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Juntos

Manual para miembros de Florida Healthy Kids Aprenda sobre sus beneficios para el cuidado de la salud

Aetna Better Health® of Florida

aetnabetterhealth.com/florida 86.07.301.0-FL

http://aetnabetterhealth.com/florida

Información Útil Departamento de Servicios para miembros 1-844-528-5815 (TTY 711) 24 horas del dia, los 7 dias de la semana

Línea de Enfermería 1-844-528-5815 (numero gratuito) 24 horas del dia, los 7 dias de la semana

Salud del Comportamiento - Beacon Health Options 1-800-221-5487

Visión – iCare 1-844-528-5815

Servicio de intérprete Usted tiene el derecho de que alguien le ayude con cualquier problema de comunicación que pueda tener. No hay costo alguno para usted. Llame al 1-844-528-5815 (numero gratuito).

Servicios de Farmacia 1-844-528-5815

Florida Healthy Kids Corporation 1-888-540-5437

Domicilio Postal Aetna Better Health of Florida 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Emergencia (24 horas) Si usted tiene una condición médica que podría causarle graves problemas de salud o incluso la muerte si no se trata de inmediato, llame al 911.

Sitio aetnabetterhealth.com/florida

Información personal

El PCP de mi hijo (doctor de cuidado primario) Número de identificación de miembro de mi hijo

El número de teléfono del PCP de mi hijo


Aetna Better Health® of Florida

Manual para miembros de Florida Healthy Kids Vigente a partir de marzo de 2018

Aetna Better Health® of Florida, Manual para miembros de Healthy Kids Servicios al Cliente: 1-844-528-5815, 711 (servicio de retransmisiòn de telecomunicaciones de Florida) •

aetnabetterhealth.com/florida


Aviso sobre la no discriminación

Aetna complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. Aetna does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.

Aetna:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats,

other formats) • Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need a qualified interpreter, written information in other formats, translation or other services, call the number on your ID card or 1-800-385-4104.

If you believe that Aetna has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator at:

Address: Attn: Civil Rights Coordinator 4500 East Cotton Center Boulevard Phoenix, AZ 85040

Telephone: 1-888-234-7358 (TTY 711) Email: Medicaid CR Coo rd i [email protected]

You can file a grievance in person or by mail or email. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal. hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD).

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Aetna is the brand name used for products and services provided by one or more of the Aetna group of subsidiary companies, including Aetna Life Insurance Company, and its affiliates.

Aetna Better Health® of Florida, Manual para miembros de Healthy Kids Servicios al Cliente: 1-844-528-5815 (TTY: 711) ● aetnabetterhealth.com/florida

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http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:[email protected]


ii Aetna Better Health® of Florida, Manual para miembros de Healthy Kids

Servicios al Cliente: 1-844-528-5815 (TTY: 711) ● aetnabetterhealth.com/florida

Servicios de interpretación en varios idiomas


Tabla de contenidos Aviso sobre la no discriminación i

Servicios de interpretación en varios idiomas ii

Tabla de contenidos iii

Bienvenido a Aetna Better Health® of Florida 1

Definiciones importantes 2

Aviso sobre el Manual para miembros 3

¿Necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés? 3

Si tiene dificultades de audición 3

Elegibilidad 3

Cambio de dirección 4

Cancelación de la cobertura de su hijo 4

Tarjeta de identificación de Aetna Better Health de su hijo 4

Nuevos miembros 4

El médico de su hijo 5

Cómo cambiar el médico de su hijo 5

Cómo programar la primera cita de su hijo 5

Qué esperar en el consultorio del médico 6

Emergencias 8

Cómo obtener ayuda en una emergencia 9

Cuando su hijo se enferma lejos de su hogar 9

Continuidad de la atención 10

Autorizaciones 10

Servicios prestados fuera de la red 10

Sus copagos 10

Beneficios y limitaciones 3

Servicios cubiertos 3

Servicios de ambulancia 3

Salud del comportamiento y abuso de sustancias 3

Servicios dentales 4

Equipo médico duradero y dispositivos protésicos 5

Servicios de atención domiciliaria 5

Servicios en centros para enfermos terminales 6

Servicios de hospitalización 6

Servicios de trasplantes de órganos 7

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Servicios ambulatorios 7

Centro de enfermería especializada 10

Servicios por abuso de sustancias 10

Servicios de terapia 10

Servicios de transporte 10

Exámenes de la visión 11

Servicios que no tienen cobertura 12

¿Qué sucede si necesito servicios que no están cubiertos por Aetna Better Health? 12

Objeciones morales o religiosas 12

¿Qué más recibe como miembro? 13

Programas para niños 13

Healthy Start. 13

Mujeres, Bebés y Niños (WIC). 13

Programas comunitarios 13

Administración de la atención y manejo de enfermedades 14

Programas de conductas saludables 14

Programas Healthy Start 14

Servicios de interpretación 14

Nuevas tecnologías 14

Manejo y revisión de utilización 14

Facturas médicas y reclamos 16

Confidencialidad de sus registros 16

Mantenemos su información de salud segura 16

Aviso de prácticas de privacidad 16

Programa para el mejoramiento de la calidad 19

La competencia cultural 20

Quejas y reclamaciones 21

¿Qué sucede si tiene una queja sobre un médico o sus beneficios? 21

¿Cómo presentar una queja o reclamación? 21

Determinaciones adversas/negaciones 22

¿Qué sucede si estoy en desacuerdo con la negación de la solicitud de un servicio o el pago de un reclamo? 22

¿Qué sucede si está en peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar sus funciones por completo? 23

Apelaciones estatales: Programa de Asistencia al Suscriptor 23

Para un Programa de Asistencia al Suscriptor 24

iv


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Aetna Better Health® of Florida, Manual para miembros de Healthy Kids

Servicios al Cliente: 1-844-528-5815 (TTY: 711) ● aetnabetterhealth.com/florida

v

Fraude, abuso y sobrepagos 25

Derechos y responsabilidades de los miembros 25

Derechos de los miembros 25

Responsabilidades del miembro 26

Comunicarse con Servicios al Cliente de Aetna Better Health 26

Recordatorios importantes 27


Bienvenido a Aetna Better Health® of Florida

Estimado padre o tutor:

Este Manual para miembros explica los beneficios que Aetna Better Health of Florida le brinda a su hijo.

Téngalo a mano. Contiene información importante que puede ayudarlo a mantener a su hijo saludable.

Le hemos enviado por correo la tarjeta de identificación de Aetna Better Health de su hijo. Revísela en cuanto

llegue para asegurarse de que la información que allí figura sea correcta. En caso de que sea incorrecta, llame

a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Esto es lo que figurará en la tarjeta de identificación:

El nombre del médico de su hijo.

La fecha en que su hijo comenzó a ser miembro de Aetna Better Health.

El número de teléfono de Servicios al Cliente.

Programe ya mismo la primera visita al médico de su hijo. Los chequeos periódicos ayudarán al médico de su

hijo a detectar posibles problemas de manera temprana.

También puede visitar nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida. Allí puede encontrar un

proveedor o consultar un manual para miembros. Además, encontrará información importante sobre cómo

mantenerse saludable. Visite la secciòn “Salud Y Bienestar” en nuestro sitio en Internet para obtener más

información de salud.

Estamos disponibles para responder cualquier pregunta que pueda tener. Llámenos al 1-844-528-5815, de

lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. (hora del este). En caso de problemas urgentes, puede comunicarse con

un representante del centro de atención telefónica las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene

dificultades de habla o audición y usa un dispositivo telefónico para sordos, llame al 711 (servicio de

retransmisión de telecomunicaciones de Florida).

Para los casos que no son de emergencia, la línea de enfermería (1-844-528-5815, TTY: 711), disponible

las 24 horas, también puede responder sus preguntas médicas en aquellos casos en que no pueda

comunicarse con su médico.

Esperamos prestarles nuestros servicios a usted y a su familia.


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Definiciones importantes A medida que lea este manual, encontrará distintos términos, cuyas definiciones incluimos a continuación. Conocer su significado le será de gran utilidad.

Aetna Better Health (“nosotros”, “nuestro/s” o “nuestra/s”): Su plan de salud, un plan de atención médica administrada en el estado de Florida, que presta servicios a los miembros de Florida Healthy Kids.

Afección médica de emergencia: Un problema médico que es grave o doloroso y que podría poner en peligro la salud de su hijo o la salud del bebé por nacer de su hija.

Año de contrato: El año de contrato comienza el 1.° de octubre y finaliza el 30 de septiembre.

Autorización previa: La aprobación que debemos dar que se necesita para que paguemos determinados servicios. También denominada “aprobaciòn previa”.

Cargos acostumbrados: El monto pagado por un servicio según lo que los proveedores en el área generalmente cobran por el mismo servicio médico o uno similar. Centro para enfermos terminales: Un centro que ayuda a brindar atención y comodidad a personas que se encuentran en la etapa final de la vida. La atención en un centro para enfermos terminales brinda medidas de confort a pacientes y apoyo a las familias durante el proceso de fallecimiento. Consulta: Una visita al médico para realizarse un examen o una prueba, o para obtener asesoramiento. Copago: El monto que debe pagar por ciertos servicios cubiertos. DCF: Departamento de Niños y Familias de Florida. Directorio de proveedores: Una lista de los proveedores participantes que tienen contrato con nosotros para brindar atención a los miembros de Aetna Better Health. Esta lista cambia según los nuevos proveedores que se unen a nuestra red y aquellos proveedores que se mudan o jubilan. El sitio en Internet de Aetna Be tter Health, aetnabetterhealth.com/florida, cuenta con una lista de proveedores (Directorio de proveedores) que se actualiza cada noche. También puede llamar a Servicios al Cliente y solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Especialista: Cualquier médico que no sea un PCP y que brinde servicios cubiertos a los miembros de Aetna Be tter Health. Fecha de entrada en vigor: El primer día en que su hijo comenzará a gozar de la cobertura de Aetna Better Health. Puede encontrar esta fecha en la tarjeta de identificación de Aetna Better Health de su hijo. Médicamente necesario: Atención que su hijo necesita y que ha sido aprobada por Aetna Better Health. Profesionales de salud: Personas con licencias emitidas de acuerdo con las leyes del estado de Florida para prestar servicios de atención de salud. Estas personas incluyen médicos, dentistas, optometristas, proveedores de salud del comportamiento, asistentes de médicos, enfermeros profesionales y otros proveedores de atención. Proveedor participante: Profesionales de salud, hospitales, otros centros, farmacias, compañías de suministros médicos y agencias de enfermería que tienen un acuerdo con Aetna Better Health para brindar servicios cubiertos a los miembros. También denominados “proveedores de la red”.

Red: Las zonas de Florida donde Aetna Better Health ofrece el programa Healthy Kids. Remisión: La recomendación de un proveedor. En general, se necesita una remisión para consultar a un especialista o a un médico que no sea su médico de atención primaria (PCP). Servicios al Cliente: Nuestro personal de Servicios al Cliente puede responder preguntas sobre sus beneficios de Aetna Better Health. Nuestro número gratuito es 1-844-528-5815 (TTY: 711). Servicios al Cliente está disponible de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. (hora del este). También puede comunicarse con un representante del centro de atención telefónica las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicios cubiertos: Atención, suministros o productos médicos que Aetna Better Health pagará como se describe en este manual. Sitio en Internet: Se refiere a aetnabetterhealth.com/florida.


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Aviso sobre el Manual para miembros Este Manual para miembros no tiene como objetivo crear, ni creará, ningún derecho u obligación que difiera de aquellos establecidos en el acuerdo entre Aetna Better Health of Florida y Florida Healthy Kids Corporation, ni ningún derecho u obligación que contradiga aquellos establecidos en dicho acuerdo.

¿Necesita ayuda en otro idioma que no sea el inglés? Aetna Better Health brinda asistencia en otros idiomas a través de Servicios al Cliente (1-844-528-5815, TTY: 711). Brindamos servicios de interpretación telefónica en más de 100 idiomas, incluidos el español, el criollo, el francés, el portugués, el ruso, el chino, el japonés y el coreano.

La red de médicos de Aetna Better Health incluye muchos proveedores que hablan otros idiomas distintos del inglés. Sin embargo, los médicos de Aetna Better Health también usan los servicios de idiomas cuando los necesitan.

También puede solicitar una copia de este Manual para miembros en otros idiomas. Es posible que este manual esté disponible sin cargo en inglés y en otros formatos, como braille. Llame al 1-844-528-5815 (TTY: 711) para solicitar una traducción. (This Handbook is available in English for free. To get a copy, call 1-844-528-5815, TTY 711).

Si tiene dificultades de audición Tenemos una línea de teléfono especial para los miembros con dificultades de audición. Mediante un dispositivo telefónico especial para las personas con dificultades de audición (TDD), un operador de Aetna Better Health estará disponible para atender su llamado. Llame al 711 (servicio de retransmisión de telecomunicaciones) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. Después del horario normal de atención y durante los fines de semana, las comunicaciones a través de TDD se reservan para emergencias médicas.

