium carbonate er 48 LIVALO 59
LONSURF 35 loperamide hcl 74
lopinavirritonavir 47 lopreeza 84
lorazepam 48 LORBRENA 38
lorcet 14
113
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
lorcet hd 14 lorcet plus 14
loryna 84 losartan potassium 54
losartan potassium hydrochlorothiazide
54
LOTEMAX 95 LOTEMAX SM 95
lovastatin 59 low-ogestrel 84
loxapine succinate 41 lo-zumandimine 84
ludent 67 LUMIGAN 93
LUMIZYME 76 LUMOXITI 35
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
88
LUPRON DEPOT (3-MONTH)
88
LUPRON DEPOT-PED 88 LUPRON DEPOT-PED
(1-MONTH) 88
lutera 84 LYNPARZA 35
38 LYRICA 23
LYRICA CR 61 LYSODREN 88
lyza 87 MACROBID 17
mafenide acetate 64 magnesium sulfate 67
MAGNESIUM SULFATE 67 MAGNESIUM SULFATE
IN D5W 67
malathion 39 maprotiline hcl 27
marlissa 84 MARNATAL-F 70
MARPLAN 26 MATULANE 33
matzim la 57 MAVYRET 44
meclizine hcl 29 meclofenamate sodium 12
medroxyprogesterone acetate
87
mefloquine hcl 39 megestrol acetate 87
MEKINIST 38 MEKTOVI 35
melodetta 24 fe 84 meloxicam 12 melphalan 33
melphalan hcl 33 memantine hcl 26
memantine hcl er 26 memantine hcl titration
pak 26
MENACTRA 91 MENVEO 91
meperidine hcl 14 meprobamate 47
mercaptopurine 34 meropenem vial 20
mesalamine 92 mesalamine dr 91
mesna 39 MESNEX 39
metadate er 61 metaproterenol sulfate 99
metformin hcl er 49 methadone hcl 13
methazolamide 58
methenamine hippurate 17 methenamine
mandelate 17
methergine 93 methimazole 88 methotrexate 89
methotrexate sodium 89 methoxsalen 64
methscopolamine bromide
74
methyclothiazide 58 methyldopa 53
methylergonovine maleate
93
methylphendiate hcl 61 methylphenidate hcl 61
methylphenidate hcl er 61 methylphenidate hydrochloride cd
61
methylphenidate hydrochloride er
61
methylprednisolone 80 methylprednisolone
acetate 79
methylprednisolonedose pack
79
methylprednisolone sodiumsuccinate
80
metipranolol 96 metoclopramide hcl 74
metoclopramide hydrochloride
74
metoclopramide odt 74 metolazone 58 metoprolol
hydrochlorothiazide 56
metoprolol succinate er 56 metoprolol tartrate 56
114
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
metronidazole 17 18 64
metronidazole in nacl 079
17
metronidazole vaginal gel
17
mexiletine hcl 55 mibelas 24 fe 84
miconazole 3 supp 30 MICORT-HC 80
MICROGESTIN 1530 84 MICROGESTIN 120 84
MICROGESTIN FE 1530
84
MICROGESTIN FE 120 84 midodrine hcl 53
miglitol 49 miglustat 76
mili 84 mimvey 84
mimvey lo 84 minitran 60
minocycline hcl 22 minocycline
hydrochloride 22
minocycline hydrochloride er
22
minoxidil 60 mirtazapine 26
mirtazapine odt 26 misoprostol 75
MITIGARE 31 mitomycin 35
mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 91
M-NATAL PLUS 70 modafinil 100
moderiba 44 moexipril 55
moexipril hydrochlorothiazide
55
molindone hydrochloride
41
mometasone furoate 80 97
mondoxyne nl 22 mono-linyah 84
MONONESSA 84 montelukast sodium 98
MONUROL 18 morgidox 1x50mg 22
morgidox 1x100mg 22 morgidox 2x100mg 22
morphine sulfate 14 morphine sulfate er 13
MOVANTIK 74 MOVIPREP 75
MOXEZA 94 moxifloxacin hcl 22
moxifloxacin hclsodium chloride
22
moxifloxacin hydrochloride
22
