Manual para miembros de FAMIS 2016 - Aetna...que un proveedor de Aetna Better Health of Virginia...

XX.XX.XXX.X (X/12)

AETNA BETTER HEALTH® OF VIRGINIAObtenga más información sobre sus beneficios de atención médica

Manual para miembros de FAMIS 2016www.aetnabetterhealth.com/virginia

Números de teléfono importantes para los miembros

Departamento de Servicios para miembros 1-800-279-1878 (TTY/TDD 711 o 1-800-828-1120)

Beneficios de salud mental 1-800-279-1878

Línea de enfermería las 24 horas 1-877-878-8940

Programa Smiles for Children 1-888-912-3456

Cover Virginia 1-855-242-8282

Dirección de correo postal

9881 Mayland Drive Richmond, VA 23233

Información personal

______________________________________________

Mi número de identificación de miembro

______________________________________________

Proveedor de atención primaria (PCP)

______________________________________________

El número de teléfono de mi PCP

www.aetnabetterhealth.com/virginia

Para recibir una copia traducida de este documento, llame a Servicios para miembros al 1-800-279-1878.

To receive a translated copy of this document, call Member Services at 1-800-279-1878.

www.aetnabetterhealth.com/virginiaDepartamento de Servicios para miembros 1-800-279-1878 • TTY/TDD 711 o 1-800-828-1120 1

Bienvenido a Aetna Better Health® of Virginia

Su decisión de inscribirse en Aetna Better Health of Virginia como miembro FAMIS fue importante para usted y los miembros cubiertos de su familia. En nombre de todas las personas asociadas a nuestro plan, nos gustaría darle la bienvenida. Hemos construido una sólida red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica del área que le ofrecen una amplia variedad de servicios para cubrir sus necesidades médicas.

Como miembro FAMIS de Aetna Better Health of Virginia, es importante que comprenda cómo funciona su plan. Este Manual para miembros incluye la información que necesita saber acerca de los beneficios de Aetna Better Health.

Tómese un tiempo para leer estos materiales y conocer más sobre la cobertura de Aetna Better Health. Nuestro Departamento de Servicios para miembros está disponible para responder cualquier pregunta que pueda tener acerca de su cobertura y los servicios. Puede comunicarse con nosotros al 1‑800‑279‑1878, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden marcar el 1‑800‑828‑1120 o el 711 y lo comunicarán con el número mencionado antes.

Esperamos poder prestarles nuestros servicios a usted y a su familia.

www.aetnabetterhealth.com/virginiaDepartamento de Servicios para miembros 1-800-279-1878 • TTY/TDD 711 o 1-800-828-11202


Índice

Servicios de traducción ........................................................................................................................ 5

Confidencialidad y solicitud de sus registros médicos ............................................................. 6

Definiciones .............................................................................................................................................. 7

Sección 1 Información importante sobre su cobertura de FAMIS ..........................................................12

Sección 2 Sus derechos y responsabilidades .................................................................................................13

Sección 3 Cómo usar sus beneficios ..................................................................................................................15

Sección 4 Límites y servicios cubiertos ............................................................................................................24

Servicios basados en la escuela .....................................................................................................37

Sección 5 Servicios de emergencias ..................................................................................................................41

Sección 6 Servicios generales no cubiertos ....................................................................................................43

Sección 7 Reclamos, quejas y apelaciones ......................................................................................................45

Consultas .............................................................................................................................................45Reclamos/Quejas ..............................................................................................................................46Apelaciones ........................................................................................................................................46Apelaciones rápidas (aceleradas) ..................................................................................................47Revisión externa ................................................................................................................................48Sus beneficios durante el proceso de apelaciones o de revisión externa ...........................48Informes sobre fraude y abuso ......................................................................................................49Otros contactos .................................................................................................................................49

Sección 8 Elegibilidad e inscripción ..................................................................................................................50

Elegibilidad..........................................................................................................................................50Inscripción ...........................................................................................................................................50Cambios en la inscripción ...............................................................................................................50Cancelación de la inscripción .........................................................................................................51Finalización .........................................................................................................................................51


Sección 9 Términos y condiciones ......................................................................................................................52

Presentación de reclamaciones .....................................................................................................52Qué debe hacer si recibe una factura o un estado de cuenta ...............................................52Relación con las partes contratantes ...........................................................................................53Cambios ...............................................................................................................................................53Instrucciones anticipadas ...............................................................................................................53Acuerdo completo ............................................................................................................................53Aviso sobre prácticas de información de seguro (NIIP) ............................................................54Coordinación de beneficios ............................................................................................................54Transferencia de beneficios y pagos .............................................................................................55