Elegibilidad Florida Healthy Kids Corporation determina si su hijo puede recibir beneficios de seguro a través del programa Florida Healthy Kids.

Para ser elegibles, los niños deben tener entre 5 y 18 años.

Nota: Si un hijo cumple 19 años el primer día del mes (por ejemplo, el 1.º de enero), la cobertura finaliza el último día del mes anterior (31 de diciembre). Si cumple 19 años en cualquier día que no sea el primer día del mes (por ejemplo, el 2 de enero), la cobertura finaliza el último día del mes actual (31 de enero).

Es importante que efectúe a tiempo los pagos mensuales de su prima todos los meses. Las primas se vencen el primer día de cada mes para la cobertura del mes siguiente; por lo tanto, el pago de la cobertura de octubre se vence el 1.º de septiembre. Si la cobertura de su hijo se cancela por la omisión de pago de esta prima, la cobertura de su hijo se cancelará, como mínimo, por 30 días. Puede efectuar sus pagos en línea en www.healthykids.org o por teléfono llamando al 1-800-821-KIDS (5437). También puede enviar el pago por correo a la siguiente dirección:

Florida KidCare P.O. Box 31105 Tampa, Florida 33631-3105

Una vez al año, Healthy Kids le solicitará que renueve la cobertura de su hijo. Para asegurarse de que no se interrumpa la cobertura de su hijo, recuerde completar este proceso tan rápido como sea posible.

Si tiene preguntas, comuníquese con Florida Healthy Kids al 1-888-540-5437.


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http://www.healthykids.org


Cambio de dirección Es importante que llame a Florida Healthy Kids si cambia de dirección o si planea mudarse. Florida Healthy Kids notificará a Aetna Better Health cualquier cambio, para que podamos asegurarnos de enviarle información importante sobre la cobertura de su hijo a la dirección correcta.

Para informar cualquier cambio en su estado familiar, comuníquese con Florida Healthy Kids Corporation al 1-888-540-5437.

Cancelación de la cobertura de su hijo Si desea dar de baja la cobertura de Healthy Kids de su hijo, debe comunicarse con Florida Healthy Kids Corporation al 1-888-540-5437. Healthy Kids nos notificará la cancelación.

Tarjeta de identificación de Aetna Better Health de su hijo Cuando su hijo pase a ser miembro, le enviaremos por correo una tarjeta de identificación para el niño. Necesitará la tarjeta cuando su hijo visite a un médico o acuda a un hospital o farmacia, o a cualquier otro lugar donde reciba atención de salud. Llévela con usted en todo momento. Nunca permita que otras personas usen la tarjeta. Si la perdió o se la robaron, llame de inmediato al 1-844-528-5815 para que podamos enviarle otra.

Nuevos miembros Para recibir la mejor atención, siga estos pasos sencillos:

1. Complete el formulario de divulgación de información médica.

2. Complete el formulario de evaluación de riesgos de salud.

Tómese unos minutos para completar esta breve encuesta. Nos ayudará a conocerlo mejor y a conseguirle los servicios y beneficios disponibles.

3. Podrá encontrar esos formularios en nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida. Si necesita ayuda, comuníquese con Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

4. Luego, programe una cita con su médico. Es importante programar una primera visita con su médico. Los chequeos periódicos son importantes para mantenerse saludable. El nombre y el número de teléfono de su médico aparecerán en su tarjeta de identificación.

5. Si no ha elegido un médico para usted y su familia o si quiere cambiar de médico, hágalo ahora mismo. Puede cambiar de médico en cualquier momento. Podemos ayudarlo. Llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711) para encontrar un médico o para solicitar ayuda para programar una cita.


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El médico de su hijo Cuando su hijo pase a ser miembro, usted tendrá derecho a elegir a cualquier PCP que sea parte de la red de Aetna Better Health. Contamos con muchos PCP. Consulte nuestro Directorio de proveedores, nuestro sitio en Internet o llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Si no elige uno, nosotros lo haremos por usted. El nombre y el número de teléfono del médico de su hijo aparecerán en la tarjeta de identificación de su hijo. Asegúrese de presentar la tarjeta de identificación de su hijo cuando visite al médico. El médico de su hijo lo ayudará con toda la atención de salud.

Debe visitar a los médicos de nuestra red. Cualquier servicio que sea brindado por un médico que no pertenezca a la red debe ser aprobado por nosotros antes de la prestación del servicio. Si desea utilizar un médico que no pertenece a la red, puede llamar a Servicios al Cliente para solicitar una autorización. Para obtener una lista de los médicos incluidos en nuestra red, consulte el Directorio de proveedores.

Cómo cambiar el médico de su hijo Si desea o necesita cambiar el médico de su hijo, siga los siguientes pasos:

Consulte el Directorio de proveedores de Aetna Better Health y escoja un médico que acepte nuevos pacientes.

Llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. Si tiene dificultades de habla o audición y usa un dispositivo telefónico para sordos, llame al 711 (servicio de retransmisión de telecomunicaciones).

Si llama antes o durante el día 15 del mes, cambiaremos el médico de su hijo de inmediato. Si llama después del día 15 del mes, el cambio se realizará el primer día del mes siguiente.

Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación donde figuren el nombre y el número de teléfono del nuevo médico de su hijo.

Cómo programar la primera cita de su hijo En cuanto su hijo pase a ser miembro, llame al médico del niño para programar una primera visita. Cuando asista a la cita, el médico de su hijo le realizará preguntas sobre los antecedentes médicos del niño. Así, el profesional comenzará un registro médico. Es importante que les solicite a los médicos anteriores de su hijo que envíen todos los registros médicos al consultorio del nuevo médico.

Cómo programar citas Puede consultar a su PCP de inmediato. Llame directamente a su médico para programar una cita al número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación de su hijo. Comuníquese siempre con su médico si precisa programar o cancelar una cita.

A continuación, se muestran los tipos de cita que puede tener con su PCP y la rapidez con que puede obtenerlas: Citas urgentes: aquellas necesarias por un problema médico que no constituye una emergencia pero

que debe ser tratado de inmediato. Ejemplos: dolor de oído o un resfrío que empeora. La cita urgente debe tener lugar dentro del día posterior a la llamada al consultorio del médico.

Citas de rutina: aquellas necesarias por un problema que no es urgente ni constituye una emergencia, incluida la atención de seguimiento. La cita de rutina debe tener lugar dentro de la semana posterior a su llamada.

Citas de atención a personas sanas (de rutina): aquellas necesarias para realizarse un chequeo, para nuevos pacientes. Estas citas deben tener lugar dentro del mes posterior a su llamada.


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Aproveche al máximo la cita con su médico Dígale a su médico lo siguiente:

– El motivo de su visita (busca aliviar el dolor, necesita una remisión a un especialista, necesita los resultados de una prueba, etc.).

– Los síntomas de su hijo y cuándo comenzaron. – Todos los medicamentos que su hijo toma regularmente, incluidos los medicamentos de venta

libre, las vitaminas y los suplementos.

Debe hacer lo siguiente: – Hacer preguntas. – Tomar notas para consultarlas en el futuro. – Pedirle al médico que hable despacio y que le explique todo lo que usted no comprenda. – Solicitar más información sobre medicamentos y tratamientos, y para qué se usan.

Qué esperar en el consultorio del médico La atención regular a niños sanos puede evitar que su hijo desarrolle problemas de salud a largo plazo. Su hijo debe recibir chequeos periódicos. El médico de su hijo es la persona más indicada para recomendar las vacunas y la atención preventiva que su hijo necesita.

Los exámenes de salud son pruebas que les ayudan a sus médicos a detectar problemas de forma temprana. Entre los exámenes de salud figuran los siguientes: Exámenes físicos y chequeos. Análisis de sangre. Exámenes de orina. Exámenes de visión o de audición.

Exámenes dentales. Vacunas.

Recibirá un cronograma para los chequeos y las vacunas (inyecciones). Puede realizarse los exámenes de salud con su médico. Realícese los exámenes de salud que necesita dentro de los 90 días de haberse convertido en miembro. Su médico le informará si se necesitan más exámenes.

La Academia Americana de Pediatría recomienda realizar los siguientes exámenes de rutina en niños:

Atención pediátrica recomendada

Chequeos a niños sanos www.aap.org

A las siguientes edades: 3 a 5 días, 1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses,

9 meses, 12 meses, 15 meses, 18 meses, 24 meses, 30 meses y 36 meses.

Posteriormente, una vez por año.

Audición www.aap.org

Se recomienda una prueba en recién nacidos.

Visión www.aap.org

Las pruebas de rutina comienzan a los 3 años.

Examen para detectar plomo www.aap.org

Se debe controlar a todos los niños en riesgo (por ley, todos los niños

inscritos en Medicaid) para detectar la presencia de plomo en sangre a los

12 y a los 24 meses.

Queremos mejorar el conocimiento de los miembros respecto de las pautas establecidas a nivel nacional en relación con las pruebas de detección de enfermedades comunes. Aetna Better Health respalda las pautas de atención preventiva mediante pruebas de detección para niños y adolescentes recomendadas por la Academia Americana de Pediatría.


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http://www.aap.org

http://www.aap.org

http://www.aap.org

http://www.aap.org

Los miembros y proveedores pueden visitar el sitio en Internet de la Academia Americana de Pediatría en www.aap.org. Alentamos a los miembros a familiarizarse con estas pautas y a analizarlas con sus proveedores. Al igual que el resto de las pautas, estas están diseñadas para ayudar en la prevención de enfermedades y en la identificación y el tratamiento de pacientes asintomáticos con enfermedades preclínicas. Estas pautas se incluyen aquí teniendo en cuenta que el médico realizará pruebas y elaborará un plan de tratamiento para un paciente en particular en forma individualizada.

Es importante aclarar que existen pautas relacionadas con pruebas de detección alternativas, y que se recomienda a los médicos y miembros que consulten otras fuentes autorizadas según lo requiera su situación clínica particular. Aetna Better Health no tiene como objetivo ejercer ningún control o marcar una dirección sobre el juicio médico o las decisiones clínicas de un proveedor tratante, ni tampoco interferir en la relación entre el médico y el paciente.

Visita a un especialista Para recibir cierta atención, el médico enviará a su hijo a un especialista. Debe consultar a un proveedor participante, excepto en casos de emergencia.

Para recibir cierta atención o para consultar a algunos especialistas, es posible que necesite una remisión del médico de su hijo. Debe visitar a su PCP antes de consultar a un especialista.

Algunas veces, el médico de su hijo quizá necesite enviar al niño a un proveedor que no pertenece a la red de Aetna Better Health. Esto debe ser aprobado por Aetna Better Health antes de que su hijo visite al especialista. El médico de su hijo debe trabajar directamente con nosotros para coordinar esta remisión.

Si usted no obtiene una remisión o si acude a un médico que no pertenece a nuestra red, posiblemente tenga que pagar la visita. Si cree que necesita un especialista, hable con su PCP o llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

Estos son los pasos necesarios para obtener atención de un especialista de Aetna Better Health: 1. Llamar al médico de su hijo para solicitar una cita.

2. Luego de ver al niño, el médico le dará una remisión por escrito para que su hijo visite a un especialista, si fuera necesario.

3. Llamar al especialista para programar una cita.

4. Llevar el formulario de remisión* a la cita con el especialista.

* Tenga en cuenta que las remisiones solo tienen validez dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la remisión. Una vez transcurrido ese plazo, deberá obtener otra remisión.


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http://www.aap.org


Cómo obtener una remisión del médico de su hijo Para recibir cierta atención o para consultar a algunos especialistas, es posible que necesite una remisión del médico. Debe visitar a su PCP antes de consultar a un especialista. Además, el médico de su hijo es la persona más indicada para ayudarlo a decidir si su hijo necesita una remisión. Él le dará una si el niño necesita la atención de un especialista.

Las remisiones solo tienen validez dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la remisión. Una vez transcurrido ese plazo, deberá obtener otra remisión.

Si su hijo acude a un especialista sin remisión, usted posiblemente deba pagar los servicios que reciba su hijo, incluso si ese especialista es un médico de Aetna Better Health.

No necesita una remisión de su PCP para los siguientes servicios:

Atención de emergencia. Visita anual a un obstetra/ginecólogo. Optometría (exámenes de ojos). Podiatría (médico especialista en pies). Dermatología (médico especialista en piel).

Quiropráctico. Atención de salud mental y del comportamiento o atención ambulatoria por abuso de sustancias. Asesoramiento sobre abuso de sustancias.

Emergencias Una emergencia es un problema médico que es grave o doloroso y que podría poner en peligro la salud de su hijo o la salud del bebé por nacer de su hija, si está embarazada. En casos de emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 911, aun si está fuera del área de servicio. Las emergencias son temas de salud muy serios que requieren atención médica inmediata. Estos son algunos ejemplos de emergencias:

Dolor en el pecho u otros síntomas de ataque cardíaco o cerebral. Dificultad o problema grave para respirar. Lesión grave en la cabeza. Desmayos y pérdida del conocimiento. Fiebre alta (105 °F). Convulsiones. Fracturas severas. Heridas profundas. Sangrado incontrolable.

