AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN Manual del Participante

H8056_14_002R_Combined-SPA CMS APPROVED

Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de atención médica administrada que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer a los participantes beneficios de ambos programas a través de la demostración del plan de FIDA (Fully Integrated Duals Advantage, doble ventaja completamente integrado).

Manual del ParticipanteAETNA BETTER HEALTHSM FIDA PLAN

www.aetnabetterhealth.com/newyork


Información útil

Servicios para Participantes1-855-494-9945 (número gratuito)

Transporte que no es de EmergenciaMedical Transportation Management (MTM)1-866-334-8919

Servicios para Personas con Dificultades de Audición (TTY)New York Relay 711

DirecciónAetna Better Health FIDA Plan 55 W. 125th Street, Suite 1300New York, NY 10027

Información personal

Mi número de ID

Mi PCP (médico de atención primaria)

Número de teléfono de mi PCP

Nombre y número de teléfono de mi administrador de atención

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711)

las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más

información, visite www.aetnabetterhealth.com/newyork.

NY-14-06-01 H8056_14_002R_Combined-SPA

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Aetna Better Health FIDA Plan

Manual para el participante

Enero 2015 – Diciembre 2015

Cobertura de salud y medicamentos de Aetna Better Health FIDA

Plan

Este manual brinda información sobre su cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan (plan

de Medicare y Medicaid) desde la fecha de inscripción en Aetna Better Health FIDA Plan

hasta el 31 de diciembre de 2015. Explica de qué manera Aetna Better Health FIDA Plan

cubre los servicios de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos

recetados, sin costo alguno para usted. También explica los servicios de atención médica,

los servicios de la salud del comportamiento, los medicamentos recetados y los servicios y el

apoyo a largo plazo que cubre Aetna Better Health FIDA Plan. Entre los servicios y el apoyo

a largo plazo, se incluyen la atención en centros a largo plazo y los servicios y el apoyo

comunitarios a largo plazo. Los servicios y el apoyo comunitarios a largo plazo ofrecen la

atención que necesita en su hogar y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la

posibilidad de necesitar un centro de enfermería o un hospital.

Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de doble ventaja completamente integrado (Fully

Integrated Duals Advantage, FIDA) que ofrece Aetna Better Health of New York. En este

Manual para el participante, las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro/a” hacen referencia a

Aetna Better Health of New York. Cuando se dice “el plan” o “nuestro plan”, se hace

referencia a Aetna Better Health FIDA Plan.

Exención de responsabilidad

Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de atención médica administrada que tiene un

contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid)

para ofrecer los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la

demostración del plan de doble ventaja completamente integrado (FIDA).

Pueden aplicarse límites y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al

Participante de Aetna Better Health FIDA Plan o lea el Manual para el participante de Aetna

Better Health FIDA Plan. Esto significa que debe respetar ciertas normas para que Aetna

Better Health FIDA Plan pague los servicios.

MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 1: Cómo comenzar como participante

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más información,

ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.


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Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y de

proveedores pueden cambiar de forma periódica durante el año y el 1.º de enero de cada

año.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Puede llamar al 1-855-494-9945

(TTY/TDD: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.Esta llamada es gratuita.

Puede recibir esta información en otros idiomas de forma gratuita. Puede llamar al

1-855-494-9945 o al 711 (línea TTY/TDD) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

Esta llamada es gratuita.

È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero

1-855-494-9945 e il numero 711 per il servizio TTY/TDD per i non udenti, 24 ore al giorno 7

giorni alla settimana. La chiamata è gratuita.

Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang. Rele 1-855-494-9945 ak 711 pou

TTY/TDD, 24 èdtan chak jou, 7 jou pa semèn. Apèl la gratis.

您可以免費取得本資訊的其他語言版本。請撥打 1-855-494-9945，若使用 TTY/TDD 請撥打

711，每週 7 天、每天 24 小時均提供服務。此為免費電話。

Вы можете бесплатно получить эту информацию в переводе на другой язык. Позвоните

по телефону 1-855-494-9945. Линия работает круглосуточно и без выходных. Звонки

бесплатные. Если вы пользуетесь устройством TTY/TDD, звоните по телефону 711.

다른 언어로 이 정보를 무료로 받으실 수 있습니다. 연중 무휴 24시간 1-855-494-9945 번 또는

TTY/TDD의 경우 711 번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다.

Puede solicitar este manual en otros formatos, como braille o letra grande. Llame al

1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

El estado de Nueva York ha creado un programa de defensa del pueblo para participantes

llamado ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa

del Consumidor) a fin de ofrecer a los participantes asistencia gratuita y confidencial acerca

de los servicios que brinda Aetna Better Health FIDA Plan. Puede comunicarse con la ICAN

llamando al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org.

http://www.aetnabetterhealth.com/newyork






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Capítulo 1: Cómo comenzar como participante

Índice

A. Bienvenido a Aetna Better Health FIDA Plan ............................................................................. 4

B. ¿Qué son Medicare and Medicaid? ........................................................................................... 4

Medicare .................................................................................................................................. 4

Medicaid .................................................................................................................................. 4

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA? ............................................................................ 5

D. ¿Qué es el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan? ............................................... 6

E. ¿Qué requisitos debe reunir para ser participante del plan? ....................................................... 6

F. Qué esperar cuando se inscribe en el plan FIDA por primera vez ............................................... 7

G. ¿Qué es un Plan de servicios enfocado en la persona? ............................................................. 8

H. ¿Aetna Better Health FIDA Plan tiene una prima mensual del plan? ........................................... 8

I. Acerca del Manual del participante ............................................................................................ 8

J. ¿Qué otro tipo de información le proporcionaremos? ................................................................. 9

Su tarjeta de identificación para el participante de Aetna Better Health FIDA Plan....................... 9

Directorio de proveedores y farmacias....................................................................................... 9

Lista de medicamentos cubiertos ............................................................................................ 10

Explicación de beneficios ........................................................................................................ 11

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro del participante? ............................................ 11

¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud? ........................................... 12







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A. Bienvenido a Aetna Better Health FIDA Plan

Aetna Better Health FIDA Plan es un plan de doble ventaja completamente integrado (FIDA).

Un plan FIDA es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores

de servicios y apoyo a largo plazo y otros tipos de proveedores. También cuenta con

administradores de atención y equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) para

ayudarle a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto

para brindarle la atención que usted necesita.

Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con la aprobación del estado de Nueva York y de los

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,

CMS) para proporcionarle servicios como parte de la demostración del plan FIDA.

El plan FIDA es un programa de demostración que dirigen el estado de Nueva York y el

gobierno federal de forma conjunta para ofrecer una mejor atención médica a las personas

que tienen Medicare y Medicaid. A través de esta demostración, el estado y el gobierno

federal buscan probar nuevas maneras de mejorar el suministro de servicios de atención

médica de Medicare y Medicaid. Actualmente, se prevee que esta demostración se

prolongue hasta el 31 de diciembre de 2017.

Aetna Better Health of New York ha estado prestando servicios a los miembros del programa de

atención administrada a largo plazo (Managed Long Term Care, MLTC) en Nueva York desde 2011.

Nuestra empresa matriz, Aetna, ha estado administrando la atención médica de las personas

inscritas en Medicaid y Medicare desde hace más de 20 años. Comprendemos las necesidades de

nuestros participantes. Trabajaremos con los proveedores y los grupos comunitarios locales de

Nueva York para satisfacer esas necesidades.

Aetna es una empresa nacional líder que presta servicio a aproximadamente 44 millones de

personas de las cuales más de 2 millones son beneficiarias de Medicaid.

B. ¿Qué son Medicare and Medicaid?

Medicare

Medicare es un programa federal de seguro médico para las siguientes personas:

personas de 65 años o más;

determinadas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y

personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medicaid

Medicaid es un programa que dirigen el gobierno federal y el estado de Nueva York para

ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a







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largo plazo y los costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no cubre

Medicare.

Cada estado decide qué elementos se consideran ingresos y recursos y quiénes reúnen los

requisitos. Cada estado también decide qué servicios están cubiertos y el costo de los

servicios. Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas siempre y cuando

sigan las normas federales.

Aetna Better Health FIDA Plan debe contar con la aprobación de Medicare y del estado de

Nueva York cada año. Usted puede recibir los servicios de Medicare y de Medicaid a través

de nuestro plan siempre y cuando:

sea elegible para participar en la demostración del plan FIDA;

nosotros decidamos ofrecer el plan FIDA; y

Medicare y el estado de Nueva York aprueben que Aetna Better Health FIDA Plan

participe en la demostración del plan FIDA.

Si nuestro plan deja de ofrecerse en cualquier momento, su elegibilidad para recibir servicios

de Medicare y de Medicaid no se verá afectada.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan FIDA?

A través de la demostración del plan FIDA, Aetna Better Health FIDA Plan le ofrecerá todos

los servicios cubiertos de Medicare y de Medicaid, incluidos los servicios y el apoyo a largo

plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS) y los medicamentos recetados. Usted no

debe pagar nada para unirse ni para recibir los servicios a través de este plan.

Aetna Better Health FIDA Plan contribuirá a mejorar los beneficios de Medicare y de

Medicaid y a mejorar el modo en que se le suministran. Estas son algunas de las ventajas

de Aetna Better Health FIDA Plan:

Usted contará con un equipo interdisciplinario que ayudará a formar. Un equipo

interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus necesidades y

trabajará con usted para crear y ejecutar un Plan de servicios enfocado en la persona

(Person-Centered Service Plan, PCSP) específico según sus necesidades. Su IDT

puede estar formado por un administrador de atención, por médicos, por proveedores

de servicios u otros tipos de profesionales de la salud que lo ayudarán a recibir la

atención que necesita.

Usted tendrá un administrador de atención. Esta es una persona que trabaja con

usted, con Aetna Better Health FIDA Plan y con sus proveedores de servicios para

asegurarse de que usted obtenga la atención que necesita.

Usted podrá dirigir su propia atención con la ayuda de su IDT y de su administrador

de atención.







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El IDT y el administrador de atención trabajarán con usted para diseñar un Plan de

servicios enfocado en la persona específicamente diseñado para satisfacer sus

necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que usted necesite.

Esto significa lo siguiente:

» su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que

usted toma de modo que puedan reducir cualquier efecto secundario;

» su IDT se asegurará de que todos sus médicos y proveedores obtengan los

resultados de las pruebas que le realicen;

» su IDT le ayudará a programar citas con médicos y con otros proveedores.

D. ¿Qué es el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan?

Nuestra área de servicios incluye los siguientes condados: Kings, Nassau, Nueva York,

Queens y Suffolk.

Solo las personas que residen en nuestra área de servicios pueden inscribirse en Aetna

Better Health FIDA Plan.

Si se muda fuera de nuestra área de servicios, no puede mantener este plan.

E. ¿Qué requisitos debe reunir para ser participante del plan?

Usted es elegible para ser participante de nuestro plan siempre y cuando cumpla con los

siguientes puntos:

viva en nuestra área de servicios;

tenga derecho a recibir Medicare Parte A, esté inscrito en Medicare Parte B y sea

elegible para recibir Medicare Parte D;

sea elegible para recibir Medicaid;

tenga 21 años o más al momento de inscribirse;

necesite 120 días o más de servicios y apoyo comunitarios o en un centro a largo

plazo, sea elegible según criterios clínicos para recibir atención en un centro de

enfermería y esté recibiendo servicios de apoyo en un centro a largo plazo, o sea

elegible para recibir servicios de transición y traslado de hogares de ancianos

(Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) según la exención 1915(c); y

su derecho a inscribirse no esté limitado por una de las exclusiones que se

describen arriba.

No podrá inscribirse en nuestro plan en los siguientes casos:







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si es residente de un centro psiquiátrico o un centro de la Oficina de Salud Mental del

Estado de Nueva York (Office of Mental Health, OMH);

si está recibiendo servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con

Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities,

OPWDD), independientemente de que los esté recibiendo en una institución o un

centro de tratamiento de la OPWDD o a través de una exención de la OPWDD, o de

que podría estar recibiéndolos en un centro de cuidados intermediarios para

discapacitados mentales (Intermediate Care Facility for the Mentally Retarded,

ICF/MR) pero decidió no hacerlo;

si reunirá los requisitos para recibir Medicaid por un período inferior a seis meses;

si reúne los requisitos para recibir beneficios de Medicaid solo para servicios

relacionados con la tuberculosis, el cáncer de mama o el cáncer de cuello uterino;

si está recibiendo servicios en un centro para enfermos terminales (al momento

de inscribirse);

si reúne los requisitos del programa de expansión de planificación familiar;

si es miembro de un programa de tratamiento residencial a largo plazo por abuso de

alcohol o sustancias;

si reúne los requisitos para recibir Medicaid para emergencias;

si está inscrito en el programa de exención 1915(c) por lesión cerebral traumática

(Traumatic Brain Injury, TBI);

si es miembro de un programa de residencia asistida y vive en un centro de este

programa; o

si forma parte de la demostración de atención médica de familias sustitutas.

F. Qué esperar cuando se inscribe en el plan FIDA por primera vez

Cuando se inscribe en el plan por primera vez, recibe una evaluación integral de sus

necesidades dentro de los primeros 30 o 60 días, según el tipo de inscripción y la fecha en la

que se inscriba. La evaluación está a cargo de un enfermero registrado de Aetna Better

Health FIDA Plan.

Si Aetna Better Health FIDA Plan es nuevo para usted, puede seguir usando los médicos

que consulta generalmente y recibir los servicios actuales durante un determinado período

de tiempo. Esto se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período

de transición dura 90 días o hasta que se termine e implemente su Plan de servicios

enfocado en la persona, lo que sea posterior.







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Después del período de transición, deberá usar otros médicos y proveedores de la red de

Aetna Better Health FIDA Plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con

Aetna Better Health FIDA Plan. Consulte el Capítulo 3, Sección B, página 31 para obtener

más información sobre cómo recibir atención.

Hay dos excepciones al período de transición que se explica arriba:

Si vive en un centro de enfermería, puede continuar viviendo allí mientras dure la

demostración del plan FIDA, incluso aunque el centro no forme parte de la red de

Aetna Better Health FIDA Plan.

Si recibe servicios de un proveedor de la salud del comportamiento al momento de

inscribirse, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que

termine el tratamiento, pero no durante más de dos años. Esto se aplica incluso

aunque el proveedor no forme parte de la red de Aetna Better Health FIDA Plan.

G. ¿Qué es un Plan de servicios enfocado en la persona?

Una vez que el enfermero registrado de Aetna Better Health FIDA Plan lleve a cabo la

evaluación integral, usted conocerá a los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para

conversar sobre sus necesidades y diseñar su Plan de servicios enfocado en la persona

(PCSP). El PCSP define los servicios de salud, los servicios y el apoyo a largo plazo y los

medicamentos recetados que recibirá y de qué manera los recibirá.

Le realizarán una revaluación integral cuando sea necesario, pero no con una frecuencia

menor a los seis meses. Su IDT trabajará con usted para actualizar su PCSP dentro de los

30 días posteriores a la revaluación integral. Usted puede llamar a su administrador de

atención para solicitar una nueva evaluación o una actualización de su PCSP en cualquier

momento.

H. ¿Aetna Better Health FIDA Plan tiene una prima mensual del plan?

No. No debe pagar una prima mensual del plan ni ningún otro costo por ser participante de


I. Acerca del Manual del participante

Este Manual para el participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa

que debemos seguir todas las normas que se describen en este documento. Si cree que

hemos hecho algo que infringe estas normas, puede presentar una apelación o cuestionar

nuestra acción. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el

Capítulo 9, Sección 5.3, página 188 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al

Defensor del pueblo para los participantes al 1-844-614-8800. También puede llamar a







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Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la

semana para presentar quejas sobre la calidad de los servicios que ofrecemos.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en Aetna Better Health

FIDA Plan, entre enero de 2015 y diciembre de 2015.

J. ¿Qué otro tipo de información le proporcionaremos?

Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación para el participante, un Directorio de

proveedores y farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.

Su tarjeta de identificación para el participante de Aetna Better Health FIDA Plan

A través de nuestro plan, recibirá una tarjeta para sus servicios de Medicare y de Medicaid,

incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo y las recetas. Deberá mostrar esta tarjeta

cuando reciba servicios o recetas. A continuación, encontrará una muestra de la tarjeta para

que vea cómo será la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban,

llame a Servicios al Participante de inmediato para que le enviemos una nueva.

Mientras sea participante de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de

Medicare ni la tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde estas tarjetas en un lugar

seguro en caso de que las necesite más adelante.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de los proveedores y las farmacias que

forman parte de la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Debe usar los proveedores de la

red para recibir servicios cubiertos mientras sea participante de nuestro plan. Existen







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algunas excepciones si se inscribe a nuestro plan por primera vez (consulte la página 8).

También hay algunas excepciones en caso de que no logre encontrar un proveedor de

nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá conversar sobre esto con su

equipo interdisciplinario (IDT).

Recibirá un Directorio de proveedores y farmacias por año.

También puede acceder al Directorio de proveedores y farmacias en

www.aetnabetterhealth.com/newyork. Tanto el Servicio al Participante como el sitio

web pueden brindarle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red

de proveedores.

¿Qué son los proveedores de la red?

Son médicos, enfermeros, profesionales de la atención médica y otros proveedores a

quienes puede consultar como participante de nuestro plan. Dentro de los

proveedores de la red, también se incluyen clínicas, hospitales, centros de

enfermería y otros lugares que ofrecen servicios de salud a través de nuestro plan.

También se incluyen agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de

equipo médico y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través

de Medicare o Medicaid.

Los proveedores de la red han acordado aceptar el monto que paga nuestro plan por

los servicios cubiertos como pago total. Si usa estos proveedores, usted no deberá

pagar nada por los servicios cubiertos.

¿Qué son las farmacias de la red?

Son farmacias que han acordado surtir recetas para los participantes de nuestro plan.

Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar una farmacia de la red.

Usted debe abastecer sus recetas en una de nuestras farmacias de la red si quiere

que el plan las pague, excepto que se trate de una emergencia. Si abastece sus

recetas en una farmacia de la red, no deberá pagar nada.

Puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y

los 7 días de la semana para obtener más información sobre el Directorio de proveedores y

farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en

www.aetnabetterhealth.com/newyork o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio al

Participante como el sitio web pueden brindarle la información más actualizada sobre los

cambios en nuestra red de proveedores y farmacias.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos que denominamos “lista

de medicamentos” para abreviar y que ofrece información sobre los medicamentos

recetados que cubre Aetna Better Health FIDA Plan.







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También le informa si hay alguna norma o restricción para algún medicamento, como un

límite en la cantidad que puede recibir. Consulte el Capítulo 5, Sección C, página 132 para

obtener más información sobre estas normas y restricciones.

Todos los años, le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero es posible que

se produzcan algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada

sobre los medicamentos que están cubiertos, puede ingresar en

www.aetnabetterhealth.com/newyork o llamar al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas

del día y los 7 días de la semana.

Explicación de beneficios

Cuando utilice sus beneficios para los medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos

un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos realizados

por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe se denomina Explicación de

beneficios o EOB (Explanation of Benefits).

Esta Explicación de beneficios indica el monto total que hemos pagado por sus

medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6, Sección A, página

143 encontrará más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a

hacer un seguimiento de la cobertura de medicamentos.

Si lo solicita, también podrá recibir un resumen de la Explicación de beneficios. Para obtener

una copia, comuníquese con Servicios al Participante.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su registro del participante?

Para mantener actualizado su registro del participante, debe informarnos los cambios que se

produzcan en sus datos.

Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con la información

correcta sobre usted. Esto se debe a que usan su registro del participante para saber

los servicios y medicamentos que usted recibe. Por ello, es muy importante que nos

ayude a mantener su información actualizada.

Debe informar lo siguiente:

Si se producen cambios en su nombre, dirección o número telefónico.

Si se producen cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico, como la que

recibe a través de su empleador, el empleador de su cónyuge o la compensación

para trabajadores.

Si usted enfrenta una reclamación por responsabilidad, como una reclamación por un

accidente automovilístico.

Si lo internan en un centro de enfermería o un hospital.







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Si recibe atención en un hospital o una sala de emergencias fuera del área de

servicios o fuera de la red.

Si cambia de cuidador o persona responsable.

Si forma parte de un estudio de investigación clínica.

Si se producen cambios en sus datos, puede llamar a Servicios al Participante al

1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día y los 7 días de la semana para informarlos.

¿Mantenemos la privacidad de su información personal de salud?

Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y su

información personal de salud. Garantizamos que su información de salud esté protegida.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud,

consulte el Capítulo 8, Sección D, página 162.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan



visite www.aetnabetterhealth.com/newyork.


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Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes

Índice

A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Aetna Better Health FIDA Plan ................. 15

Comuníquese con Servicios al Participante acerca de lo siguiente: .......................................... 15

Preguntas sobre el plan; ................................................................................................ 15

Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación para el

participante; .................................................................................................................. 15

Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos. ................................................. 15

Apelaciones sobre sus servicios y artículos .................................................................... 16

Reclamaciones sobre sus servicios y artículos ............................................................... 16

Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos ......................................................... 16

Apelaciones sobre sus medicamentos ........................................................................... 17

Reclamaciones sobre sus medicamentos....................................................................... 17

Pago de la atención médica o de los medicamentos que ya pagó ................................... 17

B. Cómo comunicarse con su administrador de atención .............................................................. 17

Comuníquese con su administrador de atención acerca de lo siguiente: ................................... 18

Preguntas sobre su atención y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos; ........... 18

Ayuda para hacer citas y trasladarse a estas;................................................................. 18

Preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento, servicios de

transporte y servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports,

LTSS); .......................................................................................................................... 18

Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos; ........................................................ 18

Solicitudes de una reevaluación integral o de cambios en el Plan de Servicios

Enfocado en la Persona. ............................................................................................... 18


MANUAL PARA MIEMBROS de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes





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C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería ............................................ 18

Comuníquese con la línea de asesoramiento de enfermería acerca de lo siguiente: .................. 19

Preguntas inmediatas sobre su salud. ............................................................................ 19

D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento ................... 19

Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento acerca de

lo siguiente: ........................................................................................................................ 20

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento; ........................................... 20

Cualquier problema que pueda tener. ............................................................................ 20

E. Cómo comunicarse con la agencia de inscripción .................................................................... 20

Comuníquese con New York Medicaid Choice acerca de lo siguiente: ...................................... 21

Preguntas sobre sus opciones del plan FIDA ................................................................. 21

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (State

Health Insurance Assistance Program, SHIP) .......................................................................... 21

Comuníquese con el HIICAP acerca de lo siguiente:................................................................ 22

Preguntas sobre el seguro de salud de Medicare ........................................................... 22

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality

Improvement Organization, QIO) ............................................................................................. 23

Comuníquese con Livanta acerca de lo siguiente:.................................................................... 23

Preguntas sobre su atención de la salud ........................................................................ 23

H. Cómo comunicarse con Medicare ........................................................................................... 24

I. Cómo comunicarse con Medicaid ............................................................................................ 25

J. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo para los participantes de FIDA ......................... 26

K. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de

Nueva York ............................................................................................................................ 26







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A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Aetna Better

Health FIDA Plan

LLÁMENOS:

1-855-494-9945. Esta llamada es gratuita.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Contamos con servicios gratuitos de intérpretes para personas que no

hablan inglés.

TTY: 711. Esta llamada es gratuita.

Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar

o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo

telefónico especial.


ESCRÍBANOS: Aetna Better Health FIDA Plan

55 West 125th Street, Suite 1300

New York, NY 10027

SITIO EN

INTERNET:


Comuníquese con Servicios al Participante acerca de lo siguiente:

preguntas sobre el plan;

preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación para el

participante;

decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos.

Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede recibir determinados artículos y

servicios cubiertos, o qué cantidad de determinados artículos y servicios cubiertos puede

recibir.

Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene preguntas sobre la decisión de

cobertura que tomó Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario

(Interdisciplinary Team, IDT) sobre sus artículos y servicios.







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Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el

Capítulo 9, Sección 4, página 180.

Apelaciones sobre sus servicios y artículos

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada

por nosotros o por su IDT sobre su cobertura, y de solicitarnos que la cambiemos si usted

cree que se cometió un error.

Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9, Sección 4,

página 180.

Reclamaciones sobre sus servicios y artículos

Usted puede presentar una reclamación (también se denomina “presentar un reclamo”)

sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (incluidos proveedores dentro y fuera de la

red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA

Plan. También puede presentar una reclamación sobre la calidad de la atención que

recibió ante nosotros o ante la Organización para la Mejora de la Calidad (consulte la

Sección G más adelante en la página 24).

Nota: Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura tomada por Aetna Better

Health FIDA Plan o por su IDT sobre los artículos o servicios, puede presentar una

apelación (consulte la sección anterior en esta página).

También puede enviar una reclamación sobre el derecho de Aetna Better Health FIDA

Plan a Medicare. También puede usar el formulario en línea en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O bien, puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación, consulte el


Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos

Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede recibir determinados

medicamentos cubiertos, o qué cantidad de un medicamento cubierto determinado puede

recibir. Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, a los medicamentos con receta

de Medicaid y a los medicamentos de venta libre de Medicaid según la cobertura de

Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener más información sobre los beneficios de sus

medicamentos y cómo obtener los medicamentos cubiertos, consulte la Lista de

medicamentos cubiertos y el Capítulo 5, Sección A, página 125.

Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos

con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.


https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx






17

?

Apelaciones sobre sus medicamentos

Una apelación es una manera de solicitar que modifiquemos una decisión de cobertura.

Para presentar una apelación relacionada con los medicamentos, comuníquese con

Servicios al Participante. Puede encontrar la información de contacto en la página 16.

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación sobre sus

medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.

Reclamaciones sobre sus medicamentos

Usted puede presentar una reclamación (también se denomina “presentar un reclamo”)

sobre nosotros o sobre cualquier farmacia. Esta incluye una reclamación sobre los

medicamentos con receta.

Nota: Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos

con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior en la página

16).

También puede enviar una reclamación sobre el derecho de Aetna Better Health FIDA

Plan a Medicare. También puede usar el formulario en línea en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O bien, puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación relacionada con

sus medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.

Pago de la atención médica o de los medicamentos que ya pagó

Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7, Sección B, página

151.

B. Cómo comunicarse con su administrador de atención

Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, se le asignará un administrador de

atención. Esta es una persona que trabaja con usted y con sus proveedores de atención

médica para asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. Su administrador de

atención le brindará su número de teléfono y dirección de correo electrónico para que se

pueda comunicar con él. Para comunicarse con su administrador de atención, llame a

Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Es importante que tenga una buena

relación con su administrador de atención. Si desea cambiar de administrador de atención,

llame a Servicios al Participante.








18

?

LLÁMENOS:




hablan inglés.



o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo

telefónico especial.


ESCRÍBANOS: Aetna Better Health FIDA Plan


New York, NY 10027

SITIO EN

INTERNET:


Comuníquese con su administrador de atención acerca de lo siguiente:

preguntas sobre su atención y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos;

ayuda para hacer citas y trasladarse a estas;

preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento, servicios de

transporte y servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports,

LTSS);

solicitudes de servicios, artículos y medicamentos;

solicitudes de una reevaluación integral o de cambios en el Plan de Servicios

Enfocado en la Persona.

C. Cómo comunicarse con la línea de asesoramiento de enfermería

Aetna Better Health FIDA Plan tiene una línea de asesoramiento de enfermería disponible para

responder sus preguntas médicas, brindarle consejos sobre las opciones de tratamiento y confirmar

la inscripción. La línea de asesoramiento de enfermería no reemplaza la función que cumple su

proveedor de atención primaria, sino que es un recurso adicional. Puede llamar las 24 horas del día,







19

?

los 7 días de la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. Puede comunicarse con la

línea de asesoramiento de enfermería al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

LLÁMENOS:


La línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana.


hablan inglés.


Este número es para las personas que tienen dificultad para escuchar o

hablar. Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico

especial.

La línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las


Comuníquese con la línea de asesoramiento de enfermería acerca de lo

siguiente:

preguntas inmediatas sobre su salud.

D. Cómo comunicarse con la línea para casos de crisis de salud del

comportamiento

Aetna Better Health FIDA Plan ofrece una línea para casos de crisis de salud del

comportamiento. Si necesita atención de salud del comportamiento inmediata y no sabe a

quién debe llamar, puede llamar a nuestra línea para casos de crisis de salud del

comportamiento. Esta línea cuenta con profesionales médicos que pueden ayudarlo a

obtener la atención que necesita cuando necesita ayuda inmediata por una crisis de salud

mental, alcohol o adicción a las drogas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.

A continuación, se incluyen algunos síntomas de una crisis de salud del

comportamiento:

» desesperanza, sentir que no hay otra salida;







20

?

» ansiedad, agitación, insomnio, cambios de humor;

» sensación de que no hay motivos para vivir;

» furia o ira;

» involucrarse en actividades riesgosas sin pensarlo;

» aumento del abuso de drogas o alcohol;

» apartarse de la familia y los amigos.

LLÁMENOS:




hablan inglés.




especial.


Comuníquese con la línea para casos de crisis de salud del comportamiento

acerca de lo siguiente:

preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento;

cualquier problema que pueda tener.

E. Cómo comunicarse con la agencia de inscripción

New York Medicaid Choice es la agencia de inscripción del estado de Nueva York para el

programa FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre sus

opciones del plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su inscripción en un plan

FIDA.

New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna empresa de seguros, plan de

atención administrada ni plan FIDA.







21

?

LLAME: 1-855-600-FIDA. Esta llamada es gratuita.

La agencia de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes,

de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

TTY: 1-888-329-1541. Esta llamada es gratuita.

Este número es para las personas que tienen dificultad para

escuchar o hablar. Para llamar a este número, debe contar con un

equipo telefónico especial.

ESCRIBA: New York Medicaid Choice

P.O. Box 5081

New York, NY 10274

SITIO EN

INTERNET:

http://www.nymedicaidchoice.com

Comuníquese con New York Medicaid Choice acerca de lo siguiente:

Preguntas sobre sus opciones del plan FIDA

Los asesores de New York Medicaid Choice pueden hacer lo siguiente:

» ayudarlo a comprender sus derechos;

» ayudarlo a comprender sus opciones del plan FIDA;

» responder las preguntas relacionadas con el cambio a un nuevo plan FIDA.

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre

Seguros de Salud (State Health Insurance Assistance Program,

SHIP)

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece asesoramiento

gratuito sobre seguros de salud a las personas con Medicare. En el estado de Nueva York,

el SHIP se denomina Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de

Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP).

El HIICAP no está relacionado con ninguna empresa de seguros, plan de atención

administrada ni plan FIDA.







22

?

LLAME: 1-800-701-0501. Esta llamada es gratuita.

SITIO EN

INTERNET:

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse con la oficina local del HIICAP directamente:

OFICINA LOCAL LLAME: ESCRIBA:

Condado de Nassau 516-485-3754 Office of Children And Family Services

400 Oak Street

Garden City, New York 11530

Ciudad de Nueva

York

212-602-4180 Department for the Aging

Two Lafayette Street, 16th Floor

New York, NY 10007-1392

Condado de Suffolk 631-853-8200 Office for the Aging

H. Lee Dennison Building

100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor

Hauppauge, NY 11788-0099

Condado de

Westchester

914-813-6651 Department of Senior Programs & Services

9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

Comuníquese con el HIICAP acerca de lo siguiente:

Preguntas sobre el seguro de salud de Medicare

Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente:

» ayudarlo a comprender sus derechos;

» ayudarlo a comprender sus opciones del plan de Medicare;

» responder las preguntas relacionadas con el cambio a un nuevo plan de Medicare.







23

?

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la

Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Este es un grupo de médicos y otros

profesionales en atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención que

reciben las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.

LLAME: 1-866-815-5440.Esta llamada es gratuita.

Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a

5:00 p. m., y los sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

TTY: 711.




ESCRIBA: BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

CORREO

ELECTRÓNICO:

[email protected]

SITIO EN

INTERNET:

http://bfccqioarea1.com

Comuníquese con Livanta acerca de lo siguiente:

Preguntas sobre su atención de la salud

Puede presentar un reclamo sobre la atención recibida en los siguientes casos:

» tiene un problema con la calidad de la atención;

» cree que su internación en el hospital finaliza demasiado pronto;

» piensa que los servicios de atención médica a domicilio, la atención en un centro de

enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral para pacientes

ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) están

finalizando demasiado pronto.







24

?

H. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o

mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con

enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o

un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare es el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid

(Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS).

LLAME: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana.



o hablar.

Para llamar a este número, debe contar con un equipo telefónico

especial.







25

?

SITIO EN

INTERNET:

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial para Medicare. Le ofrece información

actualizada sobre Medicare. También contiene información sobre

hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención de la

salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que puede

imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar la

información de contacto de Medicare en su estado si selecciona

“Forms, Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego

hace clic en “Phone numbers & websites” (Números telefónicos y

sitios web).

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para

ayudarlo a encontrar los planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Brinda información

personalizada sobre los planes de medicamentos con receta de

Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap

(seguro suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find

health & drug plans” (Encontrar planes de salud y de

medicamentos).

Si no posee una computadora, en la biblioteca local o en los centros

para personas mayores pueden ayudarlo a visitar este sitio web

utilizando sus computadoras. O puede llamar a Medicare al número

que figura arriba e indicarles qué información está buscando. Ellos

buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán.

I. Cómo comunicarse con Medicaid

Medicaid ayuda con los costos médicos y de los servicios y el apoyo a largo plazo para

algunas personas que tienen ingresos y recursos limitados.

Puede inscribirse tanto en Medicare como en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda

que recibe de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid.


La línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a

viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a

1:00 p. m.


http://www.medicare.gov/






26

?




especial.

J. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo para los

participantes de FIDA

El Defensor del pueblo para los participantes de FIDA llamado ICAN (Independent

Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del Consumidor) ayuda a las

personas inscritas en un plan FIDA con el acceso a los artículos y servicios cubiertos, con

las preguntas relacionadas con la facturación y con otras preguntas y problemas. Puede

ayudarlo a presentar una reclamación o apelación ante su plan.

LLÁMENOS: 1-844-614-8800. Esta llamada es gratuita

La línea se encuentra disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a

8:00 p. m.





SITIO EN

INTERNET:

www.icannys.org

K. Cómo comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo

plazo del estado de Nueva York

El Programa del Defensor del Pueblo de Atención a Largo Plazo ayuda a que las personas

obtengan información sobre los centros de enfermería y otros ámbitos de atención a largo

plazo. Además, ayuda a resolver los problemas entre estos ámbitos y los residentes o sus

familias.







27

?


SITIO EN

INTERNET:

http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse con el Defensor del pueblo de atención a largo plazo local

directamente. Puede encontrar la información de contacto del defensor del pueblo en su

condado en el directorio en el siguiente sitio web:

http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.


http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm






28

?

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su

atención médica y otros servicios y artículos cubiertos

Índice

A. Acerca de los “servicios y artículos”, los “servicios y artículos cubiertos”, los “proveedores”

y los “proveedores de la red” ....................................................................................................... 30

B. Normas generales para que sus servicios de atención médica, salud del comportamiento

y servicios y apoyo a largo plazo sean cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan ..................... 30

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ............................................................................................. 32

D. Su administrador de atención .................................................................................................. 33

¿Qué es un administrador de atención? .................................................................................. 33

¿Quién obtiene los servicios de un administrador de atención? ................................................ 33

¿Cómo puedo ponerme en contacto con mi administrador de atención? ................................... 33

¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención? ............................................................. 33

E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria, especialistas y otros

proveedores de la red, y proveedores fuera de la red ................................................................... 34

Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ....................................... 34

Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red ....................................... 35

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?............................................ 35

Cómo recibir atención de los proveedores fuera de la red ........................................................ 36

F. Cómo obtener la aprobación para recibir servicios y artículos que requieren

autorización previa ...................................................................................................................... 37

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ............................................................. 38

H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento .............................................................. 39


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para obtener atención médica y otros

servicios y artículos cubiertos





29

?

I. Cómo recibir atención dirigida por el paciente .......................................................................... 39

J. Cómo recibir servicios de transporte........................................................................................ 40

K. Cómo recibir los servicios cubiertos en caso de una emergencia médica o necesidad

urgente de atención .................................................................................................................... 40

Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica ................................................... 40

Atención de urgencia .............................................................................................................. 42

L. ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios y artículos

cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan? .............................................................................. 43

¿Qué debería hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por nuestro plan? ................ 43

M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando está en un estudio de

investigación clínica? .................................................................................................................. 44

¿Qué es un estudio de investigación clínica?........................................................................... 44

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa? .................... 45

Más información ..................................................................................................................... 45

N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando está en una institución

religiosa no médica de atención de la salud? ............................................................................... 46

¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud? ...................................... 46

¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud está

cubierta por nuestro plan? ...................................................................................................... 46

O. Normas para ser propietario de equipo médico duradero ......................................................... 47

¿Tendrá su propio equipo médico duradero? ........................................................................... 47

¿Qué ocurre si pierde la cobertura de Medicaid? ..................................................................... 47

¿Qué sucede si cambia su plan FIDA o se retira de FIDA y se une al plan MLTC? ................... 48








30

?

A. Acerca de los “servicios y artículos”, los “servicios y artículos

cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”

Servicios y artículos son la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, los

suministros, los servicios de salud del comportamiento, los medicamentos de venta bajo

receta y de venta libre, los equipos y otros servicios. Servicios y artículos cubiertos son

cualquiera de los servicios y artículos por los cuales Aetna Better Health FIDA Plan paga. La

atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen aquellos

enumerados en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D,

página 53 y cualquier otro servicio que Aetna Better Health FIDA Plan, su equipo

interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor autorizado decidan que son

necesarios para su atención.

Proveedores son médicos, personal de enfermería y otras personas que le prestan servicios

y atención. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de atención

domiciliaria, clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y

apoyo a largo plazo.

Proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos

proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red

nos facturan directamente la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la

red, usted no paga nada por los servicios o artículos cubiertos.

B. Normas generales para que sus servicios de atención médica,

salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo sean

cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan

Aetna Better Health FIDA Plan cubre todos los servicios y los artículos cubiertos por

Medicare y Medicaid más algunos servicios y artículos adicionales disponibles a través del

programa FIDA. Estos incluyen salud del comportamiento, servicios y apoyo a largo plazo y

medicamentos de venta bajo receta.

Aetna Better Health FIDA Plan generalmente pagará los servicios y artículos que usted

necesita si cumple las normas del plan sobre cómo obtenerlos. Se cubrirá lo siguiente:

La atención que recibe debe ser un servicio o un artículo cubierto por el plan. Esto

significa que debe estar incluida en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos del plan.

(Este cuadro está en el Capítulo 4, Sección D, página 53 de este manual). Otros

servicios que no están incluidos en el cuadro también pueden estar cubiertos si su IDT

determina que son necesarios para usted.








31

?

La atención debe ser médicamente necesaria. Esto incluye aquellos servicios y

artículos necesarios para la prevención, el diagnóstico, la corrección o la cura de

afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, causan una

enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar actividades con

normalidad o pueden provocar una discapacidad. Esto incluye también atención que

evita que tenga que acudir a un hospital o a una instalación de enfermería. También

significa que los servicios, los suministros o los medicamentos cumplen con los

estándares aceptados de la práctica médica.

Usted contará y deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT

evaluará sus necesidades, trabajará junto a usted o a la persona designada a fin de

planificar su atención y sus servicios, y se asegurará de que reciba la atención y los

servicios que sean necesarios. Puede encontrar más información sobre el IDT en la

Sección C, página 51.

o En la mayoría de los casos, debe obtener la aprobación de Aetna Better Health

FIDA Plan, de su IDT o de un proveedor autorizado antes de poder acceder a los

servicios y artículos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para

obtener más información sobre la autorización previa, consulte la página 38.

o No necesita autorización previa para obtener atención de emergencia o atención

de urgencia, o para ver a un proveedor de atención para mujeres. También

puede obtener otros tipos de atención sin que sea necesaria una autorización

previa. Consulte la página 38 para obtener más información sobre esto.

Contará con un administrador de atención, quien será el principal punto de contacto

con su IDT. Puede encontrar más información sobre el administrador de atención en la

Sección D, página 53.

Debe elegir un proveedor de la red para que sea su proveedor de atención primaria

(Primary Care Provider, PCP). Su PCP también será miembro de su IDT. Para obtener

más información sobre cómo elegir o cambiar de PCP, consulte la página 35.

Debe obtener los servicios y artículos de proveedores que pertenezcan a la red.

En general, Aetna Better Health FIDA Plan no cubrirá los servicios y artículos de un

proveedor que no se ha unido a la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Esta regla no

se aplica en los siguientes casos:

» El plan cubre atención de emergencia y atención de urgencia de proveedores

fuera de la red. Para obtener más información y para conocer el significado de

atención de emergencia y atención de urgencia, consulte la página 41.

» Si necesita atención médica que nuestro plan cubre y los proveedores de

nuestra red no pueden brindársela, puede recibirla de un proveedor fuera de la

red. En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de un

proveedor de la red y sin costo alguno para usted. Para obtener información








32

?

sobre cómo obtener la aprobación para visitar un médico fuera de la red,

consulte la página 37.

» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red

cuando un proveedor o una farmacia no están disponibles a una distancia

razonable de su hogar.

» El plan cubre servicios de diálisis renal cuando esté fuera del área de servicios

del plan de manera temporal. Puede obtener estos servicios en un centro de

diálisis certificado por Medicare.

» Cuando se une por primera vez al plan, puede continuar yendo a los

proveedores a los cuales asiste en ese momento durante el “período de

transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o

hasta que su Plan de Servicios Enfocado en la Persona se finalice e implemente,

lo que ocurra más tarde. No obstante, su proveedor fuera de la red debe aceptar

brindar tratamiento continuo y aceptar el pago según nuestras tarifas. Después

del período de transición, ya no cubriremos la atención si continúa visitando a

proveedores fuera de la red.

» Si es un residente en un centro de enfermería, puede continuar viviendo en

dicho centro de enfermería mientras dure el programa FIDA, aunque dicho

centro no participe en la red de Aetna Better Health FIDA Plan.

» Si recibe servicios de un proveedor de salud del comportamiento en el momento

de su inscripción, puede continuar recibiendo dichos servicios hasta que se

complete el tratamiento, pero por no más de dos años.

C. Su equipo interdisciplinario (IDT)

Cada participante tiene un IDT. El IDT incluirá a las siguientes personas:

usted y las personas designadas;

su administrador de atención;

su PCP o una persona designada de la clínica de su PCP que tenga experiencia y

conocimientos clínicos sobre sus necesidades;

su profesional de salud del comportamiento (Behavioral Health, BH) si tiene uno, o una

persona designada de la clínica de su profesional de BH que tenga experiencia y

conocimientos clínicos sobre sus necesidades;

sus proveedores de servicios de atención domiciliaria o una persona designada con

experiencia clínica de la agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos

sobre sus necesidades, en el caso de que reciba atención domiciliaria y apruebe la








33

?

participación del proveedor de servicios de atención domiciliaria o de la persona

designada en el IDT;

un representante clínico del centro de enfermería, si recibe atención de un centro de

enfermería;

otras personas, incluidas las siguientes:

» otros proveedores solicitados por usted o por la persona designada, o

recomendados por miembros del IDT según sea necesario para la planificación

de la atención y aprobados por usted o por la persona designada;

» el enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que completó su evaluación si

usted o la persona designada lo aprueban.

El administrador de atención de FIDA Plan es el líder del IDT. El IDT se encarga de dirigir la

planificación de servicios y desarrolla su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (Person-

Centered Service Plan, PCSP). Su IDT autoriza los servicios en su PCSP. Aetna Better

Health FIDA Plan no puede modificar estas decisiones.

D. Su administrador de atención

¿Qué es un administrador de atención?

El administrador de atención de FIDA Plan coordina el equipo interdisciplinario (IDT). El

administrador de atención garantizará la integración de su atención médica, servicios de

salud del comportamiento, atención por abuso de sustancias, servicios y apoyo a largo plazo

(long-term services and supports, LTSS) basados en la comunidad y basados en

instalaciones, y sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará estos

servicios según se especifique en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona.

¿Quién obtiene los servicios de un administrador de atención?

Todos los participantes tienen un administrador de atención. La asignación o selección de un

administrador de atención ocurre cuando se inscribe en Aetna Better Health FIDA Plan.

¿Cómo puedo ponerme en contacto con mi administrador de atención?

Cuando se le asigna o selecciona un administrador de atención, Aetna Better Health FIDA

Plan le proveerá la información de contacto de su administrador de atención. Servicios al

Participante también puede brindarle esta información en cualquier momento durante su

participación en Aetna Better Health FIDA Plan.

¿Cómo puedo cambiar mi administrador de atención?

Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero deberá elegir uno

nuevo de una lista de administradores de atención de Aetna Better Health FIDA Plan. Si ya








34

?

tiene un administrador de atención (de un plan de atención administrada a largo plazo

[Managed Long-Term Care, MLTC], por ejemplo), puede solicitar que la misma persona sea

su administrador de atención de FIDA Plan. Si el administrador de atención también está

disponible en el FIDA Plan, y si la carga de trabajo del administrador de atención lo permite,

Aetna Better Health FIDA Plan debe satisfacer su solicitud. Para cambiar de administrador

de atención, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las 24 horas del

día, los 7 días de la semana.