Área de servicio de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia ...................................................................................55


Servicios de traducciónTranslationservicesAetnaBetterHealthMemberServices1‑800‑279‑1878(TTY1‑800‑828‑1120or711)IfyoudonotunderstandEnglish,pleasecall1‑800‑279‑1878andwewillprovidetheinformationaboutyourbenefitstoyouinalanguageyoucanunderstand.Wecanalsohelpyoucommunicatewithyourdoctor.SiustednoentiendeInglés,porfavorllameal:1‑800‑279‑1878ynosotrosleproveeremoslainformaciónacercadesusbeneficiosenespañol.Tambiénpodemosayudarleacomunicarseconsumédico.ЕслиВынеговоритепо‑английски,позвоните,пожалуйста,потелефону1‑800‑279‑1878,имыпредоставимВаминформациюоВашеймедицинскойстраховкенарусскомязыке.МытакжеможемпомочьВамприразговоресвашимврачом.AlsugeenEngelsspreekt,wiltudanditnummer1‑800‑279‑1878kiezenenwijzullenudaninformativeoveruwuitkeringeninuweigentaalverstrekken.Wijkunnenuookhelpenommetuwartstespreken.Nếuquívị không nói đượctiếngAnh,xingọisốđiệnthoại:1‑800‑279‑1878.ChúngtôisẽthôngbáochoquívịvềnhữngquyềnlợicủaquívịbằngtiếngViệt.chúngtôicũngcóthểgiúpquívịnóichuyệnvớibácsĩcủaquívịnữa.

شمای ایمزا به مربوط اطالعات ما و دیریبگ تماس 1878-279-800-1 تلفن شماره با لطفًا د،یستین آشنای سیانگل زبان با اگر با کردن برقرار ارتباط در شما به میتوانی م نیهمچن ما. گذاشت میخواه قرار ارتانیاخت در نظرتان مورد زبان به را

.میکن کمک پزشکان 如果您不会英语，请致电1-800-279-1878，我们将以您能够理解的语言提供与您的福利相关的信息。我们还可以帮助您与您的医生沟通。

Akonerazumijeteengleskijezik,molimopozovitebroj1-800-279-1878ipružićemovaminformacijeovašimpogodnostimanajezikukojirazumijete.Možemodavampomognemoidasesporazumijetesasvojimliječnikom.

بمعلومات حول المزایا وسوف نزودك 1878-279-800-1إذا كنت ال تفھم اللغة اإلنجلیزیة، فیرجى االتصال على الرقم المستحقة لك باللغة التي تفھمھا. كما یمكننا مساعدتك في التواصل مع طبیبك.


Confidencialidad y solicitud de sus registros médicosComprendemos la importancia de mantener la seguridad y privacidad de su información de salud personal. La ley nos exige proporcionarle el Aviso sobre prácticas de privacidad. Este aviso se incluye en el paquete y en el boletín para miembros. Este aviso le informa sus derechos sobre la privacidad de su información personal y cómo podemos usar y compartir su información personal. Los cambios en este aviso se aplicarán a la información que ya tenemos, así como también a toda información que podamos recibir o generar en el futuro. Puede solicitar una copia en cualquier momento llamando al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 o a través de nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/virginia. Tanto Aetna Better Health of Virginia como sus médicos garantizan que se mantenga la seguridad y privacidad de sus registros médicos. Limitaremos el acceso a su información personal a quienes la necesitan. Contamos con medidas de seguridad adecuadas para protegerla. Por ejemplo, protegemos el acceso a nuestros edificios y sistemas informáticos. Nuestra Oficina de privacidad también garantiza la capacitación de nuestro personal respecto de nuestras políticas de privacidad y seguridad.

Si fuera necesario, podemos usar o compartir su información personal con fines de “tratamiento”, “pago” y “operaciones de atención médica”. Restringimos la cantidad de información que compartimos sobre usted, según lo indica la ley. Por ejemplo, la información relacionada con VIH/SIDA, abuso de sustancias y genética puede contar con otras protecciones legales. Nuestras políticas de privacidad siempre reflejarán las leyes más protectoras que se aplican.

Sus registros médicos serán etiquetados con su identificación y guardados en un lugar seguro del consultorio del médico donde otras personas no puedan ver su información. Si la información médica está en una computadora, se necesita una clave especial para ver dicha información.