Heridas de bala o de cuchillo. Quemaduras graves. Pensamientos de dañarse o dañar a otros.

No necesita la autorización previa de Aetna Better Health para recibir servicios de emergencia. Llámenos a nosotros y a su médico lo antes posible. Infórmenos que su hijo estuvo en el hospital.

Limitaciones:

Para recibir atención de emergencia, se debe visitar un centro o un proveedor de Aetna Better Health, a menos que el tiempo adicional para llegar a dicho centro o proveedor pudiera poner en riesgo de daño la salud del niño.


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Cómo obtener ayuda en una emergencia Llame al 911 para obtener ayuda inmediata en una emergencia. No es necesario obtener el permiso de Aetna Better Health para obtener atención de emergencia, incluso si está de vacaciones o fuera de nuestra red.

Si su hijo recibe atención en un Departamento de Emergencias o es admitido en un hospital que no forma parte de la red de Aetna Better Health, asegúrese de llamar al médico de su hijo dentro de las 48 horas posteriores a que su hijo haya recibido la atención, o lo antes posible. Recuerde que el médico de su hijo está disponible para usted las 24 horas del día para ayudarlo a coordinar la atención con otros proveedores si llegara a ser necesario.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben llamar al 1-844-528-5815 (TTY: 711) dentro de las 48 horas, o lo antes posible. Informarnos al respecto es importante, ya que nos permite a nosotros y al médico de su hijo ayudar a coordinar la atención médica del niño. Podemos coordinar el traslado de su hijo a un hospital participante que se encuentre dentro de nuestra red en cuanto su estado permita un traslado seguro.

Si se dirige a un hospital en caso de una emergencia, tiene que asegurarse de que su hijo reciba atención luego de la emergencia. Esto puede ayudar a estabilizar la enfermedad de su hijo y a evitar que vuelva a tener una emergencia. Los servicios ambulatorios posteriores a la atención en la sala de emergencias están cubiertos. Para los casos que no son de emergencia, la línea de enfermería (1-844-528-5815, TTY: 711), disponible las 24 horas, también puede responder sus preguntas médicas en aquellos casos en que no pueda comunicarse con su médico.

Cómo recibir atención después de las horas laborables normales Si su hijo necesita atención en horas no laborables o durante el fin de semana, llame al PCP de su hijo. Los médicos de Aetna Better Health están disponibles para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Esto significa que pueden usar un servicio de atención de llamadas u otro médico de guardia durante los fines de semana o en horas no laborales.

Si el consultorio del médico de su hijo está cerrado y su hijo necesita atención que no es de emergencia, puede consultar a un médico en un centro de atención de urgencia. Para encontrar centros de atención de urgencia cerca de su hogar, visite nuestro sitio en Internet, www.aetnabetterhealth.com/florida.

Nuestra línea de enfermería, disponible las 24 horas, también puede responder sus preguntas médicas en aquellos casos en que no pueda comunicarse con su médico. Llame al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

Cuando su hijo se enferma lejos de su hogar Llame al 911 para obtener ayuda inmediata en una emergencia. No es necesario obtener la autorización previa de Aetna Better Health para obtener atención de emergencia, incluso si está de vacaciones o fuera de nuestra red. Llámenos lo antes posible.

Algunas veces, su hijo puede enfermarse o lastimarse cuando se encuentra lejos de su hogar, pero el hecho no llega a ser una emergencia. En esos casos, llame al médico de Aetna Better Health de su hijo para que lo ayude a coordinar la atención del niño. El médico de su hijo puede indicarle que lleve al niño a un médico que atienda cerca de donde esté. En esos casos, trabajaremos con su familia para coordinar el pago de la atención necesaria. No cubrimos la atención de rutina y los chequeos que están fuera de la red de Aetna Better Health.

Algunas veces, los proveedores se comunican con Aetna Better Health y coordinan el pago directamente con nosotros. Otros proveedores le solicitarán a usted que pague la atención por adelantado. En estos casos, deberá llamar a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711) luego de que atiendan a su hijo. Lo ayudaremos a completar los formularios y le suministraremos la información que pueda necesitar para reembolsarle los gastos por la atención médicamente necesaria. Aetna Better Health of Florida no paga los servicios médicos si usted está fuera de los Estados Unidos.


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http://www.aetnabetterhealth.com/florida


Continuidad de la atención Si usted es un miembro nuevo y actualmente recibe atención de su médico y un servicio cubierto, lo

ayudaremos a coordinar la atención para que no necesite permisos adicionales.

Seguiremos pagándole a su proveedor fuera de la red por la atención que usted recibe durante los 30 días posteriores a la fecha de inscripción.

Para obtener más información, llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Autorizaciones

Es posible que necesite una autorización antes de que su hijo reciba algunos servicios.

Antes de que su hijo reciba ciertos servicios, el médico de su hijo debe comunicarse con nosotros para obtener una autorización. Pagaremos la atención si está aprobada. Si no está aprobada, es posible que usted tenga que pagarla. No necesita aprobación o autorización para recibir servicios de emergencia o de posestabilización. Pagaremos los servicios de emergencia.

No necesita una autorización pre via para los siguientes servicios:

Atención de emergencia. Centro de atención de urgencia. Chequeos regulares y atención preventiva. Embarazo o atención durante la maternidad. Servicios de planificación familiar. Visitas de bienestar para mujeres.

Necesita autorización previa para los siguientes servicios: Admisión en hospital. Servicios de atención domiciliaria. Procedimientos ambulatorios como los siguientes:

tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, tomografía por emisión de positrones; cirugías.

Proveedores fuera de la red. Admisiones en un hogar de ancianos. Rehabilitación con internación. Salud del comportamiento o tratamiento por abuso

de alcohol o sustancias con internación. Terapias (física, ocupacional, del habla). Atención en un centro para enfermos terminales. Evaluación y servicios de trasplantes.

Si desea saber si necesita una autorización o conocer el estado de una autorización, llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., antes de que su hijo reciba el servicio.

Servicios prestados fuera de la red Si necesita un servicio, y nosotros no podemos brindarlo dentro de nuestra red, lo ayudaremos a obtener estos servicios fuera de nuestra red.

Si aprobamos que reciba servicios fuera de la red, nos aseguraremos de que no pague más de lo que pagaría dentro de nuestra red. Aetna Better Health of Florida no paga los servicios médicos si usted está fuera de los Estados Unidos.

Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

Sus copagos


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En el cuadro que figura a continuación se explican los copagos que se aplican por la atención de su hijo según el programa Florida Healthy Kids. Debe estar acompañado de la lectura de la sección Beneficios y limitaciones de este manual.

Los nativos americanos y los nativos de Alaska (que reúnan los requisitos para participar de Healthy Kids) no tienen costo compartido, incluidos los copagos. Todos los servicios cubiertos para los nativos americanos y los nativos de Alaska tienen un copago de $0.

Resumen de sus copagos

Beneficio máximo de por vida: $1,000,000

I. Servicios ambulatorios y prestados por profesionales COPAGO

A. Visitas al consultorio del médico por enfermedades leves o atención por accidentes $5

B. Atención a niños sanos y exámenes físicos relacionados con la escuela; visitas al médico para obtener atención preventiva, incluidas todas las vacunas recomendadas por la Academia Americana de Pediatría

$0

C. Examen de la visión de rutina (realizado por un médico u optometrista) $0

D. Examen de audición de rutina (realizado por un médico) $0

E. Visitas al consultorio del especialista (con remisión) $5

F. Servicios de quiropráctico (de acuerdo con las pautas de Medicaid de Florida: 24 visitas por año de contrato)

$5

G. Pruebas de diagnóstico (análisis de laboratorio, radiografías, etc.) $0

H. Segunda opinión médica de un proveedor participante dentro de la red (o fuera de esta si es imposible encontrar un médico dentro de la red)

$5

I. Segunda opinión médica de un proveedor no participante 40 % de los

cargos usuales y habituales

II. Servicios prestados durante una internación COPAGO

Atención médica y quirúrgica para pacientes internos $0

III. Maternidad COPAGO

Atención prenatal, parto, atención posnatal y atención al recién nacido $0

IV. Salud del comportamiento y abuso de sustancias COPAGO

Salud del comportamiento

Con internación $0

Ambulatoria $5

Abuso de sustancias

Con internación $0

Ambulatoria $5

V. Servicios de emergencia COPAGO

A. Visitas a la sala de emergencias de un hospital: no hay copago si lo admiten en el hospital o un médico otorga autorización

$10

B. Transporte en casos de emergencia $10


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Resumen de sus copagos

C. Centros de atención de urgencia $5

VI. Otros beneficios COPAGO

A. Terapias física, ocupacional, respiratoria y del habla ambulatorias $5

B. Servicios de atención domiciliaria $5

C. Atención en un centro para enfermos terminales $5

D. Refracción (examen de la visión) $5

E. Marcos y lentes correctivos $10

F. Equipo médico duradero y dispositivos protésicos $0

G. Audífonos $0

H. Centros de enfermería $0

I. Farmacia (los medicamentos cubiertos incluyen todos los medicamentos con receta cubiertos por Medicaid de Florida). Limitaciones: El formulario de Medicaid de Florida con reemplazo por genéricos. Los productos de marca están cubiertos si no está disponible un reemplazo por genéricos o cuando el médico que emite la receta indica que un medicamento de marca es médicamente necesario. Todas las recetas deben ser emitidas por el médico de su hijo, el especialista con contrato, los médicos de consulta o el proveedor dental.

Genéricos: $5 De marca: $5

Beneficios y limitaciones Aetna Better Health cubre todos los servicios disponibles a través del programa Florida Healthy Kids. Es posible que algunos de estos servicios requieran una remisión o autorización previa. El médico lo ayudará con los servicios que su hijo necesita.

Para obtener más información sobre los beneficios cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Para obtener una lista de los proveedores de nuestra red, llame a Servicios al Cliente o visite nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida.

Servicios cubiertos

Algunos de los servicios cubiertos incluyen los siguientes:

Servicios de ambulancia Aetna Better Health cubre el transporte de emergencia en ambulancia, ya sea terrestre o aérea. El transporte de emergencia no requiere autorización previa.

Salud del comportamiento y abuso de sustancias

La atención psicológica o psiquiátrica y de salud del comportamiento, y los tratamientos por abuso de sustancias son brindados por Beacon Health Options (antes PsychCare). Llame a Beacon Health Options al 1-800-221-5487. Pueden ayudarlo a encontrar un proveedor de salud del comportamiento y a programar una cita. Todas las llamadas son confidenciales. Un profesional capacitado lo ayudará a planificar la atención que sea necesaria. Los sentimientos que figuran a continuación pueden indicar que su hijo necesita ayuda: Tristeza persistente.

Sentimiento de desesperanza o desamparo. Sentimiento de culpa o desvalorización. Problemas para dormir. Poco apetito o pérdida de peso.


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Pérdida del interés en las cosas que disfruta. Problemas de concentración. Irritabilidad. Dolores de cabeza, de estómago o de espalda que persisten. Pensamientos de dañarse o dañar a otros.

Si necesita ayuda, llame al médico de su hijo. Puede recibir ayuda las 24 horas del día. Si su médico no está disponible, encontraremos otro médico para su hijo. Si su hijo corre peligro de dañarse o dañar a otros, llame al 911 o lleve a su hijo a la sala de emergencias más cercana.

En casos de emergencia y para recibir atención en horas no laborables tanto dentro como fuera del área de servicio, puede dirigirse a cualquier hospital u otro establecimiento, o llamar a Beacon Health Options al 1-800-221-5487. No necesita una autorización ni una remisión del médico de su hijo para recibir servicios de emergencia.

Si se dirige a un hospital en caso de una emergencia, tiene que asegurarse de que su hijo reciba atención luego de la emergencia. Esto puede ayudar a estabilizar la enfermedad de su hijo y a evitar que vuelva a tener una emergencia. Los servicios ambulatorios posteriores a la atención en la sala de emergencias están cubiertos.

No se requiere autorización previa ni remisión de un médico para consultar a un proveedor de salud del comportamiento dentro de la red. Los médicos de nuestra red atenderán a su hijo como paciente ambulatorio dentro de un (1) día en casos de atención de urgencia, dentro de una (1) semana en casos de atención de rutina, dentro de un (1) mes en casos de atención de bienestar; o bien, el médico brindará la atención en los hospitales que figuran en el Directorio de proveedores.

No está cubierta la atención de salud del comportamiento brindada por proveedores fuera de la red que no fueron aprobados previamente. Si desea consultar a un proveedor que no pertenece a la red, puede llamar a Servicios al Cliente para solicitar una autorización.

Si no está satisfecho con el médico o el administrador de casos que le asignaron a su hijo, puede elegir otro. Tiene derecho a elegir un proveedor o un administrador de casos de salud del comportamiento diferente si no está conforme con el proveedor actual de su hijo, siempre y cuando otro proveedor esté disponible.