MULTAQ 55 multi vitaminfluoride 70 multi-vitaminfluoride 70 multivitaminfluoride 70
multi-vitaminfluoride iron
70
multi-vitfluoride 70 multi-vitironfluoride 70
mupirocin 64 MUSTARGEN 33
mutamycin 35 mvc-fluoride 70
MYCAMINE 30 mycophenolate mofetil 89
mycophenolic acid dr 89 MYLOTARG 38
myorisan 64 MYRBETRIQ 77
myzilra 84 nabumetone 12
nadolol 56 nadolol
bendroflumethiazide 56
nafcillin sodium 20 naftifine hcl 30
NAGLAZYME 76 nalbuphine hcl 14
naloxone hcl 16 naltrexone hcl 15
NAMZARIC 26 naproxen 12
naproxen dr 12 naproxen sodium 12
naproxen sodium er 12 naratriptan hcl 31
NARCAN NASAL SPRAY 16 NASONEX 97
NATACHEW 70 NATACYN 94
nateglinide 49 NATELLE ONE 70
NATPARA 92 NAYZILAM 24
NEBUPENT 39 necon 0535-28 85
NECON 777 85 nefazodone hcl 27
neomycinbacitracin polymyxin
94
115
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
neomycinpolymyxin bacitracin
hydrocortisone
94
neomycinpolymyxin dexamethasone
94
neomycinpolymyxin gramicidin
94
neomycinpolymyxin hydrocortisone
9496
neomycin sulfate 16 NEONATAL PLUS 70
neo-polycin 94 NEPHRAMINE 67
NERLYNX 35 NESTABS 70
NESTABS ABC 70 NESTABS ONE 70
neuac 64 NEUPOGEN 52
NEUPRO 40 nevirapine 45
nevirapine er 45 nevirapine susp 45
NEXA PLUS 70 NEXAVAR 38
niacin er 59 NIACOR 59
nicardipine hcl 57 NICOTROL INHALER 16
NICOTROL NASAL SPRAY
16
nifedical xl 57 nifedipine 57
nifedipine er 57 nikki 85
nilutamide 33 nimodipine 57
NINLARO 35
NIPENT 35 nisoldipine er 57
NITRO-BID 60 NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 18 nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
18
nitroglycerin 60 nitroglycerin lingual 60
NIVA-PLUS 70 nizatidine 75
nolix 80 NORA-BE 87
norethindrone 87 norethindrone acetate 87
norethindrone acetate ethinyl estradiol
85
norethindrone acetate ethinyl estradiolferrous
fumarate
85
norethindroneethinylestradiolferrous
fumarate
85
norgestimateethinyl estradiol
85
NORITATE 64 norlyda 87
norlyroc 87 NORMOSOL-M IN D5W 67 NORMOSOL-R IN D5W 67 NORMOSOL-R PH 74 67
NORPACE CR 55 NORTHERA 53
nortrel 0535 (28) 85 nortrel 135 85
nortrel 777 85
nortriptyline hcl 28 nortriptyline
hydrochloride 28
NORVIR 47 NOVOLIN 7030 50 NOVOLIN 7030
FLEXPEN 50
NOVOLIN N 51 NOVOLIN R 51 NOVOLOG 51
NOVOLOG FLEXPEN 51 NOVOLOG MIX 7030 51 NOVOLOG MIX 7030
PREFILLED FLEXPEN 51
NOVOLOG PENFILL 51 NOXAFIL 30 NUBEQA 33
NUCYNTA ER 13 NUEDEXTA 62
NULOJIX 89 NULYTELYFLAVOR
PACKS 75
NUPLAZID 42 NUTRILIPID 67 NUVARING 85
nyamyc 30 NYMALIZE 57
nystatin 30 nystatintriamcinolone 30
nystop 31 OB COMPLETE 71
OB COMPLETEDHA 71 OB COMPLETE GOLD 71
OB COMPLETE ONE 71 OB COMPLETE PETITE 71
OB COMPLETE PREMIER
71
116
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
O-CAL FA 70 O-CAL PRENATAL 70
OCELLA 85 OCTAGAM 90
octreotide acetate 88 ODEFSEY 45
ODOMZO 38 OFEV 100
ofloxacin 22 94 96
okebo 22 olanzapine 42
olanzapinefluoxetine 27 olanzapine odt 42
olmesartan medoxomil 54 olmesartan medoxomil
amlodipine hydrochlorothiazide
54
olmesartan medoxomil hydrochlorothiazide
54
olopatadine hcl 95 98
omega-3-acid ethylesters 1gm
59
omeprazole 76 omeprazolesodium
bicarbonate 76
ondansetron hcl 29 ondansetron