Sus registros médicos no pueden enviarse a nadie más sin su autorización escrita, excepto que la ley así lo exija. Cuando solicite al consultorio de su médico que transfieran los registros, le darán un formulario de divulgación para que lo firme. Es responsabilidad del consultorio de su médico ofrecerle este servicio. Si tiene problemas para obtener los registros o para que estos sean enviados a otro médico, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Nuestro Departamento de Servicios para miembros le ayudará a obtener los registros en el plazo de 10 días hábiles a partir de la solicitud. Le ayudaremos con lo siguiente:• Ofreceremos una transferencia rápida de los registros a otros proveedores dentro o fuera de la red para la

administración médica de su salud.• Cuando cambie de médicos de atención primaria, le garantizaremos que sus registros médicos o las copias

de estos estén a disposición de su nuevo médico de atención primaria.

Si desea una copia de sus registros médicos o personales, puede enviarnos una solicitud por escrito. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) y solicitar un formulario que usted o su representante pueden completar y enviarnos. Cuando recibamos su solicitud escrita, le enviaremos los registros solicitados en el plazo de 30 días. Si necesitamos más tiempo, se lo notificaremos por escrito. Nunca nos tomaremos más de 60 días a partir de la fecha de su solicitud escrita para el envío de los registros. Tiene derecho a revisar los registros médicos solicitados y pedir que se modifiquen o corrijan.


DefinicionesAcceso familiar a seguridad de seguro médico (Family Access to Medical Insurance Security, FAMIS)El programa Acceso familiar a seguridad de seguro médico administrado por el DMAS.

AcuerdoEl contrato entre Aetna Better Health of Virginia y el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS) de Virginia. Este manual es parte del acuerdo.

Aetna Better Health of Virginia (Aetna Better Health, nosotros, nos, nuestro)El programa FAMIS que ofrecemos.

Año calendarioDesde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre.

Área de servicioEl área geográfica en la que puede recibir atención a través del programa FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.

Atención de planificación familiarLa atención de planificación familiar le ayuda a planificar el tamaño de su familia. Le brinda información sobre métodos anticonceptivos.

Atención de posestabilizaciónLa atención médicamente necesaria que un miembro recibe después de que se haya estabilizado una afección de emergencia.

Atención de urgenciaLa atención de urgencia es atención médicamente necesaria por una enfermedad o lesión imprevista que necesita antes de una consulta de rutina al médico.

Autorización previaAprobación necesaria de parte nuestra para que paguemos determinados servicios que se prestarán.

Año de contratoPeríodo que va desde el 1 de julio hasta el 30 de junio siguiente.

Cargo permitidoEl cargo permitido es el monto que determinamos que pagaremos por un servicio cubierto en el área donde recibe su servicio FAMIS de Aetna Better Health of Virginia. El cargo permitido también podría ser el monto que un proveedor de Aetna Better Health of Virginia acordó aceptar como pago total conforme a su contrato con nosotros.

Cirugía y servicios cosméticosCirugía y servicios que tienen como principal objetivo mejorar la apariencia. La cirugía y los servicios cosméticos no ayudan a su organismo a funcionar mejor o evitar enfermarse.

Compendios de referencia estándarLa American Hospital Formulary Service Drug Information, el National Comprehensive Cancer Network’s Drugs & Biologics Compendium o el Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology.

CopagoUn monto en dólares especificado que usted paga como condición para recibir determinados servicios, según lo estipulado en este manual.


Departamento de Servicios para miembrosEl personal del Departamento de Servicios para miembros puede responder sus preguntas sobre los beneficios FAMIS de Aetna Better Health of Virginia. Los números gratuitos son 1‑800‑279‑1878 o TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120.

Directorio de proveedores/Red de proveedoresUna lista de proveedores que tienen contrato con nosotros para brindar atención a los miembros de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia. Esta lista cambia. Para obtener la lista de proveedores más actualizada, visite nuestro sitio web en www.aetnabetterhealth.com/virginia. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros y solicitar una copia impresa del Directorio de proveedores.

DMASEl Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia.

EmergenciaLa aparición repentina de una afección médica que se presenta por medio de síntomas de suficiente gravedad, incluido el dolor intenso, en donde una persona prudente podría esperar razonablemente que la falta de atención médica inmediata: (i) ponga en grave riesgo la salud mental o física del miembro; o (ii) ponga en peligro de deterioro grave las funciones corporales del miembro; o (iii) cause una grave disfunción de cualquier órgano del cuerpo del miembro; o (iv) en el caso de una mujer embarazada, ponga en grave riesgo la salud del feto.