Servicios dentales Los servicios dentales de rutina no están cubiertos por Aetna Better Health, pero están disponibles a través del programa Healthy Kids. Si necesita información sobre los servicios dentales o no sabe qué plan dental le asignaron a su hijo, comuníquese con Florida Healthy Kids al 1-888-540-5437. Esta línea gratuita está disponible de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 7:30 p. m.

Atención y suministros para la diabetes Aetna Better Health cubre los servicios, suministros y equipos médicamente necesarios y apropiados para tratar la diabetes, incluida la educación ambulatoria y la capacitación para el autocontrol. El médico de su hijo lo ayudará con los servicios y suministros que su hijo necesita.

Visitas al médico El médico de su hijo administra todas las necesidades de atención de salud de su hijo. Aetna Better Health pagará las visitas de su hijo a los médicos de nuestra red. Su hijo puede realizar visitas ilimitadas a su PCP.

Estos son algunos de los proveedores que pueden brindarle atención a su hijo: médicos, enfermeros profesionales registrados avanzados, asistentes médicos, podólogos, centros quirúrgicos ambulatorios, departamentos y clínicas de salud comunitaria, centros de maternidad, enfermeras obstetras certificadas, quiroprácticos y psiquiatras. Para obtener una lista de todos los tipos de proveedores, visite nuestro sitio en Internet.

Diálisis


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Los tratamientos de diálisis están cubiertos. La cobertura incluye lo siguiente: pruebas de laboratorio de rutina; suministros y procedimientos relacionados con la diálisis, así como también otros artículos que pueda necesitar a modo de prevención, diagnóstico o terapia, o para tratar una lesión, enfermedad o afección. Necesita recibir estos servicios de proveedores de nuestra red. Su hijo necesitará una remisión de su médico para la diálisis.

Equipo médico duradero y dispositivos protésicos Cubrimos los suministros y el equipo médicamente necesarios para tratar la afección médica de su hijo. Hable

con el médico de su hijo si necesita un equipo médico duradero, dispositivos protésicos o suministros médicos.

Estos artículos necesitan autorización previa del plan de salud.

Limitaciones:

Los servicios deben ser prestados por un proveedor autorizado por Aetna Better Health. Los dispositivos protésicos cubiertos incluyen ojos y extremidades artificiales. Los lentes telescópicos y para personas con visión deficiente no están incluidos. Los audífonos están cubiertos únicamente cuando sean médicamente necesarios para contribuir al

tratamiento de una afección médica.

Planificación familiar Aetna Better Health cubre los servicios de planificación familiar, incluidos los materiales y las clases educativas, el asesoramiento, los procedimientos de diagnóstico y los medicamentos y suministros anticonceptivos. Los servicios son voluntarios, y usted tiene total libertad para decidir los métodos de planificación familiar. Para recibir estos servicios, puede consultar a cualquier proveedor de la red. No se necesitan remisiones del PCP ni autorizaciones previas.

Las visitas de atención prenatal y perinatal son ilimitadas.

Exámenes de salud Los exámenes de salud son pruebas que les ayudan a los médicos de su hijo a detectar problemas de forma temprana. Entre los exámenes de salud figuran los siguientes:

Exámenes físicos y chequeos. Análisis de sangre. Exámenes de orina. Exámenes de visión o de audición. Vacunas (inyecciones). Radiografías.

En general, los exámenes de salud se realizan durante los chequeos de rutina con su PCP. Recibirá un cronograma para los chequeos y las vacunas. Su hijo debe realizarse los exámenes de salud apropiados para su edad que le hayan recomendado dentro de los 90 días de haberse convertido en miembro. Su médico le informará si se necesitan más exámenes.

Si desea más informaciòn, consulte la secciòn “Atenciòn de salud preventiva” de este manual.

Servicios de audición Los servicios cubiertos incluyen un chequeo de audición cada dos (2) años, un audífono cada dos (2) años y tres (3) reparaciones de audífonos por año.

Para consultar sobre las pruebas de audición y otros servicios relacionados, llame a HearUSA, al 1-800-731-3277, o visite su sitio en Internet, www.hearusa.com.

Servicios de atención domiciliaria


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http://www.hearusa.com


Los servicios cubiertos incluyen visitas a domicilio efectuadas por enfermeros prácticos licenciados y enfermeros registrados, así como también el equipo médico médicamente necesario, siempre y cuando el médico de su hijo los haya indicado y tengan autorización previa de Aetna Better Health. Hable con el médico si su hijo necesita alguno de estos servicios.

Limitaciones:

El beneficio se limita a los servicios de enfermería especializada solamente. Los servicios relacionados con comidas, limpieza de la casa y comodidad personal están excluidos. El servicio privado de enfermería se limita a condiciones médicamente necesarias. Aetna Better Health debe autorizar los servicios. Un proveedor participante debe brindar los servicios.

Servicios en centros para enfermos terminales Los servicios cubiertos incluyen servicios razonables y necesarios para el manejo de una enfermedad terminal.

Limitaciones:

Una vez que la familia decide la prestación de servicios en un centro para enfermos terminales, no se cubrirán otros servicios para tratar la enfermedad terminal.

Los servicios necesarios para afecciones que no estén en absoluto relacionadas con la enfermedad terminal están cubiertos si Aetna Better Health normalmente brindara cobertura para ellos.

Servicios de hospitalización Los servicios cubiertos brindados para la atención y el tratamiento médicos de un niño cuando es admitido en un hospital como paciente interno. La internación tiene lugar cuando su hijo pasa la noche en el hospital. La cobertura de internación incluye habitación y comida, suministros médicos, exámenes de diagnóstico, servicios terapéuticos y todos los suministros y equipos necesarios para brindarles a los pacientes el tratamiento adecuado. El servicio ambulatorio tiene lugar cuando no es necesario que su hijo pase la noche en el hospital, por ejemplo, cuando necesita realizarse radiografías o cirugías menores. El consultorio de su médico ayudará a programar los servicios ambulatorios.

La atención en hospital que no es de emergencia necesita autorización previa del plan de salud. Su médico o el hospital solicitarán nuestra aprobación.

Para obtener una lista de los hospitales de nuestra red, visite nuestro sitio en Internet.

Limitaciones: Todas las admisiones deben estar autorizadas por Aetna Better Health. La duración de la estadía estará basada en las necesidades médicas. Los servicios de habitación y comida pueden estar limitados a habitaciones semiprivadas, a menos que una

habitación privada sea médicamente necesaria o que no haya habitaciones semiprivadas disponibles. El servicio privado de enfermería está cubierto únicamente si es médicamente necesario. Las admisiones para terapia física y rehabilitación con internación se limitan a 15 días por año de contrato.

Laboratorio (pruebas de laboratorio) Su médico le informará si su hijo necesita estos servicios. Los servicios de laboratorio deben realizarse a través de nuestra red para evitar cualquier gasto o costo de desembolso. Es posible que se necesite una remisión para determinada atención. Aetna Better Health tiene contrato con LabCorp para realizar todas las pruebas de laboratorio. Para encontrar una sucursal de LabCorp cerca de usted, ingrese en el sitio en Internet de LabCorp, www.labcorp.com/labs-and-appointments.

Suministros y equipos médicos La cobertura incluye los suministros y el equipo médicamente necesarios para tratar la afección médica de su hijo. Consulte la secciòn “Equipo médico duradero y pròtesis”.


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http://www.labcorp.com/labs-and-appointments


Atención de embarazo, maternidad y para recién nacidos Los servicios cubiertos incluyen atención prenatal y posnatal para la madre y el recién nacido: Parto. Cargos por atención en la sala de neonatología. Examen del bebé. Evaluación brindada por enfermeros. Evaluación y asesoramiento de nutrición. Exámenes de salud. Atención de seguimiento.

En cuanto sepa que su hija está embarazada y también cuando haya nacido el bebé, recuerde llamar a Aetna Better Health.

Limitaciones: El bebé gozará de cobertura conforme a la póliza de la madre durante los tres (3) días posteriores al

parto, como máximo, o hasta que el bebé sea trasladado a otro centro médico, lo que ocurra primero. Recuerde que debe inscribir a su bebé para asegurarse de que tenga cobertura. Esto no se realiza de

manera automática. Para recibir ayuda, llame a Florida Healthy Kids Corporation al 1-888-540-5437. Servicios de trasplantes de órganos Los servicios cubiertos incluyen las pruebas previas al trasplante, los servicios de trasplante y la atención posterior al trasplante.

Limitaciones:

La cobertura está disponible para trasplantes y servicios médicamente relacionados cuando sean necesarios según las pautas establecidas por el Comité Asesor de Trasplantes de Órganos (Organ Transplant Advisory Council) o el Panel Asesor de Trasplantes de Médula Ósea (Bone Marrow Transplant Advisory Panel). El director médico de Aetna Better Health debe aprobar el procedimiento y el centro.

Servicios ambulatorios La cobertura incluye chequeos, pruebas, tratamiento, cuidado de confort y otros servicios brindados en un consultorio externo de hospital. Su médico le informará si necesita estos servicios.

Limitaciones:

Los servicios deben ser brindados por proveedores participantes de Aetna Better Health. Algunos servicios requieren una remisión del PCP de su hijo. Algunos servicios requieren una autorización previa de Aetna Better Health.

Medicamentos y medicamentos con receta La cobertura incluye los medicamentos aprobados por Medicaid, entre ellos, la mayoría de los medicamentos genéricos y algunos medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca, pero cuestan menos y tienen el mismo efecto. Si necesita un medicamento de marca que Medicaid no cubre, su médico puede enviar una solicitud de autorización previa para solicitarnos que lo cubramos. El médico puede conseguir el formulario en nuestro sitio en Internet. Para obtener una lista de los medicamentos que cubrimos, visite nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida.

Para encontrar una farmacia participante cerca de usted, llame a Servicios al Cliente o ingrese en nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida.

Un equipo de médicos y farmacéuticos revisa la lista de medicamentos cubiertos (también denominada Formulario). Esta lista puede cambiar por lo menos cada tres (3) meses. Se pueden agregar o quitar medicamentos a lo largo del año. Puede consultar el formulario en nuestro sitio en Internet, en aetnabetterhealth.com/florida. Haga clic en la sección “Para Miembros”. Haga clic en “Beneficios de Farmacia”. Luego haga clic en “Lista de medicamentos del formulario”.


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Si el medicamento de su hijo no figura en el Formulario, programe una cita con el médico de su hijo para que le recete un medicamento diferente que sí figure. El médico de su hijo puede ayudarlo a solicitar una excepción si el medicamento necesario no está en la lista.

Si necesita un medicamento que está en el Formulario, pero requiere autorización o terapia escalonada, puede recibir un suministro temporal de 3 días. Hable con su farmacéutico para obtener este abastecimiento temporal y con el médico de su hijo para presentar una solicitud de autorización previa.

Si su hijo es menor de 13 años, el farmacéutico necesita su aprobación para brindarle medicamentos psicotrópicos. Estos medicamentos pueden afectar la mente, las emociones y el comportamiento. El médico de su hijo debe completar uno de los formularios que figuran a continuación para que usted pueda abastecer su medicamento en la farmacia:

Formulario de certificación de consentimiento informado para medicamentos psicoterapéuticos

Formulario CF-FSP 5339 del Departamento de Niños y Familias (en caso de que haya una orden judicial)

Formulario de consentimiento HS 006 del Departamento de Justicia de Menores

El médico de su hijo le brindará un formulario firmado para que lo lleve a la farmacia junto con la receta. Las medicinas de especialidad se usan para tratar una variedad de afecciones como cáncer, artritis y otras enfermedades. Las medicinas de especialidad incluyen productos inyectables que son administrados mediante inyecciones en su hogar o en el consultorio del médico. Su médico le informará si usted necesita medicamentos de especialidad que requieren la aprobación previa de Aetna Better Health.

CVS Specialty Pharmacy es nuestra farmacia de especialidad preferida para ciertos medicamentos. Para obtener una lista de los medicamentos que deben abastecerse en CVS Specialty Pharmacy, ingrese en nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida. Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación si no quiere usar la red de CVS Specialty y elija entre los proveedores participantes.

Recuerde mostrarle su tarjeta de identificación al farmacéutico cada vez que abastece una receta.

Atención de salud preventiva La cobertura incluye la atención de salud preventiva recomendada para niños, desde recién nacidos hasta los 21 años de edad. Llame al médico de su hijo para programar una cita. Este se asegurará de que su hijo reciba la atención de salud adecuada.

Aetna Better Health respalda las pautas de atención preventiva mediante pruebas de detección para niños y adolescentes recomendadas por la Academia Americana de Pediatría. Recuerde consultar a su médico dentro de los 90 días de haberse inscrito en el plan. Si necesita ayuda para programar las citas o el servicio de transporte, llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711).