hydrochloride 29
ondansetron odt 29 ONFI 24
OPSUMIT 99 ORACEA 64
oralone dental paste 62 ORFADIN 76
93
ORKAMBI 99 orsythia 85
oseltamivir phsophate 47 OSMOPREP 75
oxacillin sodium 20 oxaliplatin 35
oxandrolone 81 oxaprozin 12 oxazepam 48
oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 31
oxybutynin chloride 77 oxybutynin chloride er 77
oxycodone acetaminophen
15
oxycodoneaspirin 15 oxycodone hcl 15
oxycodone hydrochloride
15
oxycodoneibuprofen 15 oxymorphone hcl 15
OZEMPIC 49 pacerone 55 paclitaxel 35
paliperidone er 42 pamidronate disodium 92
PANRETIN 39 pantoprazole sodium 76
paricalcitol 92 paroex 62
paromomycin sulfate 16 paroxetine hcl 28
paroxetine hcl er 27 28
paroxetine hydrochloride
28
PASER 32
PAXIL 28 PAZEO 95
PEDIARIX 91 PEDVAX HIB 91
peg-3350electrolytes 75 peg-3350naclna
bicarbonatekcl 75
PEGANONE 25 PEGASYS 44
PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 20
PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOshy
OSMOTIC DEXTROSE
20
penicillin g procaine 20 penicillin g sodium 20
penicillin v potassium 20 PENNSAID 12 PENTACEL 91
PENTAM 300 39 pentamidine isethionate 39
pentazocinenaloxone hcl
15
pentoxifylline cr 58 pentoxifylline er 58
perindopril erbumine 55 periogard 62
permethrin 40 perphenazine 41
perphenazine amitriptyline
28
PERSERIS 42 phenadoz 29
phenelzine sulfate 26 phenergan supp 29
phenobarbital 24 phenobarbital sodium 100
117
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PHENYTEK 25 phenytoin 25
phenytoin sodium 25 phenytoin sodium er 25
philith 85 phos-flur 62
PHOSPHOLINE IODIDE 96 phrenilin forte 11
PICATO 64 PIFELTRO 46
pilocarpine hcl 62 96
pimozide 41 pimtrea 85 pindolol 56
pioglitazone hcl 49 pioglitazone hclshy
glimepiride 49
pioglitazone hcl metformin hcl
49
pioglitazone hydrochloride
50
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillin sodium tazobactam sodium
20
piperacillintazobactam 21 PIQRAY 38
pirmella 135 85 pirmella 777 85
piroxicam 12 PLASMA-LYTE-148 67
PLASMA-LYTE A 67 plenamine 67
PN FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
71
PNV 29-1 71 PNV-DHA 71
PNV-OMEGA 71 PNV PRENATAL PLUS
MULTIVITAMIN 71
PNV-SELECT 71 podofilox 64
POLIVY 39 polycin 94
polyethylene glycol 75 polymyxin b sulfate trimethoprim sulfate
94
poly-vitaminfluoride 71 POMALYST 33
portia-28 85 posaconazole dr 31
potassium chloride 68 potassium chloride cr 67
potassium chloride dextrose
67
POTASSIUM CHLORIDEDEXTROSE
67
potassium chloride dextrosesodium
chloride
67
potassium chloride er 67 potassium chloride
sodium chloride 68
potassium chloride sr 67 potassium citrate er 68
POTELIGEO 39 PRADAXA 52
PRALUENT 59 pramipexole
dihydrochloride 40
pramipexole dihydrochloride er
40
prasugrel 53 pravastatin sodium 59
praziquante 39
prazosin hcl 53 prazosin hydrochloride 53
PRED FORTE 95 prednicarbate 80 prednisolone 80
prednisolone acetate 95 prednisolone sodium
phosphate 80
95 prednisone 80
PREDNISONE INTENSOL
80
PREFERA OB 71 PREFERAOB +DHA 71
PREFERAOB ONE 71 pregabalin 23 PREMARIN 85
PREMARIN CREA 85 premasol 6 68
PREMASOL 10 68 PREMPRO 85
PRENAISSANCE 71 PRENAISSANCE PLUS 71