Enfermedad terminalUna enfermedad terminal, a los fines de este Manual para miembros, es una afección que un médico con licencia diagnosticó como terminal y cuyo pronóstico médico es una expectativa de vida de 6 meses o menos.

Experimental/De investigaciónLa atención o un suministro es experimental o de investigación si se caracteriza, entre otras cosas, por lo siguiente:• Se encuentra en una etapa de prueba o primeros ensayos de campo en animales o seres humanos.• Se encuentra bajo investigación clínica por parte de profesionales de salud o está sujeto a ensayos clínicos

por parte de una agencia gubernamental, incluidos, entre otros, el Departamento de Salud y Servicios Sociales o la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Cualquier medicamento no aprobado para uso por parte de la FDA, cualquier medicamento aprobado por la FDA con uso para una indicación no autorizada cuya efectividad no está demostrada según la evidencia clínica presente en la bibliografía médica revisada por colegas, o cualquier medicamento clasificado por la FDA como un nuevo medicamento de investigación (Investigational New Drug, IND). Según el uso que se le da aquí, una receta con uso para una indicación no autorizada significa recetar medicamentos con receta para tratamientos diferentes a aquellos indicados en la etiqueta aprobada por la FDA. Los medicamentos para el tratamiento de un tipo de cáncer específico que no están aprobados por la FDA serán cubiertos cuando sean aprobados para un tipo de cáncer para el que se haya recetado el medicamento en alguno de los compendios de referencia estándar. De igual manera, los medicamentos para el tratamiento de una indicación específica que no estén aprobados por la FDA serán cubiertos siempre y cuando el medicamento haya sido aprobado por la FDA para, al menos, una indicación, y el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la indicación cubierta en uno de los compendios de referencia estándar o en la bibliografía médica revisada por colegas ampliamente aceptada.

• Se trata de un producto o servicio de salud que está sujeto a la revisión o aprobación de la Junta de Revisión Institucional (Institutional Review Board, IRB).


• Cualquier producto o servicio de salud que sea objeto de un ensayo clínico que cumpla con los criterios para la fase I, II o III establecidos por las reglamentaciones de la FDA, excepto cuando los criterios definidos lo cubran específicamente.

• No tiene una aprobación reglamentaria federal final y obligatoria para la distribución comercial para las indicaciones y los métodos de uso específicos evaluados o no ha sido aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para la cobertura de Medicaid.

• Cualquier producto o servicio de salud cuya efectividad no esté demostrada, según la evidencia clínica informada por la bibliografía médica revisada por colegas.

FAMIS SelectFAMIS Select, el programa ofrecido para niños inscritos en FAMIS, les ofrece a las familias la opción de recibir cobertura a través de FAMIS o a través de su plan de salud privado o patrocinado por el empleador. Los niños deben estar aprobados para FAMIS para aprovechar este programa.

HMOAetna Better Health of Virginia es una organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) con licencia. Como HMO, está sujeta a las reglamentaciones del Departamento de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia, conforme el Título 38.2. También está sujeta a las reglamentaciones del Departamento de Salud de Virginia, conforme el Título 32.1. A los fines de este manual, se considera que una HMO es una Entidad de Cuidado Administrado (Managed Care Entity, MCE) o una Organización de Cuidado Administrado (Managed Care Organization, MCO).

Límite o máximo de beneficiosUn límite o máximo de beneficios es el monto total pagadero por un servicio. Este límite podría aplicarse en términos de consultas, días o dólares. Los límites o máximos de beneficios específicos se enumeran en su Programa de beneficios.

Manual para miembros (manual)Este libro, así como también cualquier enmienda o documento relacionado que se envía con este libro, le informa sobre su cobertura y sus derechos.

Médicamente necesarioEl uso de servicios o suministros prestados por un hospital, centro de atención de enfermería especializada, médico u otro proveedor que sea necesario para detectar o tratar la enfermedad o lesión de un miembro. También debemos considerar que la atención (1) sea coherente con los síntomas o el diagnóstico y el tratamiento de la afección, enfermedad, dolencia o lesión del miembro; (2) sea adecuada según las normas de buena práctica médica; (3) no solo sea para la conveniencia del miembro, su médico, hospital u otro proveedor de atención médica; y (4) que el suministro o nivel de servicio sea el más adecuado que puede ofrecerse con seguridad al miembro. Para los miembros en el hospital, también significa que los síntomas médicos o la afección del miembro no pueden diagnosticarse o tratarse en forma segura fuera de un hospital.