Pautas de salud preventivas: desde recién nacidos hasta los 21 años de edad1

Edad Vacunas, exámenes y chequeos recomendados

De 0 a 2 semanas

Chequeo de salud del niño, vacuna contra la hepatitis B, examen de audición (si aún no se lo realizaron)

1 mes Chequeo de salud del niño, vacuna contra la hepatitis B (refuerzo)

2 meses

Chequeo de salud del niño; vacuna contra la hepatitis B; vacuna contra el rotavirus; vacuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina o pertussis (DTaP); vacuna contra la Haemophilus influenza tipo b (Hib); vacuna antineumocócica (PCV); vacuna contra la poliomelitis (IPV)

4 meses Chequeo de salud del niño; vacuna contra el rotavirus; vacunas DTaP, Hib, PCV

1 Academia Americana de Pediatría (www.aap.org)


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http://www.aap.org



Edad Vacunas, exámenes y chequeos recomendados

6 meses Chequeo de salud del niño; vacuna contra el rotavirus; vacunas DTaP, Hib, PCV; vacuna anual contra la influenza desde los 6 meses de vida hasta los 5 años

9 meses Chequeo de salud del niño, examen de hemoglobina, examen de detección de plomo en sangre (a los 9 o a los 12 meses de vida)

12 meses Chequeo de salud del niño; examen de detección de plomo en sangre (refuerzo); vacunas contra la hepatitis A y la varicela; vacunas PCV y Hib (a los 12 o a los 15 meses de vida)

15 meses Chequeo de salud del niño; vacunas DTaP y Hib (refuerzo); vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola (MMR)

18 meses Chequeo de salud del niño, vacuna contra la hepatitis A

2 años Chequeo de salud del niño, examen de detección de plomo en sangre

3 años Chequeo de salud del niño, comienzo del examen de visión de rutina, examen de audición, control de la presión sanguínea, visitas dentales

Entre 4 y 6 años Chequeo anual de salud del niño; refuerzos de las vacunas MMR/DTaP/IPV y contra la varicela una vez entre los 4 y los 6 años de edad; examen de orina a los 5 años de edad; visita dental anual

Entre 7 y 10 años

Chequeo de salud del niño a los 8 y a los 10 años de edad, visita dental anual

Entre 11 y 12 años

Chequeo de salud del niño; vacuna contra el tétano y la tosferina (pertussis) para adultos; vacuna contra el virus del papiloma humano (3 inyecciones únicamente en mujeres); vacuna antimeningocócica (MCV4); refuerzo de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola (MMR); visita dental anual

Entre 13 y 21 años

Chequeo anual de salud del niño, examen de orina a los 16 años de edad, refuerzos de vacunas, visita dental anual

Esto es solo una guía. No reemplaza la recomendación de su médico. Hable con su médico para asegurarse de recibir la atención adecuada.

Segunda opinión En ocasiones, las familias desean visitar a otro médico de la misma especialidad del médico que ya visitaron para consultar sobre un problema médico de su hijo. A esto se lo conoce como “segunda opiniòn”. Como miembro de Aetna Better Health, su hijo puede obtener una segunda opinión de un médico que usted elija de la red en los siguientes casos:

Si su hijo no mejora con el tratamiento actual. Si usted no está de acuerdo con que su hijo necesita o debe someterse a una operación (una cirugía). Si usted no está de acuerdo con el tratamiento que el médico de su hijo ha recomendado.

Estas son las condiciones que debe cumplir el médico que brinda la segunda opinión:

Examinar a su hijo. No ser parte del mismo consultorio del médico que recomendó la cirugía o el tratamiento. No realizar ninguna cirugía o tratamiento para corregir el problema para el cual se solicitó la segunda opinión.

Hable con el médico de su hijo para obtener una segunda opinión. Se necesita una remisión.

Si su hijo obtiene una segunda opinión de un médico de Aetna Better Health, usted deberá pagar el copago regular por una visita al médico. Si no contamos con un médico dentro de la red que cumpla con las necesidades médicas de su hijo, ayudaremos a coordinar la atención de un médico que atienda fuera de la red, y su copago no se incrementará.


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Sin embargo, si contamos con un médico en la red, y usted elige obtener atención fuera de la red, solo pagaremos el 60 % de los costos. Usted deberá pagar el 40 % restante. Las segundas opiniones brindadas por médicos que no pertenecen a la red de Aetna Better Health se limitan a tres (3) por año calendario.

Centro de enfermería especializada La cobertura incluye servicios regulares de enfermería, servicios de terapia, medicamentos, suministros médicos y la utilización de los equipos proporcionados por el centro.

Limitaciones:

Los servicios deben ser brindados en un centro participante de Aetna Better Health. El miembro debe necesitar y recibir servicios de enfermería especializada diariamente, según lo

indicado por un médico de Aetna Be tter Health. La cobertura se limita a 100 días por año de contrato.

El año de contrato comienza el 1.° de octubre y finaliza el 30 de septiembre. Los centros de tratamiento especializado y los centros de tratamiento independientes para

enfermedades renales están excluidos. Los servicios privados de enfermería, la televisión y el cuidado de custodia también están excluidos.

La admisión para terapia física y rehabilitación con internación se limita a 15 días por año de contrato.

Atención especializada Hable con su médico si usted o su hijo necesitan recibir atención especial o consultar a un especialista. Es posible que cierta atención o especialistas requieran una remisión o autorización previa.

Servicios por abuso de sustancias Los servicios cubiertos incluyen la prestación de atención ambulatoria y con internación por consumo de drogas y alcohol, así como también el asesoramiento y la asistencia para encontrar un centro.

No necesita una remisión del médico de su hijo para recibir servicios cubiertos por abuso de sustancias, desintoxicación y rehabilitación. Comuníquese con Beacon Health Options, una compañía que tiene contrato con Aetna Better Health para prestar estos servicios, llamando al 1-800-221-5487.

Todas las llamadas son confidenciales. Un profesional capacitado lo ayudará a planificar la atención que sea necesaria. Servicios de terapia Los servicios cubiertos incluyen servicios de terapias física, ocupacional, respiratoria y del habla para rehabilitación a corto plazo. Hable con su médico si usted o su hijo necesitan terapia. Llámenos antes de comenzar la terapia.

Limitaciones:

Un total de 24 sesiones de tratamiento dentro de los 60 días posteriores a la enfermedad o lesión. El período de 60 días comienza con el primer tratamiento. Algunas terapias requieren autorización previa de Aetna Better Health. Todos los tratamientos deben ser brindados por proveedores participantes de Aetna Better Health.

Servicios de transporte El servicio cubierto incluye transporte de emergencia si resulta ser médicamente necesario para responder a una emergencia. En caso de emergencias, llame al 911. El transporte que no es de emergencia no está cubierto.

Atención de urgencia Las clínicas de atención de urgencia están a su disposición y la de su familia para cuando necesite consultar a un médico, y su médico no pueda atenderlo o el consultorio esté cerrado. La mayoría de los centros de atención de urgencia están disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana, y tienen tiempos de espera cortos. Los problemas de salud que pueden ser tratados en centros de atención de urgencia son los siguientes:


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Síntomas comunes de la influenza y del resfrío. Dolor de garganta. Dolor de oído. Raspaduras y cortes pequeños. Quemaduras menores. Esguinces o desgarros.

Si tiene una emergencia médica, debe llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencias.

Vacunas Los niños necesitan vacunas para que su cuerpo pueda combatir enfermedades. Cada vacuna combate una enfermedad distinta. Los niños deben tener un registro de estas vacunas para comenzar la escuela. Es posible que usted tenga que presentar este registro cuando inscriba a sus hijos en la escuela.

Deben recibir cada vacuna a las edades que figuran en el cuadro a continuación. Algunas vacunas necesitan más de una aplicación. Para obtener la información más actualizada sobre vacunas, ingrese en www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/index.html.

Las vacunas pueden ofrecer protección contra aquellas enfermedades que pueden hacer que usted o su hijo se sientan muy enfermos.

Los niños recibirán las vacunas cuando consulten al médico para realizar los chequeos de rutina. El médico de su hijo sabrá qué vacunas necesita. Pagaremos las vacunas recomendadas para los niños.

No necesita que su médico le dé una receta para conseguir las vacunas. Su médico o farmacéutico se las pueden brindar.

Exámenes de la visión Los servicios cubiertos incluyen exámenes realizados por un optometrista de Aetna Better Health para determinar la necesidad de lentes correctivos (anteojos).

Debe realizar un examen de ojos al menos una vez por año para mantener sus ojos sanos.

Trabajamos con iCare Health Solutions para prestar servicios de la visión. iCare brinda exámenes de ojos aprobados, anteojos y lentes de contacto en casos médicamente necesarios. Para encontrar un proveedor participante, llame a Servicios al Cliente o ingrese en nuestro sitio en Internet.

Las personas con diabetes reciben sin costo exámenes de la retina para diabéticos. Estos exámenes son muy importantes para evitar la ceguera. Este examen es adicional a otros servicios de la visión gratuitos que se mencionaron anteriormente.

Limitaciones:

Los lentes correctivos (anteojos) y los marcos están limitados a un (1) par cada dos (2) años, a menos que haya modificaciones en el tamaño de la cabeza o la receta.

La cobertura se limita a la colección estándar de Aetna Better Health con lentes de plástico o SYL no ahumados.

Visitas de niños sanos Las visitas de niños sanos, también denominadas “chequeos de salud del niño”, son una parte importante de nuestro programa de bienestar. Estas visitas incluyen muchos servicios de evaluación preventivos y otros servicios para mantener saludable a su hijo, incluidas las vacunas. Debe esperar que el médico de su hijo le

realice chequeos en los siguientes momentos:

Al nacer. Entre los 2 y los 4 días de vida para recién nacidos dados de alta en menos de 48 horas

después del parto. Al mes.


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http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/index.html


A los 2 meses. A los 4 meses. A los 6 meses. A los 9 meses. A los 12 meses. A los 15 meses. A los 18 meses. A los 24 meses.

A los 30 meses. Una vez por año desde los 3 hasta los 20 años de edad.

Servicios de salud de la mujer Las visitas al médico para el bienestar de la mujer son importantes para tener una buena salud. Los exámenes para detectar cáncer de cuello uterino (prueba de Papanicolaou) son pasos importantes para que la mujer se mantenga saludable. Para obtener más información, llame a su médico. Las miembros pueden consultar a un especialista de salud de la mujer (obstetra/ginecólogo) dentro de la red, sin una remisión, para recibir servicios de atención de salud preventivos, cubiertos y de rutina. La prueba de Papanicolaou anual no tiene costo.

Radiografías Su médico le informará si necesita estos servicios. Es posible que para cierta atención se necesite una remisión de su médico o la aprobación de Aetna Better Health.

Servicios que no tienen cobertura

Estos son algunos servicios que Aetna Better Health no cubre:

Atención para la que no necesita una remisión, excepto para ciertos especialistas, como

quiroprácticos, médicos especialistas en pies, anteojos, planificación familiar, atención de emergencia

y salud del comportamiento ambulatoria. Su PCP le puede informar qué servicios necesitan una

remisión y cuáles no.

Atención brindada por proveedores fuera de la red sin autorización previa, excepto los servicios de planificación familiar o de emergencia.

Servicios que no son médicamente necesarios.

Para otros servicios que no están cubiertos, llame a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

¿Qué sucede si necesito servicios que no están cubiertos por Aetna Better Health? Es posible que Aetna Better Health no cubra todos sus gastos de atención de salud y usted tenga que pagar los servicios si descubre antes de tiempo que Aetna Better Health no cubre los servicios o si consulta a un proveedor que no forma parte de nuestra red. Es importante que lo verifique con su médico o llame al número gratuito de Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 (TTY: 711) si tiene alguna pregunta.

Objeciones morales o religiosas Algunos médicos no pueden prestar determinados servicios debido a convicciones morales y creencias religiosas. Si se produce un cambio en los servicios del médico relacionado con las convicciones morales y creencias religiosas, se lo informaremos dentro de los 90 días calendario siguientes al cambio. No tenemos que informarle dónde o cómo puede obtener asesoramiento o servicios de remisión si estos no están cubiertos debido a opiniones morales o religiosas.


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¿Qué más recibe como miembro? Queremos que reciba la atención y los servicios que necesita con facilidad. Contamos con muchos otros servicios que puede usar. Estos programas no tienen costo, y usted puede elegir inscribirse o dejar de participar en ellos en cualquier momento.

Es posible que su médico le sugiera uno de estos programas para usted o su hijo. Para conocer más acerca de algunos de los otros programas que puede usar, llame a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815, o ingrese en nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida.

Estos son algunos de los programas que ofrecemos:

Línea de enfermería las 24 horas del día

Si tiene preguntas médicas o sobre su salud, puede hablar con un enfermero registrado en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando está enfermo o lesionado, puede ser difícil tomar decisiones con respecto a la atención de salud. Es posible que no sepa si debe acudir a la sala de emergencias, ir a un centro de atención de urgencias, programar una cita con un proveedor o usar servicios de cuidado personal. Un enfermero con experiencia de nuestra línea de enfermería puede brindarle información para ayudarlo a decidir. También puede querer más información sobre un problema de salud que le interese.

Los enfermeros pueden brindarle información y asistencia para muchas inquietudes y situaciones de salud como las siguientes:

Lesiones menores. Enfermedades frecuentes. Recomendaciones para el cuidado personal y opciones de tratamiento.