PRENATA 71 PRENATAL 72
PRENATAL 19 71 PRENATAL PLUS 71
PRENATAL PLUS IRON 71 PRENATAL PLUS LOW
IRON 72
PRENATE AM 72 PRENATE CHEW 72
PRENATE DHA 72 PRENATE ELITE 72
PRENATE ENHANCE 72 PRENATE ESSENTIAL 72
PRENATE MINI 72 PRENATE PIXIE 72
118
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
PRENATE RESTORE 72 PREPLUS 72
PREPOPIK 75 PRETAB 72 prevalite 59 previfem 85
PREVYMIS 44 PREZCOBIX 47
PREZISTA 47 PRIFTIN 32
PRIMACARE 72 primaquine phosphate 39
primidone 24 PRIVIGEN 90
probenecid 31 probenecidcolchicine 31
PROCALAMINE 68 prochlorperazine 41 prochlorperazine
edisylate 41
prochlorperazine maleate
41
PROCRIT 52 53
procto-med hc 80 procto-pak 80
proctosol hc 80 proctozone-hc 80
profeno 12 progesterone 87 PROGLYCEM 50
PROGRAF 89 PROLASTIN-C 77
PROLENSA 95 PROLIA 92
PROMACTA 53
promethazine hcl 29 98
promethazine phenylephrine
98
promethazine vc plain 98 promethegan 29
propafenone hcl 55 propafenone
hydrochloride er 55
proparacaine hcl 94 propranolol hcl 56
propranolol hcl er 56 propranolol
hydrochloride er 56
propranolol hydrochlorothiazide
56
propylthiouracil 88 PROQUAD 91
PROSOL 68 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 72
PROVIDA OB 72 PULMICORT FLEXHALER
97
PULMOZYME 99 PUREFE OB PLUS 72
PURIXAN 34 pyrazinamide 32
pyridostigmine bromide 32 pyridostigmine bromide
er 32
QUADRACEL 91 quasense 85
quetiapine fumarate 42 43
quetiapine fumarate er 42 quinapril 55
quinapril hydrochloride 55
quinapril hydrochlorothiazide
55
quinidine gluconate cr 55 quinidine gluconate er 55
quinidine sulfate 55 quinine sulfate 39
RABAVERT 91 rabeprazole sodium 76
rajani 85 raloxifene hydrochloride 87
ramipril 55 RANEXA 58
ranitidine hcl 75 ranitidine hydrochloride 75
ranolazine er 58 RAPAFLO 77
RAPAMUNE 89 rasagiline mesylate 41
RAYALDEE 92 REBETOL 44
REBIF 62 REBIF REBIDOSE 62 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
62
REBIF TITRATION PACK 62 reclipsen 85
RECOMBIVAX HB 91 REGRANEX 64
RELENZA DISKHALER 47 RELISTOR 74
RELNATE DHA 72 REMICADE 89
REMODULIN 100 RENAGEL 69
repaglinide 50 repaglinidemetformin
hydrochloride 50
119
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
reprexain 15 RESCRIPTOR 45
RESTASIS 94 RESTASIS MULTIDOSE 94
REVLIMID 33 REXULTI 43
REYATAZ 47 ribasphere 44
RIBASPHERE 44 RIBASPHERE RIBAPAK 44
ribavirin 44 ribavirin nebu 100
RIDAURA 90 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32
riluzole 62 rimantadine hcl 47 ringers injection 68
risedronate sodium 92 risedronate sodium dr 92
RISPERDAL CONSTA 43 risperidone 43
risperidone odt 43 ritonavir 47
RITUXAN 39 RITUXAN HYCELA 39 rivastigmine patch 26
rivastigmine tartrate 26 RIVELSA 85
rizatriptan benzoate 31 rizatriptan benzoate odt 31
romidepsin 36 ropinirole er 40
ropinirole hcl 40 ropinirole hydrochloride 40
rosadan 64
rosuvastatin calcium 59 ROTARIX 91
ROTATEQ 91 roweepra 23
roweepra xr 23 ROZYLTREK 38
RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 24
SANCUSO 29 SANDIMMUNE 89
SANTYL 64 SAPHRIS 43
scopolamine 29 SELECT-OB 72
selegeline hcl 41 selenium sulfide 64
SELZENTRY 46 SE-NATAL 19 72