E. Cómo obtener atención de proveedores de atención primaria,

especialistas y otros proveedores de la red, y proveedores fuera de

la red

Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria (PCP)

Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su

atención médica. Aetna Better Health FIDA Plan le ofrecerá la opción de elegir entre al

menos tres proveedores de atención primaria. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede

cambiar de PCP en cualquier momento comunicándose con Servicios al Participante

al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿Qué es un "PCP" y qué hace por usted?

Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal y será el responsable de

brindar muchos de los servicios preventivos y la atención primaria. Su PCP formará parte de

su equipo interdisciplinario (IDT). Su PCP participará en el desarrollo de su Plan de Servicios

Enfocado en la Persona, tomará decisiones de cobertura como miembro de su IDT y

recomendará o solicitará muchos de los servicios y artículos que su IDT o Aetna Better

Health FIDA Plan autorizarán.

¿Cómo obtendré un PCP?

Le daremos la opción de elegir entre al menos tres PCP. Si usted no elige un PCP, nosotros

le asignaremos uno. Al asignarle un PCP, consideraremos la distancia a la que se encuentra

el PCP de su hogar, sus necesidades especiales de atención médica y cualquier necesidad

de idioma especial que usted tenga.

Si ya tiene un PCP cuando se une al plan, podrá seguir viéndolo durante el período de

transición (consulte la página 33 para obtener más información). Después de este período,

puede continuar viéndolo siempre y cuando el PCP participe en nuestra red.

¿Puede una clínica ser mi PCP?








35

?

No. Su PCP no puede ser una clínica y debe ser un tipo específico de proveedor que cumpla

con ciertos requisitos. Si el PCP trabaja en una clínica y cumple todos los criterios, ese

proveedor puede designarse como PCP.

Cómo cambiar de PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier motivo, en cualquier momento. Simplemente debe

llamar a Aetna Better Health FIDA Plan y solicitar un PCP nuevo. El plan procesará su

solicitud y le informará la fecha de entrada en vigencia del cambio, la cual será dentro de

cinco días hábiles desde su solicitud.

Si su PCP actual se retira de nuestra red o no está disponible por otro motivo, Aetna Better Health FIDA Plan le dará una oportunidad de elegir un PCP nuevo.

Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda atención médica para una enfermedad o una parte

del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Estos son algunos ejemplos:

Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer.

Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas cardíacos.

Los traumatólogos atienden a pacientes con problemas óseos, articulares y musculares.

Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT autorizarán las visitas al especialista que sean

adecuadas según sus afecciones. El acceso a un especialista debe estar aprobado por

Aetna Better Health FIDA Plan o por su IDT por medio de una autorización permanente o a

través de una aprobación previa de una cantidad fija de visitas al especialista. Esta

información se incluirá en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP).

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?

Es posible que el proveedor de la red que está utilizando se retire del plan. Si uno de

nuestros proveedores se retira de nuestro plan, usted tiene determinados derechos y

protecciones que se resumen a continuación:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos

brindarle acceso ininterrumpido a proveedores calificados.

Cuando sea posible, lo notificaremos con al menos 15 días de anticipación para que

tenga tiempo de seleccionar un proveedor nuevo.

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la

administración de sus necesidades de atención médica.








36

?

Si se está realizando un tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar que el

tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa, y nosotros

trabajaremos con usted para garantizarlo.

Si cree que no hemos reemplazado su proveedor anterior por uno calificado o que su

atención no se está administrando debidamente, tiene derecho a presentar una

apelación de nuestra decisión.

Si descubre que uno de nuestros proveedores se retirará de nuestro plan, comuníquese con

nosotros para que lo ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que administre su atención.

Llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los

7 días de la semana.

Cómo recibir atención de los proveedores fuera de la red

Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red no

pueden brindarle, puede obtener permiso de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT

para recibir atención de un proveedor fuera de la red. En este caso, cubriremos la atención

como si la hubiera recibido de un proveedor de la red y sin ningún costo. Para que se cubra

la atención, el proveedor fuera de la red debe comunicarse con nosotros para obtener

autorización previa antes de que usted reciba la atención.

Recuerde, cuando se une por primera vez al plan, puede continuar yendo a los proveedores

que visita en ese momento durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el

período de transición durará 90 días o hasta que su Plan de Servicios Enfocado en la

Persona finalice y se implemente, lo que ocurra más tarde. Durante el período de transición,

nuestro administrador de atención se comunicará con usted para buscar y cambiar de

proveedores dentro de nuestra red. Después de este período, ya no pagaremos su atención

si continúa yendo a proveedores fuera de la red, a menos que Aetna Better Health FIDA

Plan o su IDT lo hayan autorizado a continuar viendo al proveedor fuera de la red.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si necesita ver a un proveedor fuera de la red, trabaje

junto con Aetna Better Health FIDA Plan o con su IDT para obtener la aprobación para

visitar a un proveedor fuera de la red y encontrar uno que cumpla con los requisitos

correspondientes de Medicare o Medicaid. Si visita a un proveedor fuera de la red sin

antes obtener la aprobación del plan o de su IDT, es posible que deba pagar el costo total

de los servicios.








37

?

F. Cómo obtener la aprobación para recibir servicios y artículos que

requieren autorización previa

Su equipo interdisciplinario (IDT) es responsable de autorizar todos los servicios y artículos

que se consideren necesarios durante el desarrollo de su Plan de Servicios Enfocado en la

Persona (PCSP). Aetna Better Health FIDA Plan y determinados proveedores autorizados

son los responsables de autorizar la mayoría de los servicios y artículos de atención médica

que usted podría necesitar entre las reuniones de planificación de servicios del IDT y las

actualizaciones del PCSP. Estos son servicios y artículos que no podrían haberse planeado

o previsto y, por lo tanto, no fueron incluidos en su PCSP.

Servicios que puede obtener sin autorización previa

En la mayoría de los casos, necesitará la aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan, de

su IDT o de determinados proveedores autorizados antes de que pueda ver a otros

proveedores. Esta aprobación se llama “autorización previa”. Puede obtener servicios como

los que se detallan a continuación sin obtener la aprobación previa:

servicios de emergencia, obtenidos de proveedores que pertenezcan o no a la red;

atención de urgencia de parte de proveedores de la red;

atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando no pueda obtenerla de los

proveedores de la red porque usted está fuera del área de servicios del plan;

servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare

cuando esté fuera del área de servicios del plan (llame a Servicios al Participante antes

de irse del área de servicios; podemos ayudarlo a recibir diálisis mientras está de viaje);

vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía, siempre que

las obtenga de un proveedor de la red;

servicios de planificación familiar y atención médica de rutina para mujeres, esto incluye

exámenes mamarios, mamografías (radiografías de las mamas), pruebas de

Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre y cuando los reciba de un proveedor de

la red;

visitas a un proveedor de atención primaria (PCP);

atención paliativa;

otros servicios preventivos;

servicios de instalaciones de organismos de salud pública para la detección, el

diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis, incluida la terapia de observación directa

(Directly Observed Therapy, TB/DOT);








38

?

servicios para la vista a través de las clínicas que se describen en el Artículo 28, que

brindan servicios de optometría y están afiliadas a la Facultad de Optometría de la

Universidad Estatal de Nueva York, a fin de recibir los servicios de optometría cubiertos;

servicios dentales que se proporcionen a través de las clínicas que se describen en el

Artículo 28, operadas por centros dentales académicos;

rehabilitación cardíaca para el primer curso de tratamiento (se requiere la autorización

de un médico o un enfermero registrado para los tratamientos luego de este primer

curso de tratamiento);

servicios de educación, bienestar y administración de la salud complementarios;

además, si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud indios, puede

visitar a estos proveedores sin la necesidad de una aprobación de Aetna Better Health

FIDA Plan o de su IDT.

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)

Los LTSS basados en la comunidad son una variedad de servicios médicos, de habilitación,

de rehabilitación, de atención domiciliaria u otros servicios sociales que una persona

necesita en meses o años para mejorar o mantener su funcionamiento o salud. Estos

servicios se brindan en el hogar de la persona o en un entorno comunitario, como un centro

de residencia asistida. Los LTSS basados en instalaciones son servicios prestados en un

centro de enfermería u otros entornos de atención residencial a largo plazo.

Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted recibirá una evaluación integral

de sus necesidades, incluida su necesidad de LTSS basados en la comunidad o en

instalaciones. Todas sus necesidades, según se identifiquen en su evaluación, serán

abordadas en su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). Este plan detallará qué

LTSS recibirá, de quién y con qué frecuencia.

Si tiene un plan de servicios preexistente a su inscripción en Aetna Better Health FIDA Plan,

continuará recibiendo los LTSS basados en la comunidad o en instalaciones incluidos en el

plan preexistente. El plan de servicios preexistente se cumplirá por 90 días o hasta que su

PCSP finalice y se implemente, lo que ocurra más tarde.

Si tiene preguntas sobre los LTSS, comuníquese con Servicios al Participante o con su

administrador de atención.








39

?

H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento

Los servicios de salud del comportamiento son una variedad de servicios que pueden

satisfacer las necesidades de salud mental y de abuso de sustancias que usted pueda tener.

Este apoyo puede ser emocional, social, educativo, vocacional, de pares y puede incluir

servicios de recuperación, además de los servicios psiquiátricos o médicos más

tradicionales.

Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted recibirá una evaluación integral

de sus necesidades, incluida su necesidad de recibir servicios de salud del comportamiento.

Todas sus necesidades, según se identifiquen en su evaluación, serán abordadas en su

Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). Su PCSP detallará qué servicios de

salud del comportamiento recibirá, de quién y con qué frecuencia.

Si está recibiendo servicios de un proveedor de servicios de salud del comportamiento

cuando se inscribe en Aetna Better Health FIDA Plan, puede continuar recibiendo estos

servicios de ese proveedor hasta que se complete el tratamiento, pero por no más de

dos años. Este es el caso si el proveedor no participa en la red de Aetna Better Health

FIDA Plan.

Si tiene preguntas sobre servicios de salud del comportamiento, comuníquese con

Servicios al Participante o con su administrador de atención.

I. Cómo recibir atención dirigida por el paciente

Tiene la oportunidad de dirigir sus servicios por medio del programa de Servicios de

asistencia personal orientada al consumidor (Consumer Directed Personal Assistance

Services, CDPAS).

Si usted padece una enfermedad crónica o una discapacidad física y tiene una necesidad

médica de recibir ayuda con las actividades de la vida diaria (Activities of Daily Living, ADL)

o servicios de enfermería especializada, puede recibir servicios a través del programa de

CDPAS. Los servicios pueden incluir cualquiera de los servicios que proporcione un

ayudante de cuidado personal (asistente en el hogar), un ayudante domiciliario o un

enfermero. Tiene la flexibilidad y la libertad de elegir sus cuidadores.

Debe tener la capacidad y la voluntad de tomar decisiones informadas con respecto a la

administración de los servicios que recibe, o tener un tutor legal o familiar designado, u otro

adulto que tenga la capacidad y la voluntad de ayudar a tomar decisiones informadas.








40

?

Usted o la persona designada también deben ser responsables de reclutar, contratar,

capacitar, supervisar y despedir a los cuidadores, y deben hacer los arreglos necesarios

para la cobertura de respaldo cuando sea necesario, acordar y coordinar otros servicios, y

mantener registros de nómina.

Su administrador de atención y su equipo interdisciplinario (IDT) revisarán la opción de los

CDPAS con usted durante las reuniones del IDT. Puede seleccionar esta opción en

cualquier momento comunicándose con su administrador de atención.

J. Cómo recibir servicios de transporte

Aetna Better Health FIDA Plan le brindará transporte de emergencia y de no emergencia. Su

equipo interdisciplinario (IDT) analizará con usted sus necesidades de transporte y

planificará cómo satisfacerlas. Llame a su administrador de atención en cualquier momento

que necesite trasladarse para visitar a un proveedor a fin de obtener los servicios y artículos

cubiertos.

La cobertura de transporte incluye un asistente de traslados que lo acompañe al lugar, de

ser necesario.

El servicio de transporte también está disponible para eventos o servicios de carácter no

médico, como servicios religiosos, actividades comunitarias o visitas al supermercado.

K. Cómo recibir los servicios cubiertos en caso de una emergencia

médica o necesidad urgente de atención

Cómo recibir atención cuando tiene una emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es una afección médica reconocible por síntomas como dolor

o lesión graves. La afección es tan grave que, si no se recibe atención médica inmediata,

usted o cualquier persona prudente y común con conocimientos promedio de salud y

medicina podrían esperar que la afección:

ponga en grave riesgo su salud;

provoque un daño grave a las funciones corporales;








41

?

provoque disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo;

si está embarazada, provoque el trabajo de parto, el cual puede producirse en casos

como los siguientes:

» en los que no hay suficiente tiempo para trasladarlo a otro hospital de forma

segura antes del parto;

» en los que el traslado puede poner en peligro su salud o seguridad o la del hijo

por nacer.

¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?

Si tiene una emergencia médica, haga lo siguiente:

Consiga ayuda lo antes posible. Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias u

hospital más cercanos. Llame una ambulancia si la necesita. No necesita obtener

aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT.

Asegúrese de informar su emergencia a nuestro plan lo antes posible.

Necesitamos hacer un seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona

deben llamarnos para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente

dentro de las 48 horas.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Puede recibir cobertura de atención de emergencia en cualquier momento en que la

necesite, en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una

ambulancia para llegar a la sala de emergencias, Aetna Better Health FIDA Plan la cubrirá.

Para obtener más información, consulte el cuadro de artículos y servicios cubiertos en el

Capítulo 4, Sección D, página 53.

Si tiene una emergencia, su administrador de atención hablará con los médicos que le estén

brindando la atención de emergencia. Estos médicos le informarán a su administrador de

atención cuando la emergencia médica haya finalizado.

Luego de que la emergencia médica haya finalizado, es posible que necesite atención de

seguimiento para garantizar su mejora. Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá la atención de

seguimiento. Si recibe atención de emergencia de proveedores fuera de la red, su

administrador de atención intentará hacer los arreglos necesarios para que los proveedores

de la red se ocupen de su atención tan pronto como sea posible.

¿Qué sucede si no era una emergencia médica después de todo?

A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Puede suceder que usted

consulte por atención de emergencia y que el médico le diga que, en realidad, no era una








42

?

emergencia médica. Siempre que haya sido razonable que usted considerara que su salud

corría un riesgo grave, cubriremos su atención.

Sin embargo, luego de que los médicos hayan manifestado que no fue una emergencia,

cubriremos la atención adicional solo si ocurre lo siguiente:

si visita a un proveedor de la red; o

si la atención adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue las

normas para recibir esta atención (consulte la próxima sección).

Atención de urgencia

¿Qué es la atención de urgencia?

La atención de urgencia es la atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección

que no es una emergencia pero que necesita atención de inmediato. Por ejemplo, puede

tener un ataque de una afección existente y necesitar tratamiento.

Cómo recibir atención de urgencia cuando está en el área de servicios del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos la atención de urgencia únicamente en los

siguientes casos:

si recibe la atención de un proveedor de la red;

si sigue otras normas descritas en este capítulo.

Sin embargo, si no puede acceder a un proveedor de la red, cubriremos la atención de

urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red.

Si considera que necesita atención de urgencia, llame a su PCP. Si necesita atención de urgencia,

su PCP debe darle una cita en un plazo de 24 horas. No recurra a la sala de emergencias para

recibir atención de urgencia.

Puede llamar a su PCP durante el día o la noche. Si tiene una urgencia, su PCP o el proveedor de

guardia le indicarán qué debe hacer. Si el PCP no se encuentra en el consultorio, déjele un mensaje

a través del servicio de atención de llamadas, y el PCP se comunicará con usted.

Su PCP puede indicarle que vaya a algún centro de atención de urgencia. Puede encontrar un

centro de este tipo en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/newyork o llamando a

Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de la

semana.

En caso de tener preguntas de carácter médico, también puede llamar a nuestra línea de

asesoramiento de enfermería. Este número está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la








43

?

semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos. El número de teléfono es 1-855-494-9945

(TTY: 711). Seleccione la opción de la línea de asesoramiento de enfermería.

Cómo recibir atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área de servicios

del plan

Es posible que no pueda recibir atención de proveedores de la red cuando se encuentre

fuera del área de servicios. En este caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que

reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre la atención de urgencia ni ningún otro tipo de atención que no sea

de emergencia que usted reciba fuera de los Estados Unidos.

L. ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los

servicios y artículos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan?

Los proveedores solo deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan el costo total de los

servicios y artículos cubiertos. Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviársela a

Aetna Better Health FIDA Plan, puede enviárnosla para que la paguemos. No debe pagar la

factura. Pero si lo hace, Aetna Better Health FIDA Plan puede reembolsarle el monto.

Si ha pagado por servicios o artículos cubiertos, o si recibió una factura por servicios o

artículos cubiertos, consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148 para saber qué hacer.

¿Qué debería hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por

nuestro plan?

Aetna Better Health FIDA Plan cubre los servicios y artículos que:

son médicamente necesarios;

están detallados en el cuadro de artículos y servicios cubiertos o que el equipo

interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted (consulte el Capítulo 4,

Sección D, página 53); y

usted recibe por seguir las normas del plan.

Si recibe servicios o artículos que no están cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan,

usted debe pagar el monto total.








44

?

Si desea saber si pagaremos algún servicio o artículo, tiene derecho a preguntarnos. Si

decimos que no pagaremos los servicios o artículos, tiene derecho a apelar nuestra

decisión.

En el Capítulo 9, Sección 5, página 184 explicamos qué debe hacer si desea que el plan

cubra un servicio o artículo médico. También le informa cómo apelar una decisión sobre la

cobertura. También puede llamar a Servicios al Participante para obtener más información

sobre sus derechos de apelación.

Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan, puede comunicarse con la ICAN

(Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del

Consumidor) para que lo ayude a apelar la decisión. La ICAN brinda información y asistencia

sin cargo. Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a

8:00 p. m.

M. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando

está en un estudio de investigación clínica?

¿Qué es un estudio de investigación clínica?

Un estudio de investigación clínica (también denominado ensayo clínico) es una forma en la

que los médicos prueban nuevos tipos de atención médica o medicamentos. Solicitan a

voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si

una nueva forma de atención médica o un nuevo tipo de medicamento funcionan y si son

seguros.

Si se ofrece como voluntario para participar en un estudio de investigación clínica, le

pagaremos los costos si Medicare aprueba el estudio. Si participa en un estudio que

Medicare no aprobó, deberá pagar los costos por participar en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio del cual usted quiere formar parte, alguna persona

que trabaje en él se comunicará con usted. Esa persona le informará sobre el estudio y

evaluará si usted reúne los requisitos para participar. Puede participar en el estudio siempre

que cumpla con las condiciones requeridas. También debe comprender y aceptar lo que

debe hacer como parte del estudio.

Si participa en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, Medicare pagará

la mayoría de los servicios cubiertos que usted reciba. Mientras participe en el estudio,

puede seguir inscrito en nuestro plan. La forma en que continúe recibiendo atención no se

relaciona con el estudio.








45

?

Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no tiene

que obtener una aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan, de su IDT ni de su proveedor

de atención primaria. No es necesario que los proveedores que le brindan atención como

parte del estudio sean proveedores de la red.

Debe informarnos antes de participar en un estudio de investigación clínica.

Le explicamos por qué:

Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

Podemos decirle cuáles son los servicios que obtendrá de los proveedores del estudio

de investigación clínica en lugar de obtenerlos de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su administrador de

atención deben comunicarse con Servicios al Participante.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga

cada cosa?

Cuando se inscribe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted

tiene cobertura para la mayoría de los artículos y servicios que reciba como parte del

estudio. Esto incluye lo siguiente:

comida y alojamiento por una internación en el hospital que Medicare pagaría incluso si

no participara en el estudio;

una cirugía u otro procedimiento médico que sea parte del estudio de investigación;

el tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones resultantes de la

atención nueva.

Medicare pagará la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte

del estudio. Una vez que Medicare pague su parte del costo de estos servicios, nuestro plan

también pagará el resto de los costos.

Más información

Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación

clínica en "Medicare and Clinical Research Studies" en el sitio web de Medicare

(http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). También puede llamar al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los

usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf







46

?

N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando

está en una institución religiosa no médica de atención de la salud?

¿Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud?

Una institución religiosa no médica de atención de la salud es un centro que proporciona

atención que, normalmente, recibiría en un hospital o en un centro de enfermería

especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en

contra de sus creencias religiosas, brindaremos cobertura de atención en una institución

religiosa no médica de atención de salud. Puede elegir recibir atención médica en cualquier

momento, por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo para los servicios para

pacientes internados de la Parte A de Medicare (servicios no médicos de atención de la

salud). Medicare solo pagará los servicios no médicos de atención de la salud provistos por

instituciones religiosas de servicios no médicos de atención de la salud.

¿Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud

está cubierta por nuestro plan?

Para obtener atención de una institución religiosa no médica de atención de salud, usted

debe firmar un documento legal que diga que se opone a obtener tratamiento médico que

sea "no excluido".

Un tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención médica que es voluntaria y

no exigida por ninguna ley federal, estatal o local.

Un tratamiento médico “excluido” es cualquier atención médica que no es voluntaria y

que es exigida por la ley federal, estatal o local.

Para que nuestro plan la cubra, la atención que reciba de una institución religiosa no

dedicada a la atención de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:

El centro que provee la atención debe estar certificado por Medicare.

La cobertura de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan está limitada a aspectos no

religiosos de la atención.

Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá los servicios que reciba de la institución en su

hogar, siempre que estos estuvieran cubiertos si fueran brindados en su hogar por

agencias de atención domiciliaria no religiosas y no médicas de atención de la salud.

Si usted recibe servicios de esta institución que se proveen en un centro, se aplican las

siguientes condiciones:








47

?

o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para

atención de paciente hospitalizado o atención en un centro de enfermería

especializada.

o Debe obtener aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT antes

de ser ingresado en el centro o su hospitalización no estará cubierta.

Para obtener más información sobre la cobertura de internaciones hospitalarias, consulte el

cuadro de beneficios en el Capítulo 4, Sección D, página 53.

O. Normas para ser propietario de equipo médico duradero

¿Tendrá su propio equipo médico duradero?

Equipo médico duradero son determinados artículos recetados por un proveedor para su uso

en el hogar. Algunos ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros,

sillas de ruedas, bastones, muletas, andadores y camas de hospital.

Siempre será dueño de algunos artículos, como las prótesis. Otros tipos de equipos médicos

duraderos serán alquilados por Aetna Better Health FIDA Plan para que usted los use.

Algunos ejemplos de artículos que deben alquilarse son sillas de ruedas, camas de hospital

y dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias (continuous positive

airway pressure, CPAP).

En Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero adquieren

la propiedad luego de 13 meses. No obstante, como miembro de Aetna Better Health FIDA

Plan, usted generalmente no obtendrá la propiedad del equipo alquilado,

independientemente del tiempo que lo alquile.

En determinadas situaciones, transferiremos la propiedad del artículo de equipo médico

duradero. Comuníquese con Servicios al Participante para obtener información sobre los

requisitos que debe cumplir y la documentación que debe presentar.

¿Qué ocurre si pierde la cobertura de Medicaid?

Si pierde la cobertura de Medicaid y abandona el programa FIDA, deberá realizar 13 pagos

seguidos según Original Medicare para ser propietario del equipo en los siguientes casos:

si no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras participaba

en nuestro plan;

si recibe los beneficios de Medicare en el programa Original Medicare.








48

?

Si realizó los pagos por el equipo médico duradero en Original Medicare antes de unirse a

Aetna Better Health FIDA Plan, estos pagos anteriores en Medicare tampoco se tienen en

cuenta para los 13 pagos que debería realizar después de que Medicaid finalice. Deberá

realizar otros 13 pagos seguidos según Original Medicare para ser propietario del equipo.

No existen excepciones en estos casos cuando regresa a Original Medicare. Si se une al

plan de salud de Medicare (como el plan Medicare Advantage) en lugar de Original

Medicare, debe consultar en el plan la cobertura de equipos médicos duraderos.

¿Qué sucede si cambia su plan FIDA o se retira de FIDA y se une al plan

MLTC?

Si se une a otro plan FIDA o a un plan de atención administrada a largo plazo (Managed

Long-Term Care, MLTC), su administrador de atención de su nuevo plan trabajará con usted

para garantizar que continúe teniendo acceso al equipo médico duradero que recibe a través

de Aetna Better Health FIDA Plan.







49

?

Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos

Índice

A. Información sobre los artículos y servicios cubiertos ................................................................ 50

B. Aetna Better Health FIDA Plan no permite que los proveedores le cobren por los artículos

y servicios cubiertos .................................................................................................................... 50

C. Acerca del cuadro de artículos y servicios cubiertos................................................................. 50

D. Cuadro de artículos y servicios cubiertos ................................................................................. 52

E. Beneficios que no cubren Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare ni Medicaid ..................... 116

F. Beneficios que están cubiertos por fuera de Aetna Better Health FIDA Plan ........................... 118







50

?

A. Información sobre los artículos y servicios cubiertos

Este capítulo describe los artículos y servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan.

También ofrece información sobre los servicios que no están cubiertos. La información sobre

los beneficios para medicamentos se encuentra en el Capítulo 5, Sección A, página 125.

Este capítulo también explica las limitaciones de algunos servicios.

Debido a que usted es participante de FIDA, no paga nada por los artículos y servicios

cubiertos siempre y cuando siga las normas de Aetna Better Health FIDA Plan. Consulte el

Capítulo 3, Sección B, página 31 si desea obtener información sobre las normas del plan.

Si necesita ayuda para entender qué servicios están cubiertos, llame al administrador de

atención o a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

B. Aetna Better Health FIDA Plan no permite que los proveedores le

cobren por los artículos y servicios cubiertos

No permitimos que los proveedores de Aetna Better Health FIDA Plan le cobren por los

artículos y servicios cubiertos. Le pagamos a nuestros proveedores directamente; usted no

debe pagar ningún cargo. Esto es así incluso aunque le paguemos al proveedor menos que

lo que este cobra por un servicio.

No debería recibir nunca una factura de un proveedor. En caso de que reciba una,

consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148.

C. Acerca del cuadro de artículos y servicios cubiertos

Este cuadro de artículos y servicios cubiertos indica los artículos y servicios que paga Aetna

Better Health FIDA Plan. Enumera los artículos y servicios en orden alfabético y explica los

artículos y servicios cubiertos.

Pagaremos los artículos y servicios que se describen en el cuadro de artículos y

servicios cubiertos solo cuando se cumplan las siguientes normas. Usted no deberá

pagar nada por los artículos y servicios que se describen en el cuadro de artículos y

servicios cubiertos siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura que se

detallan a continuación.

Los artículos y servicios cubiertos de Medicare y Medicaid deben proporcionarse de

acuerdo con las normas que establecen Medicare y Medicaid.

Los artículos y servicios (incluidos atención médica, servicios, suministros, equipos y

medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Esto significa que usted debe


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos





51

?

necesitar los artículos y servicios para la prevención, el diagnóstico, la corrección o la

cura de afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro su vida,

causan una enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar

actividades con normalidad o pueden provocar una discapacidad.

Usted debe recibir atención de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un

proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA Plan. En la mayoría de los

casos, Aetna Better Health FIDA Plan no pagará la atención que usted reciba de un

proveedor fuera de la red a menos que cuente con la aprobación de su equipo

interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o de Aetna Better Health FIDA Plan.

Encontrará más información sobre cómo usar los proveedores de la red y los

proveedores fuera de la red en el Capítulo 3, Sección E, página 35.

Usted tiene un IDT que organizará y administrará su atención. Para obtener más

información sobre su IDT, consulte el Capítulo 3, Sección C, página 33.

La mayoría de los artículos y servicios detallados en el cuadro de artículos y servicios

cubiertos se cubren solo si su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un proveedor

autorizado los aprueba. Esto se denomina autorización previa. El cuadro de artículos

y servicios cubiertos explica los casos en los que no se requiere autorización previa

para un artículo o un servicio.

Aetna Better Health FIDA Plan cubre todos los servicios preventivos. Verá esta manzana

junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.







52

?

D. Cuadro de artículos y servicios cubiertos

Servicios que paga Aetna Better Health FIDA Plan Lo que debe

pagar usted

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal

Aetna Better Health FIDA Plan pagará un único ultrasonido

de detección para las personas en riesgo. Una persona

está en riesgo si tiene antecedentes familiares de

aneurismas aórticos abdominales o si es un hombre de

entre 65 y 75 años y ha fumado al menos 100 cigarrillos

durante su vida.

Para esta prueba de detección, debe pedir una receta

médica durante la visita preventiva “Bienvenido a

Medicare”.

$0

Acupuntura

Aetna Better Health FIDA Plan pagará 6 tratamientos por

año.

Este servicio requiere autorización previa.

$0







53

?


pagar usted

Atención de salud diurna para adultos

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención de salud

diurna para adultos a los participantes que tengan un

deterioro funcional, no estén confinados en su hogar y

necesiten ciertos artículos o servicios para prevención,

diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o atención paliativa.

La atención de salud diurna para adultos incluye los

siguientes servicios:

médico;

enfermería;

alimentación y nutrición;

servicios sociales;

terapia de rehabilitación;

actividades recreativas que formen parte de un programa

planificado de diversas actividades significativas;

dental;

servicios farmacéuticos;

otros servicios auxiliares.

$0







54

?


pagar usted

Atención de salud diurna para adultos con sida

Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de atención

de salud diurna para adultos con sida (AIDS Adult Day Health

Care Programs, ADHCP) a los participantes que tengan VIH.

El ADHCP incluye los siguientes servicios:

asesoramiento y educación individual y grupal a través

de un programa estructurado;

atención de enfermería (incluidos servicios de prioridad y

evaluación de síntomas nuevos);

apoyo para cumplir con la toma de medicamentos;

servicios nutricionales (incluidos desayuno o almuerzo);

servicios de rehabilitación;

servicios por abuso de sustancias;

servicios de salud mental;

servicios de reducción de riesgo del VIH.

$0

Prueba de detección y asesoramiento por abuso

del alcohol

El plan pagará una prueba de detección de abuso del

alcohol a los adultos que abusen del alcohol pero que no

sean dependientes de él. Esto incluye a las mujeres

embarazadas.

Si se confirma su abuso del alcohol, puede obtener hasta

cuatro breves sesiones de asesoramiento personal por año

(si es competente y presta atención durante la sesión)

provistas por un proveedor de atención primaria calificado

o un profesional en un centro de atención primaria.

Este servicio no requiere autorización previa.

$0







55

?


pagar usted

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios

de ambulancia terrestre y aérea de ala fija y rotatoria. La

ambulancia lo llevará al lugar más cercano donde puedan

brindarle atención.

Su afección debe ser lo suficientemente grave, de manera

que utilizar otros medios de transporte a un centro de

atención podría poner en riesgo su vida o su salud. Los

servicios de ambulancia para otros casos deben contar con

la aprobación de su IDT o de Aetna Better Health FIDA

Plan.

En casos que no son emergencias, su IDT o Aetna Better

Health FIDA Plan pueden autorizar el uso de una

ambulancia. Su afección debe ser lo suficientemente

grave, de manera que utilizar otros medios de transporte a

un centro de atención podría poner en riesgo su vida o su

salud.

$0

Servicios en centros de cirugía ambulatoria

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los procedimientos

quirúrgicos cubiertos que se realicen en centros de cirugía

ambulatoria.

$0







56

?


pagar usted

Visita anual de bienestar/Examen físico de rutina

Si tiene Medicare Parte B desde hace más de 12 meses,

puede recibir un control anual de bienestar. El objetivo de

este control es crear o actualizar un plan de prevención

según su estado de salud actual y sus factores de riesgo.

Aetna Better Health FIDA Plan lo pagará una vez cada

12 meses.

Nota: No puede recibir el primer control anual dentro

de los 12 meses posteriores a su visita preventiva

“Bienvenido a Medicare”. Los controles anuales estarán

cubiertos una vez que haya tenido la Parte B durante

12 meses. No es necesario haber realizado una visita

“Bienvenido a Medicare” primero.


$0

Tratamiento asertivo en la comunidad (Assertive

Community Treatment, ACT)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de ACT. El

ACT es un enfoque basado en equipos móviles que ofrecen

tratamiento, rehabilitación, administración de casos y

servicios de apoyo integrales y flexibles a las personas en su

entorno de vida natural.

$0







57

?


pagar usted

Programa de Residencia Asistida

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios del Programa

de Residencia Asistida que se proporcionen en una

residencia para adultos o en una vivienda con prestaciones.

Los servicios incluyen los siguientes:

atención personal;

cuidado del hogar;

supervisión;

atención médica domiciliaria;

servicio personal de respuesta ante emergencias;

enfermería;

fisioterapia y terapia ocupacional y del habla;

suministros y equipos médicos;

atención de salud diurna para adultos;

una amplia variedad de servicios de atención médica

domiciliaria;

servicios de administración de casos proporcionados por

enfermeros profesionales registrados.

$0







58

?


pagar usted

Tecnología de asistencia

Aetna Better Health FIDA Plan pagará las adaptaciones

físicas en la residencia privada del participante o de la familia

del participante. Las adaptaciones deben ser necesarias para

garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del participante

o para permitirle a este moverse con mayor independencia en

el hogar.

Entre las adaptaciones cubiertas, se incluyen las siguientes:

instalación de rampas y barras de agarre;

ensanchamiento de puertas;

modificación de baños;

instalación de sistemas eléctricos y tuberías

especializados.

$0

Examen de densitometría ósea

Aetna Better Health FIDA Plan pagará ciertos

procedimientos a los participantes que reúnan los

requisitos (generalmente, las personas con riesgo de

perder masa ósea o de tener osteoporosis). Estos

procedimientos permiten identificar la masa ósea, detectar

la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios una

vez cada 24 meses o con una frecuencia mayor en caso

de que sean médicamente necesarios. Aetna Better Health

FIDA Plan también pagará los servicios de un médico para

que vea y analice los resultados.


$0







59

?


pagar usted

Prueba de detección de cáncer de mamas (mamografías)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes

servicios:

Una mamografía inicial entre las edades

de 35 y 39 años.

Una mamografía de detección cada 12 meses

para las mujeres de 40 años o más.

Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.


$0

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de

rehabilitación cardíaca como ejercicio, educación y

asesoramiento. Los participantes deben reunir ciertas

condiciones y contar con una receta de un proveedor.

Aetna Better Health FIDA Plan también cubre programas

de rehabilitación cardíaca intensivos, que son más

intensos que los programas tradicionales.


$0







60

?


pagar usted

Visita de reducción de riesgo de enfermedades

cardiovasculares (terapia para enfermedades cardíacas)

Aetna Better Health FIDA Plan paga una visita por año con

su proveedor de atención primaria (Primary care

Provider,PCP) para ayudarlo a disminuir el riesgo de sufrir

enfermedades cardíacas. Durante esta visita, es posible

que el médico:

converse con usted sobre el uso de aspirina;

controle su presión sanguínea; o

le dé consejos para asegurarse de que se alimente

correctamente.


$0

Exámenes y pruebas de detección de enfermedades

cardiovasculares (cardíacas)

Aetna Better Health FIDA Plan paga análisis de sangre

para detectar enfermedades cardiovasculares una vez

cada cinco años (60 meses). Estos análisis de sangre

también permiten detectar anomalías producto del riesgo

elevado de sufrir una enfermedad cardíaca.


$0

Administración de la atención (coordinación de

servicios)

La administración de la atención es una intervención

diseñada de forma individual que ayuda al participante a

obtener los servicios que necesita. Estas intervenciones de

administración de la atención están diseñadas para

garantizar la salud y el bienestar del participante y aumentar

su independencia y calidad de vida.

$0







61

?


pagar usted

Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello

uterino


servicios:

Para todas las mujeres: pruebas de Papanicolaou y

exámenes pélvicos una vez cada 24 meses.

Para las mujeres con un riesgo elevado de tener cáncer

de cuello uterino: una prueba de Papanicolaou y un

examen pélvico cada 12 meses.

Para las mujeres que recibieron un resultado anormal de

la prueba de Papanicolaou y están en edad fértil: una

prueba de Papanicolaou y un examen pélvico cada

12 meses.


$0

Quimioterapia


quimioterapia a los pacientes con cáncer. La quimioterapia

estará cubierta si se la recibe en una unidad ambulatoria o

de internación de un hospital, en el consultorio de un

proveedor o en una clínica independiente.

$0

Servicios de quiropráctica


servicios:

ajustes de la columna vertebral para corregir

la alineación.

$0







62

?


pagar usted

Prueba de detección de cáncer de colon

Aetna Better Health FIDA Plan pagará lo siguiente:

Enema de bario

» Se cubre una vez cada 48 meses si tiene 50 años o

más y una vez cada 24 meses si tiene un riesgo

elevado de tener cáncer de colon cuando se usa esta

prueba en lugar de una sigmoidoscopia flexible o una

colonoscopia.

Colonoscopia

» Se cubre una vez cada 24 meses si tiene un riesgo

elevado de tener cáncer de colon. Si no tiene un

riesgo elevado de tener cáncer de colon, Medicare

cubre esta prueba una vez cada 120 meses, o

48 meses después de haberse realizado una

sigmoidoscopia flexible.

Pruebas de sangre oculta en materia fecal

» Se cubren una vez cada 12 meses si tiene 50 años

o más.

Sigmoidoscopia flexible

» Se cubren una vez cada 48 meses para la mayoría de

las personas de 50 años o más. Si no tiene un riesgo

elevado, Medicare cubre esta prueba 120 meses

después de haberse realizado una colonoscopia

de detección.


$0







63

?


pagar usted

Asesoramiento para la integración comunitaria

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento para

la integración comunitaria. Este es un servicio de

asesoramiento que se ofrece a los participantes que han

sufrido una alteración de sus habilidades y capacidades y

deben revisar sus expectativas a largo plazo o enfrentarse a

cambios de roles respecto de sus seres queridos.

Se ofrece principalmente en el consultorio del proveedor o en

el hogar del participante. Por lo general, se basa en sesiones

individuales. No obstante, en algunos casos es más

apropiado ofrecer el servicio al participante a través del

asesoramiento familiar o grupal.

$0







64

?


pagar usted

Servicios comunitarios de transición

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios comunitarios

de transición (Community Transitional Services, CTS). Estos

servicios están orientados a ayudar al participante a

adaptarse a la vida en la comunidad después de haber

estado en un centro de enfermería.

Los CTS incluyen lo siguiente:

el costo del traslado de muebles y otros bienes;

el costo de ciertos artículos esenciales, como ropa de

cama y platos;

depósitos de seguridad, incluidos los honorarios del

agente inmobiliario para alquilar un apartamento o

una casa;

el costo de mobiliario esencial;

tarifas o depósitos para la instalación de servicios (por

ejemplo, teléfono, electricidad o calefacción);

el costo de medidas de salud y seguridad, como la

eliminación de plagas, el control de alérgenos o una

limpieza única antes de mudarse.

Los CTS no pueden usarse para comprar artículos de

entretenimiento o recreación, tales como televisores,

grabadores de video y reproductores de DVD o sistemas

de música.

$0







65

?


pagar usted

Servicios de asistencia personal orientados al

consumidor (Consumer Directed Personal Assistance

Services, CDPAS):

Aetna Better Health FIDA Plan pagará estos servicios a las

personas con una enfermedad crónica o una discapacidad

física para quienes sea médicamente necesario recibir ayuda

con las actividades de la vida diaria (Activities of Daily Living,

ADL) o recibir servicios de enfermería especializada. Los

servicios pueden incluir cualquiera de los que proporcione un

ayudante de cuidado personal (asistente en el hogar), un

ayudante domiciliario o un enfermero.

Los participantes que quieran recibir CDPAS tendrán

flexibilidad y libertad para elegir a sus cuidadores. El

participante o la persona que actúe en su nombre (como el

padre/la madre de un niño con una discapacidad o una

enfermedad crónica) es responsable de elegir, contratar,

capacitar, supervisar y, si es necesario, despedir a los

cuidadores que proporcionan los CDPAS.

$0







66

?


pagar usted

Tratamiento diurno continuo

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el tratamiento diurno

continuo. Este servicio ayuda a los participantes a mantener

o mejorar su funcionamiento o sus habilidades actuales, vivir

en la comunidad y desarrollar su autoconocimiento y su

autoestima.


evaluación y planificación del tratamiento;

planificación del alta;

terapia de medicamentos;

educación sobre los medicamentos;

administración de casos;

examen de salud y remisión;

preparación para la rehabilitación;

determinación de la preparación para la rehabilitación

psiquiátrica y remisión;

control de síntomas.

$0

Tratamiento diurno

Aetna Better Health FIDA Plan pagará seis (6) meses de

tratamiento diurno. El tratamiento diurno es una combinación

de procedimientos de diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación que incluyen los servicios del programa de

tratamiento de la clínica, capacitación social, capacitación de

tareas y habilidades, y actividades de socialización.

$0

Desfibrilador (automático implantable)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará desfibriladores para

ciertas personas a quienes se les haya diagnosticado

insuficiencia cardíaca según el lugar donde se realice la

cirugía (centro de internación hospitalaria o centro

ambulatorio).

$0







67

?


pagar usted

Servicios dentales


servicios dentales:

exámenes orales una vez cada seis meses;

limpiezas una vez cada seis meses;

radiografías dentales una vez cada seis meses;

servicios de diagnóstico;

servicios restaurativos;

endodoncia, periodoncia y extracciones;

prótesis dentales y dispositivos ortopédicos necesarios

para tratar una afección grave, incluidas aquellas que

afectan la capacidad del participante para conseguir un

empleo;

otras cirugías orales;

emergencias dentales;

otros tipos de atención dental necesaria.

Los exámenes orales y las limpiezas requieren la autorización

previa del plan o de su IDT. Las radiografías y otros servicios

dentales deben contar con la autorización de su dentista. Sin

embargo, los servicios dentales que se proporcionen a través

de las clínicas que se describen en el Artículo 28 y que están

operadas por centros dentales académicos no requieren

autorización previa.

$0

Prueba de detección de depresión

Aetna Better Health FIDA Plan pagará una prueba de

detección de depresión por año. La prueba debe realizarse

en un centro de atención primaria que pueda brindar un

tratamiento de seguimiento y recomendaciones para llevar

a cabo otros tratamientos.


$0







68

?


pagar usted

Prueba de detección de diabetes

Aetna Better Health FIDA Plan pagará esta prueba (que

incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene cualquiera

de los siguientes factores de riesgo:

presión arterial alta (hipertensión);

antecedentes de niveles anormales de colesterol y

triglicéridos (dislipidemia);

obesidad;

antecedentes de niveles elevados de azúcar (glucosa)

en sangre.

Es posible que se cubran las pruebas en otros casos; por

ejemplo, si tiene sobrepeso y antecedentes familiares de

diabetes.

Según los resultados de las pruebas, es posible que reúna

los requisitos para realizarse hasta dos pruebas de

detección de diabetes cada 12 meses.


$0







69

?


pagar usted

Capacitación, servicios y suministros para el autocontrol

de la diabetes


servicios a todas las personas que tengan diabetes

(independientemente de que usen insulina o no).

Suministros para controlar la glucosa en sangre, entre los

que se incluyen los siguientes:

» un medidor de glucosa en sangre;

» tiras reactivas para medir la glucosa en sangre;

» lancetas y dispositivos de lancetas;

» soluciones de control de la glucosa para verificar la

precisión de las tiras reactivas y los medidores.

Para las personas que tengan diabetes y un caso grave

de enfermedad de pie diabético, Aetna Better Health

FIDA Plan pagará lo siguiente:

» un par de zapatos terapéuticos moldeados a medida

(incluidas las plantillas) y dos pares de plantillas

adicionales por año calendario; o

» un par de zapatos con prótesis y tres pares de

plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles no

personalizadas que se entregan con los zapatos).

Aetna Better Health FIDA Plan también pagará el ajuste

de los zapatos terapéuticos moldeados a medida o los

zapatos con prótesis.

En algunos casos, Aetna Better Health FIDA Plan pagará

la capacitación para ayudar a controlar la diabetes.

$0

Pruebas de diagnóstico

Consulte la sección “Pruebas de diagnóstico y servicios y

suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios” en este

cuadro.

$0







70

?


pagar usted

Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para obtener una definición de “equipo médico duradero”,

consulte el Capítulo 12, página 241 de este manual).

El equipo médico duradero incluye los siguientes artículos,

entre otros:

sillas de ruedas; equipos de oxígeno;

muletas; bombas de infusión

intravenosa (IV);

camas hospitalarias; andadores;

nebulizadores.

Pagaremos todos los equipos médicos duraderos

médicamente necesarios que generalmente pagarían

Medicare y Medicaid. Si el proveedor de su área no cuenta

con una marca o un fabricante específico, puede solicitar

que haga un pedido especial para usted.

$0







71

?


pagar usted

Atención de emergencia

Los servicios de atención de emergencia son aquellos que:

son proporcionados por un proveedor capacitado para

brindar servicios de emergencia; y

son necesarios para tratar una emergencia de salud

médica o conductual.