Diagnósticos recientes y enfermedades crónicas. Elecciones de atención médica apropiada. Prevención de enfermedades. Nutrición y bienestar físico. Preguntas para hacerle a su proveedor. Maneras seguras de tomar el medicamento. La salud de los niños.

Puede llamar a la línea de enfermería gratuita al 1-844-528-5815, en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar las veces que quiera.

Programas para niños Existen muchos programas comunitarios que pueden ayudarlos a usted y a su hijo, como los siguientes:

Chequeos de salud del niño.

Planificación familiar. Healthy Start. Mujeres, Bebés y Niños (WIC).

Estos programas están explicados en este manual.

Programas comunitarios

Puede resultarle útil trabajar con otras agencias en su comunidad, ya que pueden brindarle servicios que nuestro plan no cubre. Aetna Better Health puede ayudarlo a ponerse en contacto con algunos de estos programas que pueden brindarle atención para mantenerse saludable. Ayudamos a nuestros miembros a mejorar toda su salud. Trabajamos con agencias locales y contamos con programas, como los siguientes:

Prevención de la violencia doméstica. Programas para niños.


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Programas para embarazos. Programas para dejar de fumar. Asistencia para el abuso de sustancias.

Administración de la atención y manejo de enfermedades El programa de administración de la atención ayuda a aquellas personas con afecciones complicadas o graves, como enfermedades cardíacas, asma o diabetes. A los miembros de Healthy Kids con estas afecciones se les asignará un enfermero administrador de atención. Este enfermero lo ayudará a entender los problemas graves de salud de su hijo y coordinará la atención con sus médicos. Además, trabajará con usted y con el médico para ayudar a su hijo a obtener la atención que necesita. El enfermero también trabaja con todo el equipo de Aetna Better Health para respaldar la atención de su hijo. Para obtener más información acerca de los servicios de manejo de la atención, llámenos o visite nuestro sitio en Internet.

Programas de conductas saludables Ofrecemos programas para los miembros que deseen dejar de fumar, bajar de peso o abordar cualquier problema relacionado con el abuso de sustancias. Además, ofrecemos programas prenatales y posnatales. Recompensamos a los miembros que se inscriben en los programas y alcanzan determinados objetivos. La participación en los programas de conductas saludables es voluntaria. Para obtener más información acerca de los programas de conductas saludables, llámenos o visite nuestro sitio en Internet.

Programas Healthy Start

Los programas Healthy Start son estatales y apuntan a mejorar la salud durante el embarazo y la lactancia, como también a asegurarse de que la madre y el bebé reciban buena atención médica. Cuando tenga un bebé, trabajaremos con usted y con Healthy Start para asegurarnos de que reciba los servicios en la comunidad que la ayudará a dar a luz a un bebé saludable. Su médico completará una evaluación de riesgo y la enviará a Healthy Start para saber qué servicios puede recibir usted.

Servicios de interpretación Muchos de nuestros empleados hablan más de un idioma. Si no se puede comunicar con alguien que hable su idioma o si tiene alguna dificultad de audición o visión, podemos recurrir a un intérprete para que lo ayude a hablar con nuestro personal.

Muchos de nuestros proveedores de la red también hablan más de un idioma. Si consulta a uno que no habla su idioma, puede usar nuestros servicios de interpretación para que lo ayuden durante su cita. Debe programar los servicios de traducción por lo menos 72 horas antes de la cita. Si necesita traducción de lenguaje de señas para la cita con su médico, programe el servicio con 10 días de anticipación como mínimo.

Tenemos intérpretes para todos los idiomas extranjeros y también para las personas que tienen alguna dificultad de audición o visión. Puede solicitar la traducción de los materiales impresos que le enviamos. Estos servicios son gratuitos.

Nuevas tecnologías Médicos, hospitales y compañías de atención de salud están creando nuevas tecnologías, desde nuevas pruebas hasta nuevas máquinas. Aetna Better Health cuenta con procesos para buscar y evaluar nuevos dispositivos.

Cuando descubrimos nuevos dispositivos, evaluamos la nueva información. Es posible que también solicitemos la opinión de expertos. Comparamos la información con estándares nacionales conocidos. Nuestras decisiones se basan en asegurarnos de que reciba la atención adecuada.

Manejo y revisión de utilización

El manejo de utilización sirve para asegurarnos de que reciba los servicios adecuados del proveedor adecuado. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba la atención y los servicios médicamente necesarios en el


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momento, la manera y el lugar apropiados. Aetna Better Health también se asegura de que nuestros proveedores brinden atención de calidad.

Ningún empleado o médico de Aetna Better Health obtiene recompensa por tomar decisiones acerca de la atención que su hijo debe o no debe recibir.

Su médico toma las decisiones. No les pagamos más dinero a los médicos por decidir si su hijo necesita o no atención. Les pagamos a los médicos solo por la atención que usted recibe.

Programas de bienestar Estos programas harán que usted y su familia se mantengan saludables:

Clases para ayudarlo a dejar de fumar. Clases sobre embarazo y crianza. Clases de nutrición. Asesoramiento de salud. Recordatorios de bienestar.

Programa WIC El programa Mujeres, Bebés y Niños (WIC) es un programa de nutrición para mujeres, bebés y niños que brinda de manera gratuita lo siguiente: alimentos saludables; educación y asesoramiento sobre nutrición; asistencia para la lactancia; y remisiones para todas las mujeres embarazadas, aquellas en período de lactancia y las que han dado a luz recientemente, bebés y niños de hasta 5 años de edad. Llame al programa WIC al 1-800-342-3556.


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Facturas médicas y reclamos Con los beneficios de Healthy Kids de su hijo, raramente deberá presentar reclamos. Sin embargo, si alguna vez debe pagar un reclamo por adelantado, es posible que deba presentar un reclamo para que le reembolsemos el dinero. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si su hijo recibe atención de emergencia fuera de la red de Aetna Better Health.

Para presentar un reclamo, llame a Servicios al Cliente al 1-844-528-5815 para obtener el formulario de reclamo de Aetna Better Health. Deberá enviarnos un formulario de reclamo completo y una factura detallada paga de los servicios que su hijo recibió. Puede enviar estos documentos a la dirección que aparece en el reverso de la tarjeta de identificación de Aetna Better Health de su hijo.

Confidencialidad de sus registros Mantenemos su información de salud segura Respetamos su privacidad. Tratamos la información que nos brinda de manera confidencial. La mantenemos almacenada en un lugar seguro y bajo llave de modo tal que esté protegida. Mantenemos la privacidad de toda la información y de todos los registros de los miembros. Protegemos su información de salud según lo establece la ley.

Información protegida de salud Respetamos su derecho a la privacidad. De acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 y la Ley de Tecnologías de Información Médica para Salud Clínica y Económica de 2009, contamos con procedimientos para mantener segura su información protegida de salud. Los registros de los miembros solo están disponibles para personas autorizadas. Es posible que compartamos su información de salud con otros médicos en casos de urgencia. También es posible que se divulgue si la ley lo establece. Si necesitamos compartir su información, la codificaremos para mantener su seguridad.

No se brinda la siguiente información a nadie, a menos que la información sea necesaria para su salud o el estado o la ley federal la exijan. Cuando compartimos su información, la codificamos para que permanezca segura. Nombre, dirección, número de teléfono. Número de Seguro Social. Fecha de nacimiento.

Puede permitir que otras personas accedan a sus registros de salud completando un formulario de divulgación de información de salud. Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe de qué manera puede usarse y divulgarse su información médica y de qué modo usted puede obtener acceso a esa información. Léalo detenidamente.

Vigente a partir del 27 de febrero de 2017 ¿A qué nos referimos cuando usamos la frase “información de salud”? Utilizamos “informaciòn de salud” para referirnos a aquella informaciòn que lo identifica a usted. Por ejemplo: Nombre. Fecha de nacimiento. Atención de salud que recibió. Montos pagados por su atención.

Cómo usamos y compartimos su información de salud


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Nos ayuda a cuidarlo: Podemos utilizar su información de salud para brindar ayuda con su atención. También la utilizamos para decidir qué servicios están cubiertos por sus beneficios. Podemos informarle sobre los servicios que puede obtener, como chequeos o exámenes médicos, y recordarle sus citas. Además, podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención, como médicos o farmacéuticos. Si ya no forma parte de nuestro plan, con su autorización le entregaremos su información de salud a su nuevo médico.

Familiares y amigos: Es posible que compartamos su información de salud con personas que lo ayudan con su cuidado o el pago de su atención. Por ejemplo, quizá necesitemos hablar con alguna de estas personas si usted tiene un accidente. Si desea que no compartamos su información de salud, llámenos.

Si es menor de dieciocho años de edad y no quiere que compartamos su información de salud con sus padres, llámenos. En algunos casos, podremos ayudarlo, siempre que la ley estatal lo permita.

Pago de su atención: Podemos entregar su información de salud a las personas encargadas de pagar su atención. Su médico debe entregarnos un formulario de reclamo que incluya su información de salud. También es posible que utilicemos su información de salud para analizar la atención que le brindan sus médicos. Además, podemos verificar el uso que usted hace de los servicios de salud.

Operaciones de atención de salud: Es posible que utilicemos su información de salud para ayudarnos a hacer nuestro trabajo. Por ejemplo, para lo siguiente:

Promoción de la salud. Manejo de casos. Mejoramiento de la calidad. Prevención de fraudes. Prevención de enfermedades. Asuntos legales.

Un administrador de casos puede trabajar junto con su médico. Ellos pueden ofrecerle información sobre programas o lugares que pueden ayudarlo con sus problemas de salud. Cuando nos llama para hacernos preguntas, necesitamos consultar su información de salud para poder responderle.

Cuándo compartimos la información con otras empresas Es posible que compartamos su información de salud con otras empresas por los motivos mencionados anteriormente. Por ejemplo, es posible que la compartamos con el consultorio de su médico. Le informaremos sobre su cobertura y sus copagos, y si necesita vacunas.

Otros motivos por los que podemos compartir su información de salud También podemos compartir su información de salud por las siguientes razones: Seguridad pública: Para ayudar en casos de abuso infantil y amenazas a la salud pública.

Investigación: Con los investigadores. Se toman precauciones posteriores para proteger su

información. Socios comerciales: Con las personas que nos brindan servicios, quienes se comprometen a mantenerla

protegida.

Regulación de la industria: Con las agencias estatales y federales que nos controlan para asegurarse de que estamos haciendo un buen trabajo.

Aplicación de la ley: Con las personas encargadas del cumplimiento de la ley local, estatal y federal.

Acciones legales: Con los tribunales, por motivo de un juicio o un asunto legal.


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Motivos por los que necesitaremos su autorización por escrito Excepto en los casos explicados anteriormente, solicitaremos su autorización por escrito antes de usar o compartir su información de salud. Obtendremos su autorización, por ejemplo, en estos casos:

Por razones de mercadeo que no se relacionan con su plan de salud. Antes de compartir cualquier nota de psicoterapia. En cuestiones relacionadas con la venta de su información de salud. Otros motivos según lo exija la ley.

Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento. Si desea cancelarla, escríbanos. No podemos utilizar ni compartir su información genética cuando tomamos la decisión de brindarle seguro de atención de salud.

¿Cuáles son sus derechos? Tiene derecho a consultar su información de salud.

Puede solicitarnos una copia. Puede solicitar sus registros médicos. Llame al consultorio de su médico o al lugar donde recibió

tratamiento.

Tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos su información de salud. Puede pedirnos que modifiquemos su información de salud si cree que es incorrecta.

Solicítenos que presentemos una declaración de desacuerdo por escrito si rechazamos la modificación que nos pidió.

Tiene derecho a obtener una lista de las personas o los grupos con los que hemos compartido su información de salud.

Tiene derecho a solicitar que estemos en contacto con usted de manera privada. Si considera que la manera en que nos comunicamos con usted no es suficientemente privada,

comuníquese con nosotros.

Intentaremos contactarnos de una manera más privada.

Tiene derecho a solicitar que usemos o compartamos su información de salud con especial cuidado.

Podemos usar o compartir su información de salud en las formas que describimos en este aviso. Puede pedirnos que no utilicemos ni compartamos su información de esas maneras. Esto incluye

compartir la información con personas que participan en la atención de salud.

No tenemos por qué estar de acuerdo. Sin embargo, analizaremos cada situación detenidamente.

Tiene derecho a saber si su información de salud fue compartida sin su autorización. Se lo informaremos a través de una carta.

Llámenos sin cargo al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. para:

Pedirnos que tomemos cualquier medida detallada anteriormente. Solicitarnos una copia en papel de este aviso. Hacernos cualquier pregunta relacionada con este aviso.

También tiene derecho a enviarnos una queja. Si cree que se violaron sus derechos, escríbanos a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Florida Attention: Complaints and Appeals 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Además, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles. Llámenos para obtener la dirección. Si no está conforme y se lo informa a la Oficina de Derechos Civiles, no perderá la membrecía del plan ni los servicios de atención de salud. No utilizaremos la queja en su contra.


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Protección de su información Protegemos su información de salud llevando a cabo procedimientos específicos, como los siguientes: Administrativos: Tenemos reglas que nos indican cómo usar su información de salud, sin importar el

formato en el que se encuentre (escrito, oral o electrónico).