SENSIPAR 92 SEREVENT DISKUS 99
sertraline hcl 28 sertraline hydrochloride 28
setlakin 85 sevelamer carbonate 69
sevelamer hydrochloride
69
sf 62 sharobel 87
SHINGRIX 91 SIGNIFOR 88
sildenafil 100 sildenafil citrate 100
SILENOR 100 silodosin 77
silver sulfadiazine 64 SIMBRINZA 96
simliya 85 simpesse 86
simvastatin 59 sirolimus 89 SIRTURO 32
SIVEXTRO 18 SLYND 87
sodium bicarbonate 68 sodium bicarbonate
partial fill 42 69
sodium chloride 68 sodium chloride 09
irrigation soln 78
sodium fluoride 62 68
sodium phenylbutyrate 77 sodium polystyrene
sulfonate 69
sodium sulfacetamide 94 SOLIQUA 10033
PREFILLED PEN 51
soloxide 23 SOLTAMOX 33
SOLU-CORTEF 80 SOMATULINE DEPOT 88
SOMAVERT 88 sorine 55
sotalol af 55 sotalol hcl 55
sotalol hydrochloride 55 spironolactone 58
spironolactone hydrochlorothiazide
58
sprintec 28 86 SPRITAM 23 SPRYCEL 38
sps susp 15gm60ml 69 sronyx 86
120
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
SSD 64 STALEVO 50 40 STALEVO 75 40
STALEVO 100 40 STALEVO 125 40 STALEVO 150 40 STALEVO 200 40
stavudine 46 sterile water irrigation
plastic bottle 68
STIMATE 81 STIVARGA 38
streptomycin sulfate 16 STRIBILD 45
SUBOXONE 16 subvenite 25
subvenite starter kit 25 sucralfate 75
SUCRALFATE 75 sulfacetamide sodium 64
94 sulfacetamide sodium
prednisolone sodium phosphate
94
sulfadiazine 22 sulfamethoxazole
trimethoprim 22
sulfamethoxazoletrimethoprim ds
22
SULFAMYLON 64 sulfasalazine 92
sulindac 12 sumatriptan 32
sumatriptannaproxen sodium
32
sumatriptan succinate 31 32
sumatriptan succinate refill
31
SUPRAX 19 SUPREP BOWEL PREP 75
SUSTIVA 45 SUTENT 38
syeda 86 SYLATRON 45
SYMBICORT 97 SYMFI 46
SYMFI LO 46 SYMLINPEN 60 50
SYMLINPEN 120 50 SYMPAZAN 24 SYMPROIC 74 SYMTUZA 47 SYNAREL 88
SYNERCID 18 SYNJARDY 50
SYNJARDY XR 50 SYNRIBO 36
SYNTHROID 88 TABLOID 34
tacrolimus 64 89
tadalafil 100 TAFINLAR 38 TAGRISSO 38
TALZENNA 36 tamoxifen citrate 33
tamsulosin hydrochloride
77
TARCEVA 38 TARGRETIN 39 tarina 24 fe 86
tarina fe 120 86 tarina fe 120 eq 86
TARON-C DHA 73 TARON-PREX 73
TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 64
tazicef 19 TAZORAC 64
taztia xt 57 TECENTRIQ 39
TEFLARO 19 TEKTURNA 58
TEKTURNA HCT 58 telmisartan 54
telmisartanamlodipine 54 telmisartan
hydrochlorothiazide 54
temazepam 48 TEMIXYS 46
temsirolimus 38 TENIVAC 91
tenofovir disoproxil fumarate
46
teprostinil 100 terazosin hcl 53
terazosin hydrochloride 53 terbinafine hcl 31
terbutaline sulfate 99 terconazole 31
testosterone 81 testosterone cypionate 81 testosterone enanthate 81
testosterone gel 81 testosterone gel pump 81
TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED
91
tetrabenazine 62
121
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
tetracycline hydrochloride
23
TEXACORT 80 THALOMID 33
THEO-24 99 theophylline 99
theophylline cr 99 theophylline er 99
thioridazine 41 thiotepa 33
thiothixene 41 THRIVITE RX 73
tiagabine hydrochloride 24 TIBSOVO 38
tigecycline 18 TILIA FE 86
timolol maleate 56 96
tinidazole 18 TIVICAY 45
tizanidine hcl 43 44
tizanidine hydrochloride 44 TL-SELECT 73
TOBRADEX 94 TOBRADEX ST SUSP 94