Una emergencia de salud médica o conductual es una

afección que produce síntomas graves, un dolor intenso o

una lesión grave. La afección es tan grave que, si no se

recibe atención médica inmediata, cualquier persona con

un conocimiento promedio de salud y medicina podría

esperar que la afección:

ponga en grave peligro la salud de la persona (o, si se

trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer y la

de su hijo por nacer) o, en caso de una afección

conductual, la salud de la persona o de los demás;

provoque un deterioro grave de las funciones corporales;

provoque disfunciones graves en cualquier órgano o

parte del cuerpo;

provoque una deformación grave en la persona;

provoque el trabajo de parto (si se trata de una mujer

embarazada) en situaciones en las que:

» no hay suficiente tiempo para trasladar a la

participante a otro hospital de forma segura antes del

parto, o

» el traslado puede poner en peligro la salud o la

seguridad de la participante o del hijo por nacer.

Las emergencias de salud médicas o conductuales solo

están cubiertas dentro de los Estados Unidos y sus

territorios.


$0

Si recibe atención

de emergencia en

un hospital fuera de

la red y necesita

atención de

internación después

de que la

emergencia se

estabilizó, debe

dirigirse a un

hospital de la red

para que su

atención siga

estando cubierta.

Puede permanecer

en el hospital fuera

de la red para recibir

atención de

internación solo si

Aetna Better Health

FIDA Plan lo

aprueba.







72

?


pagar usted

Modificaciones del entorno y dispositivos de adaptación

Aetna Better Health FIDA Plan pagará las adaptaciones

físicas internas y externas en el hogar que sean necesarias

para garantizar la salud, el bienestar y la seguridad del

participante.

Entre las modificaciones en el entorno, pueden incluirse

las siguientes:

instalación de rampas y barras de agarre;

ensanchamiento de puertas;

modificación de baños;

instalación de sistemas eléctricos y tuberías

especializados para el equipo médico necesario;

cualquier otra modificación necesaria para garantizar la

salud, el bienestar o la seguridad del participante.

$0







73

?


pagar usted

Servicios de planificación familiar

Por ley, puede elegir a cualquier proveedor para recibir

ciertos servicios de planificación familiar. Es decir,

cualquier médico, clínica, hospital, farmacia o consultorio

de planificación familiar.


servicios:

examen y tratamiento médico para la planificación

familiar;

pruebas de laboratorio y de diagnóstico para la

planificación familiar;

métodos de planificación familiar (píldoras

anticonceptivas, parches, anillos, DIU, inyecciones,

implantes);

suministros con receta para la planificación familiar

(preservativos, esponjas, espumas, láminas, diafragmas,

capuchones, anticonceptivos de emergencia, pruebas de

embarazo);

asesoramiento, diagnóstico de infertilidad y servicios

relacionados;

asesoramiento y pruebas de detección de infecciones de

transmisión sexual (Sexually Transmitted Infection, STI),

sida y otras afecciones relacionadas con el VIH;

tratamiento de infecciones de transmisión sexual (STI);

Esterilización voluntaria (debe tener 21 años o más y

firmar un formulario federal de consentimiento de

esterilización; la cirugía debe efectuarse al menos

30 días, y no más de 180 días, después de haber firmado

el formulario);

aborto.

Estos servicios no requieren autorización previa.

$0







74

?


pagar usted

Servicios de centros de maternidad independientes

Aetna Better Health FIDA Plan pagará todos los servicios

que se proporcionen en centros de maternidad

independientes.

$0

Programas de educación sobre salud y bienestar

Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de

educación sobre salud y bienestar que incluyen lo siguiente

a los participantes y a sus cuidadores:

clases, grupos de apoyo y talleres;

materiales y recursos educativos;

comunicaciones a través de sitios web, correo electrónico

o aplicaciones móviles.

Estos servicios abarcan temas entre los que se incluyen

los siguientes, entre otros: prevención de ataques

cardíacos y accidentes cerebrovasculares, asma, cómo

vivir con afecciones crónicas, cuidado de la espalda,

control del estrés, alimentación saludable y control del

peso, higiene oral y osteoporosis.

Este beneficio también incluye recordatorios de atención

preventiva anual y recursos para cuidadores.


$0







75

?


pagar usted

Servicios para la audición

Aetna Better Health FIDA Plan paga las pruebas de

audición y equilibrio que realice su proveedor. Estas

pruebas permiten determinar si necesita tratamiento

médico. Si las indica un médico, un audiólogo u otro

proveedor calificado, se cubren como atención

ambulatoria.

Los servicios y productos de audición se cubren cuando

son médicamente necesarios para tratar una discapacidad

ocasionada por la pérdida o el deterioro de la audición.


la selección, la colocación y el suministro de audífonos;

controles de los audífonos luego del suministro;

evaluaciones de conformidad y reparaciones de

audífonos;

servicios de audiología, incluidos los exámenes y las

pruebas;

evaluaciones y recetas de audífonos;

productos para la audición, incluidos los audífonos, los

moldes auditivos, los ajustes especiales y las piezas de

repuesto cuando se cuenta con la autorización de un

audiólogo.

$0







76

?


pagar usted

Prueba de detección del VIH

Aetna Better Health FIDA Plan paga un examen de

detección del VIH cada 12 meses a las personas que:

soliciten una prueba de detección del VIH; o

tengan un riesgo mayor de contraer una infección

por VIH.

Para las mujeres embarazadas, Aetna Better Health FIDA

Plan paga hasta tres pruebas de detección de VIH durante

el embarazo.


$0

Servicios de apoyo comunitario y domiciliario (Home and

Community Support Services, HCSS)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará HCSS a los siguientes

participantes:

aquellos que requieran asistencia con tareas para el

cuidado personal; y

aquellos cuya salud y bienestar en la comunidad estén

en riesgo debido a que es necesario supervisar al

participante cuando no se están realizando tareas de

cuidado personal.

$0

Comidas a domicilio o en ámbitos grupales

Aetna Better Health FIDA Plan pagará comidas a domicilio y

en ámbitos grupales. Este es un servicio diseñado de forma

individual que ofrece comidas a participantes que no pueden

prepararlas ni obtener comidas nutritivas y adecuadas por

sus propios medios, o en casos en los que proporcionar

dichas comidas reduce la necesidad de preparar comidas

adecuadas más costosas en el hogar. Este beneficio incluye

tres comidas por día durante 52 semanas al año.

$0







77

?


pagar usted

Servicios de atención médica domiciliaria

Para que usted pueda recibir servicios de atención médica

domiciliaria, un proveedor debe indicar que los necesita, y

los servicios deben proporcionarse a través de una

agencia de atención médica domiciliaria.


servicios (y puede pagar otros servicios que no se incluyen

en esta lista):

Terapia física, ocupacional y del habla

Servicios médicos sociales

Suministros y equipos médicos

$0

Infusión en el domicilio

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la administración de

medicamentos y suministros de infusión en el domicilio.

$0







78

?


pagar usted

Servicios de mantenimiento del hogar


mantenimiento del hogar. Entre los servicios de

mantenimiento del hogar, se incluyen los quehaceres y

servicios domésticos necesarios para mantener la sanidad, la

seguridad y el funcionamiento del hogar de una persona. Se

proporcionan dos tipos de servicios de quehaceres

domésticos.

Quehaceres domésticos sencillos: limpieza o lavado de

ventanas, paredes y techos; remoción de nieve o tareas

de jardinería; fijación de alfombras o azulejos; y limpieza

de azulejos en baños o cocinas. Los servicios de

quehaceres domésticos sencillos se proporcionan

cuando son necesarios.

Quehaceres domésticos complejos: son servicios o

tareas de limpieza intensivos que se realizan solo por

única vez, excepto en situaciones extraordinarias. Entre

los quehaceres domésticos complejos pueden incluirse,

entre otros, tareas como el raspado o la limpieza de

pisos.

$0

Visitas a domicilio de personal médico

Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá las visitas a domicilio

que realice el personal médico para ofrecer diagnósticos,

tratamientos y controles de bienestar. El objetivo de estas

visitas a domicilio es preservar la capacidad funcional del

participante para permanecer en la comunidad. Los controles

de bienestar incluyen la prevención de enfermedades, la

educación sobre la salud y la identificación de riesgos de

salud que pueden reducirse.

$0







79

?


pagar usted

Vacunas


servicios:

vacuna contra la neumonía;

vacunas contra la gripe una vez al año, en otoño o

invierno;

vacuna contra la hepatitis B, si tiene un riesgo elevado o

intermedio de tener hepatitis B;

otras vacunas, si es una persona en riesgo y si estas

cumplen con las normas de cobertura de Medicare

Parte B.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará otras vacunas que

cumplan con las normas de cobertura de Medicare Parte

D. Consulte el Capítulo 6, Sección D, página 146 para

obtener más información.


$0







80

?


pagar usted

Capacitación y habilidades para una vida independiente

Los servicios de capacitación y desarrollo de habilidades para

una vida independiente (Independent Living Skills Training

and Development, ILST) están diseñados de manera

individual para mejorar o mantener la capacidad del

participante para vivir en la comunidad de la forma más

independiente posible. Estos servicios pueden proporcionarse

en la residencia del participante y en la comunidad.

Entre los servicios, pueden incluirse la evaluación, la

capacitación, la supervisión o la asistencia en relación con lo

siguiente:

cuidado personal;

administración de medicamentos;

realización de tareas;

habilidades comunicativas;

habilidades interpersonales;

socialización;

habilidades sensoriales o motoras;

movilidad;

habilidades para el transporte comunitario;

reducción o eliminación de conductas inadecuadas;

habilidades de resolución de problemas;

manejo del dinero;

habilidades prevocacionales;

capacidad para mantener un hogar.

$0







81

?


pagar usted

Cuidado intensivo en un hospital, incluidos los servicios

de rehabilitación y los servicios por abuso de sustancias



en esta lista):

habitación semiprivada (o habitación privada si fuera

médicamente necesario);

comidas, incluidas dietas especiales;

servicios de enfermería regulares;

costos de las unidades de atención especial, como las

unidades de cuidados intensivos o coronarios;

fármacos y medicamentos;

pruebas de laboratorio;

radiografías y otros servicios radiológicos;

suministros médicos y quirúrgicos necesarios;

aparatos, como sillas de ruedas;

servicios de quirófano y sala de recuperación;

fisioterapia y terapia ocupacional y del habla;

servicios por abuso de sustancias para pacientes

internados;

sangre, incluidos el almacenamiento y la administración;

servicios de médicos;

en ciertos casos, se cubren los siguientes tipos de

trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón y páncreas, de

corazón, de hígado, de pulmón, de corazón y pulmón, de

médula ósea, de células madre y de intestino y vísceras

múltiples.

La descripción de este beneficio continúa en la página siguiente

$0

Para continuar

recibiendo atención

de internación en un

hospital fuera de la

red después de que

se controló la

emergencia, debe

contar con la

aprobación de Aetna

Better Health FIDA

Plan.







82

?


pagar usted

Cuidado intensivo en un hospital, incluidos los servicios

de rehabilitación y los servicios por abuso de sustancias

(continuación)

Si necesita un trasplante, un centro de trasplante aprobado

por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es

candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes

pueden ser locales o pueden estar fuera del área de servicios

de nuestro plan. Si el proveedor de trasplantes local está

dispuesto a aceptar la tarifa de Medicare, usted puede elegir

si quiere obtener su servicio de trasplante localmente o en un

lugar lejano, fuera del área de servicios. Si Aetna Better

Health FIDA Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar

lejano que está fuera del área de servicios y usted decide que

el trasplante se realice allí, organizaremos o pagaremos los

costos de alojamiento y transporte para usted y un

acompañante.

Atención de la salud mental para pacientes internados

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de

atención de la salud mental que requieran una internación en

un hospital, incluidos los días adicionales a los 190 días como

máximo de por vida que paga Medicare.

$0







83

?


pagar usted

Servicios de hospitalización cubiertos durante una

internación no cubierta

Si la internación no es razonable ni necesaria, Aetna Better

Health FIDA Plan no la pagará.

Sin embargo, en algunos casos, Aetna Better Health FIDA

Plan pagará los servicios que usted recibirá mientras esté

en el hospital o en un centro de enfermería especializada

(Skilled Nursing Facility, SNF). Aetna Better Health FIDA

Plan pagará los siguientes servicios (y puede pagar otros

servicios que no se incluyen en esta lista):

servicios al proveedor;

pruebas de diagnóstico, como análisis de laboratorio;

radiografías, terapias con isótopos y radioterapia,

incluidos los servicios del técnico y los materiales que

utilice;

vendajes quirúrgicos;

férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir

fracturas y dislocaciones;

aparatos protésicos y ortopédicos (que no sean

dentales), incluidas las sustituciones y las reparaciones.

Estos son dispositivos que:

» reemplazan total o parcialmente un órgano interno del

cuerpo (incluido el tejido circundante); o

» reemplazan total o parcialmente la función de un

órgano interno del cuerpo que no funciona o tiene una

disfunción;

férulas para brazos y piernas, corsés, collarines,

bragueros y piernas, brazos y ojos artificiales; incluidas

las modificaciones, reparaciones y sustituciones que se

necesiten en caso de rotura, desgaste o pérdida del

elemento o de un cambio en la afección del participante;

terapia física, ocupacional y del habla.

$0







84

?


pagar usted

Programas de tratamiento para la rehabilitación

psiquiátrica intensiva

Durante un período limitado, Aetna Better Health FIDA Plan

pagará la rehabilitación psiquiátrica activa diseñada para

lograr lo siguiente:

ayudar al participante a establecer y lograr metas

acordadas mutuamente en los entornos social, de vida,

de aprendizaje y de trabajo;

intervenir mediante tecnologías de rehabilitación

psiquiátrica para ayudar al participante a superar

discapacidades funcionales.

$0







85

?


pagar usted

Servicios y suministros para las enfermedades renales,

incluidos los servicios para enfermedad renal en etapa

terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)


servicios:

servicios de educación sobre la enfermedad renal para

enseñar el cuidado de los riñones y ayudar a los

participantes a tomar buenas decisiones sobre su

cuidado (debe tener enfermedad renal crónica en etapa

IV y contar con la autorización de su IDT o de Aetna

Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan

cubrirá hasta seis sesiones de servicios de educación

sobre la enfermedad renal de por vida);

tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios,

incluidos tratamientos de diálisis cuando se encuentre

temporalmente fuera del área de servicios, como se

explica en el Capítulo 3, Section F, página 38;

tratamientos de diálisis para pacientes internados (si se

lo admite como paciente internado en un hospital para

atención especial);

entrenamiento de autodiálisis, incluido el entrenamiento

para usted y para cualquier persona que lo ayude con

sus tratamientos de diálisis en el hogar;

equipos y suministros para la diálisis en el hogar;

determinados servicios de apoyo en el hogar, como

visitas necesarias de trabajadores capacitados en diálisis

para verificar la diálisis en el hogar, ayudar en

emergencias y controlar el equipo para diálisis y el

suministro de agua.

Determinados medicamentos para la diálisis tienen la

cobertura del beneficio de medicamentos de Medicare

Parte B. Para obtener más información, consulte

“Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare” a

continuación.

Los servicios de educación sobre la enfermedad renal no

requieren autorización previa.

$0







86

?


pagar usted

Terapia nutricional médica

Este beneficio es para participantes con diabetes o con

enfermedad renal que no se realicen diálisis. Si lo indica su

proveedor, este beneficio también puede usarse después

de un trasplante de riñón.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará tres horas de

servicios de asesoramiento individual durante el primer año

en el que reciba servicios de terapia nutricional médica con

cobertura de Medicare. (Esto incluye Aetna Better Health

FIDA Plan, un plan Medicare Advantage o Medicare).

Después de este período, pagaremos dos horas de

servicios de asesoramiento individual por año. Si su

afección, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que

reciba más horas de tratamiento si lo solicita un proveedor

y lo aprueba su IDT o Aetna Better Health FIDA Plan. Un

proveedor deberá recetar estos servicios y renovar la

solicitud al IDT o a Aetna Better Health FIDA Plan cada

año en caso de que usted necesite este tratamiento

durante el próximo año calendario.


$0

Servicios médicos sociales

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios médicos

sociales, incluida la evaluación de los factores sociales y

ambientales relacionados con la enfermedad y la necesidad

de atención del participante.


visitas domiciliarias para el individuo, su familia o ambos;

visitas para preparar al participante para su transición a

la vida en la comunidad;

asesoramiento para el paciente y su familia, incluidos el

asesoramiento personal, financiero y de otros tipos.

$0







87

?


pagar usted

Medicamentos recetados de Medicare Parte B

Estos medicamentos están cubiertos a través de Medicare Parte B. Aetna Better Health FIDA Plan pagará los siguientes medicamentos:

medicamentos que, por lo general, no pueden autoadministrarse y que se inyectan o infunden mientras recibe los servicios de un proveedor, en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de cirugía ambulatoria;

medicamentos que reciba al usar equipo médico duradero (como nebulizadores) autorizado por su IDT o por Aetna Better Health FIDA Plan;

factores de coagulación que se autoadministran con inyecciones si tiene hemofilia;

medicamentos inmunodepresores, si se inscribió en Medicare Parte A en el momento del trasplante del órgano;

medicamentos inyectables para la osteoporosis. Estos medicamentos se pagan si usted está confinado en su hogar, tiene una fractura ósea que el médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no puede autoadministrarse el medicamento;

antígenos;

ciertos medicamentos orales anticancerígenos y antináuseas;

ciertos medicamentos para la diálisis en el hogar, como la heparina, el antídoto para la heparina (cuando sea médicamente necesario), los anestésicos tópicos y los agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Procrit);

inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de las enfermedades de deficiencia inmunológica primaria.

La información sobre los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios se encuentra en el Capítulo 5, Sección A, página 124. Allí se explican las normas que debe seguir para recibir la cobertura de las recetas.

En el Capítulo 6, Sección C, página 144 encontrará

información adicional sobre la cobertura de

medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

$0







88

?


pagar usted

Servicios de administración de la terapia con

medicamentos (Medication Therapy Management, MTM)

Aetna Better Health FIDA Plan ofrece servicios de

administración de la terapia con medicamentos (MMT) a los

participantes que tomen medicamentos para diferentes

afecciones médicas. Los programas de MMT ayudan a los

participantes y a sus proveedores a asegurarse de que los

medicamentos que toma el participante funcionen y mejoren

su salud.

En el Capítulo 5, Sección G, página 138 encontrará

información adicional sobre los programas de MMT.

$0

Tratamiento móvil de salud mental

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el tratamiento móvil

de salud mental, que incluye sesiones de terapia individual

a domicilio. Este servicio está disponible para los

participantes que tengan una afección médica o una

discapacidad que dificulte su traslado a un consultorio para

participar en las sesiones de terapia ambulatoria comunes.

$0







89

?


pagar usted

Asistencia para mudanza

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de asistencia

para mudanza. Estos son servicios diseñados de forma

individual para trasladar las pertenencias y el mobiliario de un

participante en casos en los que el participante debe

abandonar su vivienda porque no es segura o adecuada y

mudarse a un ambiente que satisfaga sus necesidades en

términos de salud y bienestar y, a la vez, reduzca el riesgo de

tener que recurrir a un centro de enfermería.

La asistencia para mudanza no incluye depósitos de

seguridad, incluidos los honorarios del agente inmobiliario

para alquilar un apartamento o una casa; costos de

instalación o depósitos para servicios o el acceso a estos (por

ejemplo, teléfono, electricidad, calefacción); ni el costo de

medidas de salud y seguridad, como la eliminación de plagas,

el control de alérgenos o una limpieza única antes de

mudarse.

$0

Oficina de residencias de salud mental comunitarias

autorizadas del estado de Nueva York

Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de salud

conductual en residencias que ofrecen servicios de

rehabilitación y apoyo. Estos servicios se basan en una

intervención intensiva y orientada a metas, en el contexto

de un programa estructurado, para satisfacer las

necesidades de los residentes en términos de la

integración en la comunidad. También incluyen

intervenciones orientadas a metas que se basan en

mejorar o mantener la capacidad de los residentes para

vivir en viviendas comunitarias.

$0







90

?


pagar usted

Línea de asesoramiento de enfermería

Aetna Better Health FIDA Plan tiene una línea gratuita de

asesoramiento de enfermería a la que los participantes

pueden llamar las 24 horas y los 7 días de la semana para

hacer preguntas relacionadas con la salud en general y

recibir asistencia para acceder a los servicios a través de


$0

Atención en centro de enfermería

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención en centros

de enfermería a los participantes que necesiten atención y

supervisión permanente fuera de un hospital.

$0

Nutrición (incluye asesoramiento nutricional y servicios

educativos)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios

nutricionales que proporcione un nutricionista calificado.


asesoramiento de las necesidades nutricionales y los

patrones alimentarios;

planificación de los alimentos y las bebidas adecuadas

para las necesidades físicas y médicas del paciente y las

condiciones ambientales.


$0







91

?


pagar usted

Prueba de detección de obesidad y terapia para evitar el

aumento de peso

Si usted presenta un índice de masa corporal de 30 o más,

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento

para ayudarle a bajar de peso. Debe recibir asesoramiento

en un centro de atención primaria. De este modo, puede

administrarse junto con un plan completo de prevención.

Comuníquese con su administrador de atención o con su

proveedor de atención primaria (PCP) para obtener más

información.


$0

Otros servicios de apoyo que el IDT considere necesarios

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios o

artículos de apoyo adicionales que el IDT del participante

considere necesarios. Este beneficio está destinado a cubrir

artículos o servicios que generalmente no se incluyen en los

programas de Medicare o Medicaid, pero que son necesarios

y adecuados para el participante. Por ejemplo, una licuadora

para triturar los alimentos para un participante que no puede

masticar.

$0

Servicios de sangre para pacientes ambulatorios

A través de estos servicios, se proporciona sangre, incluidos

el almacenamiento y la administración, a partir de la primera

pinta que necesite.

$0







92

?


pagar usted

Pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios y

servicios y suministros terapéuticos



en esta lista):

tomografías computarizadas (Computed Tomography,

CT), resonancias magnéticas (Magnetic Resonance

Imaging, MRI), electrocardiogramas (Electrocardiogram,

EKG) y radiografías que solicite un proveedor como parte

del tratamiento de un problema médico;

radioterapia (con isótopos y radio), incluidos los

materiales y suministros del técnico;

suministros quirúrgicos, como vendajes;

férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir

fracturas y dislocaciones;

servicios y análisis de laboratorio clínico médicamente

necesarios que solicite un proveedor para ayudar a

diagnosticar o descartar una posible enfermedad o

afección;


otras pruebas de diagnóstico para pacientes

ambulatorios.

$0







93

?


pagar usted

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Aetna Better Health FIDA Plan paga los servicios

médicamente necesarios que reciba en el departamento

para pacientes ambulatorios de un hospital para el

diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.



en esta lista):

servicios en un departamento de emergencias o en una

clínica para pacientes ambulatorios, como servicions de

observación o cirugía como paciente ambulatorio;

pruebas de laboratorio y de diagnóstico que facture el

hospital;

atención de la salud mental, incluida la atención en un

programa de hospitalización parcial, si un proveedor

certifica que se necesitaría un tratamiento para pacientes

internados sin esa atención;

radiografías y otros servicios radiológicos que factura el

hospital;

suministros médicos, como férulas y yesos;

determinados servicios preventivos y de detección;

determinados medicamentos que no puede

autoadministrarse.

Nota: A menos que el proveedor haya emitido una orden

para que se lo admita como paciente internado en el

hospital, se lo considera un paciente ambulatorio. Incluso

si se queda en el hospital durante una noche, quizás

todavía se lo considere "paciente ambulatorio". Si no está

seguro de si es considerado paciente ambulatorio, consulte

al personal del hospital.

$0







94

?


pagar usted

Atención de la salud mental para pacientes ambulatorios

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de la

salud mental que proporcionen los siguientes

profesionales:

un psiquiatra o un médico autorizado por el estado;

un psicólogo clínico;

un trabajador social clínico;

un especialista en enfermería clínica;

un enfermero profesional;

un asistente de médico; o

cualquier otro profesional de la atención de la salud

mental calificado por Medicare, según lo permitido por las

leyes vigentes en el estado.


servicios:

sesiones de terapia individual;

sesiones de terapia de grupo;

servicios clínicos;

tratamiento diurno;

servicios de rehabilitación psicosocial.

Los participantes pueden obtener una evaluación

directamente de un proveedor de la red en un período de

doce (12) meses sin autorización previa.

$0







95

?


pagar usted

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios


fisioterapia (Physical Therapy, PT), terapia ocupacional

(Occupational Therapy, OT) y terapia del habla (Speech

Therapy, ST).

Puede recibir servicios de rehabilitación para pacientes

ambulatorios en departamentos para pacientes

ambulatorios de un hospital, consultorios de terapeutas

independientes, centros de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient

Rehabilitation Facilities, CORF) y otros centros.

Los servicios de OT, PT y ST están limitados a veinte (20)

consultas por terapia por año calendario, excepto para las

personas con discapacidades intelectuales o lesiones

cerebrales traumáticas y para las personas menores de 21

años.

$0

Cirugía ambulatoria

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la cirugía y los

servicios ambulatorios en centros hospitalarios para

pacientes ambulatorios y en centros de cirugía

ambulatoria.

$0

Suministros de venta libre

Aetna Better Health FIDA Plan le ofrece $20 por mes para

suministros que se encuentren en nuestro catálogo de venta

libre. El catálogo incluye suministros que Medicare y Medicaid

no cubren. Para obtener más información, consulte a su

administrador de atención o llame a Servicios al Participante.

También puede encontrar más información en nuestro sitio

web: www.aetnabetterhealth.com/newyork.

$0







96

?


pagar usted

Atención paliativa

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la atención

interdisciplinaria en la etapa final de la vida y la consulta con

el participante y sus familiares. Estos servicios están

diseñados para ayudar a prevenir o a reducir el dolor y el

sufrimiento y mejorar la calidad de vida del participante.


educación sobre la atención paliativa a familiares;

control del dolor y los síntomas;

servicios para el duelo;

terapia de masajes;

terapias para la expresión.


$0







97

?


pagar usted

Hospitalización parcial

La hospitalización parcial es un programa estructurado de

tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en un hospital

para pacientes ambulatorios o en un centro comunitario de

salud mental. La hospitalización parcial es más intensa que

la atención que se recibe en el consultorio de un proveedor

o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de

pacientes internados.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la hospitalización

parcial como alternativa a la hospitalización de pacientes

internados o para reducir la duración de la internación en el

marco de un programa con supervisión médica. Los

servicios incluyen los siguientes:

evaluación y planificación del tratamiento;

examen de salud y remisión;

control de síntomas;

terapia de medicamentos;

educación sobre los medicamentos;

terapia verbal;

administración de casos;

determinación de la preparación para la rehabilitación

psiquiátrica;

remisión e intervención por crisis.

$0

Servicios proporcionados por pares

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de apoyo

entre pares que proporcione un proveedor de apoyo entre

pares. Esta es una persona que ayuda a otras a recuperarse

de enfermedades mentales o trastornos de abuso de

sustancias.

$0







98

?


pagar usted

Orientación entre pares

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la orientación entre

pares a los participantes que hayan dejado recientemente un

centro de enfermería para reincorporarse a la comunidad o a

los participantes que estén atravesando una crisis. Este es un

servicio diseñado de forma individual cuyo objetivo es mejorar

la autosuficiencia y la autoconfianza del participante y su

capacidad para acceder a los servicios, productos y

oportunidades necesarios en la comunidad. Esto se logra

mediante la educación, la enseñanza, la instrucción, el

intercambio de información y la práctica de la autoafirmación.

$0

Servicios para el cuidado personal (Personal Care

Services, PCS)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará PCS para ayudar a los

participantes a mantener su higiene personal, vestirse y

alimentarse, y para tareas de apoyo nutricional y ambiental

(preparación de comidas y quehaceres domésticos). Los PCS

deben ser médicamente necesarios y deben ser solicitados

por el médico del participante y proporcionados por una

persona calificada conforme a un plan de atención.

$0

Servicio personal de respuesta ante emergencias

(Personal Emergency Response Services, PERS)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el PERS, un

dispositivo electrónico que permite que determinados

participantes de alto riesgo pidan ayuda durante una

emergencia.

$0







99

?


pagar usted

Servicios personalizados orientados a la recuperación

(Personalized Recovery Oriented Services, PROS)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará PROS para ayudar a

los participantes a recuperarse de los efectos incapacitantes

de una enfermedad mental. Este beneficio incluye servicios

coordinados y personalizados de rehabilitación, tratamiento y

apoyo en centros tradicionales y en lugares externos.

$0

Beneficios de farmacia (para pacientes ambulatorios)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará determinados

medicamentos genéricos, de marca y de venta libre

necesarios para tratar la enfermedad o afección del

participante. En el Capítulo 5, Sección A, páginas 125 y 127,

y Sección C, página 132, encontrará información adicional

sobre los beneficios de farmacia.

$0







100

?


pagar usted

Servicios de médicos o proveedores, incluidas las visitas

al consultorio de un proveedor de atención primaria

(PCP)


servicios:

Atención médica o servicios quirúrgicos médicamente

necesarios que se proporcionen en lugares como los

siguientes:

» consultorio del médico como paciente ambulatorio;

» centro quirúrgico ambulatorio certificado;

» departamento para pacientes ambulatorios de un

hospital.

Consulta, diagnóstico y tratamiento realizado por un

especialista.

Exámenes de audición y equilibrio básicos que realice su

PCP o un especialista si su médico lo solicita para saber

si necesita tratamiento.

Segunda opinión antes de un procedimiento médico.

Los participantes pueden consultar a los PCP sin obtener

primero la autorización previa.

$0

Servicios de podología


servicios:

atención para determinadas afecciones médicas en las

extremidades inferiores, incluidos el diagnóstico y el

tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades en los pies (como dedo en martillo o

espolón calcáneo);

cuidado rutinario de los pies para participantes con

enfermedades que afecten las piernas, como la diabetes.

$0







101

?


pagar usted

Intervenciones y apoyo conductuales positivos (Positive

Behavioral Interventions and Support, PBIS)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará PBIS a los

participantes que presenten dificultades conductuales

significativas que pongan en peligro su capacidad para

permanecer en la comunidad. El objetivo principal de este

servicio es disminuir la intensidad o la frecuencia de las

conductas problemáticas y enseñarle al participante

conductas más seguras o adecuadas en términos sociales.

El servicio de PBIS incluye lo siguiente:

una evaluación integral del participante;

el desarrollo y la implementación de un plan de

tratamiento conductual estructurado y holístico;

la capacitación de los familiares, los apoyos naturales y

otros proveedores;

una evaluación periódica de la efectividad del plan de

tratamiento conductual del participante.

$0

Servicios preventivos

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los exámenes y las

pruebas de detección preventivas que cubran Medicare y

Medicaid para ayudar a prevenir, detectar o controlar un

problema médico. Este beneficio incluye, entre otros, todos

los servicios preventivos que se describen en este cuadro.

Verá esta manzana junto a los servicios preventivos que

figuran en este cuadro.

$0

Servicios de enfermería privada

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de

enfermería privada que se cubren para la atención de

enfermería especializada continua o intermitente. Estos

servicios se proporcionan en el hogar del participante e

incluyen otras prestaciones además de las que puede ofrecer

una agencia de atención médica domiciliaria.

$0







102

?


pagar usted

Pruebas de detección de cáncer de próstata


servicios a los hombres de 50 años o más una vez cada 12

meses:

un examen de tacto rectal;

una prueba de antígeno prostático específico (Prostate

Specific Antigen, PSA).


$0

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Los dispositivos protésicos reemplazan total o

parcialmente un órgano o una función corporal. Aetna

Better Health FIDA Plan pagará los siguientes dispositivos

protésicos (y puede pagar otros dispositivos que no se

incluyen en esta lista):

bolsas de colostomía y suministros relacionados con la

atención de la colostomía;

marcapasos;

aparatos de ortodoncia;

zapatos protésicos;

brazos y piernas artificiales;

prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico para

usar después de una mastectomía);

aparatos y dispositivos ortopédicos;

medias de soporte;

calzado ortopédico.

Aetna Better Health FIDA Plan también pagará

determinados suministros relacionados con los dispositivos

protésicos. Además, pagará las reparaciones y las

sustituciones de los dispositivos protésicos.

$0







103

?


pagar usted

Servicios de rehabilitación pulmonar

Aetna Better Health FIDA Plan pagará programas de

rehabilitación pulmonar a los participantes que tengan un

caso entre moderado y muy grave de enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease, COPD). El participante debe tener una

receta aprobada por el IDT o por Aetna Better Health FIDA

Plan para recibir servicios de rehabilitación pulmonar del

proveedor que trata la COPD.

$0

Servicios de atención respiratoria

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la terapia respiratoria,

un servicio diseñado de forma individual que se proporciona

en el hogar. La terapia respiratoria incluye técnicas y

procedimientos de prevención, mantenimiento y rehabilitación

relacionados con las vías respiratorias.

$0

Servicios de atención para el descanso temporario de la

familia

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de atención

para el descanso temporario de la familia a fin de permitir el

relevo programado de los cuidadores no remunerados que

ofrecen atención y apoyo primarios al participante. Este

servicio puede proporcionarse en un período continuo de

24 horas si se lo solicita.

Se ofrece en el hogar del participante, pero también puede

ofrecerse en otras instalaciones o centros comunitarios

aprobados por el participante.

$0







104

?


pagar usted

Detección y asesoramiento para las infecciones de

transmisión sexual (STI)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará pruebas de

detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas

pruebas están cubiertas para las embarazadas y para

determinadas personas con un riesgo mayor de contraer

una STI. Un PCP u otro médico de atención primaria debe

solicitar las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez

cada 12 meses o en ciertos momentos del embarazo.

Aetna Better Health FIDA Plan también pagará hasta dos

sesiones personales de asesoramiento conductual de alta

intensidad para adultos sexualmente activos que tengan un

riesgo mayor de contraer infecciones de transmisión

sexual. Cada sesión puede durar entre 20 y 30 minutos.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará estas sesiones de

asesoramiento como un servicio preventivo solo si las

indica un PCP. Las sesiones deben llevarse a cabo en un

lugar donde se ofrezca atención primaria, como el

consultorio de un médico.


$0







105

?


pagar usted

Atención en un centro de enfermería especializada

Aetna Better Health FIDA Plan cubre una cantidad ilimitada de días en un centro de enfermería especializada sin necesidad de que exista una hospitalización previa.



en esta lista):

habitación semiprivada, o habitación privada si fuera médicamente necesario;

comidas, incluidas dietas especiales;

servicios de enfermería;

terapia física, ocupacional y del habla;

medicamentos que recibe como parte del plan de atención, incluidas las sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre;


suministros médicos y quirúrgicos que proporcionan los

centros de enfermería;

pruebas de laboratorio que realizan los centros de enfermería;

radiografías y otros servicios de radiología que proporcionan los centros de enfermería;

aparatos, como sillas de ruedas, que generalmente proporcionan los centros de enfermería;

servicios de médicos o proveedores.

Por lo general, la atención se proporciona en centros de la

red. No obstante, puede recibir atención en un centro que

no esté dentro de nuestra red. Puede usar los siguientes

centros si aceptan los montos que paga Aetna Better

Health FIDA Plan:

un centro de enfermería o una comunidad de atención

continua para jubilados donde vivía antes de ir al hospital

(siempre que brinde atención de centros de enfermería

especializada);

un centro de enfermería donde viva su cónyuge en el

momento en que usted abandone el hospital.

$0







106

?


pagar usted

Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco

(asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos ni síntomas de

una enfermedad relacionada con este consumo, si

consume tabaco y le diagnosticaron una enfermedad

relacionada con el consumo o si toma medicamentos cuyo

efecto pueda verse afectado por el tabaco:

Aetna Better Health FIDA Plan pagará dos sesiones de

asesoramiento para dejar de fumar dentro de un período

de 12 meses como servicio preventivo. Este servicio es

gratuito. Cada intento de asesoramiento incluye hasta

cuatro visitas en persona.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará sesiones de

asesoramiento para dejar de fumar a embarazadas y mujeres

durante hasta seis meses después de haber dado a luz. Este

asesoramiento para dejar de fumar se ofrece además de los

beneficios de recetas y productos de venta libre para dejar de

fumar.


$0

Apoyo social y ambiental

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios y artículos

para apoyar las necesidades médicas del participante. Los

servicios incluyen los siguientes:

tareas de mantenimiento del hogar;

servicios domésticos/de quehaceres domésticos;

mejora de la vivienda;

atención para descanso temporario de la familia.

$0







107

?


pagar usted

Atención social diurna

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de atención

social diurna durante menos de 24 horas por día a los

participantes que tengan un deterioro funcional.

Este beneficio incluye tareas de socialización, supervisión y

control, cuidado personal y nutrición en un ambiente de

contención.

$0

Transporte a las instalaciones de atención social diurna

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el transporte desde el

hogar del participante hasta las instalaciones donde se ofrece

atención social diurna.

$0







108

?


pagar usted

Programa de día estructurado

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de un

programa de día estructurado que se proporcionen en un

centro de atención ambulatorio o en la comunidad. Los

servicios están diseñados para mejorar o mantener la

capacidad del participante para vivir en la comunidad de la

forma más independiente posible.


evaluación;

capacitación y supervisión para el cuidado personal;

realización de tareas;

habilidades comunicativas;

habilidades interpersonales;

habilidades de resolución de problemas;

socialización;

habilidades sensoriales y motoras;

movilidad;

habilidades para el transporte comunitario;

reducción o eliminación de conductas inadecuadas;

habilidades para la administración del dinero;

capacidad para mantener un hogar.

$0







109

?


pagar usted

Servicios por abuso de sustancias: Servicios de

tratamiento con opiáceos


tratamiento con opiáceos a fin de ayudar a los participantes a

controlar su adicción a los opiáceos, como la heroína. Los

programas de tratamiento con opiáceos ofrecen

medicamentos, generalmente metadona recetada, además

de diversos servicios clínicos.

Estos programas ayudan a los participantes a controlar los

problemas físicos relacionados con la dependencia a los

opiáceos y les dan la oportunidad de hacer cambios

significativos en sus estilos de vida con el paso del tiempo.

Este servicio no incluye el mantenimiento con metadona, el

cual se ofrece a través de Medicaid pero no de Aetna Better

Health FIDA Plan.

$0

Servicios por abuso de sustancias: Abstinencia

ambulatoria con supervisión médica

Aetna Better Health FIDA Plan pagará la supervisión médica

a los siguientes participantes:

aquellos que tengan un síndrome de abstinencia de leve

a moderado;

aquellos que corran el riesgo de tener un síndrome de

abstinencia de leve a moderado;

aquellos que estén experimentando complicaciones

físicas o psiquiátricas que no sean agudas y que estén

relacionadas con su dependencia química.

Los servicios deben proporcionarse bajo la supervisión y la

dirección de un médico con licencia.

$0







110

?


pagar usted

Servicios por abuso de sustancias: Servicios por abuso

de sustancias para pacientes ambulatorios

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de abuso

de sustancias para pacientes ambulatorios, incluidas las

visitas individuales y grupales.

Los participantes pueden obtener una evaluación

directamente de un proveedor de la red en un período de

doce (12) meses sin autorización previa.

$0

Servicios por abuso de sustancias: Programa contra el

abuso de sustancias

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios de un

programa contra el abuso de sustancias a fin de ofrecer

intervenciones diseñadas de forma individual para reducir o

eliminar el consumo de alcohol u otras sustancias que, de no

tratarse efectivamente, interferirá en la capacidad de la

persona para permanecer en la comunidad.

$0

Servicios de telesalud

Aetna Better Health FIDA Plan pagará servicios de telesalud

a los participantes que tengan afecciones que exijan un

control frecuente, atención médica o de enfermería

especializada frecuente o servicios de atención intensivos

para reducir la necesidad de realizar visitas al consultorio.

Entre los participantes elegibles para este servicio, se

incluyen los que reúnen las siguientes condiciones: aquellos

que tienen insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes o

enfermedad pulmonar obstructiva crónica; aquellos que

necesitan recibir servicios de cuidado de heridas o de

polifarmacia; aquellos que tienen problemas mentales o

conductuales que limitan su capacidad de cuidar de sí

mismos; y aquellos que necesitan atención mediante

dispositivos tecnológicos, como oxígeno permanente,

respirador, nutrición parenteral total o alimentación enteral.


$0







111

?


pagar usted

Servicios de transporte (para casos de emergencia y

casos que no sean de emergencia)

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el transporte de

emergencia y el transporte que no sea de emergencia. El

transporte se ofrece para citas y servicios médicos. También

está disponible para eventos o servicios que no tienen

carácter médico, como servicios religiosos, actividades

comunitarias o visitas al supermercado, a través de los

siguientes medios, entre otros:

taxi;

autobús;

tren subterráneo;

furgoneta;

transporte médico;

ambulancia;

transporte aéreo de ala fija o avión;

vehículo para inválidos;

vehículos de alquiler;

otros medios.

$0







112

?


pagar usted

Atención de urgencia

La atención de urgencia se proporciona para tratar lo

siguiente:

una afección que no es una emergencia;

una enfermedad repentina;

una lesión; o

una afección que requiere atención inmediata.

Si necesita atención de urgencia, primero debe tratar de

recibirla de un proveedor de la red. No obstante, si no

puede acceder a uno, puede usar proveedores fuera de la

red.

La atención de urgencia no incluye servicios de atención

primaria ni servicios para tratar una afección médica de

emergencia.

La atención de urgencia solo se cubre dentro de los

Estados Unidos y sus territorios.


$0







113

?


pagar usted

Atención de la visión: Exámenes oculares y de la visión y

atención de los ojos

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el diagnóstico y el

tratamiento de anomalías visuales y enfermedades y

lesiones oculares. Este beneficio incluye el tratamiento de

la degeneración macular relacionada con la edad. Los

exámenes de refracción están limitados a un intervalo de

dos (2) años a menos que sean médicamente necesarios.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará una prueba de

detección de glaucoma por año a las personas que tengan

un riesgo elevado de presentar esta enfermedad. Entre las

personas con un riesgo elevado de tener glaucoma, se

incluyen:

personas con antecedentes familiares de glaucoma;

personas con diabetes; y

personas afroamericanas de 50 años o más.

Los participantes pueden acceder directamente a los

servicios de las clínicas que se describen en el Artículo 28

sin la autorización previa de Aetna Better Health FIDA Plan

o de su IDT.

$0







114

?


pagar usted

Atención de la visión: Anteojos (lentes y marcos) y lentes

de contacto

Aetna Better Health FIDA Plan pagará anteojos, lentes de

contacto y lentes de policarbonato médicamente

necesarios, ojos artificiales (en existencia o hechos a

medida) y dispositivos y servicios para personas con

problemas de la vista cuando los autorice un optometrista

o un oftalmólogo. La cobertura también incluye la

reparación o el reemplazo de piezas.

Los anteojos y los lentes de contacto se proporcionan una

vez cada dos años a menos que sea médicamente

necesario proporcionarlos con una menor frecuencia o que

los anteojos o lentes de contacto se pierdan, dañen o

rompan.

Aetna Better Health FIDA Plan pagará un par de anteojos o

de lentes de contacto después de cada cirugía de

cataratas en la que el médico inserte un lente intraocular.

(Si se somete a dos cirugías de cataratas separadas, debe

recibir un par de anteojos después de cada cirugía. No

puede recibir dos pares de anteojos después de la

segunda cirugía, incluso aunque no haya recibido un par

antes de la primera cirugía). Aetna Better Health FIDA Plan

también pagará lentes correctivos, marcos y reemplazos

en caso de que los necesite después de una extracción de

cataratas sin implante de lente.

Los participantes pueden acceder directamente a los

servicios de las clínicas que se describen en el Artículo 28

sin la autorización previa de Aetna Better Health FIDA Plan

o de su IDT.

$0







115

?


pagar usted

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare”

Aetna Better Health FIDA Plan cubre una visita preventiva

única “Bienvenido a Medicare”. La visita incluye lo

siguiente:

una revisión de su salud;

educación y asesoramiento sobre los servicios

preventivos que necesita (incluidas las pruebas de

detección y las vacunas); y

remisiones para otro tipo de atención en caso de que la

necesite.

Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido a

Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses a partir de

la fecha en que comienza a recibir la cobertura de

Medicare Parte B. Cuando haga la cita, infórmele al

consultorio del médico que desea programar su visita

preventiva “Bienvenido a Medicare”.

$0

Asesoramiento sobre bienestar

Aetna Better Health FIDA Plan pagará el asesoramiento

sobre bienestar para ayudar a los participantes médicamente

estables a mantener su buen estado de salud.

Un enfermero profesional registrado (Registered Professional

Nurse, RN) trabaja con el participante para reforzar o

enseñarle hábitos saludables, como la necesidad de hacer

ejercicio todos los días, controlar el peso o no fumar. El RN

también puede ofrecer apoyo para controlar enfermedades o

trastornos como la presión arterial alta, la diabetes, la

obesidad mórbida, el asma o el colesterol alto. El RN puede

ayudar al participante a identificar signos y síntomas que

quizás requieran atención para evitar las complicaciones de

la enfermedad o el trastorno.


$0







116

?

E. Beneficios que no cubren Aetna Better Health FIDA Plan, Medicare

ni Medicaid

En esta sección, se indican los tipos de beneficios que están excluidos de Aetna Better

Health FIDA Plan. Excluidos significa que Aetna Better Health FIDA Plan no los paga.