Físicos: Su información médica se guarda y se mantiene en áreas seguras. Protegemos el ingreso a

nuestras computadoras y a nuestros edificios. Esto nos ayuda a bloquear el acceso no autorizado.

Técnicos: El acceso a su información de salud se otorga según las funciones de las personas. Esto

significa que solo aquellos que necesiten realizar su trabajo y brindarle atención podrán acceder a

dicha información.

Respetamos todas las leyes estatales y federales para la protección de su información de salud. ¿Podemos cambiar este aviso? Por ley, debemos mantener la privacidad de su información de salud. Debemos cumplir con lo que decimos en este aviso, pero también tenemos derecho a cambiarlo. Si lo hacemos, los cambios se aplican a toda la información suya que tenemos y a la que recibamos en el futuro. Puede obtener una copia del aviso más actualizada en nuestro sitio en Internet, aetnabetterhealth.com/florida.

Programa para el mejoramiento de la calidad Estrategia para el mejoramiento de la calidad Trabajamos arduamente para mejorar el servicio, la calidad y la seguridad de la atención de salud. Para lograr esto, evaluamos tanto nuestro rendimiento como el de otros. Trabajamos con grupos de médicos y otros profesionales de la salud para mejorar la atención de salud. Nuestras actividades y programas clínicos se basan en pautas de eficacia comprobada.

También les brindamos a usted y a su médico información y herramientas que pueden ayudarlos a tomar decisiones.

Objetivos del programa Nuestros objetivos incluyen los siguientes:

Cumplir con las necesidades de atención de salud de nuestros miembros.

Evaluar, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de los servicios que reciben nuestros miembros.

Impulsar iniciativas en toda la compañía con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros miembros y comunidades.

Asegurarnos de obedecer todas las reglas, ya sea que provengan de empleadores de planes, entidades de regulación federales y estatales, o grupos de acreditación.

Alcance del programa Trabajamos para mejorar su atención de salud a través de lo siguiente:

Desarrollo de políticas y procedimientos que reflejan los estándares actuales de la práctica clínica. Revisión de los servicios preventivos y de salud del comportamiento, y de la manera en que se

coordina la atención.

Búsqueda de soluciones para las diferencias raciales y étnicas en la atención de salud. Supervisión de la eficacia de nuestros programas. Análisis de la accesibilidad y disponibilidad de los proveedores de nuestra red. Realización de actividades de acreditación y de renovación de la acreditación. Evaluación de la satisfacción de los miembros y los proveedores.


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Resultados del programa Cada año verificamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. Esto es lo que hicimos el año pasado:

Recopilamos informaciòn sobre un conjunto de medidas clínicas llamadas “conjunto de datos e informaciòn sobre la efectividad de la atenciòn de salud” (HEDIS®2), según corresponda. Compartimos los resultados con Quality Compass®3 del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA). El NCQA publica los resultados. Todos los años, utilizamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas seleccionadas. Como resultado, el rendimiento ha mejorado en muchas medidas.

Les preguntamos a los miembros cuál es su nivel de satisfacción con Aetna Better Health. Mejoramos la atención de salud y aquella brindada por médicos de cabecera y especialistas, así como también la manera en la que se comunican los médicos. Cumplimos con las necesidades culturales y lingüísticas de nuestros miembros.

Encuestamos a miembros del programa de manejo de enfermedades. Nos dijeron que estaban satisfechos con el programa en su totalidad. El programa los ayudó a comprender y mejorar su salud. También los ayudó a seguir sus planes de tratamiento y a alcanzar sus objetivos de salud.

Además, logramos lo siguiente: – Continuamos con nuestro programa de seguridad del paciente. – Mejoramos el acceso a los proveedores. – Mejoramos la comunicación entre los médicos de atención primaria y los médicos de salud del

comportamiento de los miembros.

Acreditación Tomamos muy en serio nuestra acreditación otorgada por el NCQA, ya que, de esta forma, mostramos nuestro compromiso para mejorar la calidad de la atención, el acceso a la atención y la satisfacción de los miembros. Para obtener más información sobre la acreditación del NCQA, ingrese en www.ncqa.org/.

Para obtener más información sobre nuestro Programa para el Mejoramiento de la Calidad y sobre cómo medimos la calidad, llame sin cargo a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

La competencia cultural lo ayuda a comprender su atención Reconocemos que la cultura, los valores y las creencias de un miembro moldean la manera en que aborda y usa los servicios de atención de salud. Hay muchas cuestiones que influyen en la forma en la que usted busca y usa la atención de salud. Cuestiones como etnia, raza, género, orientación sexual, edad, clase socioeconómica, espiritualidad, afiliaciones religiosas, idioma, nivel de alfabetización y dominio del inglés.

Aetna Better Health cuenta con un programa de competencia cultural que indica cómo brindamos atención de salud de calidad de manera competente, delicada y efectiva, y cómo satisfacemos las necesidades culturales y lingüísticas de nuestros miembros.

Todos los médicos de Aetna Better Health tienen que seguir el programa de competencia cultural de Aetna Better Health. El programa puede ayudarlo si cumple los siguientes requisitos:

1. No habla inglés. 2. No puede ver bien. 3. No puede oír bien. 4. Tiene alguna necesidad especial. 5. No puede leer ni entender nuestra información ni la de su médico.

2 HEDIS es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA). 3 Quality Compass es una marca registrada del NCQA.


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http://www.ncqa.org/


Tenemos intérpretes para todos los idiomas extranjeros y también para las personas que tienen alguna dificultad de audición o visión. Puede solicitar la traducción de los materiales impresos que le enviamos. Estos servicios son gratuitos. Para obtener más información, llámenos al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Satisfacción del miembro Para Aetna Better Health es importante que nuestros miembros estén conformes con sus médicos y con nuestro plan de salud. Queremos conocer su experiencia con nuestros servicios. Cada año realizamos una encuesta para saber cuán conformes están nuestros miembros con nuestro plan de salud, nuestros servicios, nuestros médicos y la atención que reciben. Esto nos permite saber si sus necesidades están satisfechas y cómo podemos mejorar.

Para obtener más información acerca de nuestras encuestas, llame sin costo al Departamento de Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Además, Aetna Better Health ha adoptado el compromiso de satisfacer a nuestros miembros. Intentaremos resolver por teléfono cualquier problema que pueda experimentar; sin embargo, algunas veces, se necesitan pasos adicionales. En estos casos, hemos implementado procedimientos para tratar reclamaciones y apelaciones para que usted pueda compartir sus inquietudes; estas serán revisadas y abordadas en distintos niveles del plan de salud.

Quejas y reclamaciones

¿Qué sucede si tiene una queja sobre un médico o sus beneficios? El proceso para tratar reclamaciones y apelaciones de Aetna Better Health brinda una resolución rápida, significativa y confidencial a sus inquietudes relacionadas con la calidad de la atención, el comportamiento de los médicos, los tiempos de espera de los consultorios, el pago de reclamos y otros asuntos similares. El hecho de presentar una queja o reclamación no afectará sus beneficios. No lo trataremos de manera diferente. Queremos conocer sus inquietudes para poder mejorar nuestros servicios.

Una queja es toda expresión oral o escrita de descontento que un miembro envía al plan de salud o a una agencia estatal, y que se resuelve antes de que termine el próximo día hábil. Los posibles temas de quejas incluyen, entre otros, la calidad de la atención; la calidad de los servicios brindados; los aspectos de las relaciones interpersonales, como descortesía de un proveedor o empleado del plan de salud, o incapacidad de respetar los derechos del miembro; administración del plan de salud; prácticas de reclamos; y prestación de servicios que se relacionan con la calidad de la atención brindada por un proveedor conforme al contrato del plan de salud. Una queja que no se resuelve antes de que termine el próximo día hábil se pasa al sistema de reclamaciones. Puede presentar su queja por teléfono o por escrito en cualquier momento.

Una reclamación es una expresión de descontento sobre cualquier tema que no sea un aviso de acción. Un aviso de acción es todo rechazo, limitación, reducción, suspensión o terminación de un servicio, rechazo de pago o falta de acción en tiempo y forma. Los posibles temas de reclamaciones incluyen, entre otros, la calidad de la atención; la calidad de los servicios brindados; los aspectos de las relaciones interpersonales, como descortesía de un proveedor o empleado del plan de salud, o incapacidad de respetar los derechos del miembro.

Puede presentar una reclamación en forma oral o escrita en cualquier momento.

¿Cómo presentar una queja o reclamación? Para presentar una queja o reclamación por teléfono, llame al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. O puede escribir a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Florida Grievance & Appeals Department - FHK


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1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Puede enviarnos su queja o reclamación por fax al 1-888-684-4928.

Cuando presenta una queja o reclamación, necesitamos la siguiente información:

Nombre. Número de identificación. Motivo de la insatisfacción. Lo que quisiera que h ubiera ocurrido.

El coordinador de reclamaciones enviará una carta de acuse de recibo dentro de los cinco (5) días hábiles de haber recibido la reclamación. Se revisará su reclamación y se le enviará un aviso de los resultados por escrito antes de los noventa (90) días de recibida su reclamación.

Con su permiso, un médico puede presentar una queja en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna acción contra usted o el médico que presenta una queja en su nombre.

Determinaciones adversas/negaciones A través de la administración médica, puede determinarse que un servicio particular (o en el caso de una revisión) no es un beneficio cubierto. Recibirá por escrito una notificación relacionada con cualquier determinación adversa o negación. Esta carta se denomina aviso de acción.

El aviso incluirá lo siguiente: Los motivos de la decisión, incluidas las razones clínicas. Instrucciones para solicitar la reconsideración o apelación de la decisión. Un aviso de la disponibilidad de los criterios de revisión clínica utilizados para tomar la determinación

(mediante su solicitud o la de la persona designada para actuar en nombre de su hijo). Qué información adicional, si la hubiera, se necesita para que Aetna Better Health tome una decisión

sobre la apelación.

Apelaciones del miembro

¿Qué sucede si estoy en desacuerdo con la negación de la solicitud de un servicio o el pago de un reclamo? Puede presentar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que Aetna Better Health emitió el aviso de acción o el rechazo de la solicitud de un servicio o el pago de un reclamo. Una apelación es una solicitud formal que realiza un miembro para que el plan de salud revise un aviso de acción.

Puede presentar una apelación por teléfono llamando al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. Si presenta una apelación verbal, deberá presentar una solicitud por escrito dentro de los diez (10) días hábiles posteriores a la fecha en la que el plan recibe la presentación verbal. Si envía la apelación al plan de salud a través del correo de EE. UU., el plan de salud debe recibirla dentro de los 15 días posteriores a la fecha del aviso de acción.

Si desea presentar una apelación por escrito, envíe la carta a la siguiente dirección: Aetna Better Health of Florida Attention: Appeals and Grievance - FHK 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Con su permiso, un médico puede presentar una apelación en su nombre. Nos aseguraremos de que no se tome ninguna acción contra usted o el médico que presenta una apelación en su nombre.


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Si necesita ayuda para presentar una apelación, llame sin costo a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Aetna Better Health o el proveedor que lo ayuda deben brindarle asistencia razonable para completar los formularios y demás pasos, así como también servicios de interpretación y la aptitud de un intérprete.

El coordinador de apelaciones le enviará una carta de acuse de recibo dentro de los cinco (5) días hábiles de haber recibido la apelación.

Una vez que se haya revisado su apelación, usted recibirá un aviso por escrito que detallará el resultado del proceso. Este aviso se enviará dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que Aetna Better Health recibe la apelación original. Solo se otorgarán extensiones cuando usted solicite una o cuando la información relacionada con la apelación deba ser suministrada por un proveedor no participante o que no forme parte de la red.

¿Qué sucede si está en peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar sus funciones por completo? Puede solicitar una apelación acelerada si usted o el médico de su hijo consideran que esperar 30 días para obtener una decisión podría poner en riesgo la vida y la salud de su hijo, como también su capacidad para alcanzar, mantener o recobrar el máximo desempeño. Para solicitar una apelación acelerada, llámenos o escríbanos, pero asegúrese de pedir que la apelación sea acelerada. Es posible que no estemos de acuerdo con que la apelación deba ser acelerada, pero le informaremos nuestra decisión. Si no aceleramos la apelación, esta será procesada según los plazos normales. Si aceleramos la apelación, informaremos la decisión dentro de las setenta y dos (72) horas de haber recibido la solicitud de apelación acelerada.

Puede presentar una apelación acelerada por teléfono llamando a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. Si desea presentar una apelación por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Florida Attention: Appeals and Grievance - FHK 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Solo se otorgarán extensiones cuando usted solicite una o cuando la información relacionada con la apelación deba ser suministrada por un proveedor no participante o que no forme parte de la red.

Para las decisiones que requieren que una apelación de un rechazo se base en la necesidad médica o que una apelación implique temas clínicos, la persona que tome la decisión no debe ser la misma que participó en la determinación inicial y debe contar con experiencia clínica en la enfermedad o afección del miembro.