tobramycin dexamethasone
94
tobramycin nebu 99 tobramycin sulfate 17
94 tolazamide 50
tolbutamide 50 tolterodine tartrate 77
tolterodine tartrate er 77 topiramate 25
topiramate er 25
toposar 36 topotecan hcl 36
TOPOTECAN HCL 36 toremifene citrate 33
torsemide 58 tovet 80
TOVIAZ 77 TPN ELECTROLYTES 68
TRACLEER 100 TRADJENTA 50
tramadol hcl 15 tramadol hcl er 13
tramadol hydrochloride
acetaminophen
15
trandolapril 55 trandolaprilverapamil
hcl er 55
tranexamic acid 53 TRANSDERM-SCOP 29
tranylcypromine sulfate 26 TRAVASOL 10 68
TRAVATAN Z 93 trazodone
hydrochloride 28
TRECATOR 32 TRELEGY ELLIPTA 97
TRELSTAR MIXJECT 88 TRESIBA 51
TRESIBA FLEXTOUCH 51 tretinoin 39
64 tretinoin microsphere 64 tretinoin microsphere
pump 64
triamcinolone acetonide 80 97
triamcinolone acetonide dental paste
62
triamterene hydrochlorothiazide
58
triazolam 48 TRICARE PRENATAL 73 TRICARE PRENATAL
DHA ONE 73
TRICARE PRENATAL DHA ONEFOLATE
73
triderm 80 trientine hydrochloride 69
tri-estarylla 86 tri femynor 86
trifluoperazine hcl 41 trifluridine 95
trihexyphenidyl hcl 40 trihexyphenidyl
hydrochloride 40
tri-legest fe 86 tri-linyah 86
tri-lo-estarylla 86 tri-lo-marzia 86
tri-lo-milli 86 tri-lo-sprintec 86
trilyte 75 trimethobenzamide
hydrochloride 29
trimethoprim 18 trimethoprim sulfate
polymyxin b sulfate 95
tri-mili 86 trimipramine maleate 29
TRINATAL RX 1 73 TRINESSA 86
TRINESSA LO 86 TRINTELLIX 26 tri-previfem 86
122
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
TRISENOX 36 tri-sprintec 86
TRISTART DHA 73 TRISTART ONE 73
TRIUMEQ 46 tri-vitaminfluoride 73
trivora-28 86 tri-vylibra 86
tri-vylibra lo 86 TROGARZO 46
TROPHAMINE 10 68 trospium chloride 77
trospium chloride er 77 TRULICITY 50
TRUMENBA 91 TRUVADA 46
tr-vitfluoride 73 tulana 87
TURALIO 38 TWINRIX 91 TYBOST 46 tydemy 86
TYKERB 38 TYPHIM VI 91
ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 73
UNITHROID 88 ursodiol 74
valacyclovir hcl 47 VALCHLOR 33
valganciclovir 44 valproate sodium 24
valproic acid 24 valrubicin 36 valsartan 54
valsartan hydrochlorothiazide
54
VANCOMYCIN 18 vancomycin hcl 18
VANCOMYCIN HCL 18 vancomycin
hydrochloride 18
VANCOMYCIN INSODIUM CHLORIDE
18
VANDAZOLE 18 VAQTA 91
VARIVAX 91 VASCEPA 60 VELCADE 36
velivet 86 VEMLIDY 44
VENA-BAL DHA 73 VENCLEXTA 38
VENCLEXTA STARTING PACK
38
venlafaxine hcl 28 venlafaxine hcl er 28
VENTAVIS 100 VENTOLIN HFA 99
verapamil hcl 57 verapamil hcl er 57 verapamil hcl sr 57
verapamil hydrochloride
57
VERSACLOZ 43 VERZENIO 36 VESICARE 77
vestura 86 vicodin 15
vicodin es 15 vicodin hp 15 VICTOZA 50 VIDEX EC 46
VIDEX PEDIATRIC 46
vienva 86 vigabatrin 24 vigadrone 24
VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER
PACK 28
VIMOVO 12 VIMPAT 25
vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36
vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36
viorele 86 VIRACEPT 47
VIRAMUNE 45 VIREAD 46
VIRT-C DHA 73 VIRT-NATE DHA 73
VIRT-PN 73 VIRT-PN DHA 73
VIRT-PN PLUS 73 VITAFOL 73
VITAFOL FE+ 73 VITAFOL GUMMIES 73
VITAFOL-NANO 73 VITAFOL-OB 73
VITAFOL-ONE 73 VITAFOL ULTRA 73
VITAMEDMD ONE RX QUATREFOLIC
73