La lista a continuación detalla los servicios y artículos que Aetna Better Health FIDA Plan no

cubre en ningún caso y algunos artículos y servicios que Aetna Better Health FIDA Plan no

cubre solo en determinados casos.

Aetna Better Health FIDA Plan no pagará los beneficios médicos excluidos que se detallan

en esta sección (o en cualquier otra parte de este Manual para el participante). Medicare y

Medicaid tampoco los pagarán. Si considera que deberíamos pagar un servicio que no está

cubierto, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9, Sección 5, página 188 para

obtener información sobre cómo presentar una apelación.

Además de las exclusiones o limitaciones que se describen en el Cuadro de artículos y

servicios cubiertos o en otra parte de este Manual para el participante, Aetna Better Health

FIDA Plan no cubre los siguientes artículos y servicios:

Servicios que no se consideran

médicamente necesarios de acuerdo

con los estándares de Medicare y

Medicaid, a menos que se encuentren

en la lista de servicios cubiertos de

nuestro plan.

Tratamientos médicos y quirúrgicos,

artículos y medicamentos

experimentales, a menos que tengan

cobertura a través de Medicare o que

sean parte de un estudio clínico de

investigación aprobado por Medicare o

por Aetna Better Health FIDA Plan.

Consulte el Capítulo 3, Sección M,

página 45 para obtener más información

acerca de los estudios clínicos de

investigación. Los tratamientos y

artículos experimentales son aquellos

que no cuentan con la aceptación

general de la comunidad médica.

Tratamiento quirúrgico para la obesidad

mórbida, salvo cuando sea

médicamente necesario y Medicare lo

cubra.

Habitación privada en un hospital, salvo

cuando sea médicamente necesaria.

Artículos personales en la habitación de

un hospital o en un centro de

enfermería, como un teléfono o un

televisor.

Las tarifas impuestas por parientes

directos o miembros de su familia.

Procedimientos o servicios de estética

optativos o voluntarios (incluidos los de

pérdida de peso, crecimiento capilar,

desempeño sexual, desempeño atlético,

fines estéticos, rejuvenecimiento y

desempeño mental), a menos que sean

médicamente necesarios.







117

?

Cirugías u otro tipo de intervenciones

estéticas, a menos que sean necesarias

debido a una lesión accidental o para

corregir una malformación del cuerpo.

No obstante, Aetna Better Health FIDA

Plan pagará la reconstrucción de una

mama después de una mastectomía y el

tratamiento de la otra mama a fin de

lograr una apariencia simétrica.

Atención quiropráctica, con la excepción

de la manipulación manual de la

columna, según las pautas de cobertura

de Medicare.

Aparatos de soporte para pies, salvo

zapatos con prótesis o terapéuticos para

personas con enfermedad de pie

diabético.

Queratotomía radial, cirugía LASIK,

terapia para la visión y otros dispositivos

para las personas con problemas de la

visión.

Procedimientos para revertir la

esterilización, cirugías de cambio de

sexo y suministros de anticonceptivos

sin receta.

Servicios de naturopatía (uso de

tratamientos naturales o alternativos).

Servicios brindados a veteranos en

centros del Departamento de Asuntos

de Veteranos (VA, U.S. Department of

Veterans Affairs). Sin embargo, si los

veteranos reciben los servicios de

emergencia en un hospital de VA y el

monto de distribución de costos de VA

es mayor que el de Aetna Better Health

FIDA Plan, se les reembolsará la

diferencia. Los participantes deben

pagar los montos correspondientes de la

distribución de costos de todos modos.







118

?

F. Beneficios que están cubiertos por fuera de Aetna Better Health

FIDA Plan

Los siguientes cuatro servicios no están cubiertos a través de Aetna Better Health FIDA Plan, pero

están disponibles a través de Medicare o Medicaid. Su equipo interdisciplinario (IDT) le ayudará a

acceder a estos servicios.

Servicios de planificación familiar fuera de la red

Medicaid paga los servicios de planificación familiar fuera de la red directamente. Entre los

servicios, se incluyen el diagnóstico y todos los tratamientos médicamente necesarios, la

esterilización, las pruebas de detección y el tratamiento de enfermedades de transmisión

sexual y las pruebas de detección de embarazos y enfermedades. También se incluyen el

asesoramiento y las pruebas de VIH cuando se llevan a cabo durante una visita de

planificación familiar. Además, la atención médica reproductiva incluye la cobertura de todos

los abortos médicamente necesarios. Los servicios de fertilidad no están cubiertos.

Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (Methadone

Maintenance Treatment Program, MMTP)

El MMTP es un servicio de desintoxicación de las drogas, asesoramiento sobre la

dependencia a las drogas y rehabilitación que incluye el tratamiento químico con metadona.

No incluye servicios de tratamiento con opiáceos, que están cubiertos por Aetna Better

Health FIDA Plan (consulte el Cuadro de artículos y servicios cubiertos a continuación). Los

centros que ofrecen el tratamiento de mantenimiento con metadona son centros dedicados a

este fin que cuentan con la certificación de la Oficina de Servicios contra el Alcoholismo y el

Abuso de Sustancias (Office of Alcohol and Substance Abuse Services, OASAS) conforme a

la Parte 828 del Título 14 del Código de Normas y Reglamentos de Nueva York (New York

Codes, Rules and Regulations, NYCRR).

Terapia de observación directa para la tuberculosis

La terapia de observación directa para la tuberculosis (Tuberculosis Directly Observed

Therapy, TB/DOT) es la supervisión directa de la ingestión oral de los medicamentos contra

la tuberculosis para asegurarse de que el paciente cumpla el régimen de medicamentos que

le recetó el médico. Si bien Aetna Better Health FIDA Plan cubre el tratamiento clínico de la

tuberculosis, Medicaid cubre la TB/DOT cuando la ofrece un proveedor de TB/DOT

aprobado.

Servicios de centros para enfermos terminales

Medicare paga directamente los servicios de centros para enfermos terminales que se

proporcionen en centros para enfermos terminales aprobados por Medicare. Este es un







119

?

programa coordinado de atención domiciliaria y para pacientes internados que ofrece servicios

médicos no curativos y servicios de apoyo a personas que tienen una enfermedad terminal

certificada por un médico y una expectativa de vida de seis (6) meses o menos. Los programas

de centros para enfermos terminales ofrecen atención paliativa y de apoyo a los participantes y a

sus familias a fin de satisfacer las necesidades especiales que surjan de las dificultades físicas,

psicológicas, espirituales, sociales y económicas que se producen durante las etapas finales de

la enfermedad, la muerte y el duelo.

Los centros para enfermos terminales son organizaciones que deben contar con la certificación

correspondiente conforme al Artículo 40 de la Ley de Salud Pública de Nueva York y con la

aprobación de Medicare. Los servicios deben estar a cargo de empleados y voluntarios

calificados del centro o de personal calificado que se contrate para brindarlos según lo permitan

las normas federales y estatales. Todos los servicios deben proporcionarse conforme a un plan

de atención escrito, que debe incorporarse al Plan de servicios enfocado en la persona (PCSP) y

reflejar las necesidades cambiantes del participante o su familia.

Si un participante del plan contrae una enfermedad terminal y recibe servicios de centros para

enfermos terminales, puede seguir estando inscrito y continuar recibiendo el paquete de

beneficios de FIDA Plan. Original Medicare pagará los servicios de centros para enfermos

terminales y los servicios que cubren Medicare Parte A y Medicare Parte B que estén

relacionados con la enfermedad terminal del participante.

Servicios de centros para enfermos terminales y servicios que cubren Medicare Parte A

y Medicare Parte B que están relacionados con la enfermedad terminal del participante:

El centro para enfermos terminales facturará a Medicare los servicios proporcionados al

participante. Medicare pagará los servicios de centros para enfermos terminales y cualquier

servicio que cubran Medicare Parte A y Medicare Parte B. Los participantes no pagan nada

por estos servicios.

Servicios que cubren Medicare Parte A y Medicare Parte B que no están relacionados

con la enfermedad terminal del participante (excepto para atención de emergencia o

atención requerida de urgencia):

El centro para enfermos terminales facturará a Medicare los servicios proporcionados al

participante. Medicare pagará los servicios que cubran Medicare Parte A y Medicare Parte B.

Los participantes no pagarán nada por estos servicios.

Servicios que cubre Aetna Better Health FIDA Plan pero que no cubren Medicare Parte

A ni Medicare Parte B:

Aetna Better Health FIDA Plan pagará los servicios cubiertos por el plan que no cubren

Medicare Parte A ni Medicare Parte B, más allá de que estén o no relacionados con la

enfermedad terminal de un participante. Los participantes no pagarán nada por estos

servicios.







120

?

Medicamentos que pueden estar cubiertos a través del beneficio de Medicare Parte D de

Aetna Better Health FIDA Plan:

Los medicamentos nunca cuentan con la cobertura de los centros para enfermos terminales

y de nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5,

Sección F, página 137.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de

venta bajo receta para pacientes ambulatorios

y otros medicamentos cubiertos a través del plan





121

?

Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos de venta bajo

receta y otros medicamentos cubiertos a través del plan

Índice

Introducción .............................................................................................................................. 123

Normas de cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan ........................ 123

A. Cómo abastecer las recetas .................................................................................................. 124

Abastezca su receta en una farmacia de la red ...................................................................... 124

Muestre su tarjeta de identificación cuando abastezca una receta. ......................................... 124

¿Qué sucede si desea cambiarse a una farmacia de la red diferente? .................................... 124

¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa deja la red? ........................................................... 124

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?........................................................... 125

¿Puede utilizar los servicios de venta por correo para obtener sus medicamentos? ................ 125

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ............................................ 127

¿Puede usar una farmacia que no es de la red del plan? ....................................................... 127

¿El plan le brindará un reembolso si paga una receta en una farmacia fuera de la red

del plan? .............................................................................................................................. 128

B. La lista de medicamentos del plan......................................................................................... 128

¿Qué se encuentra en la lista de medicamentos? .................................................................. 129

¿Cómo puede saber si un medicamento se encuentra en la lista de medicamentos? .............. 129

¿Qué no está incluido en la lista de medicamentos? .............................................................. 129

¿Qué son los niveles? .......................................................................................................... 130

C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................. 131

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites? ................................................................... 131

¿Qué tipos de reglas existen? ............................................................................................... 131









122

?

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos? ................................................... 132

D. Por qué su medicamento puede no estar cubierto.................................................................. 133

Puede obtener un suministro temporal .................................................................................. 133

E. Modificaciones en la cobertura de sus medicamentos ............................................................ 135

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales.................................................................. 136

Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo.......................................................... 136

Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un miembro

nuevo del plan ...................................................................................................................... 136

Si se encuentra en un programa para enfermos terminales certificado por Medicare ............... 137

G. Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración de medicamentos ............ 138

Programas que ayudan a los participantes a usar los medicamentos de forma segura ............ 138

Programas que ayudan a los participantes a administrar sus medicamentos .......................... 138









123

?

Introducción

Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos de venta bajo receta como

paciente ambulatorio y otros medicamentos cubiertos. Estos son medicamentos que su

proveedor le receta para que adquiera en una farmacia o por pedido por correo. Incluyen

medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y Medicaid.

Aetna Better Health FIDA Plan también cubre los siguientes medicamentos, aunque no

serán analizados en este capítulo:

Los medicamentos cubiertos por la Parte A de Medicare. Estos incluyen algunos

medicamentos administrados mientras se encuentra en un hospital o centro de

enfermería.

Los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos incluyen algunos

medicamentos para quimioterapia, algunos medicamentos para inyecciones

suministrados durante una visita al consultorio de un médico u otro proveedor, y los

suministrados en una clínica de diálisis. Para obtener más información sobre los

medicamentos de la Parte B de Medicare que están cubiertos, consulte el Cuadro de

artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D, página 88.

Normas de cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga las normas

detalladas en esta sección.

1. La receta debe ser emitida por un proveedor o un médico. Se requiere una receta para

los medicamentos de venta bajo receta y de venta libre (over-the-counter, OTC).

2. Por lo general, debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta, a menos que

Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT) hayan autorizado el uso

de una farmacia fuera de la red.

3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos. La

denominamos "lista de medicamentos" para abreviar.

Si no se encuentra en la lista de medicamentos, podemos cubrirlo al brindarle una

excepción. Consulte la página 135 para saber cómo solicitar una excepción.

4. El medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Esto significa

que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos

(Food and Drug Administration, FDA) o respaldado por ciertos libros de referencia.









124

?

A. Cómo abastecer las recetas

Abastezca su receta en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, el plan pagará sus recetas únicamente si las surte en las

farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que aceptó abastecer

las recetas de los miembros de nuestro plan. Puede ir a cualquiera de las farmacias de

nuestra red.

Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el directorio de farmacias y

proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o con

su administrador de atención.

Muestre su tarjeta de identificación del plan cuando abastezca una receta.

Para abastecer una receta, muestre su tarjeta de identificación del plan en la farmacia de

la red. La farmacia de la red le facturará al plan los medicamentos de venta bajo receta o de

venta libre (OTC) cubiertos.

Si no tiene consigo la tarjeta de identificación de su plan cuando abastezca su receta, pídale

a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el

costo total de la receta cuando la recoja. Luego puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA

Plan que le efectúe un reembolso. Si no puede pagar el medicamento, comuníquese con

Servicios al Participante de inmediato. Haremos lo posible por ayudarlo.

Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7, Sección B, página 151.

Si necesita ayuda para abastecer una receta, puede comunicarse con Servicios al

Participante o con su administrador de atención.

¿Qué sucede si desea cambiarse a una farmacia de la red diferente?

Si cambia de farmacia y necesita reabastecer una receta, puede solicitarle a la farmacia que

transfiera la receta a la nueva farmacia.

Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, puede comunicarse con Servicios

al Participante o con su administrador de atención.

¿Qué ocurre si la farmacia que usted usa deja la red?

Si la farmacia que usted usa deja la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia

que esté en la red.









125

?

Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede buscar en el directorio de farmacias

y proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o su

administrador de atención.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

A veces, es necesario abastecer las recetas en una farmacia especializada. Las farmacias

especializadas incluyen las siguientes:

Farmacias que suministran medicamentos para una terapia de infusión a domicilio.

Farmacias que suministran medicamentos a residentes de un centro de cuidado a

largo plazo, como un centro de enfermería. Generalmente, los centros de atención a

largo plazo tienen sus propias farmacias. Los residentes pueden obtener sus

medicamentos de venta bajo receta y OTC en la farmacia del establecimiento

siempre y cuando esta sea de nuestra red. Si la farmacia del centro de atención a

largo plazo no es de nuestra red, comuníquese con su administrador de atención o

con Servicios al Participante.

Farmacias que prestan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud

Indígena Tribal/Urbano (Tribal/Urban Indian Health Program). Salvo en caso de

emergencia, únicamente los nativos americanos o de Alaska pueden usar estas

farmacias.

Farmacias que suministran medicamentos que tienen instrucciones de uso y

requieren manipulación especial.

Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en el directorio de farmacias y

proveedores, visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios al Participante o con

su administrador de atención.

¿Puede utilizar los servicios de venta por correo para obtener sus

medicamentos?

Para ciertos tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de venta por correo de la red

del plan. En general, los medicamentos disponibles por correo son aquellos que usted toma

de manera regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo. Los

medicamentos que no están disponibles a través del servicio de venta por correo del plan

están marcados con la sigla NM, que significa “no disponible para venta por correo”.

El servicio de venta por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro para hasta 90

días como máximo.









126

?

¿Cómo abastezco mis recetas por correo?

Para obtener formularios de órdenes e información sobre el abastecimiento de sus recetas

por correo, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios al Paciente.

Por lo general, una receta solicitada por correo llegará dentro de los 14 días. Si la farmacia

de venta por correo se demora 14 días o más en procesar la solicitud por correo, nos

comunicaremos con usted y le informaremos sobre la demora. Si no ha recibido los

medicamentos dentro de los 14 días calendario a partir de la fecha en la cual envió la

solicitud, comuníquese con Servicios de Atención al Cliente de CVS Caremark

al 1-800-552-8159 (para personas con problemas de audición únicamente,

TTY 1-800-231- 4403) y comenzarán a procesar una solicitud de reemplazo. Le enviarán de

inmediato los medicamentos que solicitó. Las llamadas a este número son gratuitas.

¿Cómo procesa mi receta el servicio de venta por correo?

El servicio de venta por correo tiene diferentes procedimientos para las recetas nuevas que

recibe de usted, las recetas nuevas que recibe directamente del consultorio de su proveedor

y los reabastecimientos de sus recetas de venta por correo:

1. Recetas nuevas que la farmacia reciba de usted

La farmacia abastecerá automáticamente y le entregará las recetas nuevas que reciba

de usted.

2. Recetas nuevas que la farmacia reciba directamente del consultorio de su

proveedor

Una vez que la farmacia haya recibido una receta de un proveedor de atención médica,

se comunicará para averiguar si usted desea abastecer la receta inmediatamente o en

otro momento. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia entregue el

medicamento correcto (incluso la concentración, la cantidad y la forma) y, de ser

necesario, le permitirá detener o retrasar el pedido antes de que se envíe. Es importante

que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para informarles qué

hacer con la nueva receta y para evitar retrasos en los envíos.

3. Reabastecimientos de recetas de venta por correo

Para reabastecer sus medicamentos, tiene la opción de suscribirse a un programa de

reabastecimiento automático Abastecimiento listo por correo (Ready Fill at Mail). Según

este programa, comenzaremos a procesar su próximo reabastecimiento automáticamente

cuando nuestros registros indiquen que usted está por quedarse sin su medicamento. La

farmacia se comunicará con usted antes de enviar cada reabastecimiento a fin de

asegurarse de que necesita más medicamentos, y usted puede cancelar los

reabastecimientos programados si tiene suficientes medicamentos o si cambió de









127

?

medicamentos. Si elige no usar nuestro programa de reabastecimiento automático,

comuníquese con su farmacia 14 días antes de la fecha en que considere que los

medicamentos que tiene se le acabarán, a fin de asegurarse de que el próximo pedido se

envíe a tiempo.

Para no participar en nuestro programa Abastecimiento listo por correo, que prepara

automáticamente los reabastecimientos de pedido por correo, comuníquese con nosotros

a Servicios de Atención al Cliente de CVS Caremark al 1-800-552-8159.

Para que la farmacia pueda comunicarse con usted y confirmar su pedido antes de enviarlo,

asegúrese de informar a la farmacia las mejores maneras de comunicarse con usted. Llame

a Servicios al Participante o a su administrador de atención para asegurarse de que

tengamos su información de contacto correcta. Si no sabemos cómo comunicarnos con

usted, es probable que pierda la oportunidad de indicarnos si desea un reabastecimiento y

sus medicamentos recetados podrían acabarse. Recuerde, sus medicamentos no se

enviarán a menos que confirme que todavía desea recibir el pedido. Esta política no afectará

a los programas de recordatorio de reabastecimiento en los que usted asiste personalmente

a buscar la receta y no se aplicará a las farmacias de cuidados a largo plazo que distribuyen

y entregan los medicamentos recetados.

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento de la lista de

medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que

usted toma de manera regular, debido a una afección médica crónica o de largo plazo.

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro de medicamentos de

mantenimiento a largo plazo. El directorio de farmacias y proveedores le indica qué

farmacias pueden ofrecerle un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo plazo.

También puede llamar a su administrador de atención o a Servicios al Participante para

obtener más información.

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de venta por correo de

la red del plan a fin de obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento a largo

plazo. Consulte la sección anterior para obtener información sobre los servicios de venta

por correo.

¿Puede usar una farmacia que no es de la red del plan?

Generalmente, pagamos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo

cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Contamos con farmacias de la red fuera

del área de servicios donde puede abastecer sus recetas como participante de nuestro plan.

Pagaremos las recetas abastecidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:









128

?

Recetas obtenidas en relación con atención de emergencia cubierta.

Recetas obtenidas en relación con atención de urgencia cubierta cuando el

proveedor de la red no está disponible.

Si no puede obtener un medicamento con receta cubierto de manera oportuna dentro

de nuestra área de servicio porque no hay una farmacia de la red dentro de una

distancia razonable en automóvil que brinde servicio las 24 horas.

Si intenta adquirir un medicamento con receta que, por lo general, no está en

existencia en una farmacia accesible al por menor de la red o una farmacia de

órdenes por correo (estos medicamentos con receta incluyen medicamentos

huérfanos y otros medicamentos de farmacias especializadas).

Si viaja fuera de su área de servicio (dentro de los Estados Unidos) y se queda sin su

medicamento, si pierde su medicamento o si se enferma y no puede tener acceso a

una farmacia de la red.

Si recibe un medicamento con receta de la Parte D, que adquiere en una farmacia

dentro de un establecimiento, pero fuera de la red, mientras se encuentra en el

departamento de emergencias, en la clínica de un proveedor, en un ámbito de cirugía

ambulatoria o en otro ámbito ambulatorio.

Si no ha recibido su medicamento con receta durante una declaración de desastre

federal o estatal u otra declaración de emergencia de salud pública en la que usted

es evacuado o de otro modo desalojado de su área de servicio o lugar de residencia.

En estos casos, comuníquese primero con el Servicio al Participante para verificar si

tiene una farmacia de la red cerca de usted.

En estos casos, comuníquese primero con el Servicio al Participante para verificar si tiene

una farmacia de la red cerca de usted.

¿El plan le brindará un reembolso si paga una receta en una farmacia fuera de

la red del plan?

A veces, una farmacia que no esté en la red del plan exigirá que pague el costo total del

medicamento y que nos exija luego el pago a nosotros. Puede solicitarle a Aetna Better

Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso.

Para obtener más información sobre esto, consulte el Capítulo 7, Sección A, página 148.

B. La lista de medicamentos del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La denominamos "lista

de medicamentos" para abreviar.









129

?

El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y

farmacéuticos. La lista de medicamentos también le informa si hay alguna norma que debe

seguir para obtener los medicamentos.

Por lo general, cubriremos un medicamento que figure en la lista del plan, siempre y cuando

usted siga las normas que se explican en este capítulo.

¿Qué se encuentra en la lista de medicamentos?

La lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare y

algunos medicamentos de venta bajo receta y de venta libre (OTC) cubiertos por sus

beneficios de Medicaid.

La lista incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Los

medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca.

En general, funcionan del mismo modo que los medicamentos de marca y, a menudo, su

costo es menor.

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre. Algunos

medicamentos de venta libre son más baratos que los medicamentos de venta bajo receta y

funcionan igual de bien. Puede llamar a su administrador de atención o a Servicios al

Participante para obtener más información.

¿Cómo puede saber si un medicamento se encuentra en la lista de

medicamentos?

Para saber si un medicamento se encuentra en la lista de medicamentos, puede hacer

lo siguiente:

Consulte la lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

Visite el sitio web del plan en www.aetnabetterhealth.com/newyork. La lista de

medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.

Llame a Servicios al Participante para saber si un medicamento está en la lista de

medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.

¿Qué no está incluido en la lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos de venta bajo receta ni todos los medicamentos de

venta libre (OTC). Algunos medicamentos no se encuentran en la lista de medicamentos

porque la ley no permite que ningún plan cubra esos medicamentos. En otros casos, hemos

decidido no incluir un medicamento en la lista de medicamentos.










130

?

Aetna Better Health FIDA Plan no pagará los medicamentos que se detallan en esta sección.

Estos se denominan medicamentos excluidos. Si recibe una receta de un medicamento

excluido, debe pagarlo usted. Si cree que debemos pagar un medicamento excluido debido

a su caso, puede presentar una apelación. (Para saber cómo presentar una apelación,

consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 203).

A continuación, presentamos tres reglas generales de los medicamentos excluidos:

La cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan no

puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de

Medicare. Los medicamentos que estarían cubiertos por la Parte A o la Parte B de

Medicare están cubiertos conforme a los beneficios médicos de nuestro plan.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos

y sus territorios.

El uso del medicamento debe estar aprobado por la Administración de Drogas y

Alimentos o respaldado por ciertos libros de referencia como tratamiento para su

afección. El médico puede recetar un determinado medicamento para tratar su

afección, aunque no esté aprobado para tratar la afección. A esto se lo llama uso no

indicado en la etiqueta. Nuestro plan generalmente no cubre medicamentos cuando

se recetan para usos no indicados en la etiqueta.

Además, por ley, los tipos de medicamentos que figuran a continuación no están cubiertos

por Medicare ni Medicaid.

medicamentos que se utilizan para favorecer la fertilidad;

medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para favorecer el crecimiento

del cabello;

medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,

como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®;

medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la anorexia, para bajar de peso y

para aumentar de peso;

medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los

medicamentos indica que debe realizarse pruebas o servicios que son

proporcionados por esta compañía únicamente.

¿Qué son los niveles?

Todos los medicamentos que forman parte de la lista de medicamentos del plan pertenecen

a uno de 3 niveles.

Nivel 1 Medicamentos genéricos

elegibles de la Parte D. Sin

copago.









131

?

Nivel 2 Medicamentos de marca

elegibles de la Parte D. Sin

copago

Nivel 3 Medicamentos de venta bajo

receta y venta libre elegibles

que no pertenecen a la Parte

D. Sin copago.

Para saber en qué nivel se encuentra su medicamento, busque en la lista de medicamentos

del plan.

C. Límites en la cobertura de algunos medicamentos

¿Por qué algunos medicamentos tienen límites?

Existen normas especiales que limitan cómo y cuándo nuestro plan cubre ciertos

medicamentos de venta bajo receta y medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos. En

general, nuestras normas le recomiendan que obtenga un medicamento que funcione para

su afección médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento de bajo costo y

seguro funcione del mismo modo que un medicamento de costo más alto, el plan espera que

su proveedor recete el medicamento de menor costo.

Si existe una regla especial para su medicamento, por lo general, significa que el

proveedor que receta deberá brindarnos al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT)

información adicional, o usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales

para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor deba

decirnos su diagnóstico o brindarnos resultados de análisis de sangre. Si usted o su

proveedor consideran que la regla no debe aplicarse a su situación, debe solicitarle a Aetna

Better Health FIDA Plan o a su IDT que haga una excepción. Aetna Better Health FIDA Plan

o su IDT pueden o no permitir el uso del medicamento sin tomar medidas adicionales.

Para obtener más información sobre la solicitud de excepciones, consulte el Capítulo 9,

Sección 6.2, página 198.

¿Qué tipos de reglas existen?

1. Limitar el uso de un medicamento de marca cuando se encuentra disponible una

versión genérica

Un medicamento genérico funciona del mismo modo que un medicamento de marca y, por lo

general, es menos costoso. En la mayoría de los casos, si se encuentra disponible una

versión genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le brindarán la

versión genérica. En general, no pagaremos el medicamento de marca si existe una versión









132

?

genérica. Sin embargo, si su proveedor nos informó al plan o al IDT la razón médica por la

que el medicamento genérico y otros medicamentos cubiertos no funcionarán para usted o

ha escrito "DAW" (entregar tal como se receta) en la receta para el medicamento de marca,

entonces Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aprobarán el medicamento de marca.

2. Obtención de la aprobación previa del plan o del IDT

Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación del plan o del

IDT antes de abastecer la receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos

el medicamento. El IDT puede aprobar los medicamentos como parte de su Plan de

Servicios Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PSCP) o puede solicitar

la aprobación de Aetna Better Health FIDA Plan.

Durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, no necesita que el plan o el IDT

aprueben una solicitud de abastecimiento para una receta existente, aunque el medicamento

no esté en nuestra lista de medicamentos o tenga algún tipo de límite. Consulte la página

134 para obtener más información sobre cómo obtener un suministro temporal.

3. Probar un medicamento diferente primero

En general, el plan pretende que usted pruebe medicamentos de menor costo (que

frecuentemente tienen la misma eficacia) antes de que el plan cubra medicamentos que

cuesten más. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma afección

médica, y el medicamento A cuesta menos que el medicamento B, las reglas de Aetna

Better Health FIDA Plan pueden exigirle que pruebe primero el medicamento A. Si el

medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B. Esto se

denomina terapia escalonada.

4. Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener de cada medicamento.

Por ejemplo, el plan puede limitar lo siguiente:

cuántos reabastecimientos puede obtener;

o qué cantidad de un medicamento puede obtener cada vez que abastece su receta.

¿Algunas de estas reglas se aplican a sus medicamentos?

Para averiguar si alguna de estas reglas se aplica al medicamento que toma o desea tomar,

consulte la lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a

Servicios al Participante o visite nuestro sitio web en

www.aetnabetterhealth.com/newyork.









133

?

D. Por qué su medicamento puede no estar cubierto

Intentamos que la cobertura de medicamentos funcione para usted, pero es posible que a

veces un medicamento no esté cubierto de la manera en que usted lo desearía. Por ejemplo:

El medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan. Es posible que el

medicamento no esté en la lista de medicamentos. Es posible que se cubra una

versión genérica del medicamento, pero que la versión de marca que usted desea no

tenga cobertura. Un fármaco puede ser nuevo y podemos no haberlo revisado en

cuanto a su seguridad y eficacia.

El medicamento está cubierto, pero existen reglas o límites especiales para la

cobertura de ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior, algunos de

los medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas que limitan su uso.

En algunos casos, usted o el proveedor que lo receta deben solicitar a Aetna Better

Health FIDA Plan o al equipo interdisciplinario (IDT) (a través de su administrador de

atención) una excepción a la regla.

Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que desea.

Puede obtener un suministro temporal

En algunos casos, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento

cuando este no se encuentre en la lista de medicamentos o cuando tenga algún límite. Esto

le da tiempo para que hable con su proveedor sobre recibir un medicamento diferente o

solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que aprueben el medicamento.

Para recibir un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir estos dos

requisitos:

1. El medicamento que estuvo tomando:

ya no está en la lista de medicamentos del plan;

nunca estuvo en la lista de medicamentos del plan;

ahora está limitado.

2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:

Cubriremos un suministro temporal del medicamento (o suministros) durante los

primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal durará hasta 90 días.

Si la receta fue emitida por menos días, permitiremos suministros múltiples por un

máximo de 90 días de medicamento. Debe abastecer la receta en una farmacia de

la red.

Es nuevo en el plan y no vive en un centro de atención a largo plazo.









134

?


primeros 90 días de su membrecía en el plan. Este suministro temporal durará hasta

90 días. Si la receta fue emitida por menos días, permitiremos suministros múltiples

por un máximo de 90 días de medicamento. Debe abastecer la receta en una farmacia

de la red.

Es nuevo en el plan y vive en un centro de atención a largo plazo.


primeros 90 días de su membrecía en el plan. El suministro total será para un

suministro máximo de al menos 91 días y puede extenderse hasta 98 días, según los

días de incremento en el expendio. Si la receta fue emitida por menos días,

permitiremos suministros múltiples por un máximo de 91 días de medicamento. (Tenga

en cuenta que la farmacia del centro de atención a largo plazo puede proporcionar el

medicamento en cantidades más reducidas en determinados momentos para evitar las

pérdidas).

Ha estado en el plan más de 90 días y reside en un centro de atención a largo

plazo y necesita un suministro de inmediato.

Cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta indica menos días. Esto

se suma al suministro de transición para atención a largo plazo mencionado antes.

Para los miembros actuales que cambien su nivel de atención (p. ej., recibe el alta de

un hospital o es hospitalizado en un centro de atención a largo plazo, o es dado de

alta de este): Su farmacia puede obtener una bonificación por un suministro para

hasta 90 días. Llame a Servicios al Participante para obtener más información.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, llame a Servicios al

Participante.

Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor

para decidir qué hacer cuando se termine el suministro. Estas son sus opciones:

Puede cambiar de medicamento.

Es posible que exista un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para

usted. Puede llamar a Servicios al Participante para solicitar una lista de

medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. La lista puede ayudar a

su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.

O

Puede solicitar una excepción.

Usted y su proveedor pueden solicitar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que

hagan una excepción. Por ejemplo, puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan









135

?

o a su ITD que aprueben un medicamento aunque no esté en la lista de

medicamentos. O puede solicitare a Aetna Better Health FIDA Plan o a su ITD (al

comunicarse con su administrador de atención) que aprueben y cubran un

medicamento sin límites. Si el proveedor indica que usted tiene una buena razón

médica para solicitar una excepción, este puede ayudarlo a solicitarla.

Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9,

Sección 6.2, página 198.

Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios al


E. Modificaciones en la cobertura de sus medicamentos

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1.º de enero. No

obstante, el plan puede realizar modificaciones a la lista de medicamentos durante el año. El

plan puede hacer lo siguiente:

Agregar medicamentos porque se pusieron a disposición nuevos medicamentos,

incluidos medicamentos genéricos, o el gobierno aprobó un nuevo uso para un

medicamento existente.

Eliminar medicamentos porque fueron retirados del mercado o porque medicamentos

más baratos funcionan del mismo modo.

Agregar o eliminar un límite en la cobertura de un medicamento.

Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.

Si alguno de los siguientes cambios afecta al medicamento que está tomando, el cambio no

lo afectará hasta el 1.º de enero del siguiente año:

Establecemos un nuevo límite para el uso del medicamento.

Retiramos el medicamento de la lista de medicamentos, pero no debido a un retiro

del mercado o a que un nuevo medicamento genérico lo ha reemplazado.

Antes del 1.º de enero del siguiente año, usted generalmente no percibirá un incremento en

los pagos o límites adicionales al uso del medicamento. Los cambios lo afectarán el 1.º de

enero del siguiente año.

En los siguientes casos, usted estará afectado por el cambio en la cobertura antes del

1.º de enero:









136

?

Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo

medicamento genérico, el plan debe enviarle una notificación con, por lo menos, 60

días de anticipación sobre el cambio.

» El plan puede otorgarle un reabastecimiento de 60 días para su medicamento de

marca en una farmacia de la red.

» Debe trabajar junto con su administrador de atención o proveedor durante esos 60

días para cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que el

plan cubra.

» Usted y su administrador de atención o proveedor puede solicitar al plan que

continúe cubriendo el medicamento de marca. Para obtener más información,

consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, página 198.

Si un medicamento es retirado del mercado porque se descubre que no es seguro o

por otras razones, el plan lo quitará de la lista de medicamentos. Le informaremos

este cambio de inmediato.

» Su administrador de atención y su proveedor también sabrán de este cambio. Ellos

pueden trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su afección.

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le

enviará una notificación. Normalmente, el plan le informa al menos 60 días antes de

que ocurra el cambio.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales

Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo

Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un centro de enfermería) cuenta

con su propia farmacia o con una farmacia que le provee medicamentos a todos sus

residentes. Si usted es un residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener

sus medicamentos de venta bajo receta a través de la farmacia del centro, siempre y cuando

esta sea de nuestra red.

Consulte el directorio de farmacias y proveedores para averiguar si la farmacia de su centro

de atención a largo plazo es parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más

información, comuníquese con su administrador de atención o con Servicios al Participante.

Si se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un

miembro nuevo del plan

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o que tiene

algún tipo de restricción, el plan le cubrirá un suministro temporal o suministros múltiples









137

?

temporales para hasta 91 días, y posiblemente hasta 98 días cuando solicite un

reabastecimiento durante los primeros 90 días de su membresía.

Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que

no está en nuestra lista de medicamentos, cubriremos un suministro para 31 días. También

cubriremos un suministro para 31 días si el plan tiene un límite en la cobertura de

medicamentos. Si su receta fue emitida por menos de 32 días, pagaremos el monto que sea

menor.

Cuando obtenga un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su

administrador de atención o proveedor para decidir qué hacer cuando se termine el

suministro. Es posible que exista un medicamento cubierto diferente en nuestro plan que

pueda servirle. O usted y su administrador de atención o proveedor pueden solicitar al plan

que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que a usted le gustaría.

Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9,

Sección 6, página 198.

Si se encuentra en un programa para enfermos terminales certificado

por Medicare

Los medicamentos nunca cuentan con la cobertura del centro para enfermos terminales y de

nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en un centro para enfermos terminales de

Medicare y requiere un medicamento para el dolor, para las náuseas, un laxante o un

medicamento para la ansiedad no cubiertos por el centro para enfermos terminales porque

no están relacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan

debe recibir una notificación del médico que lo receta o del proveedor del centro que indique

que el medicamento no está relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento.

A fin de evitar demoras en la recepción de medicamentos que deben ser cubiertos por

nuestro plan, puede solicitar al proveedor del centro para enfermos terminales o al médico

que receta que se asegure de que recibamos la notificación de que el medicamento no está

relacionado antes de solicitar a la farmacia que abastezca su receta.

Si se retira del centro para enfermos terminales, nuestro plan debe cubrir todos sus

medicamentos. A fin de evitar demoras en la farmacia cuando su beneficio del centro para

enfermos terminales de Medicare finaliza, debe llevar documentación a la farmacia que

verifique que se ha retirado del centro. Consulte las partes previas de este capítulo que

explican las normas para obtener cobertura de medicamentos según la Parte D.

Para obtener más información sobre el beneficio de centros para enfermos terminales,

consulte el Capítulo 4, Sección F, página 119.









138

?

G. Programas sobre seguridad de los medicamentos y administración

de medicamentos

Programas que ayudan a los participantes a usar los medicamentos

de forma segura

Cada vez que usted abastece una receta, buscamos posibles problemas, como

los siguientes:

Errores en los medicamentos.

Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro fármaco que

tiene la misma función.

Medicamentos que pueden no ser seguros para su edad o sexo.

Medicamentos que podrían dañarlo si los toma al mismo tiempo.

Medicamentos que están fabricados con ingredientes a los cuales usted es alérgico.

Si observamos un problema potencial en el uso que usted hace de los medicamentos de

venta bajo receta, notificaremos a su administrador de atención y haremos que su equipo

interdisciplinario (ITD) trabaje con su proveedor para corregir el problema.

Programas que ayudan a los participantes a administrar sus medicamentos

Si toma medicamentos para diferentes afecciones médicas, puede ser elegible para recibir

servicios, sin costo, por medio de un programa de administración de terapia de

medicamentos (medication therapy management, MTM). Este programa lo ayuda a usted y a

su proveedor a asegurarse de que los medicamentos funcionen para mejorar su salud. Un

farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus

medicamentos y hablará con usted sobre lo siguiente:

cómo aprovechar al máximo los medicamentos que toma;

cualquier inquietud que tenga, como costos de los medicamentos y reacciones a los

medicamentos;

cómo tomar sus medicamentos de la mejor manera;

cualquier pregunta o problema que tenga con sus recetas y medicamentos

de venta libre.

Obtendrá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de

medicamentos que recomienda qué puede hacer para lograr un mejor uso de sus

medicamentos. También obtendrá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los

medicamentos que esté tomando y el motivo por el que los está tomando.









139

?

Es buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de su visita anual de

bienestar, para poder hablar con su médico sobre su plan de acción y la lista de

medicamentos. Lleve con usted el plan de acción y la lista de medicamentos a su visita o

cuando hable con médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También

lleve con usted la lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de emergencias.

Estos programas de administración de terapia de medicamentos son voluntarios y gratuitos

para los participantes que reúnen los requisitos. Si contamos con un programa que se

adapte a sus necesidades, su equipo interdisciplinario analizará si debe inscribirse en el

programa.

Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, comuníquese con Servicios al



MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 6: Cómo entender la cobertura

de medicamentos del plan





140

?

Capítulo 6: Cómo entender la cobertura de medicamentos

del plan

Índice

Introducción .............................................................................................................................. 141

A. Explicación de Beneficios (EOB) ........................................................................................... 142

B. Registro de sus medicamentos ............................................................................................. 142

1. Use su tarjeta de identificación del plan. ............................................................................ 142

2. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos en el caso de que

sea necesario efectuarle un reembolso.............................................................................. 142

3. Controle los informes que le enviamos. ............................................................................. 143

C. Un resumen de su cobertura de medicamentos ..................................................................... 143

Los niveles del plan .............................................................................................................. 143

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento .............................................. 143

D. Vacunas ............................................................................................................................... 145

Antes de vacunarse .............................................................................................................. 145








141

?

Introducción

Este capítulo analiza la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios a través de

Aetna Better Health FIDA Plan. Cuando decimos “medicamentos”, nos referimos a lo

siguiente:

medicamentos de venta bajo receta de la Parte D;

medicamentos y artículos cubiertos por Medicaid; y

medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.

Debido a que usted está inscrito en la demostración de plan de doble ventaja

completamente integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA), no tiene costos por

ningún medicamento cubierto.

Para obtener más información sobre medicamentos de venta bajo receta, puede buscar en

los siguientes lugares:

La lista de medicamentos cubiertos de Aetna Better Health FIDA Plan. La

llamamos la “lista de medicamentos”. En ella encontrará información sobre los

siguientes temas:

» Medicamentos que paga Aetna Better Health FIDA Plan.

» En cuál de los 3 niveles se encuentra cada medicamento.

» Si existen límites en los medicamentos.

Si necesita una copia de la lista de medicamentos, llame a Servicios al Participante.

También puede obtener la lista de medicamentos en nuestro sitio web

www.aetnabetterhealth.com/newyork. La lista de medicamentos en el sitio web es

siempre la más actualizada.

Capítulo 5 de este Manual para el participante. El Capítulo 5 explica cómo obtener

sus medicamentos de venta bajo receta a través de Aetna Better Health FIDA Plan.

Incluye algunas normas que debe respetar. También explica qué tipos de

medicamentos de venta bajo receta no están cubiertos por Aetna Better Health

FIDA Plan.

Directorio de proveedores y farmacias de Aetna Better Health FIDA Plan. En la

mayoría de los casos, usted debe usar una farmacia de la red para adquirir sus

medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red han acordado trabajar con Aetna

Better Health FIDA Plan. El Directorio de proveedores y farmacias tiene una lista de

las farmacias de la red. Puede leer más sobre las farmacias de la red en el Capítulo 5.








142

?

A. Explicación de Beneficios (EOB)

Aetna Better Health FIDA Plan mantiene un registro de sus medicamentos y de los costos

totales de sus medicamentos, incluido el monto que Medicare paga por usted.

Cuando usted obtiene medicamentos de venta bajo receta por medio de Aetna Better Health

FIDA Plan, le enviamos un informe llamado Explicación de beneficios. Lo abreviamos EOB

por sus siglas en inglés. La EOB incluye lo siguiente:

Información del mes. El informe explica qué medicamentos de venta bajo receta

adquirió. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que pagó el plan y lo que

Medicare pagó por usted. La EOB no es una factura. Es solo para nuestros registros.

Información del año hasta la fecha. Esta información incluye los medicamentos

utilizados durante el año y los pagos totales que hicieron Aetna Better Health FIDA

Plan y Medicare desde el 1.º de enero.

Ofrecemos cobertura de medicamentos no cubiertos por Medicare. También pagamos

algunos medicamentos de venta libre. Para averiguar qué medicamentos cubre Aetna

Better Health FIDA Plan, consulte la lista de medicamentos.

B. Registro de sus medicamentos

Para llevar un registro de sus medicamentos, utilizamos los registros que nos proveen las

farmacias. Usted puede colaborar de la siguiente manera:

1. Use su tarjeta de identificación del plan.

Muestre su tarjeta de identificación de Aetna Better Health FIDA Plan cada vez que

abastezca una receta. Esto nos ayudará a saber qué recetas abastece.

2. Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos en el caso

de que sea necesario efectuarle un reembolso.

Usted no tiene que pagar por medicamentos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan.

En el caso de que ocurra una confusión en la farmacia o que por cualquier otro motivo usted

termine pagando un medicamento cubierto, entréguenos copias de los recibos. Puede

solicitarnos un reembolso por los medicamentos.

Estos son algunos de los casos en los que debe brindarnos copia de los recibos:

Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio

especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte de los beneficios de









143

?

Cuando paga un copago por medicamentos que obtiene conforme a un programa de

asistencia al paciente del fabricante de medicamentos.

Cuando compra medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.

Cuando paga el precio total de un medicamento cubierto.

Para saber cómo solicitarnos un reembolso del medicamento, consulte el Capítulo 7.

3. Controle los informes que le enviamos.

Cuando reciba una Explicación de beneficios por correo, asegúrese de que la información

sea correcta y esté completa. Si usted cree que falta algo en el informe o que alguna

información es incorrecta, o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Participante.

Asegúrese de conservar estos informes.

C. Un resumen de su cobertura de medicamentos

Los niveles del plan

Los niveles son grupos de medicamentos. Todos los medicamentos que forman parte de la

lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de 3 niveles. Los medicamentos de

cualquier nivel no tienen costo para usted.

Los medicamentos del nivel 1 son medicamentos genéricos de la Parte D.

Los medicamentos del nivel 2 son medicamentos de marca de la Parte D.

Los medicamentos del nivel 3 son medicamentos genéricos y de marca que no

pertenecen a la Parte D.

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también

denominado “suministro extendido”) cuando abastece su receta. Un suministro a largo plazo

es un suministro de hasta 90 días. Este suministro está a su disposición sin costo.

Si desea obtener detalles sobre cómo obtener un suministro a largo plazo de un

medicamento, consulte el Capítulo 5 o el Directorio de proveedores y farmacias.

Su cobertura de un suministro por un mes o a largo plazo de un medicamento

cubierto de:








144

?

Una

farmacia

de la red

Un

suministro

para un

mes o para

hasta 90

días.

El servicio

de pedido

por correo

del plan

Un

suministro

para un

mes o para

hasta 90

días.

Una

farmacia

de un

centro de

atención

a largo

plazo de

la red

Un

suministro

de hasta

90 días.