Usted o su representante tendrán la posibilidad de revisar el archivo del caso, entre ellos, los registros médicos y todo otro documento y registro que tengamos en relación con su apelación.

Los miembros de Florida Healthy Kids tienen derecho a presentar una apelación ante el Programa de Asistencia al Suscriptor (SAP). Apelaciones estatales: Programa de Asistencia al Suscriptor Si se anula la negación original o si se toma una decisión a su favor, se lo informaremos. Si no cambiamos nuestra decisión original, le enviaremos una carta en la que explicaremos cómo puede solicitar otra revisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, tiene un (1) año luego de recibir la carta con la decisión final para solicitar una revisión del SAP. Primero debe finalizar su proceso de apelación con nosotros.

Para solicitar una revisión del SAP, llame al número de teléfono gratuito del estado, al 1-888-419-3456 o al 850-412-4502. También puede escribir a la siguiente dirección:

Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Program


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2727 Mahan Drive Mail Stop #45 Tallahassee, FL 32308

Puede enviar su solicitud a la agencia para que el SAP la revise por fax, al 850-413-0900, o por correo electrónico, a [email protected].

Cómo solicitar la continuidad de los servicios Si el servicio que recibía su hijo se redujo, se suspendió o se terminó, usted tiene derecho a continuar recibiendo esos servicios hasta que se tome una decisión final en una apelación o revisión del SAP. DEBE presentar una apelación o solicitar una revisión del SAP dentro de los siguientes plazos:

Para una apelación Presente la apelación a Aetna Better Health antes de los diez (10) días posteriores a la fecha en que se envió por correo el aviso de acción (carta de rechazo) O, en el caso de un futuro rechazo, dentro de los diez (10) días después de que se ejecute la acción, lo que ocurra más tarde. Puede solicitar una apelación por teléfono, pero debe hacer un seguimiento por escrito. DEBE informarnos si desea la continuidad de sus servicios.

Para un Programa de Asistencia al Suscriptor Debe presentar la solicitud a la Oficina de Audiencias de Apelaciones antes de los diez (10) días posteriores a la fecha en que se envió por correo el aviso de acción (carta de rechazo) o antes del primer día en que se ejecute la acción, lo que ocurra más tarde. Infórmele al funcionario de audiencias que desea la continuidad de sus servicios.

Si los servicios continúan, y se confirma nuestra decisión en una apelación o mediante el SAP, puede solicitarnos que paguemos el costo de los servicios. No le quitaremos sus beneficios de FHK. No podemos pedirles a su familia o a su representante legal que paguen sus servicios.

Aetna Better Health debe continuar brindándole sus beneficios mientras esté pendiente una audiencia del SAP cuando ocurre lo siguiente: (a) El SAP se presenta en tiempo, es decir, durante o antes de que ocurra el último de los siguientes casos:

(i) Dentro de los diez (10) días posteriores a la fecha del aviso de acción (carta de rechazo). (ii) La fecha de entrada en vigor prevista de la acción propuesta por Aetna Better Health.

(b) La audiencia del SAP implica la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado.

(c) Los servicios fueron indicados por un proveedor autorizado. (d) El período de la autorización original no ha vencido. (e) Usted solicita a tiempo una extensión de los beneficios.


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Fraude, abuso y sobrepagos El fraude se lleva a cabo cuando un proveedor o un miembro suministran a sabiendas información falsa que permite que alguien obtenga un beneficio no permitido.

Si sospecha de casos de fraude, abuso o sobrepagos, llame a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Documentaremos la información y la investigaremos.

Para denunciar una sospecha de fraude o abuso en Medicaid de Florida, llame sin costo a la línea directa de quejas del consumidor, al 1-888-419-3456, o complete un formulario de quejas de fraude y abuso de Medicaid, disponible en línea, en https://apps.ahca.myflorida.com/inspectorgeneral/fraud_complaintform.aspx.

Estos son algunos ejemplos de fraude y abuso:

Enviar de manera intencional una factura por un servicio más costoso que el servicio prestado. Enviar de manera intencional una factura más de una vez por el mismo servicio. Enviar de manera intencional una factura por servicios no prestados. Falsificar un recibo. Utilizar la tarjeta o el número de Medicaid de otra persona.

Presentar de manera intencional un reclamo por un servicio o medicamento no prestado o administrado.

Si denuncia una sospecha de fraude, y su denuncia da como resultado una multa o la confiscación de propiedades de un médico o de otro proveedor de atención de salud, es posible que usted sea elegible para recibir una recompensa a través del Programa de Recompensas por Fraudes del Procurador General (línea gratuita: 1-866-966-7226 o 850-414-3990). La recompensa puede ser de hasta el veinticinco por ciento (25 %) del monto recuperado o un máximo de $500,000 por caso (Sección 409.9203 de los Estatutos de Florida). Puede comunicarse con la Oficina del Procurador General para que mantengan la confidencialidad y protección de su identidad.

Denuncia de abuso, negligencia y explotación Si usted es víctima de abuso, negligencia y explotación, o sospecha que alguien que conoce lo es, denuncie este acto inmediatamente llamando sin costo a la línea directa para denunciar abusos, al 1-800-96-ABUSE o al 1-800-962-2873, o al servicio de retransmisión de telecomunicaciones de Florida 711 (TTY: 1-800-453-5143). La línea directa para denunciar abusos investiga casos de abusos físicos, sexuales y mentales, negligencia y explotación de personas vulnerables.

Derechos y responsabilidades de los miembros Hemos adoptado la Declaración de Derechos y Responsabilidades de los Miembros de Florida. Puede solicitarle una copia de esta declaración a su médico o a Servicios al Cliente. Derechos de los miembros Tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto. Tiene derecho a la protección de su privacidad.

Tiene derecho a obtener una respuesta a sus preguntas y solicitudes. Tiene derecho a conocer quién es la persona que le está brindando servicios. Tiene derecho a saber qué servicios están disponibles, incluido el de un intérprete en caso de que no

hable inglés. Tiene derecho a conocer las reglas y disposiciones relacionadas con su conducta.

Tiene derecho a obtener información sobre su salud. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, excepto según lo dispuesto por la ley. Tiene derecho a obtener servicios de proveedores fuera de la red. Tiene derecho a recibir servicios de planificación familiar sin autorización previa.


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https://apps.ahca.myflorida.com/inspectorgeneral/fraud_complaintform.aspx


Tiene derecho a recibir información y asesoramiento sobre los recursos financieros disponibles para pagar su atención.

Tiene derecho a saber si el proveedor o el centro aceptan la tarifa de asignación. Tiene derecho a recibir un estimado de los cargos por su atención. Tiene derecho a recibir una factura y a que le expliquen los cargos. Tiene derecho a recibir tratamiento independientemente de su raza, nacionalidad, religión, discapacidad o

fuente de pago.

Tiene derecho a ser tratado en caso de emergencia. Tiene derecho a participar en un estudio experimental. Tiene derecho a presentar una reclamación si cree que sus derechos no han sido respetados. Tiene derecho a obtener información sobre nuestros médicos. Tiene derecho a ser tratado con respeto y con la debida consideración a su dignidad y privacidad. Tiene derecho a recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles presentada

de manera apropiada según su afección y capacidad para entender.

Tiene derecho a participar en las decisiones relacionadas con su atención de salud, incluido el derecho a rechazar un tratamiento.

Tiene derecho a estar libre de cualquier tipo de restricción o reclusión como medida de coerción, disciplina, por conveniencia o represalia.

Tiene derecho a solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y a solicitar que sean corregidos o enmendados.

Tiene derecho a recibir servicios de atención de salud según lo dispuesto por las regulaciones estatales y federales.

Tiene libertad para ejercer sus derechos, y que el ejercicio de dichos derechos no afecte negativamente la manera en que el plan de salud y sus proveedores o la agencia estatal lo tratan.

Responsabilidades del miembro

Debe proporcionar información correcta y completa sobre su salud. Debe informar cambios inesperados en su afección. Debe informar que entiende su atención y lo que se espera de usted. Debe cumplir con el plan de tratamiento recomendado. Debe asistir a las citas. Debe seguir las instrucciones de su médico. Debe asegurarse de que se paguen sus facturas de atención de salud. Debe seguir las reglas y disposiciones del centro de atención de salud.

Información adicional que puede servirle

Comunicarse con Servicios al Cliente de Aetna Better Health Puede obtener respuestas a sus preguntas llamándonos al 1-844-528-5815 (TTY: 711). Puede hablar con un representante de Servicios al Cliente, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. En caso de problemas urgentes, puede comunicarse con un representante del centro de atención telefónica las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Debe estar preparado para proporcionar el número de identificación de miembro de su hijo cuando se lo soliciten. Luego, solo deberá seguir las instrucciones, que son muy simples.

También puede escribir a Servicios al Cliente a la siguiente dirección:

Aetna Better Health of Florida Attention: Member Services - FHK 1340 Concord Terrace Sunrise, FL 33323

Qué puede solicitar


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Puede llamar a Servicios al Cliente sin costo, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), si tiene preguntas o quiere obtener más información sobre los siguientes temas:

Cómo funciona su plan. Los beneficios para su hijo. Todos los programas que tiene a su disposición. Nuestro programa para el mejoramiento de la calidad. Se enfoca en los resultados del paciente y sirve

para hacer un seguimiento de los buenos resultados para nuestros miembros. Nuestro Comité de Calidad se reúne para hablar de las siguientes cuestiones:

o Disponibilidad del servicio. o Continuidad de la atención. o Calidad de la atención.

La manera en que medimos lo que hacemos y nuestro rendimiento. Esto incluye lo siguiente: o Encuestas de satisfacción del miembro. o Puntaje de HEDIS y medidas de desempeño. o Actividades para el mejoramiento de la calidad.

Recordatorios importantes

Lleve con usted su tarjeta de identificación en todo momento. En c aso de una emergencia, diríjase al hospital más cercano o llame al 911. Llámenos a nosotros y a

su médico lo antes posible.

Utilice los proveedores y hospitales de nuestra red. Descubra si necesita una remisión o una autorización previa antes de que su hijo reciba los servicios. Llame para cancelar una cita con el médico de su hijo si no puede asistir. Si tiene preguntas sobre su atención, llame a Servicios al Cliente, al 1-844-528-5815 (TTY: 711), de

lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Llame a Servicios al Cliente si necesita ayuda para cambiar la información de su membrecía o si desea cambiar de médico.

Si tiene preguntas o problemas sobre la cobertura de medicamentos, llame a Servicios de Farmacia, al 1-888-853-2636, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Llame a Florida Healthy Kids, al 1-888-540-5437, si cambia su dirección o su número de teléfono, o si se muda a otro estado.

Llámenos apenas sepa que está embarazada para que podamos brindarle asistencia con su atención prenatal o posnatal.

Responda todas las preguntas y firme todos los formularios que necesita completar.

Gracias por elegirnos para satisfacer sus necesidades de atención de salud. Esperamos prestarle nuestros servicios.


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Números importantes N.° de teléfono Sitio en Internet

En caso de EMERGENCIA, llame al 911

Aetna Better Health of Florida:

Aprobaciones (autorizaciones) 1-844-528-5815 TTY: 711


Quejas, reclamaciones y apelaciones 1-844-528-5815 TTY


Servicios al Cliente 1-844-528-5815 TTY: 711


Línea de enfermería 1-844-528-5815 TTY: 711


Farmacia 1-844-528-5815 TTY: 711


Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 980 Tallahassee, Florida 32302

1-888-540-5437 TTY: 1-800-955-8771

www.healthykids.org

Florida Department of Financial Services 200 East Gaines Street Tallahassee, Florida 32399

1-877-MY-FL-CF O (1-877-693-523

)6

http://www.fldfs.com/

Agencia para la Administración de Atención de Salud (AHCA)

TDD: 1-866-4674970

www.ahca.myflorida.com

Línea directa de quejas del consumidor 1-888-419-3456

Para denunciar un caso de fraude de atención de salud

1-888-419-3456

Para denunciar un caso de abuso 1-800-96-ABUSE

Lista de medicamentos preferidos http://ahca.myflorida.com/Medic aid/Prescribed_Drug/pharm_ther a/fmpdl.shtml

Subscriber Assistance Program (SAP) 2727 Mahan Drive, MS 45 Tallahassee, Florida 32308

850-412-4502 1-888-419-3456

[email protected]

Beacon Health Solutions (salud del comportamiento)

1-800-221-5487

Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF)

1-866-762-2237

HearUSA (servicios de audición) 1-800-731-3277 Hearusa.com

iCare Health Solutions (servicios de la visión) 1-844-528-5815 www.myicarehealth.com

LabCorp (servicios de laboratorio) www.labcorp.com/labs-andappointments

Programa WIC 1-800-342-3556


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http://www.healthykids.org

http://www.fldfs.com/

http://www.ahca.myflorida.com

http://ahca.myflorida.com/Medicaid/Prescribed_Drug/pharm_thera/fmpdl.shtml


http://Hearusa.com

http://www.myicarehealth.com

http://www.labcorp.com/labs-and-appointments


aetnabetterhealth.com/florida 86.07.301.0-FL


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