vitamins adcfluoride 73 VITRAKVI 38 VIVITROL 15
VIZIMPRO 36 VOL-NATE 74 VOL-PLUS 74
voriconazole 31
123
Medicamento Paacuteg Medicamento Paacuteg
VOSEVI 44 VOTRIENT 38
VP-GGR-B6 PRENATAL 74 VP-HEME ONE 74
VP-PNV-DHA 74 VRAYLAR 43
VRAYLAR CAP THERAPY PACK
43
vyfemla 86 vylibra 86
VYVANSE 61 warfarin sodium 52
WELCHOL 60 wera 86
wymzya fe 86 XALKORI 38 XARELTO 52
XARELTO STARTER PACK
52
XATMEP 89XELJANZ 89
90XELJANZ XR 90
XENAZINE 62 XGEVA 92
XIFAXAN 18 XIGDUO XR 50
XOLAIR 90XOSPATA 38
XPOVIO 36 XTANDI 33
XULTOPHY 51 XYREM 101
YERVOY 36 YF-VAX 91
yuvafem 86 zafirlukast 98
zaleplon 100 zarah 86
ZATEAN-PN DHA 74 ZATEAN-PN PLUS 74
zebutal 11 ZEJULA 36
ZELBORAF 38 ZEMAIRA 77 zenatane 65 zenchent 86 ZENPEP 77 zenzedi 61
ZEPATIER 44 ZERIT 46
zidovudine 46 ziprasidone hcl 43
ZIRGAN 95zoledronic acid 92
ZOLINZA 36 zolmitriptan 32
zolmitriptan odt 32 zolpidem tartrate 100
zonisamide 23 ZONTIVITY 52 ZORTRESS 90ZOSTAVAX 91zovia 135e 86 zovia 150e 86
zumandimine 86 ZYCLARA 65 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38
ZYLET 95ZYPREXA RELPREVV 43
ZYTIGA 33
124
Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad ni sexo Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Aetna
Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros tales como los siguientes ‐ Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas calificados ‐ Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea ingleacutes tales como los
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যদি আপদি ইংরেজী বযতীত অিয ক োরিো ভোষোয় থো বরেি তোহরে দবিোমরেযে কিোভোষীে পদেরষবো উপেবধ আরে আমোরিে
ওরয়বসোইট কিখি এবং আপিোে সিসয পদেচয়পরে থো ো ক োি িমবরে ক োি রি (Bengali)
Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla (Cushite-Oromo)
ប អនកនយាយភាសាបសេងបរៅពភាសាអងបលស បសវាកមជនយផសនកភាសាមានសដលជនអនកបោយឥតលតថល សមចលបមើលបលហទពររ សបយើង ឬបៅបៅកានបលខទរសពផែលមានបៅបល ណសមាលសមាជករ សអនក (Khmer)
ើ េ ម េ
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Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic Na ye jam thuɔŋdɛt teumlneuml thoŋ euml Diumlŋliumlth ke kuɔɔny luilooi euml thok euml path aa tɔ thiumln Nem ɣoumlt tɛn internet tɛdeuml ke yiuml cɔl akueumln cɔtmec biaumlk kak anyuth duyic (Dinka)
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ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ (Lao)
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ਿ
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ܘܢ ܠܫܘܦܐ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܠܫܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܦܘܠܚܢܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܬܫܡܬܝܐ ܕܠܫܢܐ ܣܚܒܪ )Syriac( ܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ ܐܠܟܬܪܘ
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ںيکرملاحظہ ئٹب سايہماری وں يہياب تت دسماخدفت مدد کی معلق تمسے ن و زباتں يہتے بولن وسری زبا دوہکے علازی يگرنآپ ااگر )Urdu(ں يکرل کا بر پرمنن ج فودر پر رڈکاختی شناکے مبرم نےپا اي
אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם )hddddiY( טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל
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