Una farmacia

fuera de la

red

Un suministro

de hasta 90

días. La

cobertura se

limita a

determinados

casos.

Consulte el

Capítulo 5

para obtener

detalles.

Nivel 1

Los

medicamentos del

nivel 1 son

medicamentos

genéricos de la

Parte D.

$0 $0 $0 $0

Nivel 2

Los medicamentos

del nivel 2 son

medicamentos de

marca de la Parte D.

$0 $0 $0 $0








145

?

Una

farmacia

de la red

Un

suministro

para un

mes o para

hasta 90

días.

El servicio

de pedido

por correo

del plan

Un

suministro

para un

mes o para

hasta 90

días.

Una

farmacia

de un

centro de

atención

a largo

plazo de

la red

Un

suministro

de hasta

90 días.

Una farmacia

fuera de la

red

Un suministro

de hasta 90

días. La

cobertura se

limita a

determinados

casos.

Consulte el

Capítulo 5

para obtener

detalles.

Nivel 3

Los medicamentos

del nivel 3 son

medicamentos

genéricos y de

marca que no

pertenecen a la

Parte D.

$0 El servicio

de pedido

por correo

no está

disponible

en el nivel

3.

$0 $0

Para obtener información sobre qué farmacias pueden brindarle suministros a largo plazo,

consulte el Directorio de proveedores y farmacias del plan.

D. Vacunas

Aetna Better Health FIDA Plan cubre las vacunas de la Parte D de Medicare. Las vacunas

que están cubiertas por Aetna Better Health FIDA Plan no tienen costo.

Antes de vacunarse

Le recomendamos que consulte con su administrador de atención siempre que desee

colocarse una vacuna. Su equipo interdisciplinario (IDT) analizará las vacunas adecuadas.

Es mejor usar un proveedor y una farmacia de la red para vacunarse. Si no puede usar un

proveedor y una farmacia de la red, debe pagar el costo total de la vacuna en sí y del








146

?

servicio de vacunación. Si usted se encuentra en esta situación, le recomendamos que llame

a su administrador de atención antes de tomar cualquier medida. Si paga el costo total de la

vacuna en el consultorio de un proveedor, podemos informarle cómo solicitarnos un

reembolso.

Para saber cómo solicitarnos un reembolso, consulte el Capítulo 7.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos

una factura que usted recibió por servicios,

artículos o medicamentos cubiertos





147

?

Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios, artículos o medicamentos cubiertos

Índice

A. ¿Cuándo puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan que pague servicios, artículos

o medicamentos?...................................................................................................................... 147

B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago ............................................................................. 150

C. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre la cobertura .................. 150

D. Puede apelar la decisión sobre la cobertura .......................................................................... 151

A. ¿Cuándo puede solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan que

pague servicios, artículos o medicamentos?

No debería recibir una factura por ningún servicio, artículo o medicamento adquirido dentro

de la red. Los proveedores de la red deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan los

servicios, artículos y medicamentos que ya fueron adquiridos. Un proveedor de la red es un

proveedor que trabaja con el plan FIDA.

Si recibe una factura por atención médica o medicamentos, no pague la factura. En lugar de

eso, envíe la factura a Aetna Better Health FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT).

Para enviar una factura a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT, consulte la página 151.

Puede comunicarse con su IDT por medio del Departamento de Servicios al Participante

del plan.

Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos, Aetna Better Health FIDA

Plan le pagará al proveedor directamente.

Si los servicios, artículos o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura,

Aetna Better Health FIDA Plan le efectuará un reembolso. Es su derecho recibir un

reembolso si pagó los servicios, artículos o medicamentos.

Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos, Aetna Better Health

FIDA Plan o su IDT se lo informarán. Puede apelar la decisión.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios al Participante o con su

administrador de atención. Si recibe una factura y no sabe qué hacer, Servicios al

Participante puede ayudarlo. También puede comunicarse si desea brindarnos más









148

?

información sobre una solicitud de pago que ya envió a Aetna Better Health FIDA Plan o a

su IDT.

La ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de Defensa del

Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo sobre su

cobertura y sus derechos en el plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al

1-844-614-8800.

A continuación, presentamos algunos ejemplos de casos en los que puede recibir una

factura y puede necesitar solicitar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que decidan si

el plan realizará un reembolso o pagará la factura que usted recibió:

1. Cuando recibe atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la red

Debe solicitar al proveedor que le facture a Aetna Better Health FIDA Plan.

Si paga el monto total cuando recibe atención, debe solicitarnos un reembolso. Envíe la

factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health FIDA Plan o

a su IDT.

Puede suceder que reciba una factura de un proveedor que le solicita un pago que

usted considera que no es su responsabilidad. Envíe la factura y la prueba de

cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT.

» Si se le debe pagar al proveedor, Aetna Better Health FIDA Plan le pagará a este

directamente.

» Si ya pagó por el servicio, Aetna Better Health FIDA Plan le efectuará un

reembolso.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturar a Aetna Better Health FIDA Plan.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Aetna

Better Health FIDA Plan se comunicará directamente con el proveedor y se ocupará

del problema.

Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíe a Aetna Better Health FIDA

Plan o a su IDT la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado. Aetna

Better Health FIDA Plan le reembolsará por los servicios, artículos y medicamentos

cubiertos.

3. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para abastecer su receta

Si va a una farmacia fuera de la red, deberá pagar el costo total de la receta.









149

?

En algunos casos, Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aprobarán las recetas

abastecidas en farmacias fuera de la red. Envíe a Aetna Better Health FIDA Plan o a su

IDT una copia de su recibo cuando solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le

efectúe un reembolso. Para obtener más información sobre farmacias fuera de la red,

consulte el Capítulo 5, Sección A, página 128.

4. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene consigo su tarjeta de

identificación de Aetna Better Health FIDA Plan

Si no tiene consigo la identificación de su plan, puede solicitar a la farmacia que llame a

Aetna Better Health FIDA Plan o que busque su información de inscripción en nuestro

plan. Si la farmacia no obtiene la información que necesita de inmediato, es posible que

usted deba pagar el costo total de la receta.

Envíe a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una copia de su recibo cuando

solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso.

5. Cuando paga el costo total de una receta de un medicamento que no está cubierto

Es posible que deba pagar el costo total de la receta debido a que el medicamento no

está cubierto.

El medicamento puede no estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos por

Aetna Better Health FIDA Plan (lista de medicamentos); o puede estar sujeto a un

requisito o a una restricción que usted no conocía o que no considera que deba

aplicarse a su caso. Si decide adquirir el medicamento, es posible que deba pagar el

costo total.

» Si no paga el medicamento pero considera que debería estar cubierto, puede

solicitar una decisión sobre la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT

(consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 199).

» Si usted y su médico u otro proveedor que emite la receta consideran que el

medicamento debería estar cubierto de inmediato, puede solicitar una decisión

rápida sobre la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT (consulte el

Capítulo 9, Sección 6, página 196).

Envíe una copia de su recibo a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT cuando

solicite a Aetna Better Health FIDA Plan que le efectúe un reembolso. En algunas

situaciones, es posible que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT necesiten más

información de su médico o del otro proveedor que emite la receta para que Aetna

Better Health FIDA Plan efectúe el reembolso por el medicamento.

Cuando envía una solicitud de pago a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT, su

solicitud será revisada y se tomará una decisión con respecto a si el servicio, artículo o

medicamento debería estar cubierto. Esto se llama “decisión sobre la cobertura”. Si Aetna









150

?

Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que el servicio, artículo o medicamento debe

estar cubierto, Aetna Better Health FIDA Plan pagará por este. Si Aetna Better Health

FIDA Plan o su IDT le niegan la solicitud de pago, puede apelar la decisión.

Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9,

Sección 6, página 196.

B. Cómo y dónde enviar su solicitud de pago

Envíe la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado a Aetna Better Health

FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT). La prueba de pago puede ser una copia del

cheque que emitió o un recibo del proveedor. Es una buena idea hacer una copia de su

factura y de los recibos para sus registros. Puede comunicarse con su administrador de

atención para obtener ayuda.

Envíenos su solicitud de pago junto con toda factura o recibo por correo a la siguiente

dirección:


Attn: Participant Services


New York, NY 10027

También puede llamar a Aetna Better Health FIDA Plan para solicitar un pago. Llame a

Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) las 24 horas del día, los 7 días de

la semana.

C. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre

la cobertura

Cuando Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT reciban su solicitud de pago, esta será

revisada y se tomará una decisión sobre la cobertura. Esto significa que Aetna Better Health

FIDA Plan o su IDT tomarán una decisión sobre si la atención médica o el medicamento

están cubiertos por el plan. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT también tomarán una

decisión sobre el monto, si corresponde, que debe pagar por la atención médica o el

medicamento.

Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT le informarán si necesitan más información

sobre usted.

Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que los servicios, artículos o

medicamentos están cubiertos y que usted siguió las normas, el plan pagará por estos.

Si ya pagó por el servicio, artículo o medicamento, Aetna Better Health FIDA Plan le









151

?

enviará un cheque por lo que pagó. Si no pagó por los servicios, artículos o

medicamentos aún, Aetna Better Health FIDA Plan le pagará al proveedor

directamente.

En el Capítulo 4, Sección F, página 119 se explican las normas que debe seguir para

obtener la cobertura de sus servicios. En el Capítulo 5, Sección A, página 125 se

explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de medicamentos

recetados de la Parte D.

Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT deciden que el plan no debería pagar el

servicio, artículo o medicamento, el plan enviará una carta que explique el motivo. La

carta también explicará sus derechos de presentar una apelación.

Para obtener más información sobre las decisiones sobre la cobertura, consulte el


D. Puede apelar la decisión sobre la cobertura

Si considera que Aetna Better Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT)

cometieron un error al rechazar su solicitud de pago, puede solicitarle a Aetna Better Health

FIDA Plan que cambie la decisión. Esto se denomina presentar una apelación. También

puede presentar una apelación si no está de acuerdo con el monto que Aetna Better Health

FIDA Plan pagará o que su IDT determina que el plan pagará.

El proceso de apelación es un proceso formal que consta de procedimientos detallados y

plazos importantes. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el


Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero que pagó por un

servicio o artículo, consulte el Capítulo 9, Sección 5, página 194.

Si quiere presentar una apelación para que le devuelvan el dinero que pagó por un

medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6, página 196.


Consumidor) también puede brindarle información y asistencia sin cargo con cualquier

apelación que presente ante Aetna Better Health FIDA Plan. Para comunicarse con la

ICAN, llame al 1-844-614-8800.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades





152

?

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Índice

Introducción .............................................................................................................................. 154

A. Tiene derecho a que le brindemos información en un formato que se adecúe a sus

necesidades. ............................................................................................................................ 154

B. Debemos brindarle un trato respetuoso, justo y digno en todo momento. ................................ 158

C. Debemos asegurarnos de que usted tenga un acceso oportuno a los servicios, artículos y

medicamentos cubiertos............................................................................................................ 160

D. Debemos proteger su información de salud personal. ............................................................ 161

Cómo protegemos su información de salud ........................................................................... 162

Tiene derecho a ver sus expedientes médicos ....................................................................... 162

E. Debemos brindarle información sobre Aetna Better Health FIDA Plan, los proveedores de

la red y los servicios cubiertos. .................................................................................................. 163

F. El proveedor no puede cobrarle directamente a usted ............................................................ 164

G. Tiene derecho a retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan en cualquier momento ................ 164

H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud ............................................... 164

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre

sus servicios......................................................................................................................... 164

Tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si no puede tomar decisiones de

atención de la salud por usted mismo. ................................................................................... 166

¿Qué debe hacer si no se respetan sus instrucciones? .......................................................... 167

I. Tiene derecho a pedir ayuda ................................................................................................. 167

J. Tiene derecho a presentar una reclamación y pedirnos que reconsideremos decisiones

que hayamos tomado. ............................................................................................................... 167







153

?

¿Qué debe hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus derechos no están

siendo respetados? .............................................................................................................. 168

Cómo obtener más información acerca de sus derechos........................................................ 168

Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos .............................................. 169

K. Usted tiene derecho a sugerir cambios. ................................................................................. 169

L. Usted también tiene responsabilidades como participante de Aetna Better Health

FIDA Plan. ................................................................................................................................ 169







154

?

Introducción

En este capítulo, encontrará información sobre los derechos y las responsabilidades que

tiene como participante de Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan

debe respetar sus derechos.

A. Tiene derecho a que le brindemos información en un formato que

se adecúe a sus necesidades.

Debemos informarle sobre los beneficios de Aetna Better Health FIDA Plan y sus derechos

de una manera en que pueda entenderlos. Debemos informarle sobre sus derechos cada

año en que usted sea un participante en Aetna Better Health FIDA Plan. Además, debemos

informarle sobre todos sus derechos y cómo ejercerlos por escrito antes de la fecha de

entrada en vigencia de la cobertura.

Tiene derecho a recibir información sobre los cambios de Aetna Better Health FIDA Plan de

manera oportuna. Esto incluye el derecho a recibir actualizaciones anuales de los materiales

de mercadeo, de servicios a la comunidad y de comunicaciones para el participante. Esto

también significa que tiene derecho a recibir avisos sobre cualquier cambio importante en el

modo en que se le brindan los servicios al menos 30 días antes de la fecha de entrada en

vigencia pretendida del cambio.

Tiene derecho a que le expliquen de modo completo todos los beneficios, las reglas y las

opciones del plan, lo que incluye el uso de un intérprete calificado en caso de ser necesario.

Para obtener información de forma tal que usted la comprenda, llame a Servicios al

Participante. Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con personal que puede responder sus

preguntas en diferentes idiomas. Los materiales escritos se encuentran disponibles en

español, chino, ruso, italiano, criollo haitiano y coreano. También contamos con la

posibilidad de ofrecerle información en otros formatos, por ejemplo, impreso en braille, en

letra grande y en audio. Esta información es gratuita.

Si tiene algún inconveniente para obtener información de Aetna Better Health FIDA Plan

por problemas relacionados con el idioma o con una discapacidad y desea presentar un

reclamo, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048. Además, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud

del Estado de Nueva York (New York State Department of Health) en cualquier momento.

Puede llamar al 1-800-206-8125.







155

?

We must tell you about Aetna Better Health FIDA Plan benefits and your rights in a way that

you can understand. We must tell you about your rights each year that you are a Participant

in Aetna Better Health FIDA Plan. We must also tell you about all of your rights and how to

exercise your rights in writing prior to the effective date of coverage.

You have the right to receive timely information about Aetna Better Health FIDA Plan

changes. This includes the right to receive annual updates to the Marketing, Outreach and

Participant Communications materials. This also means you have the right to receive notice

of any significant change in the way in which services are provided to you at least 30 days

prior to the intended effective date of the change.

You have the right to have all plan options, rules, and benefits fully explained, including

through the use of a qualified interpreter if needed. To get information in a way that you can

understand, please call Participant Services. Aetna Better Health FIDA Plan has people who

can answer questions in different languages. Written materials are available in Spanish,

Chinese, Russian, Italian, Haitian-Creole, and Korean. We can also give you information in

other formats such as Braille, audio, and large print. This information is free.

If you are having trouble getting information from Aetna Better Health FIDA Plan because

of language problems or a disability and you want to file a grievance, call Medicare at

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY

users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with the New York State

Department of Health at any time. You can call them at 1-800-206-8125.

我們必須以您能夠理解的方式告知您有關 Aetna Better Health FIDA

計劃的福利以及您所享有的權利。在您參與 Aetna Better Health FIDA

計劃的期間，我們每年皆必須告知您有關您所享有的權利。我們也必須在承保生效日期前以書

面方式告知您所有您所享有的權利以及您可行使權利的方式。

您有權及時獲得有關 Aetna Better Health FIDA

計劃變更的資訊。其中包括獲得行銷、推廣及計劃參與者通訊年度更新資料的權利。這也表示

，若是服務的提供方式發生任何重大變更，您有權在預定變更生效日期的至少 30

天前收到通知。

您有權獲得所有計劃選項、規定及福利的完整說明，包括在需要時使用合格口譯員為您說明。

如欲以您能夠理解的方式取得資訊，請致電計劃參與者服務部。Aetna Better Health FIDA

計劃有會說不同語言的工作人員可回答您的問題。書面資料有西班牙文、中文、俄文、義大利

文、海地克里奧爾文及韓文版本可供索取。我們也可以其他格式（如點字版、語音版及大字版

）為您提供資訊。此類資訊均為免費提供。

如果您因語言問題或因殘障而無法取得 Aetna Better Health FIDA

的計劃資訊並想提出申訴，請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare

聯絡。您每週 7 天，每天 24 小時均可致電。TTY 使用者請致電







156

?

1-877-486-2048。您也可隨時向紐約州衛生部提出投訴。您可致電 1-800-206-8125

與他們聯絡。

Nou dwe pale ak ou sou avantaj Plan Aetna Better Health FIDA ak dwa w yon fason w ap ka

konprann. Nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo chak ane ou se yon patisipan Plan Aetna

Better Health FIDA. Epi tou nou dwe pale ak ou sou dwa ou yo ak jan pou egzèse dwa ou yo

sou papye avan dat asirans w kòmanse.

Ou gen dwa pou resevwa enfòmasyon sou chanjman nan Plan Aetna Better Health FIDA a

tan. Sa gen ladan dwa pou w resevwa chak ane chanjman nan materyèl Maketing,

Sansibilizasyon ak Kominikasyon Patisipan. Epi tou sa vle di ou gen dwa pou resevwa anons

sou nenpòt chanjman ki genyen nan fason nou ba ou sèvis omwen

30 jou avan chanjman sa a ap kòmanse.

Ou gen dwa pou yo eksplike w tout opsyon, règ, ak avantaj plan an konplètman epi yo ka

itilize yon entèprèt ki kalifye si w bezwen pou w ka konprann bagay sa yo byen tou. Pou

jwenn enfòmasyon yon fason w ap ka konprann, tanpri rele depatman Sèvis Patisipan an.

Plan Aetna Better Health FIDA gen moun ki ka reponn kesyon w yo nan diferan lang. Nou

gen materyèl ki disponib an panyòl ,chinwa, ris, italyen, kreyòl ayisyen, ak koreyen. Epi nou

ka ba w enfòmasyon nan lòt fòma tankou Bray pou moun avèg, odyo, ak sa ki ekri ak gwo

lèt. Enfòmasyon sa yo gratis.

Si w gen difikilte pou jwenn enfòmasyon nan men Plan Aetna Better Health FIDA akòz

pwoblèm lang oswa yon andikap epi w vle pote pent, rele Medicare nan

Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou mèt rele nou 24 sou 24, chak jou nan semèn

nan. Moun ki itilize TTY yo rele 1-877-486-2048. Ou ka pote plent nan New York State

Department of Health - Depatman Sante Eta New York tou. Tanpri rele yo nan

1-800-206-8125.

Abbiamo l’obbligo di comunicarLe i benefit del Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA e

i Suoi diritti per ogni anno di Sua partecipazione a questo Piano Assicurativo, utilizzando un

linguaggio a Lei comprensibile. Inoltre, abbiamo l’obbligo di spiegarLe per iscritto tutti i Suoi

diritti e come esercitarli prima della data effettiva di inizio della Sua copertura assicurativa.

Lei ha diritto a ricevere in tempo utile tutte le informazioni relative a qualsiasi modifica

apportata al Piano Assicurativo Aetna Better Health FIDA. Tra questi diritti ci sono anche

quelli relativi a ricevere aggiornamenti annuali ai materiali di Marketing, di Presenza

Comunitaria e di Comunicazioni ai Soci. Questo significa inoltre che Lei ha diritto a ricevere

avvisi di modifiche significative previste per i servizi a Lei erogati con almeno 30 giorni di

anticipo rispetto alla data attuale di modifica.

È suo diritto ricevere spiegazioni chiare e complete di tutte le opzioni, le regole e i benefit del

piano assicurativo, anche mediante l’uso di un interprete qualificato, qualora fosse







157

?

necessario. Per ottenere tutte le informazioni in maniera chiara e comprensibile, La

preghiamo di chiamare il Servizio di Assistenza Soci. Il Piano Assicurativo Aetna Better

Health FIDA ha dipendenti che possono rispondere a domande in varie lingue. Inoltre, sono

disponibili materiali stampati in spagnolo, cinese, russo, italiano, creolo di Haiti e coreano.

Possiamo anche consegnarLe opuscoli informativi in altri formati, come il Braille, oppure su

registrazioni audio e anche stampati grandi per ipovedenti. Questi materiali sono gratuiti.

Qualora dovesse avere difficoltà ad ottenere queste informazioni relative al Piano

Assicurativo Aetna Better Health FIDA a causa di problemi di lingua o di altro handicap e

volesse presentare un reclamo, deve rivolgersi a Medicare al numero 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Il numero è attivo 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Le persone

deboli di udito che usano il servizio TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048.

Inoltre, è possibile anche presentare un reclamo al New York State Department of Health

in qualsiasi momento, al numero 1-800-206-8125.

당사는 반드시 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로 Aetna Better Health FIDA Plan 혜택과

귀하의 권리에 대해 설명해 드려야 합니다. 당사는 반드시 귀하께서 Aetna Better Health FIDA

Plan에 가입하고 있는 매년마다 귀하의 권리에 대해 알려드려야 합니다. 또한 귀하의 모든

권리 및 보험 보장의 효력발생일 이전에 서면으로 귀하의 권리를 행사할 수 있는 방법에 대해

반드시 공지해 드려야 합니다.

귀하에게는 Aetna Better Health FIDA Plan 변경사항에 관한 정보를 적시에 받을 권리가

있습니다. 이것에는 마케팅, 봉사활동, 가입자 통신문의 연간 최신 업데이트를 받을 권리가

포함됩니다. 또한 이것은 변경사항의 효력이 발휘되는 예정일의 최소 30일 전에 서비스가

귀하께 제공되는 방식으로 중요 변경사항에 대한 공지를 받을 권리가 있는 것을 의미합니다.

귀하에게는 필요한 경우 유자격 통역사 이용을 통한 방식을 포함한 모든 플랜 옵션, 규정,

혜택에 대한 충분히 설명을 받을 권리가 있습니다. 귀하께서 이해하실 수 있는 방식으로

정보를 얻으려면 가입자 서비스(Participant Services)로 전화해 주십시오. Aetna Better Health

FIDA Plan에는 다른 언어들로 질문에 답해드릴 수 있는 직원들이 근무하고 있습니다. 서면

자료는 스페인어, 중국어, 러시안어, 이탈리아어, 아이티어, 한국어로 구비되어 있습니다. 또한

점자, 음성, 대형 인쇄체와 같은 다른 형식으로 정보를 받으실 수 있습니다. 이러한 정보는

무료입니다.

언어 문제 또는 장애로 인해 Aetna Better Health FIDA Plan으로부터 정보를 받는데 곤란을

겪고 있기에 고충처리를 제기하고자 하신다면 Medicare 번호인

1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화해 주십시오. 연중무휴 24시간 운영되므로

항시 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화하실 수 있습니다.

귀하는 또한 언제든지 뉴욕주 보건부에 불만을 제기하실 수 있습니다.

1-800-206-8125번으로 전화하여 그러하실 수 있습니다.

В наши обязанности входит сообщать Вам о том, какие виды обслуживания

(бенефиты) покрывает план Aetna Better Health FIDA Plan, и какие у вас есть права. Мы







158

?

должны сообщать об этом в понятной для Вас форме. Пока Вы остаетесь участником

плана Aetna Better Health FIDA Plan, мы должны сообщать Вам о Ваших правах

ежегодно. Кроме того, мы должны сообщить Вам обо всех Ваших правах и о том, как их

использовать, еще до того, как план начнет покрывать Ваше обслуживание.

У Вас есть право своевременно получать информацию об изменениях в плане Aetna

Better Health FIDA Plan, в том числе о ежегодных изменениях в маркетинговых и

информационных материалах и в материалах для участников плана. Это означает

также то, что Вы имеете право получать уведомления о любых существенных

изменениях в том, какое обслуживание мы покрываем. Мы должны посылать такие

уведомления не позднее 30 дней до вступления изменения в силу.

У Вас есть право на то, чтобы Вам понятным языком объясняли все предоставляемые

планом возможности и бенефиты и все действующие в плане правила. При

необходимости Вам предоставляется помощь устного переводчика. За понятными

объяснениями обращайтесь в наш отдел обслуживания. В плане Aetna Better Health

FIDA Plan работают люди, которые могут отвечать на вопросы участников плана,

говорящих на разных языках. Печатные материалы доступны в переводе на испанский,

китайский, русский, итальянский, гаитянский креольский и корейский. Кроме того, мы

можем присылать вам информацию в других форматах, например напечатанную

шрифтом Брайля или крупным шрифтом. Эта информация предоставляется

бесплатно.

Если из-за ограниченности Ваших возможностей или недостаточного знания

английского языка вам трудно разбираться в информации, которую план Aetna

Better Health FIDA Plan Вам сообщает, вы можете подать жалобу в программу

Medicare. Для этого позвоните по телефону 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Линия работает круглосуточно и без выходных. Если Вы пользуетесь линией TTY,

звоните по телефону 1-877-486-2048. Кроме того, Вы можете в любое время подать

жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State

Department of Health). Телефон Департамента 1-800-206-8125.

B. Debemos brindarle un trato respetuoso, justo y digno en todo

momento.

Aetna Better Health FIDA Plan debe cumplir con las leyes que lo protegen de la

discriminación y del trato injusto. No discriminamos a los participantes por ninguno de los

siguientes motivos:

raza,

grupo étnico,

nacionalidad,

religión,

sexo,

orientación sexual,







159

?

edad,

capacidad mental,

comportamiento,

discapacidad física o mental,

estado de salud,

color,

estado civil,

recepción de atención de salud,

uso de los servicios,

experiencia en reclamos,

apelaciones,

antecedentes médicos,

información genética,

prueba de asegurabilidad,

región geográfica dentro del área de servicios.

Conforme a las reglas de Aetna Better Health FIDA Plan, usted tiene derecho a estar libre de

cualquier tipo de restricción física o reclusión que pueda usarse como medida de coerción,

fuerza, disciplina, por conveniencia o represalia. Usted tiene derecho a no ser abandonado,

intimidado, maltratado física o mentalmente, o explotado. También tiene derecho a ser

tratado con consideración, respeto y a que se tengan en cuenta su dignidad, su privacidad y

su individualidad.

No podemos negarle los servicios ni castigarlo por ejercer sus derechos. El uso activo de

sus derechos no afectará de manera negativa el modo en que Aetna Better Health FIDA

Plan y sus proveedores, el estado de Nueva York o los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services) le ofrecen o coordinan la

prestación de los servicios.

Para obtener más información o si tiene algún problema relacionado con discriminación o

trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del

Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human

Services) al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697).

También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. También puede

comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Bureau) de la Oficina del

Procurador General del estado de Nueva York al (212) 416-8250.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para recibir atención o comunicarse con un

proveedor, llame a Servicios al Participante. Si desea presentar una queja, como un

problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios al Participante puede ayudarlo.

Puede comunicarse con Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.







160

?

C. Debemos asegurarnos de que usted tenga un acceso oportuno a

los servicios, artículos y medicamentos cubiertos.

Si no puede obtener los servicios dentro de un período razonable, debemos pagar por la

atención fuera de la red.

Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted tiene los siguientes derechos:

Tiene derecho a recibir los medicamentos, los artículos y los servicios medicamente

necesarios según se indican para satisfacer sus necesidades, de manera que se

tenga en cuenta su idioma y cultura, y que se le brinde en un ambiente de atención

adecuado, por ejemplo, su hogar o la comunidad.

Tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP, Primary Care

Provider) en la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Un proveedor de la red es un

proveedor que trabaja con Aetna Better Health FIDA Plan. También puede pedirnos

los servicios de un especialista como su PCP.

» Llame a Servicios al Participante o busque en el Directorio de proveedores y

farmacias para obtener información sobre los proveedores que aceptan nuevos

pacientes.

Tiene derecho a tomar decisiones en cuanto a los proveedores y la cobertura, lo que

incluye el derecho a elegir y cambiar de proveedores dentro de nuestra red.

Tiene derecho a consultar a un ginecólogo u otro especialista de salud de la mujer

sin necesidad de una remisión o autorización previa.

» Una remisión es una aprobación de su proveedor de atención primaria para visitar a

otro proveedor. No se necesitan remisiones en Aetna Better Health FIDA Plan.

» Autorización previa significa que usted debe obtener una aprobación de su equipo

interdisciplinario (IDT, Interdisciplinary Team), de Aetna Better Health FIDA Plan o

de otro proveedor específico antes de poder recibir determinados servicios,

artículos o medicamentos, o consultar a un proveedor fuera de la red.

Tiene derecho a acceder a otros servicios que no requieran autorización previa,

como la atención de emergencia o urgencia necesarias, los servicios de diálisis fuera

del área y las visitas al proveedor de atención primaria. Consulte el Capítulo 4 para

obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa y

sobre los que no la necesitan.

Tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un

período razonable.

» Esto incluye el derecho a recibir los servicios de especialistas oportunamente.







161

?

Tiene derecho a tener acceso telefónico a sus proveedores a través de los servicios

de turno. También tiene el derecho a tener acceso a la línea de asesoramiento de

enfermería de Aetna Better Health FIDA Plan, las 24 horas del día, los 7 días de la

semana, para obtener ayuda o atención de emergencia o urgencia necesarias.

Tiene derecho a que le abastezcan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias

de la red sin demoras pronunciadas.

Tiene derecho a acceder a la atención sin enfrentar obstáculos físicos. Esto incluye el

derecho a entrar y salir del consultorio de un proveedor, incluido el acceso sin

obstáculos si tiene discapacidades u otras enfermedades que limitan su movilidad, en

conformidad con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with

Disabilities Act).

Tiene derecho a tener acceso a una red adecuada de proveedores primarios y

especialistas que puedan satisfacer sus necesidades en relación con el acceso físico

y sus necesidades de comunicación y programación.

Tiene derecho a recibir alojamiento razonable al acceder a la atención, al interactuar

con Aetna Better Health FIDA Plan y los proveedores, y al recibir información sobre

su atención y cobertura.

Tiene derecho a recibir información sobre dónde, cuándo y cómo recibir los servicios

que necesita, incluido cómo recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red

si no están disponibles dentro de la red de Aetna Better Health FIDA Plan. Para

obtener información sobre los proveedores fuera de la red, consulte el Capítulo 3.

El Capítulo 9 explica lo que puede hacer si considera que no le están proporcionando los

servicios, artículos o medicamentos dentro de un período razonable. Además, el Capítulo

9 le informa lo que puede hacer si hemos negado la cobertura de sus servicios, artículos o

medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión.

D. Debemos proteger su información de salud personal.

Protegemos su información de salud personal según lo establecen las leyes federales

y estatales.

Tiene derecho a la privacidad durante el tratamiento y a la confidencialidad de todos

los registros y comunicaciones.

Su información de salud personal incluye la información que usted nos proporcionó

cuando se inscribió en Aetna Better Health FIDA Plan. También incluye las

conversaciones con los proveedores, los expedientes médicos y demás información

médica y de salud.

Tiene derecho a recibir información y a controlar cómo se utiliza su información de

salud. Le enviamos un aviso escrito, denom inado “Aviso de prácticas de privacidad”,







162

?

en el que se informa sobre estos derechos. El aviso también explica cómo

protegemos la privacidad de su información de salud.

Tiene derecho a solicitar que cualquier tipo de comunicación que contenga

información de salud protegida de Aetna Better Health FIDA Plan se envíe por

medios alternativos o a una dirección alternativa.

Cómo protegemos su información de salud

Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean ni tengan acceso a

sus registros.

En la mayoría de los casos, no proporcionamos su información de salud a ninguna

persona que no le brinda atención o no paga su atención. Si lo hacemos, debemos

obtener primero el permiso de usted por escrito. Usted o cualquier persona a la que

le haya otorgado un poder legal para tomar decisiones por usted puede proporcionar

el permiso por escrito.

Existen ciertos casos en los que no se requiere que le solicitemos permiso por

escrito. La ley permite o establece estas excepciones.

» Estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales

que controlan nuestra calidad de atención.

» Estamos obligados a proporcionarles a Medicare y Medicaid su información de

salud y sobre medicamentos. En caso de que Medicare o Medicaid divulgue

información relacionada con usted con fines de investigación u otros propósitos,

deberá hacerlo según las leyes federales. Tiene derecho a saber sobre cómo Aetna

Better Health FIDA Plan divulgó su información de salud y otro tipo de información.

Tiene derecho a ver sus expedientes médicos

Tiene derecho a ver sus expedientes médicos y obtener una copia de estos.

Tiene derecho a solicitarnos que actualicemos o corrijamos información en sus

expedientes médicos. Si lo hace, trabajaremos con su proveedor de atención de la

salud a fin de decidir si se deben realizar los cambios.

Tiene derecho a saber si se ha revelado su información de salud a otros y cómo se

ha revelado.

Si tiene dudas o inquietudes acerca de la privacidad de su información de salud personal,

llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.







163

?

E. Debemos brindarle información sobre Aetna Better Health FIDA

Plan, los proveedores de la red y los servicios cubiertos.

Como Participante de Aetna Better Health FIDA Plan, tiene derecho a recibir información

oportuna y actualizaciones de nuestra parte. Si no habla inglés, debemos brindarle la

información sin cargo en un idioma que pueda entender. Además, debemos proporcionarle

un intérprete calificado sin cargo, en caso de que necesite uno durante las citas con los

proveedores. Si tiene preguntas sobre Aetna Better Health FIDA Plan o necesita los

servicios de un intérprete, simplemente llámenos al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Este es un

servicio gratuito. Los materiales escritos se encuentran disponibles en español, chino, ruso,

italiano, criollo haitiano y coreano. También podemos brindarle la información en otros

formatos, por ejemplo, impreso en braille, en letra grande y en audio.

Si usted necesita cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al

Participante.

Información sobre cómo elegir o cambiar de plan

Información sobre Aetna Better Health FIDA Plan, como por ejemplo:

» información financiera;

» cómo los participantes clasificaron Aetna Better Health FIDA Plan;

» la cantidad de apelaciones realizadas por los participantes;

» cómo retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan.

Información sobre nuestros proveedores de la red y las farmacias de nuestra

red, como por ejemplo:

» cómo elegir o cambiar los proveedores de atención primaria;

» las calificaciones de nuestras farmacias y proveedores de la red;

» cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.

Para obtener una lista de proveedores y farmacias de la red de Aetna Better Health

FIDA Plan, consulte el Directorio de proveedores y farmacias. Para obtener

información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, llame a

Servicios al Participante o visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com.

Información sobre los servicios, artículos y medicamentos cubiertos, y sobre

las reglas que debe seguir, como por ejemplo:

» servicios, artículos y medicamentos cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan;

» límites de su cobertura y medicamentos;







164

?

» reglas que debe seguir para obtener los servicios, artículos y medicamentos

cubiertos.

Información sobre por qué un servicio, artículo o medicamento no está cubierto

y qué puede hacer al respecto, como por ejemplo:

» solicitarnos que establezcamos por escrito el motivo por el cual algo no está

cubierto;

» solicitarnos que cambiemos una decisión que tomamos;

» solicitarnos que paguemos una factura que recibió.

F. EL PROVEEDOR NO PUEDE COBRARLE DIRECTAMENTE A USTED

Los médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden cobrarle los

servicios, artículos o medicamentos cubiertos. Tampoco pueden cobrarle si pagamos menos

de lo que el proveedor nos cobra o si no les pagamos en absoluto. Tiene derecho a que no

se le cobre ningún copago, prima, deducible u otra distribución de costos. Para obtener más

información sobre lo que tiene que hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle los

servicios, artículos o medicamentos cubiertos, consulte el Capítulo 7 o llame a Servicios al

Participante.

G. Tiene derecho a retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan en

cualquier momento

Nadie puede obligarlo a permanecer en el plan si usted no lo desea. Puede retirarse del plan

en cualquier momento. Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, aún seguirá teniendo

los beneficios de los programas de Medicare y Medicaid. Tiene derecho a obtener la mayor

parte de sus servicios de salud a través de Original Medicare o de un plan de Medicare

Advantage. Puede obtener sus beneficios para medicamentos con receta de Medicare

Parte D de un plan de medicamentos con receta o de un plan de Medicare Advantage.

También tiene derecho a recibir los servicios de Medicaid a través de otros programas, como

el Programa de Salud Integral para Personas Mayores (Program of All-Inclusive Care for the

Elderly, PACE), Medicaid Advantage Plus, el Programa de Atención Administrada a Largo

Plazo o el Pago por Servicio de Medicaid (Original Medicaid).

H. Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención de salud

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones

sobre sus servicios.

Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y de otros proveedores de

atención de la salud cuando reciba los servicios. También tiene derecho a tener acceso a

médicos y a otros proveedores que puedan satisfacer sus necesidades. Esto incluye







165

?

proveedores que puedan ayudar a satisfacer sus necesidades de atención de la salud,

comunicarse con usted de manera que pueda entender y brindarle los servicios en lugares a

los que usted puede acceder físicamente. Es posible que también quiera que un miembro de

la familia o un cuidador participe de las conversaciones relacionadas con los servicios y el

tratamiento. Tiene derecho a asignar a alguien para que hable por usted sobre la atención

que necesita.

Conozca sus opciones. Tiene derecho a que le informen sobre todos los tipos de

tratamiento. Tiene derecho a hablar con los proveedores y recibir información de

estos sobre todas las alternativas y opciones de tratamiento disponibles,

independientemente del costo, y tiene derecho a que le informen sobre estas

opciones de una manera que entienda.

Conozca los riesgos. Tiene derecho a saber acerca de cualquier riesgo relacionado

con la atención que recibe. Se le debe informar con anticipación si algún servicio o

tratamiento forma parte de un experimento de investigación. Tiene derecho a

rechazar un tratamiento experimental.

Puede recibir una segunda opinión. Tiene derecho a visitar a otro proveedor antes

de decidir sobre un tratamiento.

Puede decir “no”. Tiene derecho a aceptar o rechazar un tratamiento. Esto incluye

el derecho a dejar un hospital u otro centro médico, incluso si el proveedor le

aconseja lo contrario. También tiene derecho a dejar de tomar un medicamento. Si

rechaza un tratamiento o deja de tomar un medicamento, no se lo retirará de Aetna

Better Health FIDA Plan. Sin embargo, si rechaza un tratamiento o deja de tomar los

medicamentos, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le pueda suceder.

Puede pedirnos que le expliquemos el motivo por el cual un proveedor negó la

atención. Tiene derecho a recibir nuestra explicación si un proveedor le niega la

atención que usted cree que debería recibir.

Tiene derecho a recibir una explicación por escrito. Si se le negaron los servicios,

artículos o medicamentos cubiertos, usted tiene derecho a recibir una explicación por

escrito sin tener que solicitarla.

Puede pedirnos que cubramos un servicio, artículo o medicamento que se le

negó o que por lo general no está cubierto. En el Capítulo 9 se explica cómo

solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) una

decisión sobre la cobertura.

Usted puede participar de la planificación de su atención. Como participante de

Aetna Better Health FIDA Plan, recibirá una evaluación integral en persona cuando

se inscriba. También se reunirá con su IDT para elaborar su Plan de Servicios

Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) y actualizarlo,

cuando sea necesario. Tiene derecho a solicitar una nueva evaluación integral o una







166

?

actualización de su PCSP en cualquier momento. Para obtener más información,

consulte el Capítulo 1.

Tiene derecho a recibir información completa y precisa relacionada con el

estado de su salud o funcional de su proveedor, de su IDT y de Aetna Better

Health FIDA Plan.

Tiene derecho a expresar lo que desea que suceda si no puede tomar

decisiones de atención de la salud por usted mismo.

En algunas oportunidades, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí

mismas acerca de su atención de la salud. Antes de que esto le suceda, usted puede tomar

las siguientes medidas:

Puede completar un formulario escrito a fin de otorgarle a alguien el derecho a

tomar decisiones de atención de la salud en su nombre.

Puede otorgarles a sus proveedores instrucciones por escrito acerca de cómo

deben manejar su atención de la salud si usted no está en condiciones de tomar sus

propias decisiones.

El documento legal que puede utilizar para indicar sus instrucciones se denomina

instrucciones anticipadas. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes

denominaciones. Estos son algunos ejemplos: testamento vital y poder legal para la atención

de salud. Cuando se inscriba en el plan, le informaremos sobre su derecho a preparar una

instrucción anticipada. También se le informará sobre este derecho cuando se actualice su

Plan de servicios enfocado en la persona.

No es necesario que use una instrucción anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. A

continuación, le indicamos lo que debe hacer:

Obtenga el formulario. Puede solicitar un formulario a un proveedor de atención

primaria, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Las

organizaciones que les brindan a las personas información sobre Medicare o

Medicaid (como el Departamento para Personas Mayores de Nueva York, el Colegio

de Abogados del Estado de Nueva York y AARP) también tienen formularios de

instrucciones anticipadas. También puede comunicarse con Servicios al Participante

para solicitar estos formularios.

Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Es

aconsejable que le pida a un abogado que lo ayude a completarlo.

Entrégueles copias a las personas que deben saber sobre esto. Debe entregarle

una copia del formulario a su proveedor de atención primaria. También debe

entregarle una copia a la persona que usted designe para tomar decisiones por

usted. Es posible que quiera entregarles copias a sus familiares y amigos cercanos.

Asegúrese de guardar una copia en su domicilio.







167

?

Si será hospitalizado y ha firmado una instrucción anticipada, lleve al hospital una copia

con usted.

El hospital le preguntará si firmó un formulario de instrucciones anticipadas y si lo

tiene a mano.

Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, en el hospital hay

formularios disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión si desea completar una instrucción anticipada o no.

¿Qué debe hacer si no se respetan sus instrucciones?

Aetna Better Health FIDA Plan y nuestros proveedores deben respetar sus instrucciones. Si

firmó una instrucción anticipada y cree que un proveedor no siguió sus instrucciones, puede

presentar un reclamo ante el Departamento de Salud de Nueva York o llamar a la Línea de

reclamos del hospital al 1-800-804-5447 o al Centro de Asistencia Técnica de Cuidado a

Largo Plazo Administrado al 1-866-712-7197.

I. Tiene derecho a pedir ayuda

El Capítulo 2 tiene los números de contacto de numerosos recursos útiles. Tiene derecho a

pedir ayuda sin que Aetna Better Health FIDA Plan interfiera. Puede solicitar ayuda de

agencias, como por ejemplo, la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red

Independiente de Defensa del Consumidor) o el Defensor del pueblo de atención a largo

plazo del estado de Nueva York.

La ICAN puede proporcionar información y brindar ayuda relacionadas con su

cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan. Se puede comunicar con la ICAN al

1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

El Defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de Nueva York puede

proporcionar información y brindar ayuda relacionadas con sus derechos como

residente de un centro de atención a largo plazo. Llame al 1-800-342-9871 para

obtener información sobre cómo comunicarse con su defensor del pueblo de atención

a largo plazo local.

Existen otros recursos disponibles para usted, incluidos aquellos que se indican en el

Capítulo 2. Tiene derecho a pedir ayuda de las entidades que se indican en el Capítulo 2 o

de cualquier otra entidad que identifique.

J. Tiene derecho a presentar una reclamación y pedirnos que

reconsideremos decisiones que hayamos tomado.

En el Capítulo 9 se indica lo que puede hacer si tiene inconvenientes o inquietudes acerca

de la atención o los servicios cubiertos. Por ejemplo, puede solicitarnos que tomemos una







168

?

decisión sobre la cobertura, puede presentar una apelación para que modifiquemos una

decisión sobre la cobertura o puede presentar una reclamación.

Tiene derecho a obtener información sobre las apelaciones y reclamaciones que otros

Participantes hayan presentado en contra de Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener

esta información, llame a Servicios al Participante.

¿Qué debe hacer si cree que está recibiendo un trato injusto o que sus

derechos no están siendo respetados?

Si cree que recibió un trato injusto, y no se trata de discriminación por los motivos que se

especifican en la página 159 puede obtener ayuda de las siguientes maneras:

Puede llamar a Servicios al Participante y presentar una queja ante Aetna Better

Health FIDA Plan según se indica en el Capítulo 9.

Puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros

de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,

HIICAP) al 1-800-701-0501.

Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-898-5849.

Puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red

Independiente de Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800. Los usuarios de

TTY deben llamar al 711.

En todos los casos, tiene derecho a presentar una reclamación interna ante Aetna Better

Health FIDA Plan, una reclamación externa ante Medicare o el Departamento de Salud del

Estado de Nueva York (New York State Department of Health, NYSDOH), o una apelación

de cualquier decisión de cobertura. Los procesos para presentar cualquiera de las

alternativas mencionadas anteriormente se indican en el Capítulo 9.

Cómo obtener más información acerca de sus derechos

A continuación, incluimos numerosas maneras en las que puede obtener información acerca

de sus derechos:

Puede llamar a Servicios al Participante.

Puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros

de Salud (HIICAP) al 1-800-701-0501.

Puede comunicarse con Medicare.







169

?

» Puede visitar el sitio web de Medicare para consultar o descargar la publicación

“Sus derechos y protecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections).

(Vaya a http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf).

» O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los

7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-898-5849.

Puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red

Independiente de Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800. Los usuarios de

TTY deben llamar al 711.

Cómo obtener ayuda para entender sus derechos o ejercerlos

Puede llamar a la ICAN al 1-844-614-8800. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La

ICAN brinda información y asistencia sin cargo. No está afiliado a nuestro plan.

K. Usted tiene derecho a sugerir cambios.

Tiene derecho a recomendar cambios en las políticas y los servicios a Aetna Better Health

FIDA Plan, a Medicare, al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o a cualquier

representante externo de su elección.

L. Usted también tiene responsabilidades como participante de Aetna


Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted es responsable de lo que se

indica a continuación. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios al Participante.

Lea el Manual para el participante para obtener información sobre lo que está

cubierto y las reglas que debe seguir para obtener los servicios, artículos y

medicamentos cubiertos. Esto incluye elegir un proveedor de atención primaria y

usar los proveedores de la red para los servicios, artículos y medicamentos cubiertos.

Si no entiende algo, llame a Servicios al Participante.

» Para obtener más información sobre los servicios y artículos cubiertos, consulte los

Capítulos 3 y 4. Estos capítulos brindan información sobre lo que está cubierto, lo

que no está cubierto, las reglas que se deben seguir y lo que debe pagar.

» Para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos, consulte los

Capítulos 5 y 6.

Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o de medicamentos con

receta que tenga. Llame a Servicios al Participante para informarnos.







170

?

» Debemos asegurarnos de que usted utilice todas sus opciones de cobertura en el

momento de obtener sus servicios. Esto se denomina coordinación de beneficios.

» Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el

Capítulo 1.

Infórmeles a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores que está

inscripto en Aetna Better Health FIDA Plan. Muestre su tarjeta de identificación de

Aetna Better Health FIDA Plan cada vez que reciba servicios, artículos o

medicamentos.

Ayude a su proveedor de atención primaria y a otros proveedores para que le

brinden la mejor atención posible.

» Llame a su proveedor de atención primaria o administrador de atención si está

enfermo o lesionado para pedir ayuda de manera inmediata. Cuando necesite

atención de emergencia de proveedores fuera de la red, infórmele a Aetna Better

Health FIDA Plan tan pronto como sea posible. En caso de emergencia, llame

al 911.

» Debe brindarles a sus proveedores la información que necesiten sobre usted y su

salud. Infórmese lo mejor posible sobre los problemas de su salud. Siga los

tratamientos y las instrucciones que ha acordado con sus proveedores.

» Asegúrese de que su proveedor de atención primaria y otros proveedores conozcan

todos los medicamentos que toma. Esto incluye los medicamentos con receta y los

de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

» Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Sus proveedores deben brindar

explicaciones de forma tal que usted las comprenda. Si hace una pregunta y no

comprende la respuesta, vuelva a preguntar.

» Entienda la función de su proveedor de atención primaria, su administrador de

atención y su equipo interdisciplinario (IDT) al brindarle atención y al coordinar otros

servicios de atención de la salud que pueda necesitar.

» Participe en la elaboración de su Plan de servicios enfocado en la persona (PCSP)

con su IDT, y cumpla con las citas o informe a su administrador de atención o IDT si

no puede asistir a una cita.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros participantes respeten los

derechos de los otros participantes. También esperamos que sea respetuoso en el

consultorio del proveedor de atención primaria, en los hospitales, en los consultorios

de otros proveedores, y cuando hable con los empleados de Aetna Better Health

FIDA Plan.







171

?

Pague lo que deba. Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, es

responsable de pagar el costo completo de cualquier servicio, artículo o

medicamento que no esté cubierto por el plan.

Si está en desacuerdo con la decisión de su IDT o de Aetna Better Health FIDA

Plan de no cubrir algún servicio, artículo o medicamento, puede presentar una

apelación. Consulte el Capítulo 9 para obtener información acerca de cómo

presentar una apelación.

Infórmenos si se muda. Si planifica mudarse, es importante que nos lo comunique

de inmediato. Llame a Servicios al Participante.

» Si se muda fuera de nuestra área de servicios, no puede ser participante de

Aetna Better Health FIDA Plan. En el Capítulo 1, se describe nuestra área de

servicios. La agencia de inscripción puede ayudarlo a identificar si se muda fuera de

nuestra área de servicios y puede ayudarlo a obtener una cobertura de Medicare y

Medicaid alternativa. Además, asegúrese de informarle a Medicare y Medicaid su

nueva dirección cuando se mude. Consulte el Capítulo 2 para obtener los números

de teléfono de Medicare y Medicaid.

» Si se muda dentro de nuestra área de servicios, de todas formas debe

informárnoslo. Tenemos que mantener su registro de membresía actualizado y

saber cómo comunicarnos con usted.

Infórmenos si se produce algún cambio en su información personal, incluidos

sus ingresos o activos. Debe brindarle a Aetna Better Health FIDA Plan información

precisa y completa.

» Es importante que nos informe de inmediato si se produce algún cambio en la

información personal, como número de teléfono, dirección, estado civil,

incorporaciones a su familia, elegibilidad u otra cobertura de seguro de salud.

» Si se produce algún cambio en sus activos en las cuentas bancarias, su dinero en

efectivo, sus certificados de depósito, sus acciones, sus pólizas de seguro de vida o

cualquier otro activo, informe a Servicios al Participante y al estado de Nueva York.

Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicios al Participante para obtener

ayuda. Infórmenos cualquier problema de manera inmediata.







172

?

Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema o un reclamo

(decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamaciones)

¿Qué incluye este capítulo?

Este capítulo contiene información sobre las decisiones sobre la cobertura y su derecho a

presentar una reclamación o apelación. Lea este capítulo para averiguar qué debe hacer si

sucede algo de lo siguiente:

Tiene un problema con Aetna Better Health FIDA Plan o un reclamo.

Necesita un servicio, artículo o medicamento que su equipo interdisciplinario

(Interdisciplinary Team, IDT) o Aetna Better Health FIDA Plan ha establecido que

Aetna Better Health FIDA Plan no pagará.

Está en desacuerdo con una decisión que su IDT o Aetna Better Health FIDA Plan ha

tomado con respecto a su atención.

Piensa que sus servicios y artículos cubiertos finalizan antes de lo previsto.

Si tiene un problema o una inquietud, lea solo las partes de este capítulo que se relacionan

con su situación. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a

encontrar fácilmente información sobre qué debe hacer con respecto a su problema o

inquietud.

Si tiene un problema con su salud o sus servicios y apoyos a largo plazo

Usted debe recibir la atención médica, los medicamentos y los servicios y apoyos a largo

plazo que su IDT determine que son necesarios para su atención, ya sea que estén incluidos

en su Plan de servicios enfocado en la persona (Person-Centered Service Plan, PCSP) o se

deban a una necesidad que surge fuera de su PCSP. Si tiene un problema con su atención,

puede llamar a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente de

Defensa del Consumidor) al 1-844-614-8800 para obtener ayuda. Este capítulo explica las

diferentes opciones que usted tiene para diferentes problemas y reclamos, pero usted

siempre puede llamar a la ICAN para que lo guíen con respecto a su problema.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 9: Qué debe hacer si tiene un problema

o un reclamo (decisiones sobre la cobertura,

las apelaciones y las reclamaciones)





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?

Índice

¿Qué incluye este capítulo? ...................................................................................................... 172

Si tiene un problema con su salud o sus servicios y apoyos a largo plazo ................................... 172

Sección 1: Introducción ............................................................................................................. 176

Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema ................................................................ 176

Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales? ................................................................ 176

Sección 2: Dónde puede llamar para pedir ayuda....................................................................... 177

Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda ................................................. 177

Sección 3: Problemas con su cobertura ..................................................................................... 178

Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o reclamación ............................. 178

Sección 4: Decisiones sobre la cobertura y apelaciones ............................................................. 179

Sección 4.1: Información general sobre las decisiones sobre la cobertura y apelaciones......... 179

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones..... 179

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le resultará de ayuda? ........................................ 181

Sección 5: Problemas con los servicios, artículos y medicamentos (excepto los

medicamentos de la Parte D de Medicare) ................................................................................. 183

Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ................................................................................. 183

Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura .................................................. 184

Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (excepto los

medicamentos de la Parte D de Medicare) ............................................................................ 187

Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (excepto los


Sección 5.5: Problemas con el pago...................................................................................... 193

Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare ................................................................. 195

Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la

Parte D o si desea que efectuemos un reembolso por un medicamento de la Parte D ............. 195

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?................................................................................... 197









174

?

Sección 6.3: Información importante que se debe tener en cuenta sobre la solicitud

de excepciones .................................................................................................................... 198

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para un medicamento de la

Parte D o un reembolso para un medicamento de la Parte D, incluida una excepción ............. 198

Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D ...................................... 202

Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D ...................................... 204

Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura para una internación más prolongada......................... 207

Sección7.1: Cómo conocer sus derechos de Medicare .......................................................... 207

Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad para

cambiar la fecha del alta hospitalaria ..................................................................................... 208


cambiar la fecha del alta hospitalaria ..................................................................................... 211

Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo con el plazo de apelación? ....................................... 212

Sección 8: Qué debe hacer si piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria,

atención en un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral

para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) está

finalizando demasiado pronto .................................................................................................... 215

Sección 8.1: Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura ...................... 215


continuar con su atención ..................................................................................................... 216


continuar con su atención ..................................................................................................... 218

Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar la apelación de

Nivel 1 ante la QIO? ............................................................................................................. 219

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2 ........................................................... 222

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios, artículos y medicamentos (excepto los


Sección 9.2: Próximos pasos para medicamentos de la Parte D de Medicare ......................... 222

Sección 10: Cómo presentar una reclamación ........................................................................... 223

Sección 10.1: Reclamaciones internas .................................................................................. 224









175

?

Sección 10.2: Reclamaciones externas ................................................................................. 225









176

?

Sección 1: Introducción

Sección 1.1: Qué debe hacer si tiene un problema

Este capítulo le explicará qué debe hacer si tiene un problema con Aetna Better Health FIDA

Plan o con sus servicios o pagos. Estos procesos tienen la aprobación de Medicare y

Medicaid. Cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que deben

ser cumplidos por nosotros y por usted.

Sección 1.2: ¿Qué significan los términos legales?

Existen términos legales difíciles para algunas de las normas y los plazos que se explican en

este capítulo. Muchos de estos términos pueden resultarle difíciles de comprender. Por esta

razón, hemos usado un vocabulario sencillo en lugar de ciertos términos legales. Se ha

reducido en lo posible el uso de abreviaturas.

Por ejemplo:

Usaremos “decisión sobre la cobertura” en vez de “determinación de la organización” o

“determinación de cobertura”.

Usaremos “decisión rápida sobre la cobertura” en vez de “determinación expeditiva”.

Comprender y conocer el significado de los términos legales apropiados puede ayudarle a

comunicarse con más claridad; por eso, también se los proporcionamos.









177

?

Sección 2: Dónde puede llamar para pedir ayuda

Sección 2.1: Dónde puede obtener más información y ayuda

A veces, iniciar o seguir un proceso para la resolución de un problema puede ser confuso.

En especial, puede ser confuso si no se siente bien o se siente agotado. En otras ocasiones,

tal vez no sepa cómo seguir adelante.

Puede obtener ayuda de la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network,

Red Independiente de Defensa del Consumidor)

Si necesita ayuda para comenzar, siempre puede llamar a la ICAN para los participantes de

FIDA. Este puede responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué debe hacer para

manejar su problema. La ICAN no tiene ninguna conexión con Aetna Better Health FIDA

Plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Puede ayudarle a comprender

sus derechos y cómo compartir sus inquietudes o disconformidades. También puede

ayudarle a comunicarnos sus inquietudes o disconformidades. El número de teléfono

gratuito de la ICAN es 1-844-614-8800. Los servicios son gratuitos.

Puede obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros

de Salud

También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP,

State Health Insurance Assistance Program). En el estado de Nueva York, el SHIP se

denomina Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud (Health

Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). Los asesores del

HIICAP pueden responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué debe hacer para

manejar su problema. El HIICAP no tiene ninguna conexión con nosotros ni con ninguna

compañía de seguros o plan de salud. El HIICAP tiene asesores capacitados y los servicios

son gratuitos. El número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.

Cómo obtener ayuda de Medicare

También puede llamar directamente a Medicare para obtener ayuda con sus problemas.

Estas son dos formas de obtener ayuda de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada

es gratuita.

Visite el sitio en Internet de Medicare (http://www.medicare.gov).









178

?

Sección 3: Problemas con su cobertura

Sección 3.1: Cómo decidir si debe presentar una apelación o

reclamación

Si tiene un problema o una inquietud, solo tiene que leer las partes de este capítulo que

describen el proceso para su tipo de inquietud. El cuadro que figura a continuación le

ayudará a encontrar la sección adecuada de este capítulo para las apelaciones y las

reclamaciones.

¿Su problema o inquietud se relaciona con su cobertura?

(Esto incluye problemas relacionados con determinar si se cubren ciertos servicios,

artículos o medicamentos con receta, de qué forma están cubiertos y problemas

relacionados con el pago de los servicios, artículos o medicamentos con receta).

Sí. Mi problema está relacionado con

la cobertura.

Consulte la siguiente sección de este

capítulo, Sección 4, “Decisiones sobre la

cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con

la cobertura.

Vaya a la Sección 10 al final de este

capítulo: “Cómo presentar una

reclamación”.









179

?

Sección 4: Decisiones sobre la cobertura y apelaciones

Sección 4.1: Información general sobre las decisiones sobre la

cobertura y apelaciones

El proceso para solicitar decisiones sobre la cobertura y presentar apelaciones se aplica en

caso de problemas relacionados con los beneficios y la cobertura. Esto también incluye los

problemas con los pagos.

¿Qué es una decisión sobre la cobertura?

Una decisión sobre la cobertura es una decisión inicial que toma su IDT, Aetna Better Health

FIDA Plan o un especialista autorizado acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del

monto que Aetna Better Health FIDA Plan pagará por sus servicios médicos, artículos o

medicamentos. Su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o su especialista autorizado toma

una decisión sobre la cobertura cada vez que decide qué está cubierto y cuánto pagará

Aetna Better Health FIDA Plan. Los especialistas autorizados incluyen dentistas,

optometristas, oftalmólogos y audiólogos.

Si usted o su proveedor no están seguros sobre si un servicio, artículo o medicamento está

cubierto por Aetna Better Health FIDA Plan, cualquiera de los dos puede solicitar una

decisión sobre la cobertura antes de que el proveedor brinde el servicio, artículo o

medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión tomada por

su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado y la cambiemos si usted

cree que se cometió un error. Por ejemplo, su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un

especialista autorizado pueden decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted

desea no está cubierto. Si usted o su proveedor están en desacuerdo con la decisión, usted

puede presentar una apelación.

Nota: Usted es un miembro de su IDT. Puede presentar una apelación incluso si usted

participó en las discusiones que dieron origen a la decisión sobre la cobertura que usted

desea apelar.

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las decisiones sobre la

cobertura y las apelaciones

¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones sobre la cobertura

o presentar una apelación?









180

?

Si necesita ayuda, usted puede consultar a alguna de las siguientes personas:

Puede llamarnos a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

Puede llamar a su administrador de atención al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

Llame a la ICAN (Independent Consumer Advocacy Network, Red Independiente

de Defensa del Consumidor) para obtener ayuda gratis. El número de teléfono es

1-844-614-8800.

Llame al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de

Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,

HIICAP) para obtener ayuda gratis. El HIICAP es una organización independiente. No

tiene ninguna relación con este plan. El número de teléfono es 1-800-701-0501.

Hable con su proveedor. Su proveedor puede solicitar una decisión sobre la cobertura

o presentar una apelación en su nombre.

Pídale a un amigo o familiar que actúe en su nombre. Puede designar a otra persona

para que lo “represente” en la solicitud de una decisión sobre la cobertura o la

presentación de una apelación.

» Si desea que un amigo, familiar o cualquier otra persona sea su representante,

puede completar un formulario de designación de representante o puede escribir y

firmar una carta en la que indique quién desea que sea su representante.

o Para completar un formulario de designación de representante, llame a

Servicios al Participante y solicítelo. También puede obtener el formulario en

el sitio web de Medicare en

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio

web en www.aetnabetterhealth.com/newyork. Este es un formulario

mediante el cual usted autoriza a otra persona a actuar en su nombre. Debe

entregarnos una copia del formulario firmado.

o O bien, puede escribir una carta y enviarla a Aetna Better Health FIDA Plan o

pedirle a la persona indicada en la carta como su representante que se la

entregue a Aetna Better Health FIDA Plan.

También tiene el derecho a contratar a un abogado que actúe en su nombre.

Puede llamar a su propio abogado o solicitar que le recomienden uno en su colegio de

abogados local u otro servicio de remisiones. Existen grupos que le brindarán

asistencia legal gratuita si reúne los requisitos. Si desea que un abogado lo

represente, usted deberá completar el formulario de designación de representante.

Sin embargo, no es necesario que contrate a un abogado para solicitar cualquier

tipo de decisión sobre la cobertura o presentar una apelación.









181

?

Sección 4.3: ¿Qué sección de este capítulo le resultará de ayuda?

Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que implican decisiones sobre la cobertura y

apelaciones. Cada situación tiene diferentes normas y plazos. Separamos este capítulo en

diferentes secciones para ayudarle a encontrar las normas que debe cumplir. Solo tiene que

leer la sección que corresponda a su problema:

La Sección 5 de este capítulo le brinda información sobre qué debe hacer si tiene

problemas con los servicios, artículos y medicamentos (excepto los medicamentos de

la Parte D de Medicare). Por ejemplo, utilice la Sección 5 si ocurre lo siguiente:

o No recibe la atención médica que desea y cree que esta atención está

cubierta por Aetna Better Health FIDA Plan.

o El Equipo interdisciplinario (IDT), Aetna Better Health FIDA Plan o un

especialista autorizado no aprobó servicios, artículos o medicamentos que su

proveedor quiere brindarle a usted, y usted cree que esta atención debería

estar cubierta.

NOTA: Solo utilice la Sección 5 si estos medicamentos no están

cubiertos por la Parte D. Los medicamentos que figuran en la Lista de

medicamentos cubiertos con un * no están cubiertos por la Parte D.

Consulte la Sección 6 para conocer las instrucciones del proceso de

apelaciones para los medicamentos de la Parte D.

o Usted recibió servicios o artículos que cree que deberían estar cubiertos, pero

su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado decidió

que Aetna Better Health FIDA Plan no pagará esta atención.

o Usted recibió o pagó servicios o artículos que pensaba que estaban cubiertos,

y quiere que Aetna Better Health FIDA Plan le efectúe un reembolso.

o Se le informa que la cobertura de la atención que ha estado recibiendo se

verá reducida o interrumpida, y está en desacuerdo con la decisión.

NOTA: Si la cobertura que será interrumpida es para servicios de

atención hospitalaria, atención médica domiciliaria, atención en

un centro de enfermería especializada o en un centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF,

Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility), debe leer una

sección aparte de este capítulo debido a que se aplican normas

especiales a estos tipos de atención. Consulte las Secciones 7 y 8.

La Sección 6 de este capítulo le brinda información sobre los medicamentos de la

Parte D. Por ejemplo, use esta sección si ocurre lo siguiente:









182

?

o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que realice una

excepción para que cubra un medicamento de la Parte D que no está en la

Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.

o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una exención al

límite en la cantidad del medicamento que puede adquirir.

o Quiere solicitarle a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que cubra un

medicamento que requiere aprobación previa.

o Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT no aprobaron su solicitud o

excepción, y usted o su proveedor creen que deberíamos haberlo hecho.

o Quiere que Aetna Better Health FIDA Plan pague un medicamento con receta

que usted ya compró. (Se trata de una solicitud a Aetna Better Health FIDA

Plan o a su IDT de una decisión sobre la cobertura relacionada con el pago).

La Sección 7 de este capítulo le brinda información sobre cómo solicitarnos

cobertura para una internación más prolongada si cree que su proveedor le está

dando el alta demasiado pronto. Use esta sección si ocurre lo siguiente:

o Está internado en el hospital y cree que el proveedor le solicitó que deje el

hospital demasiado pronto.

La Sección 8 de este capítulo le brinda información si cree que su atención médica

domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o en un centro de

rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient

Rehabilitation Facility, CORF) finaliza demasiado pronto.

Si no está seguro sobre qué sección debe consultar, llame a Servicios al Participante

al 1-855-494-9945 (TTY: 711). También puede recibir ayuda o información de la Red

Independiente de Defensa del Consumidor llamando al 1-844-614-8800.









183

?

Sección 5: Problemas con los servicios, artículos y medicamentos

(excepto los medicamentos de la Parte D de Medicare)

Sección 5.1: Cuándo usar esta sección

Esta sección trata sobre qué debe hacer si tiene problemas con la cobertura de sus servicios

de atención médica, de salud del comportamiento y de atención a largo plazo. También

puede usar esta sección si tiene problemas con los medicamentos que no están cubiertos

por la Parte D. Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos con un

* no están cubiertos por la Parte D. Consulte la Sección 6 para obtener información sobre las

apelaciones para medicamentos de la Parte D.

En esta sección, se explica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco

situaciones que se describen a continuación:

1. Usted cree que Aetna Better Health FIDA Plan cubre un servicio de

atención médica, de salud del comportamiento o de atención a largo

plazo que necesita, pero que no puede recibir.

Qué puede hacer: Puede solicitarle al IDT, a Aetna Better Health FIDA Plan

o a un especialista autorizado que tome una decisión sobre la cobertura. Vaya

a la Sección 5.2 (página 185) para obtener información sobre cómo solicitar

una decisión sobre la cobertura. Si está en desacuerdo con esa decisión

sobre la cobertura, puede presentar una apelación.

2. El IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado no

aprobó atención que su proveedor quiere brindarle, y usted cree que

debería hacerlo.

Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de no aprobar sus servicios.

Vaya a la Sección 5.3 (página 188) para obtener información sobre cómo

presentar una apelación.

3. Usted recibió servicios o artículos que cree que el plan cubre, pero su

IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado ha

decidido que el plan no pagará.

Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de Aetna Better Health FIDA

Plan de no pagar. Vaya a la Sección 5.4 (página 192) para obtener

información sobre cómo presentar una apelación.

4. Usted recibió o pagó servicios o artículos que pensaba que estaban

cubiertos, y quiere que Aetna Better Health FIDA Plan le reembolse los

servicios o artículos.









184

?

Qué puede hacer: Puede solicitarle a su IDT, a Aetna Better Health FIDA

Plan o a un especialista autorizado que autorice al plan a que le efectúe un

reembolso. Vaya a la Sección 5.5 (página 194) para obtener información

sobre cómo solicitar un pago.

5. Su cobertura para un determinado servicio se reducirá, cambiará o se

interrumpirá, y usted está en desacuerdo con la decisión.

Qué puede hacer: Puede apelar la decisión de reducir, cambiar o interrumpir

el servicio.

NOTA: Si la cobertura que se interrumpe es para servicios de atención

hospitalaria, atención médica domiciliaria, atención en un centro de

enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (CORF, Comprehensive Outpatient Rehabilitation

Facility), se aplican normas especiales. Lea las Secciones 7 u 8 para obtener

más información.

En todos los casos en los que le informamos que se interrumpirán los servicios

que ha estado recibiendo, use la información en la Sección 5.2 a continuación

como su guía para lo que debe hacer.

Sección 5.2: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura

Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para obtener un servicio de atención

médica, de salud del comportamiento o de atención al largo plazo

Si hay un servicio o un artículo que usted cree que necesita, pídale a su Equipo

interdisciplinario (IDT), a Aetna Better Health FIDA Plan o a un especialista autorizado que

apruebe ese servicio o artículo para usted. Puede hacer esto comunicándose con su

administrador de atención para decirle que quiere una decisión sobre la cobertura. O bien,

puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un fax, o pedirle a su representante o proveedor

que se comunique con nosotros y nos solicite una decisión sobre la cobertura.

o Puede llamarnos al: 1-855-494-9945. Los usuarios de TTY deben llamar al: 7-1-1.

o Puede enviarnos un fax al 1-855-264-3822.

o Puede escribirnos a Aetna Better Health FIDA Plan

Attn: Grievance and Appeals Department


New York, NY 10027









185

?

El término legal para “decisión rápida sobre la cobertura” es “determinación

expeditiva”.

Una vez que la haya solicitado, su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista

autorizado tomará una decisión sobre la cobertura.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una decisión sobre la cobertura?

Generalmente, lleva hasta 3 días después de su solicitud. Si no recibe una decisión dentro

de los 3 días hábiles, puede presentar una apelación.

A veces, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado necesita

más tiempo para tomar una decisión. En este caso, recibirá una carta en la que se le

informará que puede tardar hasta 3 días calendario más. La carta le explicará por qué se

requiere más tiempo.

Existen tres excepciones al plazo para la decisión descrito anteriormente:

Para decisiones sobre la cobertura con respecto a la continuación de sus servicios

actuales de atención médica o a la adición a estos, usted recibirá una decisión dentro

de 1 día hábil.

Para decisiones sobre la cobertura con respecto a la atención médica domiciliaria

después de una internación, usted recibirá una decisión dentro de 1 día hábil. Sin

embargo, si el día posterior a su solicitud es un día de fin de semana o un feriado,

usted recibirá una decisión dentro de las 72 horas.

Para decisiones sobre la cobertura con respecto a un servicio o artículo que usted ya

recibió, recibirá una decisión dentro de los 14 días calendario.

¿Puedo obtener una decisión sobre la cobertura de forma más rápida?

Sí. Si necesita una respuesta de forma más rápida debido a su salud, debería solicitar una

“decisión rápida sobre la cobertura”. Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un

especialista autorizado aprueba la solicitud, recibirá una decisión dentro de las 24 horas.

Sin embargo, a veces, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado

necesita más tiempo. En este caso, recibirá una carta en la que se le informará que puede

tardar hasta 3 días calendario más. La carta le explicará por qué se requiere más tiempo.

Si desea solicitar una decisión rápida sobre la cobertura, puede optar por una de

estas tres acciones:

Llamar a su administrador de atención.









186

?

Llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o enviarnos un fax

al 1-855-264-3822.

O bien, puede pedirle a su proveedor o representante que llame a Servicios al

Participante.

Estas son las normas para solicitar una decisión rápida sobre la cobertura:

Usted debe cumplir estos dos requisitos a continuación para obtener una decisión rápida

sobre la cobertura:

o Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si solicita cobertura para

atención médica o un artículo que aún no ha recibido. (No puede obtener una

decisión rápida sobre la cobertura si su solicitud está relacionada con el pago de

atención médica o un artículo que ya ha recibido).

o Usted puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si el hecho de

utilizar el plazo estándar de 3 días hábiles pudiera ocasionarle un daño grave a su

vida, salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recobrar el máximo desempeño.

Si su proveedor dice que usted necesita una decisión rápida sobre la

cobertura, usted recibirá una de forma automática.

Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura sin el respaldo de su

proveedor, el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado

decidirá si usted recibirá una decisión rápida sobre la cobertura.

Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado

decide que su salud no cumple los requisitos para una decisión rápida

sobre la cobertura, recibirá una carta. El IDT, Aetna Better Health

FIDA Plan o un especialista autorizado también usará el plazo

estándar de 3 días hábiles en su lugar.

En la carta, le explicaremos que si su proveedor solicita la decisión

rápida sobre la cobertura, usted la recibirá automáticamente.

En la carta, también le explicaremos cómo puede presentar una

“reclamación rápida” sobre la decisión de brindarle una decisión

estándar sobre la cobertura en lugar de la decisión rápida sobre la

cobertura que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso

para presentar reclamaciones, incluidas las reclamaciones rápidas,

consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si la decisión sobre la cobertura es sí, ¿cuándo obtendré el servicio o artículo?

Usted podrá obtener el servicio o artículo dentro de los 3 días hábiles (para una decisión

estándar sobre la cobertura) o de las 24 horas (para una decisión rápida sobre la cobertura)









187

?

desde el momento en que realizó la solicitud. Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un

especialista autorizado extiende el tiempo necesario para tomar una decisión sobre la

cobertura, podrá recibir el servicio para el final de este período extendido.

Si la decisión sobre la cobertura es no, ¿cómo lo sabré?

Si la respuesta es no, usted recibirá una carta en la que se le explica el motivo. El plan o su

IDT también se lo notificará por teléfono.

Si el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado dice que no, usted

tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos –y cambiemos– la decisión. Puede

hacer esto presentando una apelación. Presentar una apelación implica pedirle a Aetna

Better Health FIDA Plan que revise la decisión de negar la cobertura.

Si decide presentar una apelación, esto significa que utilizará el Nivel 1 del proceso de

apelaciones, como se describe a continuación en la Sección 5.3.

Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y

medicamentos (excepto los medicamentos de la Parte D de

Medicare)

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos la decisión sobre la

cobertura y la modifiquemos si cree que hubo un error. Si usted o su proveedor están en

desacuerdo con la decisión, puede presentar una apelación.

En todos los casos, debe comenzar con una apelación en el Nivel 1.

¿Qué es una apelación de Nivel 1?

Una apelación de Nivel 1 es la primera apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna

Better Health FIDA Plan revisará su decisión sobre la cobertura para ver si fue adecuada. El

revisor será alguien de Aetna Better Health FIDA Plan que no forme parte de su IDT y que

no haya participado en la decisión original sobre la cobertura. Cuando completemos la

revisión, le enviaremos nuestra decisión por escrito. Si necesita una decisión rápida debido a

su salud, también intentaremos notificarlo a usted por teléfono.

Si la decisión que tomamos en la apelación de Nivel 1 no es a su favor, reenviaremos

automáticamente su apelación a la Sala de audiencias administrativas integradas para una

apelación de Nivel 2.

¿Cómo puedo presentar una apelación de Nivel 1?

o Para comenzar con su apelación, usted, su proveedor o su representante debe

comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o puede

presentar la apelación por escrito. Para obtener detalles adicionales sobre cómo









188

?

comunicarse con nosotros con respecto a las apelaciones, consulte la página 16 del

Capítulo 2.

o Puede solicitarnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.

o Para solicitar una apelación rápida, debe llamarnos al 1-855-494-9945. Los usuarios

de TTY deben llamar al 7-1-1.

o Para solicitar una apelación estándar, puede solicitarla por escrito o por teléfono.

Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:


Attn: Grievance and Appeals Department


New York, NY 10027

También puede solicitar una apelación llamándonos al 1-855-494-9945. Los

usuarios de TTY deben llamar al 7-1-1.

¿Puede otra persona presentar la apelación en mi nombre?

Sí. Su proveedor puede presentar la apelación en su nombre. Además, otra persona que no

sea su proveedor puede presentar la apelación en su nombre, pero primero debe completar

un formulario de designación de representante o puede escribir y firmar una carta en la que

indique quién desea que sea su representante. El formulario o la carta autorizan a la otra

persona a actuar en su nombre.

Para completar un formulario de designación de representante, llame a Servicios al

Participante y solicítelo. También puede obtener el formulario en el sitio web de

Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro

sitio web en www.aetnabetterhealth.com/newyork. Este es un formulario mediante

el cual usted autoriza a otra persona a actuar en su nombre. Debe entregarnos una

copia del formulario firmado.

O bien, puede escribir una carta y enviarla a Aetna Better Health FIDA Plan o pedirle

a la persona indicada en la carta como su representante que se la entregue a Aetna


El término legal para “apelación rápida” es “apelación expeditiva”.









189

?

Si la apelación es presentada por una persona que no sea usted ni su proveedor,

debemos recibir el formulario de designación de representante completo o la carta para

que podamos revisar la apelación.

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación?

Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha en la que

usted recibió la carta en la que se le informaba sobre la decisión sobre la cobertura.

Si usted no cumplió con este plazo y tiene un buen motivo para no haberlo hecho, podemos

otorgarle más tiempo para que presente su apelación. Ejemplos de un buen motivo son si

usted tuvo una enfermedad grave o si le dimos información incorrecta sobre el plazo para

solicitar una apelación.

Tenga en cuenta lo siguiente: Si usted presenta una apelación porque le informaron que

un servicio que usted recibe cambiará o se interrumpirá, debe hacerlo más rápido si

quiere que el plan siga brindándole ese servicio mientras la apelación está en proceso.

Lea “¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1?” en la página 192

para obtener más información.

¿Puedo obtener una copia del expediente de mi caso?

Sí. Solicítenos una copia.

¿Puede mi proveedor brindarle al plan más información sobre la apelación?

Sí, usted y su proveedor pueden brindarnos más información para sustentar su apelación.

¿Cómo tomará Aetna Better Health FIDA Plan la decisión sobre la apelación?

Examinamos detalladamente toda la información acerca de la solicitud de cobertura de

servicios o artículos. Luego, revisamos todo para ver si seguimos todas las normas en el

momento en que el IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado le dijo

que no a su solicitud. El revisor será alguien que no forme parte de su IDT y que no haya

participado en la decisión original.

Si necesitamos más información, podemos pedírsela a usted o a su proveedor.

¿Cuándo sabré la respuesta a una decisión sobre una apelación “estándar”?

Si su apelación es sobre medicamentos con receta de Medicaid, debemos darle una

respuesta dentro de los 7 días calendario desde la fecha de recepción de su apelación. Para

todas las demás apelaciones, debemos darle una respuesta dentro de los 30 días calendario

desde la fecha de recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso

si su estado de salud así lo requiere.









190

?

Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información,

podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos utilizar días

adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para informarle por qué

necesitamos más tiempo.

Si cree que no deberíamos utilizar días adicionales para tomar la decisión, puede

presentar una “reclamación rápida” sobre nuestra decisión de utilizar días adicionales.

Cuando presenta una reclamación rápida, nosotros responderemos a esta dentro de

las 24 horas.

Si no le brindamos una respuesta a su apelación “estándar” dentro de los 7 días

calendario (para apelaciones sobre medicamentos con receta de Medicaid) o de los

30 días calendario (para el resto de las apelaciones), o para el final de los días

adicionales (si se requirieron), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del

proceso de apelaciones. Se le informará cuando esto suceda.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos aprobar el servicio o artículo

dentro de los 7 días calendario desde que recibimos su apelación para medicamentos

con receta de Medicaid o de los 30 días calendario desde que recibimos otro tipo de

apelación de su parte.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta. La carta le

informará que enviamos su caso a la Sala de audiencias administrativas integradas para

una apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones

de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Qué sucede si solicito una apelación “rápida”?

Si solicita una apelación rápida, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas desde la

recepción de su apelación. Le daremos una respuesta antes de ese lapso si su estado de

salud así lo requiere.

Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos recopilar más información,

podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos utilizar días

adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta para informarle por qué

necesitamos más tiempo.

Si no le brindamos una respuesta dentro de las 72 horas o para el final de los días

adicionales (si se requirieron), enviaremos su caso automáticamente al Nivel 2 del

proceso de apelaciones. Se le informará cuando esto suceda.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos autorizar o proporcionarle la

cobertura dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta. La carta le

informará que enviamos su caso a la Sala de audiencias administrativas integradas para









191

?

una apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones

de Nivel 2, vaya a la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 1?

Si su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan o un especialista autorizado decidió cambiar o

interrumpir la cobertura para un servicio, artículo o medicamento que usted ha estado

recibiendo, le enviaremos una notificación antes de tomar la medida propuesta.

Si está en desacuerdo con la medida, puede presentar una apelación de Nivel 1.

Continuaremos cubriendo el servicio, artículo o medicamento si usted solicita una apelación

de Nivel 1 dentro de los 10 días calendario de la fecha del matasellos en nuestra notificación

o para la fecha de entrada en vigencia efectiva de la medida, lo que ocurra después.

Si se cumple este plazo, puede seguir recibiendo el servicio, artículo o medicamento sin

cambios mientras la apelación se encuentre pendiente. Todos los otros servicios, artículos o

medicamentos (que no estén sujetos a su apelación) también continuarán sin cambios.

Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y


Medicare)

Si Aetna Better Health FIDA Plan rechaza la apelación de Nivel 1, ¿qué sucede

después?

Si rechazamos, en todo o en parte, su apelación de Nivel 1, enviaremos su caso

automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones para la revisión por parte de la Sala

de audiencias administrativas integradas.

¿Qué es una apelación de Nivel 2?

Una apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual es realizada por la Sala de

audiencias administrativas integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO). La

IAHO es una organización independiente que no está relacionada con Aetna Better Health

FIDA Plan. La IAHO es parte de la Unidad de Audiencias Administrativas de FIDA en la

Oficina Estatal de Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados (Office of Temporary

and Disability Assistance, OTDA).

¿Qué sucederá en la apelación de Nivel 2?

Aetna Better Health FIDA Plan enviará automáticamente cualquier denegación de Nivel 1 a

la IAHO para una apelación de Nivel 2. Aetna Better Health FIDA Plan le informará que su

caso fue enviado al Nivel 2 y que la IAHO se comunicará con usted. La notificación también

le proporcionará información de contacto de la IAHO en caso de que esta no se comunique

con usted para programar su audiencia para la apelación de Nivel 2. Usted debería recibir

una notificación sobre la audiencia administrativa de parte de la IAHO, al menos, 10 días









192

?

calendario antes de la fecha de su audiencia. Su audiencia será realizada por un funcionario

de audiencias personalmente o por teléfono. Usted puede solicitarle a Aetna Better Health

FIDA Plan que le envíe una copia de su expediente.

Su apelación de Nivel 2 podrá ser una apelación “estándar” o una apelación “rápida”. Si tuvo

una apelación rápida en el Nivel 1, también tendrá automáticamente una apelación rápida en

el Nivel 2. Además, si la IAHO determina que usted necesita una apelación rápida, nosotros

se la otorgaremos. De otro modo, usted tendrá una apelación estándar.

Apelación estándar de Nivel 2: Si su apelación estándar es sobre medicamentos con

receta de Medicaid, la IAHO debe darle una respuesta dentro de los 7 días calendario

desde la fecha de recepción de su apelación. Para todas las otras apelaciones, la IAHO

debe darle una respuesta dentro de los 90 días calendario desde la fecha de su solicitud

de una apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. La IAHO le dará una respuesta

antes si su estado de salud así lo requiere.

Apelación rápida de Nivel 2: La IAHO debe darle una respuesta dentro de las 72 horas

desde la fecha de recepción de su apelación.

¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones de Nivel 2?

Si usted reunió los requisitos para la continuación de los beneficios cuando presentó su

apelación de Nivel 1, sus beneficios para el servicio, artículo o medicamento sujeto a la

apelación también continuarán durante el Nivel 2. Vaya a la página 192 para obtener

información sobre la continuación de sus beneficios durante las apelaciones de Nivel 1.

Todos los otros servicios, artículos y medicamentos (que no estén sujetos a su apelación)

también continuarán sin ningún cambio.

¿Cómo sabré cuál es la decisión?

Cuando la IAHO tome una decisión, le enviará una carta en la que le explicará su decisión y

le brindará información sobre sus derechos a seguir apelando. Si reunió los requisitos para

una apelación rápida, la IAHO también le informará la decisión por teléfono.

Si la IAHO acepta, en todo o en parte, su solicitud, Aetna Better Health FIDA Plan debe

autorizar los artículos o servicios de inmediato (dentro de no más de 1 día hábil desde la

fecha de la decisión).

Si la IAHO rechaza, en todo o en parte, su solicitud, esto significa que están de acuerdo

con la decisión del Nivel 1. Esto se conoce como "confirmar la decisión". También se

conoce como "rechazar su apelación". Puede seguir apelando la decisión de la IAHO.

Si la decisión de la IAHO es rechazar, en todo o en parte, su solicitud, ¿puedo

realizar otra apelación?









193

?

Si está en desacuerdo con la decisión de la IAHO, puede apelar esa decisión ante el

Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) para obtener una

apelación de Nivel 3. La decisión de la IAHO no se envía automáticamente al MAC. En su

lugar, usted tiene que solicitar esa apelación. En la notificación sobre la decisión de la IAHO,

se incluirán instrucciones sobre cómo presentar una apelación ante el MAC.

Consulte la Sección 9 de este capítulo para obtener más información sobre los niveles

adicionales de apelación.

Sección 5.5: Problemas con el pago

Aetna Better Health FIDA Plan cuenta con normas para la obtención de servicios, artículos y

medicamentos. Una de esas normas es que los servicios, artículos y medicamentos que

usted reciba deben estar cubiertos por Aetna Better Health FIDA Plan. Otra norma es que

usted debe obtener sus servicios de proveedores con los que trabaje Aetna Better Health

FIDA Plan. En el Capítulo 3, Sección B, página 31 se explican las normas. Si usted cumple

todas las normas, entonces Aetna Better Health FIDA Plan pagará sus servicios.

Si no está seguro sobre si Aetna Better Health FIDA Plan pagará un servicio, consulte a su

administrador de atención. Su administrador de atención podrá decirle si es posible que

Aetna Better Health FIDA Plan pague sus servicios o si usted necesita solicitar a Aetna

Better Health FIDA Plan una decisión sobre la cobertura.

Si usted elige obtener un servicio, artículo o medicamento que no está cubierto por Aetna

Better Health FIDA Plan, o si usted obtiene un servicio, artículo o medicamento de un

proveedor con el que Aetna Better Health FIDA Plan no trabaja, entonces Aetna Better

Health FIDA Plan no pagará automáticamente el servicio, artículo o medicamento. En ese

caso, es posible que tenga que pagar el servicio, artículo o medicamento usted mismo. Si

desea solicitarnos el pago de atención médica, comience por leer el Capítulo 7 de este

cuadernillo: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios,

artículos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las situaciones en las

que puede necesitar solicitar un reembolso o pagar una factura que recibió de un proveedor.

Además, se explica cómo enviar la documentación para solicitarnos el pago.

¿Cómo le solicito a Aetna Better Health FIDA Plan que me efectúe un

reembolso por servicios o artículos que yo pagué?

Si solicita que le efectúen un reembolso, está solicitando a Aetna Better Health FIDA Plan o

a su IDT una decisión sobre la cobertura. Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT decidirá si

el servicio, artículo o medicamento que usted pagó está cubierto y verificará si usted siguió

todas las normas para utilizar su cobertura.

Si los servicios, artículos o medicamentos que usted pagó están cubiertos y usted

siguió todas las normas, le reembolsaremos el costo de esos servicios, artículos o

medicamentos dentro de los 60 días calendario de haber recibido su solicitud.









194

?

O bien, si no ha pagado los servicios, artículos o medicamentos, le enviaremos el pago

directamente a su proveedor. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su

solicitud de una decisión sobre la cobertura.

Si los servicios, artículos o medicamentos no están cubiertos o usted no siguió todas

las normas, le enviaremos una carta en la que le informaremos que no pagaremos los

servicios, artículos o medicamentos y le explicaremos el motivo.

¿Qué sucede si Aetna Better Health FIDA Plan dice que no pagará?

Si está en desacuerdo con la decisión de Aetna Better Health FIDA Plan o de su IDT, usted

puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelaciones descrito en la Sección 5.3.

Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

Si presenta una apelación para un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de

los 60 días calendario desde la recepción de su apelación.

Si solicita que efectuemos un reembolso por servicios, artículos o medicamentos que

ya recibió y pagó usted mismo, no puede solicitar una apelación rápida.

Si rechazamos su apelación, enviaremos su caso automáticamente a la Sala de

audiencias administrativas integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO).

Lo notificaremos por carta si esto sucede.

o Si la IAHO revierte la decisión del plan y dice que debemos pagarle, debemos

enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario.

Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después

del Nivel 2, Aetna Better Health FIDA Plan debe enviarle el pago solicitado a usted

o a su proveedor dentro de los 60 días calendario.

o Si la IAHO rechaza su apelación, significa que esta está de acuerdo con la

decisión del plan de no aprobar su solicitud. (Esto se conoce como "confirmar la

decisión" o como “rechazo de la apelación”). Usted puede apelar esta decisión

ante el Consejo de Apelaciones de Medicare, como se describe en la Sección 9 de

este capítulo.









195

?

Sección 6: Medicamentos de la Parte D de Medicare

Sección 6.1: Qué debe hacer si tiene problemas para obtener un

medicamento de la Parte D o si desea que efectuemos un

reembolso por un medicamento de la Parte D

Su cobertura como participante de Aetna Better Health FIDA Plan incluye muchos medicamentos

con receta. La mayoría de estos medicamentos son “medicamentos de la Parte D”. Existen algunos

medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que es posible que cubra Medicaid. Esta

sección solo se aplica a las apelaciones para medicamentos de la Parte D.

o La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) incluye algunos medicamentos

con un *. Estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o

decisiones sobre la cobertura para medicamentos con el símbolo * siguen el proceso

descrito en la Sección 5.

¿Puedo solicitar una decisión sobre la cobertura o presentar una apelación

para medicamentos con receta de la Parte D?

Sí. Estos son ejemplos de decisiones sobre la cobertura que usted puede solicitar a Aetna

Better Health FIDA Plan o a su IDT acerca de sus medicamentos de la Parte D:

Usted le solicita a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que haga una excepción

como las siguientes:

» Que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT cubra un medicamento de la Parte D

que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

» Que Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT no aplique una restricción en nuestra

cobertura para un medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que

usted puede adquirir).

Usted le pregunta a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT si un medicamento está

cubierto (por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de

medicamentos de Aetna Better Health FIDA Plan, pero exigimos que obtenga nuestra

aprobación antes de cubrir el medicamento).

» Tenga en cuenta lo siguiente: Si en su farmacia le dicen que su receta no puede

abastecerse como está indicado, recibirá una notificación en la que se le explicará

cómo comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión sobre la cobertura.

Usted le solicita a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT que decida que Aetna

Better Health FIDA Plan debe pagar por un medicamento con receta que usted ya

compró. Se trata de la solicitud de una decisión sobre la cobertura relacionada con

el pago.









196

?

Si está en desacuerdo con una decisión sobre la cobertura tomada por el plan o por su IDT,

usted puede presentar una apelación. En esta sección, se describe cómo solicitar una

decisión sobre la cobertura y cómo presentar una apelación.

Utilice el siguiente cuadro para determinar qué parte contiene información sobre su

situación.

¿En cuál de estas situaciones se

encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción para un medicamento que cubrimos?

Usted puede solicitarle al plan o a su IDT que haga una excepción. (Este es un tipo de decisión sobre la cobertura).

Comience con la Sección 6.2 de este capítulo. También consulte las Secciones 6.3 y 6.4.

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra lista de medicamentos y considera que cumple con las normas o restricciones (por ejemplo, obtener aprobación previa) para obtener el medicamento que necesita?

Usted puede solicitarle al plan o a su IDT una decisión sobre la cobertura.

Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos un reembolso por un medicamento que ya recibió y pagó?

Usted puede solicitarle al plan o a su IDT que el plan le efectúe un reembolso. (Este es un tipo de decisión sobre la cobertura).

Vaya a la Sección 6.4

¿Ya le hemos comunicado que no cubriremos o pagaremos el medicamento de la forma en que usted desea que se cubra o pague?

Puede realizar una apelación. (Esto significa que usted le solicita al plan una reconsideración).

Vaya a la Sección 6.5

El término legal para una decisión sobre sus medicamentos de la Parte D es

“determinación sobre la cobertura".









197

?

¿En cuál de estas situaciones se

encuentra usted?

de este capítulo.

de este capítulo.

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción?

Una excepción es un permiso para obtener la cobertura para un medicamento que,

generalmente, no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos, o para usar el

medicamento sin ciertas normas y limitaciones. Si un medicamento no está en nuestra Lista

de medicamentos cubiertos o si no está cubierto de la manera en que le gustaría que lo

esté, puede pedirle al plan o a su IDT que haga una “excepción”.

Cuando solicita una excepción, el emisor de la receta tendrá que explicar las razones

médicas por las que necesita la excepción.

A continuación, se describen tres ejemplos de excepciones que usted o el emisor de recetas

puede solicitar al plan o a su IDT:

1. Que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en nuestra Lista de medicamentos

cubiertos (Lista de medicamentos).

2. Que eliminemos una restricción en nuestra cobertura. Existen otras normas o restricciones que

se aplican a ciertos medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos (para obtener

más información, consulte el Capítulo 5, Sección C, página 132).

Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos

incluyen las siguientes:

» Uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento

de marca.

» Obtención de una aprobación antes de que Aetna Better Health FIDA Plan cubra el

medicamento. (Esto a veces se llama "autorización previa").

» Exigencia de que pruebe primero un medicamento diferente antes de que Aetna

Better Health FIDA Plan acepte cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto se

denomina a veces "terapia escalonada").

» Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, Aetna Better Health FIDA Plan

establece límites en la cantidad del medicamento que usted puede adquirir.









198

?

Sección 6.3: Información importante que se debe tener en cuenta

sobre la solicitud de excepciones

El emisor de la receta debe informarnos las razones médicas

Su médico debe enviar a Aetna Better Health FIDA Plan o a su IDT una declaración en la

que se expliquen las razones médicas por las que solicita una excepción. La decisión sobre

la excepción será más rápida si incluye esta información provista por el emisor de la receta

cuando solicite la excepción.

Generalmente, nuestra lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el

tratamiento de una afección determinada. Estas diferentes posibilidades se llaman

medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo fuera tan efectivo como el

medicamento que usted solicita y no causara más efectos secundarios u otros problemas de

salud, Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT generalmente no aprobará su solicitud de

excepción.

Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT aceptará o rechazará su solicitud de excepción

Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT acepta su solicitud de excepción, esta dura

generalmente hasta el final del año calendario. Esto regirá siempre que su proveedor

continúe recetándole el medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y

efectivo para el tratamiento de su afección.

Si Aetna Better Health FIDA Plan o su IDT rechaza su solicitud de excepción, usted

puede solicitar una revisión de la decisión mediante una apelación. En la Sección 6.5

(página 203) se explica cómo presentar una apelación.

En la siguiente sección se informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una

excepción.

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura para un

medicamento de la Parte D o un reembolso para un medicamento

de la Parte D, incluida una excepción

Qué debe hacer

Averigüe el tipo de decisión sobre la cobertura que desea. Llame, escriba o envíe un

fax a su administrador de atención o a Servicios al Participante para realizar su

solicitud. Usted, su representante o el emisor de la receta puede hacer esto. Puede

El término legal para pedir que se elimine una restricción en la cobertura para

un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”.









199

?

llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). Puede llamar a su

administrador de atención al 1-855-

494-9945 (TTY: 711).

Usted, el emisor de la receta u otra

persona que actúe en su nombre

puede solicitar una decisión sobre

la cobertura. Asimismo, puede

representarlo un abogado.

Lea la Sección 4 (página 180 de

este capítulo) para saber cómo

otorgar permiso a otra persona

para que actúe como su

representante.

Usted no necesita otorgarle al

emisor de la receta un permiso

por escrito para que solicite una

decisión sobre la cobertura en su

nombre.

Si desea solicitar a Aetna Better

Health FIDA Plan que le efectúe un

reembolso por un medicamento, lea

el Capítulo 7, Sección A,

página 148 de este manual. En el

Capítulo 7, se describen las

situaciones en las que es posible

que necesite solicitar un reembolso.

Además, se explica cómo enviar la

documentación para solicitar a

Aetna Better Health FIDA Plan que

le reembolse su parte del costo de

un medicamento que usted ha

pagado.

En caso de que solicite una excepción, adjunte la declaración que justifique su

solicitud. Su proveedor debe enviar al plan o a su IDT las razones médicas por las que

solicita una excepción para el medicamento. Esto se denomina “declaración que

justifica la solicitud”.

El emisor de la receta puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O bien, el

emisor de la receta puede hablar con nosotros por teléfono y luego enviarnos una

declaración por fax o por correo.

Algunos datos: Cómo solicitar una

decisión sobre la cobertura para un

medicamento o un pago

Llame, escriba o envíe un fax a su

administrador de atención o a Servicios al

Participante. O bien, pídale a su

representante o al emisor de la receta

que solicite una decisión sobre la

cobertura en su nombre. Obtendrá una

respuesta acerca de la decisión estándar

sobre la cobertura dentro de las 72 horas.

Obtendrá una respuesta con respecto al

reembolso de un medicamento de la

Parte D que usted ya pagó dentro de los

14 días calendario.

Si usted solicita una excepción,

incluya la declaración del emisor de la

receta que justifique su solicitud.

Usted o el emisor de la receta puede

solicitar una decisión rápida. (Por lo

general, las decisiones rápidas se

toman dentro de las 24 horas).

Lea este capítulo para asegurarse de

que reúne los requisitos para una

decisión rápida. Léalo también para

obtener información sobre los plazos

de las decisiones.









200

?

Si su salud lo requiere, solicite una “decisión rápida sobre la cobertura”

Se aplicarán los “plazos estándares” a menos que el plan o su IDT hayan aceptado usar los

“plazos rápidos”.

Una decisión estándar sobre la cobertura implica que el plan o su IDT le proporcionará

una respuesta dentro de las 72 horas desde la recepción de la declaración del emisor

de la receta.

Una decisión rápida sobre la cobertura implica que el plan o su IDT le proporcionará

una respuesta dentro de las 24 horas desde la recepción de la declaración del emisor

de la receta.

» Puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura solo si está solicitando un

medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida de

cobertura si nos solicita que le reembolsemos un medicamento que ya adquirió.

» Usted puede obtener una decisión rápida solo si el hecho de utilizar los plazos

estándares pudiera ocasionarle un daño grave a su salud o dañar su capacidad de

mantener sus funciones.

» Si el emisor de la receta nos informa que su estado de salud requiere una “decisión

rápida sobre la cobertura”, el plan o su IDT automáticamente accederá a brindarle

una y, en la carta, le informaremos eso.

Si solicita una decisión rápida sobre la cobertura por su cuenta (sin el respaldo del

emisor de la receta), el plan o su IDT decidirá si recibirá una decisión rápida sobre

la cobertura.

Si el plan o su IDT decide otorgarle una decisión estándar, usted recibirá una carta

en la que le informaremos eso. En ella, se detallará cómo realizar un reclamo sobre

la decisión de otorgarle una decisión estándar. Usted puede presentar un “reclamo

rápido” y obtener una decisión dentro de las 24 horas.

» Si el plan o su IDT decide que el estado de su salud no cumple los requisitos para

una decisión rápida sobre la cobertura, usted será notificado por carta (y, en su

lugar, se usarán los plazos estándares).

El término legal para “decisión rápida sobre la cobertura” es “determinación

expeditiva sobre la cobertura”.









201

?

Plazos para una “decisión rápida sobre la cobertura”

Si el plan o su IDT usa los plazos rápidos, usted recibirá una respuesta dentro de las

24 horas. Esto significa dentro de las 24 horas desde que el plan o su IDT recibió su

solicitud. O bien, si usted solicita una excepción, esto significa dentro de las 24 horas

desde que el plan o su IDT recibió la declaración del emisor de la receta en la que se

justifica su solicitud. Usted recibirá una respuesta antes si su estado de salud así lo

requiere.

Si el plan o su IDT no cumple este plazo, enviaremos su solicitud a la Entidad de

Revisión Independiente, una organización externa e independiente que revisará su

solicitud y emitirá una decisión.

Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, debemos otorgarle la cobertura dentro

de las 24 horas desde la recepción de su solicitud o de la declaración del emisor de la

receta en la que se justifica su solicitud.

Si esta rechaza, en todo o en parte, su solicitud, usted recibirá una carta en la que se le

explicará el motivo. En la carta, también se explicará cómo puede apelar nuestra

decisión.

Plazos para una “decisión estándar sobre la cobertura” con respecto a un

medicamento que aún no ha recibido

Si el plan o su IDT usa los plazos estándares, usted recibirá una respuesta dentro de

las 72 horas desde la recepción de su solicitud o, si solicita una excepción, recibirá

una respuesta dentro del mismo período desde la recepción de la declaración del

emisor de la receta en la que se justifica su solicitud. Usted recibirá una respuesta

antes si su estado de salud así lo requiere.


Revisión Independiente para que la revise.

Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, debemos aprobar u otorgarle la

cobertura dentro de las 72 horas desde la recepción de su solicitud o, si solicita una

excepción, recibirá una respuesta dentro del mismo período desde la recepción de la

declaración del emisor de la receta en la que se justifica su solicitud.


explicará el motivo. En la carta, también se explicará cómo puede apelar la decisión.

Plazos para una “decisión estándar sobre la cobertura” relacionada con el

pago de un medicamento que ya compró

El plan o su IDT deben proporcionarle una respuesta dentro de los 14 días calendario

desde la recepción de su solicitud.









202

?


Revisión Independiente para que la revise.

Si esta acepta, en todo o en parte, su solicitud, le efectuaremos el pago dentro de los

14 días calendario desde la recepción de esta.


explicará el motivo. En esta carta, también se explicará cómo puede apelar la decisión.

Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D

Para comenzar con su apelación,

usted, el emisor de la receta o su

representante debe comunicarse

con nosotros.

Para solicitar una apelación

estándar, puede hacerlo

enviándola por escrito. También

puede solicitar una apelación

llamándonos al 1-855-494-9945

(TTY: 711).

Para solicitar una apelación

rápida, puede presentar su

apelación por escrito o puede

llamarnos.

Debe presentar su apelación

dentro de los 60 días calendario

desde la fecha que figura en la

notificación que le indica la

decisión. Si usted no cumple con

este plazo y tiene un buen motivo

para no haberlo hecho, podemos

otorgarle más tiempo para que

presente su apelación. Por

ejemplo, buenos motivos para no

cumplir con el plazo podrían ser si

usted tiene una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros, o que le

hayamos brindado información incorrecta o incompleta sobre el plazo para presentar

una apelación.

Algunos datos: Cómo presentar una

apelación de Nivel 1

Usted, el emisor de la receta o su

representante puede realizar la solicitud

por escrito y enviárnosla por correo o por

fax. También puede solicitar una

apelación llamándonos.

Debe presentar la apelación dentro de

los 60 días desde la fecha de la

decisión que está apelando. Si no

cumple con el plazo por un buen

motivo, aún puede presentar una

apelación.

Usted, el emisor de la receta o su

representante puede llamarnos para

solicitar una apelación rápida.

Lea este capítulo para asegurarse de

que reúne los requisitos para una

decisión rápida. Léalo también para

obtener información sobre los plazos

de las decisiones.









203

?

Puede solicitar una copia de la información en la apelación y agregar más información.

Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información sobre su apelación.

» Si lo desea, usted y el emisor de la receta pueden aportarnos información adicional

para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, “solicite una apelación rápida”

Si usted apela una decisión que el plan o su IDT tomó acerca de un medicamento que

aún no ha adquirido, usted y el emisor de la receta deberán decidir si es necesaria una

“apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener

una “decisión rápida sobre la cobertura” en la Sección 6.4 de este capítulo (página 199).

Aetna Better Health FIDA Plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión

Examinamos detalladamente toda la información sobre la solicitud de cobertura.

Revisamos todo para ver si se siguieron todas las normas cuando el plan o su IDT

rechazó su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con el emisor de la receta

para obtener más información.

Plazos para una “apelación rápida”

Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las

72 horas desde la recepción de su apelación o antes si su salud así lo requiere.

Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, enviaremos su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión

Independiente revisará nuestra decisión.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud, debemos proporcionarle la cobertura

dentro de las 72 horas desde la recepción de su apelación.

El término legal para una apelación ante el plan acerca de una decisión sobre

la cobertura para un medicamento de la Parte D se denomina

“redeterminación” del plan.

El término legal para “apelación rápida” es “apelación expeditiva”









204

?

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta que explique

por qué la rechazamos y cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una “apelación estándar”

Cuando aplicamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de

los 7 días calendario desde la recepción de su apelación, o antes, si su salud así lo

requiere. Si piensa que su salud lo requiere, debe solicitar una “apelación rápida”.

Si no le damos una decisión dentro de los 7 días calendario, enviaremos su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión

Independiente revisará nuestra decisión.

Si aceptamos, en todo o en parte, su solicitud:

» Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura tan pronto

como su salud lo requiera, pero antes de los 7 días calendario desde la recepción

de su apelación.

» Si aprobamos su solicitud de efectuarle un reembolso por un medicamento que ya

compró, le enviaremos el pago dentro de los 30 días calendario desde la recepción

de su solicitud de apelación.

Si rechazamos, en todo o en parte, su solicitud, le enviaremos una carta que explique

por qué la rechazamos y cómo puede apelar nuestra decisión.

Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D

Si rechazamos su apelación, usted decidirá si

acepta esta decisión o si continúa con otra

apelación. Si decide avanzar con una apelación

de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente

revisará nuestra decisión.

Si desea que la Entidad de Revisión

Independiente revise su caso, su solicitud

de apelación debe ser por escrito. En la

carta que le enviamos acerca de nuestra

decisión en la apelación de Nivel 1, le

explicaremos cómo solicitar la apelación

de Nivel 2.

Algunos datos: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si desea que la Organización de Revisión Independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe ser por escrito. Debe presentar la apelación

dentro de los 60 días desde la fecha de la decisión que está apelando. Si no cumple con el plazo por un buen motivo, aún puede presentar una apelación.

Usted, el emisor de la receta o su representante puede solicitar la apelación de Nivel 2.

Lea este capítulo para asegurarse de que reúne los requisitos para una decisión rápida. Léalo también para obtener información sobre los plazos de las decisiones.









205

?

Cuando presente una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente, nosotros

enviaremos la información del expediente de su caso a estaorganización.

Usted tiene derecho a solicitar una copia del expediente de su caso.

Usted tiene derecho a proporcionarle a la Entidad de Revisión Independiente

información adicional para respaldar su apelación.

La Entidad de Revisión Independiente es una organización independiente contratada

por Medicare. No está relacionada con Aetna Better Health FIDA Plan ni se trata de

una agencia del gobierno.

Los revisores de la Entidad de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda

la información relacionada con su apelación. La organización le enviará una carta en la

que le explicará su decisión.

Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la Entidad de Revisión

Independiente.

Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, esta debe darle una

respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas desde la recepción de su

solicitud de apelación.

Si la Entidad de Revisión Independiente acepta, en todo o en parte, su solicitud,

debemos autorizar o proporcionarle la cobertura para un medicamento dentro de las

24 horas desde la recepción de la decisión.

Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2

Si presentó una apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente

debe otorgarle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días calendario

desde la recepción de su apelación.

» Si la Entidad de Revisión Independiente acepta, en todo o en parte, su solicitud,

debemos autorizar o proporcionarle la cobertura para un medicamento dentro de las

72 horas desde la recepción de la decisión.

» Si la Entidad de Revisión Independiente aprueba su solicitud de efectuarle un

reembolso por un medicamento que ya compró, le enviaremos el pago dentro de los

30 días calendario desde la recepción de la decisión.

¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente rechaza su apelación de

Nivel 2?









206

?

Este rechazo significa que la Entidad de Revisión Independiente está de acuerdo con

nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se conoce como "confirmar la decisión".

También se conoce como "rechazar su apelación".

Si el valor en dólares de la cobertura para el medicamento que usted desea cumple un cierto

monto mínimo, puede presentar otra apelación en el Nivel 3. En la carta que reciba de la

Entidad de Revisión Independiente, se le comunicará el monto en dólares que se necesita

para continuar con el proceso de apelaciones. Un juez de un tribunal administrativo decidirá

sobre su apelación de Nivel 3 (ALJ).









207

?

Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura para una internación más

prolongada

Cuando es admitido en un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios hospitalarios

que cubrimos que son necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión.

Durante su internación en el hospital, su médico, el Equipo interdisciplinario (IDT) y el

personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital.

También lo ayudarán a organizar toda la atención que pueda necesitar después de dejar

el hospital.

El día que abandona el hospital se llama su "fecha de alta". La cobertura de Aetna

Better Health FIDA Plan de su internación termina ese día.

Su médico, el IDT o el personal del hospital le informarán cuál es su fecha de alta.

Si cree que le están dando de alta demasiado pronto, puede solicitar una internación más

prolongada. Existe un proceso especial más rápido para apelar las decisiones sobre el alta

hospitalaria. Es llevado a cabo por la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality

Improvement Organization, QIO) designada por Medicare. Se recomienda enfáticamente que

usted use el proceso más rápido en lugar del proceso regular de apelaciones descrito en la

Sección 5 arriba; no obstante, las dos están disponibles para usted. En esta sección, se le

informa cómo puede solicitar una apelación ante la QIO y también se le recuerda sobre la

opción de apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan.

Sección7.1: Cómo conocer sus derechos de Medicare

Dentro de los dos días desde su admisión en el hospital, un trabajador social o un enfermero

le dará una notificación llamada Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no

recibe esta notificación, solicítesela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda,

comuníquese con Servicios al Participante (los números de teléfono figuran en el dorso de

este cuadernillo). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar

al 1-877-486-2048.

Lea esta notificación con cuidado y haga preguntas si no la entiende. En el Mensaje

importante, se explican sus derechos como paciente del hospital, incluidos los siguientes:

El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la internación en el

hospital y después de esta. Usted tiene derecho a conocer cuáles son estos servicios,

quién los pagará y dónde puede acceder a ellos.

El derecho a participar en la toma de cualquier decisión sobre la duración de su

internación en el hospital.









208

?

El derecho a saber dónde informar cualquier inquietud que tenga acerca de la calidad

de su atención hospitalaria.

El derecho a apelar si cree que le están dando el alta demasiado pronto.

Debe firmar la notificación de Medicare para indicar que la recibió y que comprende sus

derechos. La firma de la notificación no significa que usted acepta la fecha de alta que le

informó su médico o el personal del hospital.

Guarde su copia de la notificación firmada, así tendrá a mano la información en caso de

necesitarla.

Para ver una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar a Servicios al

Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). También puede llamar

al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.

También puede consultar la notificación en línea en

https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada

es gratuita.

Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 ante la Organización para la

Mejora de la Calidad para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por un período

más prolongado, debe solicitar una apelación. En esta sección, se le informa cómo solicitar

una apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality

Improvement Organization, QIO). La QIO revisará la apelación de Nivel 1 para verificar si la

fecha planificada de alta es médicamente adecuada para usted.

Para presentar una apelación de Nivel 1 ante la QIO a fin de cambiar la fecha del alta, llame

a Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.

¡Llame de inmediato!

Comuníquese con la Organización para la Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y

no después de la fecha planificada de alta. En el Mensaje importante de Medicare sobre sus

derechos, se le informa cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad.









209

?

Si llama antes de irse, tiene permitido

permanecer en el hospital después de

la fecha planificada de alta sin pagar

mientras espera recibir la decisión de su

apelación de parte de la Organización

para la Mejora de la Calidad.

Si usted no llama para apelar y decide

permanecer en el hospital después de

su fecha planificada de alta, es posible

que tenga que pagar todos los costos

de la atención hospitalaria que reciba

después de su fecha planificada de alta.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la

Calidad con respecto a su apelación, puede presentar su apelación directamente ante

Aetna Better Health FIDA Plan en su lugar. Para obtener detalles, consulte la

Sección 5.3 (página 188) de este capítulo.

Queremos asegurarnos de que usted comprenda qué debe hacer y cuáles son los plazos.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier

momento, comuníquese con Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711).

También puede llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre

Seguros de Salud (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance

Program, HIICAP) al 1-800-701-0501. También puede llamar a la Red Independiente

de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800.

¿Qué es una Organización para la Mejora de la Calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a los que les paga el

gobierno federal. Estos expertos no forman parte de Aetna Better Health FIDA Plan.

Medicare le paga a estos expertos para que controlen y mejoren la calidad de la atención

para las personas con Medicare.

Solicite una “revisión rápida”

Debe solicitarle a la Organización para la Mejora de la Calidad una “revisión rápida” de su

fecha de alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que le está solicitando a la organización

que aplique los plazos rápidos para la apelación en vez de los plazos estándares.

Algunos datos: Cómo presentar

una apelación de Nivel 1 ante la QIO

para cambiar su fecha de alta

Llame a la Organización para la Mejora

de la Calidad de su estado

al 1-866-815-5440 y solicite una

“revisión rápida”.

Llame antes de dejar el hospital y

antes de su fecha planificada de alta.









210

?

¿Qué sucede durante la revisión?

Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o

a su representante por qué cree que la cobertura debería continuar después de la

fecha planificada de alta. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo

si lo desea.

Los revisores consultarán su registro médico, hablarán con su proveedor y revisarán

toda la información en relación con su internación en el hospital.

Para el mediodía del día posterior al día en que los revisores nos informen sobre su

apelación, recibirá una carta en la que se le indicará la fecha planificada de alta. En la

carta, se le explicarán las razones por las cuales su proveedor, el hospital y nosotros

pensamos que es correcto que usted sea dado de alta en esa fecha.

¿Qué sucede si se acepta la apelación?

Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar proporcionando

los servicios hospitalarios siempre que estos servicios sean médicamente necesarios.

¿Qué sucede si se rechaza la apelación?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que su fecha planificada

de alta es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para los

servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará al mediodía del día

posterior al día en que la Organización para la Mejora de la Calidad responda a su

apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el

hospital, entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria

que reciba después del mediodía del día posterior al día en que la Organización para

la Mejora de la Calidad le brinde una respuesta sobre la apelación.

El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

El término legal para esta explicación escrita es “Notificación detallada de alta”.

Puede recibir una muestra llamando a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY:

711). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,

los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O bien,

puede ver una notificación de muestra en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.









211

?

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación y usted

permanece en el hospital después de la fecha planificada de alta, puede presentar una

apelación de Nivel 2.


Mejora de la Calidad para cambiar la fecha del alta hospitalaria

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza la apelación y usted permanece en

el hospital después de la fecha planificada de alta, puede presentar una apelación de

Nivel 2. Deberá comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad otra vez y

solicitar otra revisión.

Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la

Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar

esta revisión solo si permaneció en el hospital después de que finalizara la fecha de la

cobertura de la atención.

Puede comunicarse con Livanta (la QIO para el estado de Nueva York) al 1-866-815-5440.

Los revisores de la Organización para

la Mejora de la Calidad

reconsiderarán detenidamente toda la

información relacionada con su

apelación.

Dentro de los 14 días calendario, los

revisores de la Organización para la

Mejora de la Calidad tomarán una

decisión.

¿Qué sucede si se acepta la

apelación?

Debemos pagarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió

desde el mediodía del día posterior a la fecha de su primera decisión de apelación.

Debemos continuar brindando la cobertura para su atención hospitalaria para

pacientes internados, siempre que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su participación en los costos y tal vez haya

limitaciones de cobertura.


una apelación de Nivel 2 para

cambiar su fecha de alta

Llame a la Organización para la

Mejora de la Calidad de su estado y

solicite otra revisión.









212

?

¿Qué sucede si se rechaza la apelación?

Significa que la Organización para la Mejora de la Calidad está de acuerdo con la decisión

de Nivel 1 y no la cambiará. En la carta que usted recibe, se explica qué puede hacer si

desea continuar con el proceso de apelaciones.

Si la Organización para la Mejora de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible

que usted tenga que pagar el costo completo de su internación después de la fecha

planificada de alta.

Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo con el plazo de apelación?

Si no cumple con el plazo de apelación de Nivel 1 ante la QIO, aún puede presentar una

apelación directamente ante Aetna Better Health FIDA Plan siguiendo el mismo proceso

descrito anteriormente en la Sección 5, que también se resume a continuación.

Apelación de Nivel 1 para cambiar la fecha del alta hospitalaria


Calidad, puede presentar una apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan. Solicítenos una

“revisión rápida”. La revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en vez de

los plazos estándares.

Durante esta revisión, verificamos toda la

información sobre la internación.

Verificamos si la decisión acerca de

cuándo debería dejar el hospital fue justa

y si respetaron todas las normas.

Usaremos los plazos rápidos en vez de

los plazos estándares a fin de darle una

respuesta para esta revisión. Le

comunicaremos nuestra decisión tan

pronto como su afección lo requiera, pero

no después de las 72 horas de haber

solicitado una “revisión rápida”.

Si aceptamos su revisión rápida,

significa que aceptamos que usted aún necesita permanecer en el hospital después de

la fecha de alta. Seguiremos cubriendo los servicios hospitalarios siempre que sean

médicamente necesarios.

También significa que aceptamos pagarle nuestra parte de los costos de la atención

que recibió desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría.


una apelación alternativa de

Nivel 1

Llame al número de nuestros

Servicios al Participante y solicite

una “revisión rápida” de su fecha

de alta hospitalaria.

Le daremos nuestra decisión










213

?

Si rechazamos su revisión rápida, significa que creemos que la fecha planificada de

alta es médicamente adecuada. Nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios

para pacientes internados finaliza el día en que le comunicamos que finalizaría.

» Si permaneció internado en el hospital después de la fecha planificada de alta,

entonces es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que

recibió después de dicha fecha.

Para asegurarnos de haber seguido todas las normas al momento de rechazar su

apelación rápida, le enviaremos la apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas. Cuando hagamos esto, significa que su caso irá automáticamente al Nivel 2

del proceso de apelaciones.

Apelación de Nivel 2 para cambiar la fecha de alta hospitalaria

Si estamos en desacuerdo con usted en que la fecha del alta hospitalaria debería

cambiarse, enviaremos la información para su apelación de Nivel 2 a la Oficina de

Audiencias Administrativas Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO)

dentro de las 24 horas desde que le comunicamos nuestra decisión de Nivel 1. Si cree que

no estamos cumpliendo con este u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la

Sección 10 (página 224) de este capítulo, se explica cómo realizar un reclamo.

Durante la apelación de Nivel 2, la IAHO

revisa la decisión que tomamos cuando

rechazamos su “revisión rápida”. Esta

organización decide si la decisión que

tomamos debe ser modificada.

La IAHO realiza una “revisión rápida” de

su apelación. Los revisores le dan una

respuesta dentro de las 72 horas.

La IAHO no está relacionada con Aetna


Un funcionario de audiencias de la IAHO

analizará detenidamente toda la


apelación del alta hospitalaria.


una apelación alternativa de

Nivel 2

Usted no necesita hacer nada. El

plan enviará automáticamente su

apelación a la Oficina de

Audiencias Administrativas

Integradas (Integrated

Administrative Hearing Office,

IAHO).

El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación

expeditiva”.









214

?

Si la IAHO acepta su apelación, debemos pagarle nuestra parte de los costos de la

atención hospitalaria que ha recibido desde la fecha planificada de alta. Además,

debemos continuar la cobertura de Aetna Better Health FIDA Plan de sus servicios

hospitalarios siempre que sea médicamente necesario.

Si la IAHO rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que la

fecha planificada de alta hospitalaria es médicamente adecuada.

En la carta que usted recibe de la IAHO, se explica qué puede hacer si desea

continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo proceder

con la apelación en el Nivel 3, a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare

(Medicare Appeals Council, MAC). En la Sección 9 de este capítulo, hay más

información sobre los niveles adicionales de apelación.









215

?

Sección 8: Qué debe hacer si piensa que sus servicios de atención

médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería

especializada o en un centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation

Facility, CORF) está finalizando demasiado pronto

Esta sección se trata solo de los siguientes tipos de atención:

Servicios de atención médica domiciliaria.

Atención de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.

La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de

Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient

Rehabilitation Facility, CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto implica que

recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se recupera de una

operación importante.

Con cualquiera de estos tipos de atención, usted tiene derecho a seguir recibiendo los

servicios cubiertos, siempre que su proveedor o equipo interdisciplinario (Interdisciplinary

Team, IDT) considere que son necesarios.

Cuando decidimos dejar de cubrir cualquiera de estos tipos de atención, debemos

informárselo antes de que finalicen sus servicios. Cuando finaliza la cobertura de dicha

atención, dejamos de pagar sus servicios.

Si cree que la cobertura de la atención finaliza demasiado pronto, puede apelar nuestra

decisión. Existe un proceso especial más rápido para apelar estos tipos de decisiones sobre

la cobertura. Es llevado a cabo por la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality

Improvement Organization, QIO) designada por Medicare. Se recomienda enfáticamente que

usted use el proceso más rápido en lugar del proceso regular de apelaciones descrito en la

Sección 5 arriba; no obstante, las dos están disponibles para usted. En esta sección, se le

informa cómo puede solicitar una apelación ante la QIO y también se le recuerda sobre la

opción de apelación ante Aetna Better Health FIDA Plan.

Sección 8.1: Le informaremos con anticipación cuándo terminará

su cobertura

Al menos dos días antes de que dejemos de cubrir sus servicios, la agencia o el centro que

proporciona su atención le otorgará una notificación.

En la notificación escrita, se indica la fecha en la que dejaremos de cubrir sus

servicios.

En ella, también se le informa cómo apelar esta decisión.









216

?

Usted o su representante deben firmar la notificación escrita para indicar que la recibió.

Firmarla no implica que esté de acuerdo con Aetna Better Health FIDA Plan en que es el

momento de dejar de recibir los servicios.

Cuando finaliza su cobertura, dejamos de pagar sus servicios.


Mejora de la Calidad para continuar con su atención

Si cree que la cobertura de sus servicios finaliza demasiado pronto, puede presentar una apelación. En esta sección, se le informa cómo solicitar una apelación de Nivel 1 ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO).

Antes de comenzar, sepa qué debe hacer y cuáles son los plazos.

Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y cumplir los

plazos que se aplican a lo que usted debe hacer. También existen plazos que Aetna

Better Health FIDA Plan debe cumplir. (Si cree que no cumplimos con los plazos, puede

presentar un reclamo. En la Sección 10 de este capítulo se explica cómo presentar un

reclamo).

Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,

comuníquese con el Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711). O puede

llamar al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud

(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP)

al 1-800-701-0501.

Durante una apelación de Nivel 1 ante la QIO,

esta organización revisa su apelación y decide

si cambiar la decisión que tomamos nosotros.

Para saber cómo comunicarse con ellos, lea la

Notificación de no cobertura de Medicare.

¿Qué es una Organización para la Mejora

de la Calidad?

Es un grupo de médicos y otros profesionales

de atención médica a los que les paga el

gobierno federal. Estos expertos no forman

parte de nuestro plan. Medicare le paga a estos

expertos para que controlen y mejoren la

calidad de la atención para las personas con

Medicare.

¿Qué debería solicitar?

Solicítele que realice una revisión independiente de si es médicamente adecuado que

finalicemos la cobertura de los servicios que usted recibe.


una apelación de Nivel 1 ante la

QIO para solicitarle a Aetna Better

Health FIDA Plan que continúe

brindando su atención


Mejora de la Calidad de su estado al

1-866-815-5440 y solicite otra

revisión.

Llame antes de dejar la agencia o el

centro que está brindando su atención

y antes de su fecha planificada de

alta.









217

?

¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización?

Debe comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad antes del

mediodía del día posterior al día en que recibió la notificación escrita en la que se le

comunicó que finaliza la cobertura de la atención que recibe.


Calidad con respecto a su apelación, puede presentar una apelación directamente

ante Aetna Better Health FIDA Plan. Para obtener más información acerca de esta otra

forma de presentar una apelación, consulte la Sección 8.4 (página 220 de este

capítulo).

¿Qué sucede durante la revisión de la Organización para la Mejora de

la Calidad?

Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad le preguntarán a usted o

a su representante por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar.

No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

Cuando usted solicita una apelación, Aetna Better Health FIDA Plan debe escribir una

carta en la que explique por qué sus servicios deberían finalizar.

Los revisores también evaluarán sus registros médicos, hablarán con su proveedor y

revisarán la información que Aetna Better Health FIDA Plan les ha proporcionado.

En el transcurso de un día completo después de que los revisores obtengan toda

la información que necesitan, le comunicarán su decisión. Usted recibirá una carta

con la explicación de la decisión.

El término legal para la notificación escrita es “Notificación de no cobertura de

Medicare”.

Para obtener una copia de muestra, puede llamar a Servicios al Participante

al 1-855-494-9945 (TTY: 711) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

1-877-486-2048. O puede ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/.









218

?

¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?

Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindando los

servicios cubiertos siempre que sean médicamente necesarios.

¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le

informamos. Dejaremos de pagar nuestra parte del costo para esta atención.

Si decide seguir recibiendo los servicios de atención médica domiciliaria, de un centro

de enfermería especializada o de un centro de rehabilitación integral para pacientes

ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la

fecha en que finaliza la cobertura, deberá pagar el costo total de esta atención usted

mismo.


Mejora de la Calidad para continuar con su atención

Si la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

rechazó su apelación de Nivel 1 ante la QIO y usted decide continuar recibiendo la atención

después de la finalización de la cobertura,

puede presentar una apelación de Nivel 2 ante

la QIO.

Usted puede solicitar a la Organización para la

Mejora de la Calidad que reconsidere la

decisión que tomó en el Nivel 1. Si dicen que

están de acuerdo con la decisión con respecto

a la apelación de Nivel 1 ante la QIO, es

posible que usted deba pagar el costo total de

los servicios de atención médica domiciliaria,

en un centro de enfermería especializada o en

un centro de rehabilitación integral para

pacientes ambulatorios (Comprehensive

Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

después de la fecha en que dijimos que

finalizaría la cobertura. La Organización para la

Mejora de la Calidad revisa su apelación y

decide si cambiar la decisión que tomamos

El término legal para la carta con la explicación sobre por qué sus servicios

deberían finalizar es “Explicación detallada de no cobertura”.


una apelación de Nivel 2 ante la

QIO para solicitarle a Aetna Better

Health FIDA Plan que cubra su

atención por más tiempo


Mejora de la Calidad de su estado al

1-866-815-5440 y solicite otra

revisión.

Llame antes de dejar la agencia o el

centro que está brindando su atención

y antes de su fecha planificada de

alta.









219

?

nosotros. Para saber cómo comunicarse con ellos, lea la Notificación de no cobertura de

Medicare.

Debe solicitar la revisión de Nivel 2 dentro de los 60 días calendario desde el día en que la

Organización para la Mejora de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1 ante la QIO.

Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención después de la fecha de

finalización de su cobertura.

Los revisores de la Organización para la Mejora de la Calidad reconsiderarán

detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

La Organización para la Mejora de la Calidad tomará una decisión dentro de los

14 días calendario.

¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?

Debemos pagarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha

en que dijimos que finalizaría la cobertura. Debemos seguir brindando la cobertura

para la atención que reciba siempre que sea médicamente necesario.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que tomó con

respecto a la apelación de Nivel 1 ante la QIO y que no la modificará.

En la carta que usted recibe, se explica qué puede hacer si desea continuar con el

proceso de revisión. Se incluyen detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de

apelación, que está a cargo de un juez.

Sección 8.4: ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para presentar

la apelación de Nivel 1 ante la QIO?

Si no cumple con el plazo de apelación de Nivel 1 ante la QIO, aún puede presentar una

apelación directamente ante Aetna Better Health FIDA Plan siguiendo el mismo proceso

descrito en la Sección 5 arriba, que también

se resume a continuación.

Apelación de Nivel 1 para continuar

con su atención por más tiempo

Si no cumple con el plazo para

comunicarse con la Organización para la

Mejora de la Calidad, puede presentar una

apelación ante Aetna Better Health FIDA

Plan. Solicítenos una “revisión rápida”. La

revisión rápida es una apelación que usa

los plazos rápidos en vez de los plazos

estándares.


una apelación alternativa de Nivel 1

Llame al número de nuestros

Servicios al Participante y solicite una

“revisión rápida”.

Le daremos nuestra decisión dentro

de las 72 horas.









220

?

Durante esta revisión, verificamos toda la información sobre la internación. Verificamos

si la decisión acerca de cuándo deberían finalizar sus servicios fue justa y si respetó

todas las normas.

Usaremos los plazos rápidos en vez de los plazos estándares a fin de darle una

respuesta para esta revisión. Le comunicaremos nuestra decisión tan pronto como su

afección lo requiera, pero no después de las 72 horas de haber solicitado una “revisión

rápida”.

Si aceptamos su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo en que debemos

seguir cubriendo sus servicios siempre que sea médicamente necesario.

También significa que aceptamos pagarle nuestra parte de los costos de la atención

que recibió desde la fecha en que le comunicamos que su cobertura finalizaría.

Si rechazamos su revisión rápida, significa que creemos que la finalización de sus

servicios fue médicamente adecuada. La cobertura finaliza a partir del día en que le

comunicamos que dicha cobertura finalizaría.

» Si continúa recibiendo los servicios después del día en que dijimos que la cobertura

de estos finalizaría, es posible que deba pagar el costo total de los servicios.

Para asegurarnos de haber seguido todas las normas cuando rechazamos su apelación

rápida, enviaremos la apelación a la Oficina de Audiencias Administrativas Integradas.

Cuando hagamos esto, significa que su caso irá automáticamente al Nivel 2 del proceso

de apelaciones.

Apelación de Nivel 2 para continuar con su atención por más tiempo

Si estamos en desacuerdo con usted en que los servicios deberían continuar, enviaremos la

información para su apelación de Nivel 2 a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas (Integrated Administrative Hearing Office, IAHO) dentro de las 24 horas desde

que le comunicamos nuestra decisión de Nivel 1. Si cree que no estamos cumpliendo con

este u otros plazos, puede presentar un reclamo. En la Sección 10 (página 224) de este

capítulo, se explica cómo realizar un reclamo.

Durante la apelación de Nivel 2, la IAHO revisa la decisión que tomamos cuando

rechazamos su “revisión rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe

ser modificada.

El término legal para “revisión rápida” o “apelación rápida” es “apelación

expeditiva”.









221

?

La IAHO realiza una “revisión rápida” de

su apelación. Los revisores le dan una

respuesta dentro de las 72 horas.

La IAHO no está relacionada con

nuestro plan.

Un funcionario de audiencias de la

IAHO analizará detenidamente toda la


apelación.

Si esta organización acepta su

apelación, debemos pagarle nuestra

parte de los costos de la atención.

También debemos continuar con nuestra cobertura de sus servicios siempre que sea

médicamente necesario.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con

nosotros en que la finalización de la cobertura de los servicios fue médicamente

adecuada.

En la carta que usted recibe de la IAHO, se explica qué puede hacer si desea continuar con

el proceso de revisión. Además, le brindará detalles acerca de cómo proceder con la

apelación en el Nivel 3, a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals

Council, MAC). En la Sección 9 de este capítulo, hay más información sobre los niveles

adicionales de apelación.


una apelación de Nivel 2 para

solicitar que el plan continúe con

su atención

Usted no necesita hacer nada. El plan

enviará automáticamente su

apelación a la Oficina de Audiencias

Administrativas Integradas (Integrated

Administrative Hearing Office, IAHO).









222

?

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2

Sección 9.1: Próximos pasos para servicios, artículos y


Medicare)

Si ha presentado una apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2 como se describe en las

Secciones 5, 7 u 8, y ambas apelaciones han sido rechazadas, es posible que tenga

derecho a niveles adicionales de apelación. En la carta que usted recibe de la Oficina de

Audiencias Administrativas Integradas (Administrative Hearing Office, IAHO), se explica qué

puede hacer si desea continuar con el proceso de apelaciones.

El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una revisión realizada por el Consejo de

Apelaciones de Medicare. Después de eso, usted tiene derecho a solicitarle a un tribunal

federal que evalúe su apelación.

Si necesita ayuda con cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con

la Red Independiente de Defensa del Consumidor. El número de teléfono es1-844-614-8800.

Sección 9.2: Próximos pasos para medicamentos de la Parte D

de Medicare

Si ha presentado una apelación de Nivel 1 y otra de Nivel 2 para los medicamentos de la

Parte D de Medicare como se describe en Sección 6, y ambas apelaciones han sido

rechazadas, es posible que tenga derecho a niveles adicionales de apelación. En la carta

que usted recibe de la Entidad de Revisión Independiente, se explica qué puede hacer si

desea continuar con el proceso de apelaciones.

El Nivel 3 del proceso de apelaciones es una audiencia con un Juez de Derecho

Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ). Si desea que un ALJ revise su caso, los

medicamentos que usted solicite tendrán que cumplir con un monto mínimo en dólares. Si el

valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no podrá continuar con la apelación. Si el valor

en dólares es lo suficientemente alto, usted puede solicitar a un ALJ que escuche su

apelación.

Si está en desacuerdo con la decisión del ALJ, usted puede recurrir al Consejo de

Apelaciones de Medicare. Después de eso, usted tiene derecho a solicitarle a un tribunal

federal que evalúe su apelación.

Si necesita ayuda con cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con

la Red Independiente de Defensa del Consumidor. El número de teléfono es

1-844-614-8800.









223

?

Sección 10: Cómo presentar una reclamación

¿Qué tipo de problemas deberían ser reclamaciones?

”Presentar una reclamación” es otra forma de decir “realizar un reclamo”. El proceso de

reclamaciones se utiliza solo para determinados tipos de problemas, como problemas

relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio de atención al

cliente. A continuación, se describen algunos ejemplos de los tipos de problemas que se

resuelven mediante el proceso de reclamaciones.

Reclamaciones sobre la calidad

No está satisfecho con la calidad de

la atención, como la atención que

recibió en el hospital.

Reclamaciones sobre la privacidad

Considera que alguien no respetó su

derecho a la privacidad o que

compartió información suya que es

confidencial.

Reclamaciones sobre un servicio de

atención al cliente deficiente

Un proveedor o un miembro del

personal de atención médica se

comportó de manera grosera o

irrespetuosa con usted.

El personal de Aetna Better Health

FIDA Plan lo trató de manera

deficiente.

Considera que lo están expulsando

de Aetna Better Health FIDA Plan.

Reclamaciones sobre la accesibilidad física

No puede acceder físicamente a los servicios y centros de atención médica en el

consultorio de un proveedor.

Reclamaciones sobre los tiempos de espera

Tiene problemas para obtener una cita o debe esperar demasiado para obtenerla.

Algunos datos: Cómo realizar una

reclamación

Llame a Servicios al Participante o

envíenos una carta con su

reclamación.

Si su reclamación es sobre la

calidad de la atención, usted tiene

más opciones. Puede hacer lo

siguiente:

1. Realizar su reclamación ante la

Organización para la Mejora de la

Calidad.

2. Realizar su reclamación ante

Servicios al Participante y la

Organización para la Mejora de la

Calidad.

3. O bien, realizar su reclamación

ante Medicare.









224

?

Ha tenido que esperar demasiado para que lo atiendan proveedores, farmacéuticos u

otros profesionales de la salud, o Servicios al Participante u otros miembros del

personal de Aetna Better Health FIDA Plan.

Reclamaciones sobre la limpieza

Considera que la clínica, el hospital o el consultorio del proveedor no están limpios.

Reclamaciones sobre el acceso a idiomas

Su proveedor no le ofrece los servicios de un intérprete durante su cita.

Reclamaciones sobre comunicaciones de nuestra parte

Considera que no le enviamos una notificación o carta que usted debería haber

recibido.

Considera que la información que le enviamos por escrito es muy difícil de

comprender.

Reclamaciones sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las

apelaciones o decisiones sobre la cobertura

Cree que nosotros no cumplimos con los plazos para tomar una decisión sobre la

cobertura o para responder su apelación.

Cree que, después de haber recibido una decisión sobre la cobertura o una apelación

a su favor, nosotros no cumplimos con los plazos para aprobar u otorgarle los servicios

o para reembolsarle ciertos servicios.

Cree que nosotros no reenviamos su caso a la Oficina de Audiencias Administrativas

Integradas o a la Entidad de Revisión Independiente a tiempo.

¿Existen diferentes tipos de reclamaciones?

Usted puede presentar una reclamación interna o una reclamación externa. Una reclamación

interna se presenta ante Aetna Better Health FIDA Plan y este la revisa. Una reclamación

externa se presenta ante una organización que no está afiliada a Aetna Better Health FIDA

Plan y esta la revisa. Si necesita ayuda para presentar una reclamación interna o externa,

puede llamar a la Red Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800.

Sección 10.1: Reclamaciones internas

Para presentar una reclamación interna, llame a Servicios al Participante al 1-855-494-9945

(TTY: 711). La reclamación debe presentarse dentro de los 60 días calendario de haber

tenido el problema por el cual desea reclamar.

Servicios al Participante le indicará si debe realizar alguna otra acción.









225

?

También puede redactar su reclamación y enviárnosla. Si presenta su reclamación por

escrito, le responderemos por escrito.

La mayoría de las reclamaciones se responden dentro de los 30 días calendario. De ser

posible, le contestaremos de inmediato. Si nos llama por una reclamación, probablemente

podamos darle una respuesta en esa misma llamada. Si su estado de salud requiere que le

brindemos una respuesta rápida, así lo haremos.

Si necesita una respuesta más rápido debido al estado de su salud, le daremos una

respuesta dentro de las 48 horas de haber recibido toda la información necesaria (pero

antes de los 7 días calendario desde la recepción de su reclamación).

Si usted presenta una reclamación porque rechazamos su solicitud de una “decisión

rápida sobre la cobertura” o una “apelación rápida”, responderemos su reclamación


Si usted presenta una reclamación porque nos tomamos más tiempo para tomar una

decisión sobre la cobertura, responderemos su reclamación dentro de las 24 horas.

Si no estamos de acuerdo con todo o con parte de su reclamación, se lo informaremos y le

daremos los motivos. Responderemos si estamos de acuerdo con la reclamación o no. Si

está en desacuerdo con nuestra decisión, puede presentar una reclamación externa.

Sección 10.2: Reclamaciones externas

Puede comunicar a Medicare su reclamación

Puede enviar su reclamación (reclamo) a Medicare. El formulario de reclamos de Medicare

se encuentra disponible en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare recibirá sus reclamos con seriedad y usará esta información para ayudar a mejorar

la calidad del programa Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando de

su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD

pueden llamar al 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.

Su reclamación se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que supervisa a Aetna Better

Health FIDA Plan y al programa FIDA.

Puede llamar al Departamento de Salud del Estado de Nueva York con respecto

a su reclamación

Para presentar una reclamación ante el Departamento de Salud del Estado de Nueva York

(New York State Department of Health, NYSDOH), llame a la Línea de ayuda del NYSDOH

al 1-866-712-7197. Su reclamación se enviará al equipo de Medicare y Medicaid que

supervisa a Aetna Better Health FIDA Plan y al programa FIDA.










226

?

Puede presentar reclamaciones sobre el acceso para personas discapacitadas

o la asistencia con idiomas ante la Oficina de Derechos Civiles

Si tiene una reclamación sobre el acceso para personas discapacitadas o la asistencia con

idiomas, puede presentar una reclamación ante la Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (los usuarios de TTY deben

llamar al 1-800-537-7697). Es posible que también tenga derechos conforme a la Ley de

Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disability Act). Puede llamar a la Red

Independiente de Defensa del Consumidor para obtener ayuda.

Puede presentar reclamaciones sobre la calidad de la atención ante la

Organización para la Mejora de la Calidad

Cuando su reclamación es sobre la calidad de la atención, también tiene dos opciones:

Si lo prefiere, puede presentar su reclamación sobre la calidad de la atención

directamente ante la Organización para la Mejora de la Calidad (sin necesidad de

presentar la reclamación ante nosotros).

O bien, puede presentar su reclamación ante nosotros y también ante la Organización

para la Mejora de la Calidad. Si presenta una reclamación ante esta organización,

trabajaremos junto con ellos para resolver su reclamación.

La Organización para el Mejoramiento de la Calidad consta de grupos de médicos en

actividad y otros expertos en atención de la salud a quienes el gobierno federal paga para

controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.

El número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad es 1-866-815-5440.







227

?

Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro plan FIDA

Índice

A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA? ........................................... 228

B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA? .............................................. 228

C. ¿Cómo unirse a otro plan FIDA? ........................................................................................... 229

D. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan FIDA, ¿cómo obtendrá los

beneficios de Medicare y Medicaid de un plan único?................................................................. 229

E. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan FIDA, PACE o MAP,

¿cómo obtendrá los servicios de Medicare y Medicaid?.............................................................. 230

Cómo obtendrá los servicios de Medicare ............................................................................. 230

Cómo obtendrá los servicios de Medicaid .............................................................................. 232

F. Hasta que su participación finalice, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y los

medicamentos a través de nuestro plan FIDA ............................................................................ 233

G. Su participación finalizará en determinadas situaciones (incluso si no solicita que finalice) ...... 233

H. No podemos solicitar que se le cancele la inscripción de nuestro plan FIDA por ningún

motivo relacionado con su salud ................................................................................................ 235

I. Es posible que tenga derecho a solicitar una audiencia imparcial si el programa FIDA

finaliza su participación en nuestro plan FIDA ............................................................................ 235

J. Tiene derecho a presentar una reclamación ante Aetna Better Health FIDA Plan si le

solicitamos al programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan FIDA ........................ 235

K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su participación en nuestro

plan FIDA? ............................................................................................................................... 235


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 10: Cómo finalizar su participación

en nuestro plan FIDA





228

?

Introducción

Este capítulo le informa cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA y tener

acceso a las opciones de cobertura de Medicare y Medicaid después de que se retira de

Aetna Better Health FIDA Plan. Continuará reuniendo los requisitos para recibir los

beneficios de Medicare y Medicaid si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan.

A. ¿Cuándo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA?

Puede finalizar su participación en Aetna Better Health FIDA Plan en cualquier momento. Su

participación finalizará el último día del mes en que recibamos la solicitud de cambiar el plan.

Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 25 de enero, su cobertura con nuestro plan finalizará

el 31 de enero. Su nueva cobertura comienza el primer día del mes siguiente.

Para obtener información sobre las opciones de Medicare cuando se retira de Aetna

Better Health FIDA Plan, consulte la tabla de las página 231 y 232.

Para obtener información sobre los servicios de Medicaid cuando se retira de Aetna

Better Health FIDA Plan, consulte la página 233.

Puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su participación de

la siguiente manera:

Llame a la Agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) al 1-855-600-FIDA de

lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.

Llame al Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud

(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). El

número de teléfono del HIICAP es 1-800-701-0501.

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



problema que usted tenga con su plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al

1-844-614-8800.

B. ¿Cómo puede finalizar su participación en nuestro plan FIDA?

Si decide finalizar su participación en Aetna Better Health FIDA Plan, llame a la Agencia de

inscripción o a Medicare, e infórmeles que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan:








229

?



Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando

llame al 1-800-MEDICARE, también puede inscribirse en otro plan de salud o de

medicamentos de Medicare. Para obtener más información sobre cómo obtener los

servicios de Medicare cuando se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, consulte el

cuadro de la página 231.

C. ¿Cómo unirse a otro plan FIDA?

Si desea seguir recibiendo los beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un plan único,

puede unirse a otro plan FIDA.

Para inscribirse en otro plan FIDA, debe seguir los pasos a continuación:



Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Infórmele a la Agencia de

inscripción que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan y unirse a otro plan

FIDA. Si no está seguro del plan al que desea unirse, la Agencia de inscripción

puede informarle sobre otros planes en su área.

O bien, si conoce el nombre del plan FIDA al que desea unirse, envíele a la Agencia

de inscripción un Formulario de cambio de inscripción. Puede obtener el formulario

en http://www.nymedicaidchoice.com o puede obtenerlo al llamar a la Agencia de

inscripción al 1-855-600-FIDA si necesita que le envíen uno por correo. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-888-329-1541.

Su cobertura con Aetna Better Health FIDA Plan finalizará el último día del mes en que

recibamos su solicitud. Su cobertura con el nuevo plan FIDA que seleccione comienza el

primer día del mes siguiente.

D. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan

FIDA, ¿cómo obtendrá los beneficios de Medicare y Medicaid de un

plan único?

Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan y desea seguir recibiendo los servicios de

Medicare y Medicaid juntos de un plan único, puede inscribirse en el Programa de salud

integral para personas mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) o en

el Programa Medicaid Advantage Plus (MAP).

Para inscribirse en el PACE o MAP, siga los pasos a continuación:








230

?



Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-329-1541. Infórmele a la Agencia de

inscripción que desea retirarse de Aetna Better Health FIDA Plan e inscribirse en el

PACE o MAP. Si no está seguro del plan PACE o MAP al que desea unirse, la

Agencia de inscripción puede informarle sobre otros planes en su área.

E. Si se retira de nuestro plan FIDA y no desea unirse a otro plan

FIDA, PACE o MAP, ¿cómo obtendrá los servicios de Medicare y

Medicaid?

Si no desea inscribirse en otro plan FIDA, PACE o MAP después de que se retira de Aetna

Better Health FIDA Plan, volverá a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de manera

separada según se describe a continuación.

Cómo obtendrá los servicios de Medicare

Usted podrá elegir cómo recibir los beneficios de Medicare.

Tendrá tres opciones para recibir los servicios de Medicare. Al inscribirse en una de estas

opciones, finalizará automáticamente su participación en Aetna Better Health FIDA Plan.

1. Puede cambiarse al siguiente

plan:

Un plan de salud de Medicare,

como un plan Medicare Advantage

Esto es lo que debe hacer:

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7

días de la semana. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048 para

inscribirse en el nuevo plan de salud de

Medicare únicamente.

Si necesita ayuda o desea más

información:

Llame al Programa de Asistencia,

Asesoría e Información sobre Seguros


Se le dará de baja en Aetna Better

Health FIDA Plan automáticamente

cuando comience la cobertura de su

nuevo plan.








231

?


plan:

Original Medicare con un plan de

medicamentos con receta de

Medicare por separado





deben llamar al 1-877-486-2048.


información:






cuando comience la cobertura de

Original Medicare.








232

?


plan:

Original Medicare sin un plan de

medicamentos con receta de

Medicare por separado

NOTA: Si se cambia a Original

Medicare y no se inscribe en un plan

de medicamentos con receta de

Medicare por separado, es posible

que Medicare lo inscriba en un plan

de medicamentos, a menos que le

haya informado a Medicare que no

desea inscribirse.

Solo debe retirarse de la cobertura de

medicamentos con receta si recibe

una cobertura de medicamentos de

un empleador, un sindicato u otra

fuente. Si tiene preguntas sobre si

necesita una cobertura de

medicamentos, llame al Programa de

Asistencia, Asesoría e Información

sobre Seguros de Salud (HIICAP) al

1-800-701-0501.





deben llamar al 1-877-486-2048.


información:






cuando comience la cobertura de

Original Medicare.

Cómo obtendrá los servicios de Medicaid

Si se retira del plan FIDA, aún seguirá recibiendo los servicios de Medicaid.

Tendrá la posibilidad de cambiarse a un plan de cuidado administrado a largo plazo

de Medicaid para recibir los servicios y apoyos a largo plazo, y de recibir los servicios

físicos y de salud del comportamiento de Medicaid a través del Pago por servicio de

Medicaid. Puede elegir dejar de recibir por completo los servicios y apoyos a largo

plazo. Sin embargo, es posible que tome más tiempo completar un proceso de alta

seguro.

» Si elige dejar de recibir por completo los servicios y apoyos a largo plazo,

debemos asegurarnos de que estará seguro sin recibir estos servicios. Para

hacer esto, completaremos un proceso de alta seguro. Es posible que esto tome

unas semanas a partir de la fecha en que nos informe que desea dejar de recibir








233

?

los servicios y apoyos a largo plazo. Durante este tiempo, se lo inscribirá en el

plan de cuidado administrado a largo plazo de Medicaid operado por la misma

compañía que Aetna Better Health FIDA Plan. Su solicitud de cambio sobre su

cobertura de Medicare no se demorará y entrará en vigencia el primer día del

mes posterior a que recibamos su solicitud de cambio de plan.

Si usted recibía servicios a través de la Exención de Transición y Traslado de

Hogares de Ancianos 1915(c) antes de inscribirse en un plan FIDA, tendrá la

posibilidad de volver a solicitar los servicios de la exención. Seguirá recibiendo los

servicios existentes de transición y traslado de hogar de ancianos de Aetna Better

Health FIDA Plan o se lo inscribirá en un plan de cuidado administrado a largo plazo

de Medicaid para recibir los servicios de Medicaid hasta que se apruebe su solicitud

para la Exención de Transición y Traslado de Hogares de Ancianos 1915(c). La

agencia de inscripción (New York Medicaid Choice) puede ayudarlo con su solicitud.

Recibirá una nueva tarjeta de identificación para el participante de Medicaid, un

nuevo Manual para el participante y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias.

F. Hasta que su participación finalice, usted seguirá recibiendo los

servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan

FIDA

Si se retira de Aetna Better Health FIDA Plan, puede pasar cierto tiempo antes de que

finalice su participación y comience la nueva cobertura de Medicare y Medicaid. Consulte la

página 230 para obtener más información. Durante este tiempo, seguirá recibiendo los

servicios, artículos y medicamentos a través de Aetna Better Health FIDA Plan.

Debe usar las farmacias de nuestra red para obtener el abastecimiento de sus

recetas. En general, los medicamentos con receta solo se cubren si se abastecen en

una farmacia de la red, incluidos los servicios de farmacia de venta por correo.

Si usted es hospitalizado el día en que finaliza su participación, generalmente

la internación estará cubierta por nuestro plan hasta que le den el alta. Esto

sucederá incluso si su nueva cobertura comienza antes de que le den el alta.

G. Su participación finalizará en determinadas situaciones (incluso si

no solicita que finalice)

A continuación, se indican los casos en los que las reglas del programa FIDA exigen que

finalice su participación:

Si hay una interrupción en la cobertura de Medicare Parte A y Parte B.

Si ya no reúne los requisitos para Medicaid.








234

?

Si se muda de manera permanente fuera de nuestra área de servicios.

Si se encuentra fuera de nuestra área de servicios durante más de seis meses

consecutivos.

» Si se muda o emprende un viaje largo, debe llamar a Servicios al Participante

para averiguar si el nuevo lugar de residencia o el lugar de destino de su viaje se

encuentra en el área de servicios de Aetna Better Health FIDA Plan.

Si es encarcelado, va a prisión o a un centro correccional.

Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga de atención de la salud o

de medicamentos con receta.

En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, la agencia de inscripción (New

York Medicaid Choice) le enviará un aviso de cancelación de inscripción y estará disponible

para explicarle sus otras opciones de cobertura.

Además, podemos solicitar que el programa FIDA lo retire de Aetna Better Health FIDA Plan

por los siguientes motivos:

Si nos proporciona información incorrecta de manera intencional cuando se inscribe

en Aetna Better Health FIDA Plan y esa información afecta los requisitos que debe

reunir para formar parte de nuestro plan.

Si continuamente se comporta de manera inapropiada y nos dificulta la tarea de

proporcionarle atención de la salud a usted y a otros participantes de Aetna Better

Health FIDA Plan incluso después de que hagamos todo lo posible por resolver los

problemas que pueda tener y los documentemos.

Si deliberadamente no completa y no presenta los formularios necesarios de

divulgación y consentimiento que permiten que Aetna Better Health FIDA Plan y los

proveedores tengan acceso a la información sobre el servicio y la atención de la

salud que es necesaria para que podamos brindarle la atención que necesita.

Si permite que otra persona use su tarjeta de identificación para obtener atención de

la salud.

» Si cancelamos su participación por este motivo, Medicare puede solicitar al

inspector general que investigue su caso.

En cualquiera de las situaciones mencionadas anteriormente, le informaremos nuestra

inquietud antes de que solicitemos la aprobación del programa FIDA para que se le cancele

la inscripción de Aetna Better Health FIDA Plan. Haremos esto para que usted tenga la

posibilidad de resolver los problemas primero. Si los problemas no son resueltos, le

volveremos a informar una vez que hayamos presentado la solicitud. Si el programa FIDA

aprueba nuestra solicitud, recibirá un aviso de cancelación de inscripción. La agencia de

inscripción estará disponible para explicarle sus otras opciones de cobertura.








235

?

H. No podemos solicitar que se le cancele la inscripción en nuestro

plan FIDA por ningún motivo relacionado con su salud

Si cree que solicitamos que se le cancele la inscripción de Aetna Better Health FIDA Plan

por un motivo relacionado con la salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben

llamar al 1-877-486-2048. Además, debe llamar a Medicaid al 1-800-541-2831.

I. Es posible que tenga derecho a solicitar una audiencia imparcial si

el programa FIDA finaliza su participación en nuestro plan FIDA

Si el programa FIDA finaliza su participación en Aetna Better Health FIDA Plan, este debe

informarle los motivos por escrito. También debemos explicar cómo puede solicitar una

audiencia imparcial acerca de la decisión de finalizar su participación.

J. Tiene derecho a presentar una reclamación ante Aetna Better

Health FIDA Plan si le solicitamos al programa FIDA que finalice su

participación en nuestro plan FIDA

Si le solicitamos al programa FIDA que finalice su participación en nuestro plan, debemos

informarle nuestros motivos por escrito. Además, debemos explicar cómo puede presentar

una reclamación acerca de nuestra solicitud para finalizar su participación. Para obtener más

información sobre cómo presentar una reclamación, consulte el Capítulo 9, Sección 10,

página 224.

Nota: Puede usar el proceso de reclamaciones para expresar su disconformidad

relacionada con nuestra solicitud para finalizar su participación. Sin embargo, si desea

solicitar que se cambie la decisión, debe presentar una audiencia imparcial según se

describe en la Sección I anterior.

K. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su

participación en nuestro plan FIDA?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su

participación, puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945, las 24 horas del

día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.



problema que usted tenga con su plan FIDA. Para comunicarse con la ICAN, llame al

1-844-614-8800.







236

?

Capítulo 11: Avisos legales

Índice

A. Aviso sobre leyes ................................................................................................................. 236

B. Notificación sobre antidiscriminación ..................................................................................... 236

C. Aviso sobre Aetna Better Health FIDA Plan como pagador secundario ................................... 237

Derecho de subrogación de Aetna Better Health FIDA Plan ................................................... 237

Derecho de reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan ...................................................... 237

Sus responsabilidades .......................................................................................................... 237

D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre prácticas de privacidad ............................ 238

E. Aviso de acción .................................................................................................................... 238

A. Aviso sobre leyes

Muchas leyes se aplican a este Manual para el participante. Estas leyes pueden afectar sus

derechos y responsabilidades, aunque no se incluyan o se expliquen en este manual. Las

leyes principales que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas de

Medicare y Medicaid. Es posible que se apliquen otras leyes federales y estatales también.

B. Notificación sobre antidiscriminación

Toda empresa o agencia que trabaje con Medicare debe obedecer la ley. Usted no puede

ser tratado de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, discapacidad,

edad, religión, sexo, orientación sexual, identidad de género, salud, origen étnico o credo. Si

considera que se lo trató injustamente debido a alguno de estos motivos, comuníquese con

la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los

Estados Unidos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY (personas que son sordas, tienen

problemas de la audición o del habla) deben llamar al 1-800-537-7697. También puede

visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 11: Notificaciones legales

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más

información, ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.


237

?

C. Aviso sobre Aetna Better Health FIDA Plan como pagador

secundario

A veces, alguien debe pagar primero los servicios, artículos y medicamentos que ofrecemos.

Por ejemplo, si usted sufre un accidente automovilístico o se lesiona en el trabajo, el seguro

o la compensación para trabajadores debe pagar primero.

Aetna Better Health FIDA Plan tiene el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago de los

servicios, artículos y medicamentos cubiertos cuando alguien más los debe pagar primero.

Derecho de subrogación de Aetna Better Health FIDA Plan

La subrogación es el proceso por el cual Aetna Better Health FIDA Plan recupera de otra

compañía aseguradora una parte o la totalidad del costo de la atención médica. Algunos

ejemplos de estas compañías incluyen los siguientes:

su seguro del automóvil o del hogar;

el seguro del automóvil o del hogar de una persona que le ocasionó una enfermedad

o lesión;

la compensación para trabajadores.

Si una compañía aseguradora que no sea Aetna Better Health FIDA Plan debe pagar los

servicios, artículos o medicamentos relacionados con una enfermedad o lesión, Aetna Better

Health FIDA Plan tiene derecho a solicitar que dicha compañía aseguradora nos reembolse.

A menos que la ley exija lo contrario, la cobertura según esta política por parte de Aetna

Better Health FIDA Plan será secundaria cuando otro plan, incluido otro plan de seguro, le

brinde cobertura de los servicios, artículos o medicamentos cubiertos por FIDA.

Derecho de reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan

Si usted obtiene dinero como resultado de una demanda o un acuerdo debido a una

enfermedad o lesión, Aetna Better Health FIDA Plan tiene el derecho de solicitarle un

reembolso del costo de los servicios cubiertos por los que pagamos. No podemos obligarlo a

reembolsar más que el monto de dinero que obtuvo por la demanda o el acuerdo.

Sus responsabilidades

Como participante de Aetna Better Health FIDA Plan, usted acepta lo siguiente:

Informarnos sobre cualquier evento que pueda afectar los derechos de subrogación o

reembolso de Aetna Better Health FIDA Plan.


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 11: Notificaciones legales

Si tiene preguntas, llame a Aetna Better Health FIDA Plan al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las

24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta llamada es gratuita. Para obtener más

información, ingrese en www.aetnabetterhealth.com/newyork.


238

?

Cooperar con Aetna Better Health FIDA Plan cuando solicitemos información y

asistencia con la coordinación de los beneficios, la subrogación o los reembolsos.

Firmar documentos para ayudar a Aetna Better Health FIDA Plan con sus derechos

de subrogación y reembolso.

Autorizar a Aetna Better Health FIDA Plan a investigar, solicitar o divulgar

información necesaria para llevar a cabo la coordinación de los beneficios, la

subrogación o los reembolsos, en la medida que lo permita la ley.

Si no está dispuesto a ayudarnos, es posible que deba reembolsarnos los costos de hacer

efectivos nuestros derechos según este plan, incluidos los honorarios razonables

de abogados.

D. Confidencialidad de los participantes y aviso sobre prácticas

de privacidad

Nos aseguraremos de que toda información, registro, datos y elementos de datos

relacionados con usted, utilizados por nuestra organización, empleados, subcontratistas y

socios comerciales, estén protegidos en contra de divulgaciones no autorizadas, conforme al

título 42, parte 431, subparte F; título 45, parte 160; y título 45, parte 164, subpartes A y E

del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR).

Por ley, debemos enviarle un aviso que describa de qué manera puede utilizarse y revelarse

información médica relacionada con usted y de qué modo usted puede obtener acceso a

esta información. Revise este aviso de prácticas de privacidad detenidamente. Si tiene

preguntas, puede llamar a Servicios al Participante al 1-855-494-9945 (TTY: 711), las


E. Aviso de acción

Debemos usar el formulario de aviso de denegación de cobertura médica para notificarlo

sobre una denegación, una finalización y un retraso o una modificación de los beneficios. Si

no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación a nuestro plan. No

deberá pagar por ninguno de estos procedimientos. Para obtener más información sobre

apelaciones, consulte el Capítulo 9, Sección 4, página 180.







239

?

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Actividades de la vida diaria: Lo que hacen las personas en un día normal, como

comer, ir al baño, vestirse, bañarse, caminar o cepillarse los dientes.

Ayuda pagada pendiente: La posibilidad de continuar recibiendo los servicios o

artículos que dependen de su apelación mientras espera la decisión de una apelación de

Nivel 1, 2 o 3. Esta continuación de la cobertura se denomina “ayuda pagada pendiente” o

“continuación de beneficios”. Todos los demás servicios y artículos continúan ofreciéndose

en niveles aprobados durante su apelación.

Apelación: Un modo de cuestionar una decisión de cobertura si cree que es incorrecta.

Puede solicitar que modifiquemos una decisión de cobertura mediante una apelación. En el

Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explican qué son las apelaciones y cómo presentarlas.

Facturación del saldo: Una situación en la que un proveedor (como un médico o un

hospital) le factura a una persona cuando solo debería facturarle a Aetna Better Health FIDA

Plan. No permitimos que los proveedores le facturen el saldo. Debido a que Aetna Better

Health FIDA Plan paga la totalidad de los costos de los servicios, usted no debe recibir

facturas de los proveedores. Llame a Servicios al Participante si recibe facturas que no

comprende.

Medicamento de marca: Un medicamento recetado que fabrica y vende la empresa que

lo produce originalmente. Los medicamentos de marca tienen los mismos principios activos

que sus versiones genéricas. Los medicamentos genéricos son los que fabrican y venden

otros laboratorios.

Administrador de atención: Una persona que trabaja con usted, con el plan FIDA, con

sus proveedores de atención médica y con su equipo interdisciplinario (IDT) para asegurarse

de que usted reciba la atención médica que necesita.

Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare &

Medicaid Services, CMS): La agencia federal a cargo de Medicare y Medicaid. En el

Capítulo 2, Sección H, página 25 se explica cómo contactarse con los CMS.

Evaluación integral: Una revisión de sus antecedentes médicos, sus necesidades, sus

preferencias y sus afecciones actuales. Se utiliza para que su equipo interdisciplinario (IDT)

y usted creen su Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP). El término se usa para

referirse tanto a la evaluación integral que se lleva a cabo cuando se inscribe en Aetna

Better Health FIDA Plan por primera vez como a las revaluaciones integrales posteriores que

se llevan a cabo al menos cada seis meses (o más frecuentemente si es necesario debido a

cambios en sus necesidades). La evaluación integral inicial y las evaluaciones posteriores


MANUAL PARA EL PARTICIPANTE de Aetna Better Health FIDA Plan Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes





240

?

estarán a cargo de un enfermero registrado, y usted las recibirá en su hogar, en un hospital,

en un centro de enfermería o en cualquier otro lugar en el que esté viviendo al momento de

la evaluación.

Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios

(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF): Un centro que

ofrece, principalmente, servicios de rehabilitación después de una enfermedad, un accidente

o una operación importante. Ofrece varios servicios, entre ellos, fisioterapia, servicios

sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios

de evaluación del hogar.

Continuación de los beneficios: Consulte la definición de “ayuda pagada

pendiente”.

Decisión de cobertura: Una decisión que toma su IDT, Aetna Better Health FIDA Plan u

otro proveedor autorizado para determinar si Aetna Better Health FIDA Plan cubrirá un

servicio o no. Incluye decisiones sobre servicios, artículos y medicamentos cubiertos. En el

Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explica cómo pedir una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: El término que usamos para referirnos a todos los

medicamentos recetados y los demás medicamentos que cubre Aetna Better Health FIDA

Plan.

Servicios y artículos cubiertos: El término general que usamos para referirnos a toda

la atención médica, los servicios y apoyos a largo plazo, los suministros, los medicamentos

recetados y de venta libre, el equipo y los demás servicios que cubre Aetna Better Health

FIDA Plan. Los servicios y artículos cubiertos se describen de forma individual en el

Capítulo 4, Sección D, página 53.

Baja: El proceso por el cual se cancela su membrecía en Aetna Better Health FIDA Plan. La

baja puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).

Nivel de medicamentos: Un grupo de medicamentos del mismo tipo (por ejemplo, de

marca, genéricos o de venta libre). Cada medicamento de la Lista de medicamentos

cubiertos se encuentra dentro de uno de los cinco niveles.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): Este término se usa para

referirse a determinados artículos recetados por un proveedor para su uso en el hogar. Algunos

ejemplos de estos artículos son equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, bastones,

muletas, andadores y camas de hospital.

Emergencia: Una emergencia médica se produce cuando usted o cualquier otra persona

con un conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que usted tiene síntomas

médicos que requieren atención médica de inmediato a fin de prevenir la muerte o la pérdida







241

?

de una parte del cuerpo o de su función. Los síntomas médicos pueden ser una lesión grave

o un dolor intenso.

Atención de emergencia: Son servicios cubiertos proporcionados por un proveedor

capacitado para brindar servicios de emergencia y necesarios para tratar una emergencia

médica. El plan cubre la atención de emergencia proporcionada por proveedores fuera de

la red.

Agencia de inscripción: La entidad independiente (New York Medicaid Choice) que

maneja las inscripciones y las bajas en relación con el plan FIDA para el estado

de Nueva York.

Excepción: El permiso para obtener la cobertura de un medicamento que generalmente

no se cubre o para usar un medicamento sin respetar determinadas normas y limitaciones.

Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB): Un resumen de los

medicamentos que recibió durante un mes determinado. También muestra los pagos totales

que hicieron Aetna Better Health FIDA Plan y Medicare desde el 1.º de enero.

Ayuda adicional: Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y

recursos limitados a pagar los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. La ayuda

adicional también se denomina “subsidio por bajos ingresos” o “LIS” (Low-Income Subsidy).

Audiencia imparcial: La posibilidad que se le ofrece de manifestar su problema en un

tribunal del estado de Nueva York y demostrar que una decisión que tomamos sobre su

elegibilidad para participar en el Programa de Medicaid o de FIDA es incorrecta.

Plan de Doble Ventaja Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA): Una organización de atención administrada que tiene un contrato con

Medicare y con Medicaid para proporcionar a las personas elegibles todos los servicios

disponibles a través de ambos programas, además de cualquier servicio nuevo. El plan está

formado por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros

proveedores. También ofrece administradores de atención para ayudarle a administrar todos

sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para brindarle la atención que

usted necesita.

Programa de Doble Ventaja Completamente Integrado (Fully Integrated

Duals Advantage, FIDA): Un programa de demostración que dirigen el estado de Nueva

York y el gobierno federal de forma conjunta para ofrecer una mejor atención médica a las

personas que tienen Medicare y Medicaid. A través de esta demostración, el estado y el

gobierno federal buscan probar nuevas maneras de mejorar el suministro de servicios de

atención médica de Medicare y Medicaid.







242

?

Medicamento genérico: Un medicamento recetado con la aprobación del gobierno

federal para usarse en lugar de un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos

tienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Por lo general, son

menos costosos y ofrecen los mismos resultados que los medicamentos de marca.

Reclamación: Una declaración escrita u oral donde usted manifiesta un problema o una

inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos. Puede manifestar cualquier inquietud

sobre la calidad de su atención, nuestros proveedores o las farmacias de la red.

Programa de Asistencia, Asesoría e Información sobre Seguros de Salud

(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program,

HIICAP): El HIICAP es el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud de

Nueva York. A través de este programa, se ofrece asesoramiento gratuito sobre seguros de

salud a las personas con Medicare. El HIICAP no está relacionado con ninguna empresa de

seguros, plan de atención administrada ni plan FIDA.

Centro para enfermos terminales: Un programa de atención y apoyo que ayuda a que

las personas con una enfermedad terminal vivan de forma más cómoda. Un equipo de

profesionales y cuidadores especialmente capacitados ofrece atención integral a los

participantes, incluidos servicios para satisfacer sus necesidades físicas, emocionales,

sociales y espirituales. Los participantes que tengan seis meses de vida o menos tienen el

derecho a elegir el centro. Aetna Better Health FIDA Plan debe proporcionarle una lista de

centros para enfermos terminales en su área geográfica.

Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent Consumer

Advocacy Network, ICAN): Una oficina que le brinda ayuda en caso de que tenga

problemas con Aetna Better Health FIDA Plan. Los servicios de la ICAN son gratuitos.

Consulte el Capítulo 2, Sección J, página 27 para obtener información sobre cómo

contactarse con la ICAN.

Pacientes internados: Aquellos que han sido admitidos formalmente en el hospital para

recibir servicios médicos especializados. Si no se lo admitió formalmente, es posible que se

lo considere un paciente ambulatorio y no un paciente internado aunque pase la noche en el

hospital.

Audiencia administrativa integrada: Una reunión ante la Oficina de Audiencias

Administrativas Integradas durante la cual puede explicar por qué piensa que Aetna Better

Health FIDA Plan o su equipo interdisciplinario (IDT) tomaron la decisión incorrecta.

Oficina de Audiencias Administrativas Integradas: Una unidad de la Oficina de

Asistencia Temporal y Asistencia para Incapacitados de Nueva York que lleva a cabo

muchas de las apelaciones de Nivel 2, como se describe en el Capítulo 9, Sección 5.4,

página 192.







243

?

Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT): Su IDT está formado por

su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP), su administrador de

atención y otros profesionales de la salud que le ayudarán a obtener la atención que

necesita. El IDT también le ayudará a crear un Plan de Servicios Enfocado en la Persona

(PCSP) y a tomar decisiones de cobertura.

Lista de medicamentos cubiertos (Drug List): Una lista de los medicamentos

recetados que cubre Aetna Better Health FIDA Plan. Aetna Better Health FIDA Plan

selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista

de medicamentos explica si hay normas que debe seguir para obtener sus medicamentos. A

veces, se la denomina “formulario”.

Servicios y apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS):

Servicios que contribuyen a mejorar una afección médica prolongada. La mayoría de estos

servicios permiten que usted se quede en su casa para que no tenga que dirigirse a un

centro de enfermería u hospital. A veces, los LTSS también se denominan “atención a largo

plazo”, “servicios y apoyo a largo plazo” o “servicios comunitarios y domiciliarios”.

Programa de Atención Administrada a Largo Plazo (Managed Long-Term

Care Program, MLTCP): El Programa de atención administrada a largo plazo es el

programa de Medicaid a través del cual las personas elegibles pueden recibir servicios y

apoyo comunitarios o en un centro a largo plazo (LTSS) mediante un plan de atención

administrada con un contrato para proporcionar estos y otros servicios de Medicaid.

Medicaid (o asistencia médica): Un programa que dirigen el gobierno federal y el

estado de Nueva York para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar

la atención médica, los servicios y el apoyo a largo plazo, y los costos médicos. Cubre

servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare. Los programas de Medicaid

varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están

cubiertos si cumple los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el

Capítulo 2, Sección I, página 26 para obtener información sobre cómo contactarse con

Medicaid en su estado.

Programa Medicaid Advantage Plus (MAP): Un programa que ofrece un plan de

atención administrada de Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles como

alternativa al programa de FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, página 230 para

obtener más información sobre cómo seleccionar el plan MAP.

Médicamente necesario: Servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar,

corregir o curar afecciones que provocan un dolor agudo, ponen en peligro la vida, causan

una enfermedad o una dolencia, interfieren en su capacidad para realizar actividades con

normalidad o pueden generar una discapacidad significativa. Aetna Better Health FIDA Plan

le proporcionará cobertura de acuerdo con las normas actuales más favorables de Medicare







244

?

y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of

Health, NYSDOH), según lo determinan el NYSDOH y las pautas de cobertura y las normas

federales.

Medicare: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más,

determinadas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con

enfermedad renal en etapa terminal (generalmente, aquellas con insuficiencia renal

permanente que necesitan hacerse diálisis o recibir un trasplante de riñón). Es posible recibir

cobertura de salud de Medicare a través de Original Medicare o de un plan de atención

administrada.

Consejo de Apelaciones de Medicare: La entidad que se encarga de las apelaciones

de Nivel 3, según se describe el Capítulo 9, Sección 9, página 223.

Servicios y artículos cubiertos por Medicare: Servicios y artículos cubiertos por

Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido Aetna Better

Health FIDA Plan, deben cubrir todos los servicios y artículos que cubren Medicare Parte A y

Parte B.

Medicare Parte A: El programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atención

domiciliaria, en hospitales, en centros de enfermería especializada y en centros para

enfermos terminales.

Medicare Parte B: El programa de Medicare que cubre servicios (como análisis de

laboratorio, cirugías y consultas médicas) y suministros (como sillas de ruedas y

caminadoras) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o afección.

Medicare Parte B también cubre muchos servicios preventivos y de detección.

Medicare Parte C: El programa de Medicare que permite que las empresas privadas de

seguros de salud ofrezcan beneficios de Medicare a través de un plan Medicare Advantage.

Medicare Parte D: El programa de beneficios de medicamentos recetados de Medicare.

(Para abreviar, lo denominamos “Parte D”). La Parte D cubre los medicamentos recetados

para pacientes ambulatorios, las vacunas y algunos suministros que no cubren Medicare

Parte A, Medicare Parte B o Medicaid. Aetna Better Health FIDA Plan incluye Medicare

Parte D.

Medicamentos de Medicare Parte D: Medicamentos que cubre Medicare Parte D. El

Congreso excluyó específicamente de la cobertura de la Parte D ciertas categorías de

medicamentos. Es posible que Medicaid cubra algunos de ellos.

Farmacias de la red: Farmacias que han acordado surtir recetas para los participantes

de Aetna Better Health FIDA Plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han acordado







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?

trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, las recetas se cubren únicamente si

se abastecen en una de las farmacias de nuestra red.

Proveedores de la red: El término “proveedor” es el término general que usamos para

referirnos a los médicos, enfermeros y demás profesionales que le proporcionan servicios y

atención. La definición también incluye hospitales, agencias de atención domiciliaria, clínicas

y otros centros donde puede recibir servicios de atención médica, equipo médico y servicios

y apoyo a largo plazo. Cuentan con la autorización o la certificación de Medicare y del

estado para ofrecer servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de la red”

porque han aceptado trabajar con el plan de salud y recibir nuestro pago sin cobrarles un

monto adicional a nuestros participantes. Mientras sea participante de Aetna Better Health

FIDA Plan, debe usar proveedores de la red para recibir servicios y artículos cubiertos, a

menos que se trate de situaciones específicas, como casos de emergencia o urgencia. Los

proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan”.

Centro de enfermería: Un lugar donde se ofrece atención a personas que no pueden

recibirla en sus hogares, pero que no necesitan permanecer en un hospital.

Determinación de la organización: Aetna Better Health FIDA Plan toma una

determinación de la organización cuando el plan o uno de sus proveedores toma una

decisión sobre la cobertura de servicios y artículos o el monto que usted deberá pagar por

los servicios y artículos cubiertos. Las determinaciones de la organización se denominan

“decisiones de cobertura” en este manual. En el Capítulo 9, Sección 4, página 180 se explica

cómo pedir una decisión de cobertura.

Original Medicare (Medicare tradicional o Medicare de tarifa por servicio):

Original Medicare es un plan que ofrece el gobierno federal. Este plan cubre los servicios de

Medicare a través de pagos que se hacen a los médicos, hospitales y otros proveedores de

atención médica y que establece el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital u

otro proveedor de atención de la salud que acepta Medicare. Original Medicare consta de

dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Original Medicare

está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos. Si no quiere ser participante de

Aetna Better Health FIDA Plan, puede elegir Original Medicare.

Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha acordado trabajar con Aetna Better

Health FIDA Plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los participantes

del plan. Aetna Better Health FIDA Plan no cubre la mayoría de los medicamentos que

obtenga en farmacias fuera de la red, a menos que se trate de situaciones específicas.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o un centro que

Aetna Better Health FIDA Plan no usa, posee ni opera y que no tiene un contrato con el plan

para proporcionar servicios y artículos cubiertos a los participantes del plan. En el Capítulo 3,

Sección E, página 35 se explica qué son los proveedores y los centros fuera de la red.







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?

Parte A: Consulte “Medicare Parte A”.

Parte B: Consulte “Medicare Parte B”.

Parte C: Consulte “Medicare Parte C”.

Parte D: Consulte “Medicare Parte D”.

Medicamentos de la Parte D: Consulte “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.

Plan parcial/de MLTC: Un programa de atención médica administrada de Medicaid

disponible para las personas elegibles como alternativa al programa de FIDA para los

servicios y el apoyo a largo plazo (LTSS) de Medicaid.

Participante (participante de nuestro plan o participantes del plan): Una

persona con Medicare y Medicaid que reúne los requisitos para recibir servicios y artículos

cubiertos a través del programa de FIDA y cuya inscripción en Aetna Better Health FIDA

Plan ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y

el estado.

Manual para el participante e información para el consumidor: Este

documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto,

modificación o documento de cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura,

nuestras obligaciones, y sus derechos y obligaciones como participante de Aetna Better

Health FIDA Plan.

Servicios al Participante: Un departamento de Aetna Better Health FIDA Plan

encargado de responder preguntas sobre la membrecía, los beneficios, las reclamaciones y

las apelaciones. Consulte el Capítulo 2, Sección A, página 16 para obtener información

sobre cómo contactarse con Servicios al Participante.

Plan de Servicios Enfocado en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP): Un plan que describe los servicios y artículos que recibirá, el modo en que los

recibirá y los objetivos de su atención. Su equipo interdisciplinario (IDT) y usted mismo

colaboran para crear el PCSP.

Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP): Su médico

principal u otro proveedor que le proporcione la mayoría de los servicios y artículos de

atención primaria y preventiva. Su PCP formará parte de su equipo interdisciplinario (IDT).

Además, participará en la creación del Plan de Servicios Enfocado en la Persona (PCSP),

tomará decisiones de cobertura sobre los servicios y artículos solicitados para usted y

aprobará las autorizaciones de los servicios y artículos que se incluirán en su PCSP. Puede

ser un médico de atención primaria, un enfermero profesional o un asistente de médico.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 3, Sección E, página 35.







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?

Autorización previa: La aprobación necesaria para poder recibir ciertos servicios,

artículos o medicamentos cubiertos. Algunos servicios, artículos y medicamentos se cubren

solo si Aetna Better Health FIDA Plan, su IDT u otro proveedor específico los autoriza. Los

servicios y artículos cubiertos que requieren autorización previa se encuentran en el cuadro

de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4, Sección D, página 53. Algunos

medicamentos se cubren solo si obtiene la autorización previa de Aetna Better Health FIDA

Plan o de su IDT. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa se

encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos.

Programa de Salud Integral para Personas Mayores (Program of All-

Inclusive Care for the Elderly, PACE): Un programa que ofrece un plan de atención

administrada de Medicare y Medicaid disponible para las personas elegibles como

alternativa al programa de FIDA. Consulte el Capítulo 10, Sección D, página 230 para

obtener más información sobre cómo seleccionar el PACE.

Organización para la Mejora de la Calidad (QIO): Un grupo de médicos y otros

expertos en atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención que reciben las

personas con Medicare. El gobierno federal les paga para controlar y mejorar la atención

que ofrecen a los participantes. Consulte el Capítulo 2, Sección G, página 24 para obtener

información sobre cómo contactarse con la QIO de su estado.

Límites de cantidad: Un límite para la cantidad de un medicamento que puede obtener.

Los límites pueden aplicarse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o a la

cantidad de reabastecimientos que puede obtener.

Atención dirigida por el paciente: Un programa que le ofrece flexibilidad para elegir y

administrar a sus cuidadores. Usted (o la persona que usted designe) es responsable de

elegir, contratar, capacitar, supervisar y despedir a los cuidadores. Para obtener más

información, consulte el Capítulo 3, Sección I, página 40.

Área de servicios: Un área geográfica en la que un plan de salud acepta participantes.

Para los planes que limitan los médicos y hospitales que puede usar, generalmente también

es el área en la que puede recibir servicios de rutina (que no son de emergencia). Aetna

Better Health FIDA Plan puede solicitar permiso al programa de FIDA para cancelar su

participación en el plan FIDA si usted se muda fuera del área de servicios del plan. Para

obtener más información sobre el área de servicios del plan FIDA, consulte el Capítulo 1,

Sección D, página 6.

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF): Un centro

de enfermería que cuenta con el personal y el equipo necesarios para ofrecer atención de

enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación

especializada y otros servicios de salud relacionados.







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?

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): Servicios de atención

de enfermería especializada y servicios de rehabilitación recibida de manera continua, todos

los días, en un centro de enfermería especializada. Entre algunos ejemplos de este tipo de

atención, se incluyen la fisioterapia o las inyecciones intravenosas (IV), que pueden

administrar los enfermeros registrados o los médicos.

Especialista: Un médico que ofrece atención médica para una enfermedad o una parte

del cuerpo específica.

Agencia estatal de Medicaid: La Agencia de Medicaid del estado de Nueva York es la

Oficina de Programas de Seguro de Salud (Office of Health Insurance Programs, OHIP) del

Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYSDOH).

Terapia escalonada: Una norma de cobertura que exige que primero pruebe otro

medicamento antes de que cubramos el medicamento que está solicitando.

Atención de urgencia: Atención que recibe por una enfermedad, lesión o afección

repentina que no es una emergencia pero que exige atención inmediata. Puede recibir

atención de urgencia de proveedores fuera de la red si los proveedores de la red no están

disponibles o no puede acceder a ellos.


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NY-14-06-01-SPA

AETNA BETTER HEALTH SM FIDA PLAN Manual del Participante

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