Médico de atención especializada/especialistaUn médico que brinda atención médica a los miembros dentro de su área de especialidad. A los fines de este manual, un médico de atención especializada no hace referencia a un obstetra/ginecólogo, ya que este es un PCP.


Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP), médico o proveedorEl médico de Aetna Better Health of Virginia que usted elige para que le brinde la atención médica primaria. Este médico coordinará toda la otra atención que también necesite. Todos los miembros deben elegir un PCP. Los PCP se especializan en áreas de práctica general, práctica familiar, medicina interna y pediatría. Los miembros mujeres de 13 años de edad o más pueden también elegir un obstetra o ginecólogo para que les brinden la atención médica primaria y coordine la mayoría de las otras atenciones. Al obstetra/ginecólogo que elige un miembro también se lo considera un PCP.

MiembroCualquier persona que tenga cobertura FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.

Niño(s)Un miembro menor de 19 años de edad.

Período de coberturaEl período de tiempo durante el cual usted es elegible para FAMIS.

Persona prudenteUna persona sin capacitación médica y que saca conclusiones sobre la base de su experiencia práctica cuando toma una decisión respecto de si es necesario un tratamiento médico de emergencia. Se considera que una persona prudente ha actuado “razonablemente” si otras personas prudentes en situaciones similares hubieran creído, al observar los síntomas médicos visibles, que era necesario un tratamiento médico de emergencia.

Programa de beneficiosUn programa de beneficios cubiertos, explicados en este manual, que estipula los copagos, montos máximos que paga de su bolsillo y otros límites de beneficios de los miembros.

Proveedor dentro de la redUn proveedor de atención médica que se encuentra dentro de la red de proveedores de Aetna Better Health.

Proveedor fuera de la redUn proveedor de atención médica que no se encuentra dentro de la red de proveedores de Aetna Better Health.

Proveedor/Proveedor participanteUn proveedor, hospital, u otra institución o profesional de salud con la correspondiente licencia, como una enfermera partera, que tenga un contrato directo o indirecto con Aetna Better Health para ser parte de la red Aetna Better Health. Estos proveedores también se denominan proveedores participantes. El directorio de proveedores enumera los proveedores de Aetna Better Health. También se conoce como proveedor dentro de la red.

Servicios cubiertos (atención/atención cubierta)Atención, servicios o suministros médicos que pagamos. Esta atención se detalla en este manual.

Sitio webVisite www.aetnabetterhealth.com/virginia.

Seguro de salud patrocinado por el empleador (Employer‑Sponsored Health Insurance, ESHI)El Seguro de salud patrocinado por el empleador es para familias que tienen acceso a la cobertura de atención médica a través de sus empleadores. Los niños elegibles para FAMIS con acceso a ESHI serán inscritos inicialmente en un plan de atención médica FAMIS. Consulte también FAMIS Select.


Unidad de procesamiento central de FAMIS/CPU de FAMISLa Unidad de procesamiento central de FAMIS es la organización con la que usted se registra para recibir los beneficios de FAMIS. Usted envía sus recibos de copagos a la CPU de FAMIS para verificar que alcanzó su máximo de copagos anual con FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.

Usted, suHace referencia a un miembro.


Sección 1

Información importante sobre su cobertura de FAMISEn caso de que necesite comunicarse con alguien acerca de la cobertura de FAMIS de Aetna Better Health por cualquier motivo, comuníquese con nosotros a:

Aetna Better Health of VirginiaATTN: Member Services9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 232331‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120)

Asegúrese de leer y comprender el procedimiento de quejas de este manual y recurra a este antes de tomar otras medidas. A continuación se detallan las direcciones y números de teléfono para reclamos/quejas y apelaciones.

Reclamos/QuejasAetna Better Health of VirginiaATTN: Member Services9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 232331‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120)

ApelacionesAetna Better Health of VirginiaATTN: Appeals Coordinator9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 232331‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120)

Si no puede comunicarse o recibir nuestra ayuda, puede comunicarse con la Unidad de procesamiento central (Central Processing Unit, CPU) de FAMIS al número gratuito 1‑855‑242‑8282 o puede comunicarse con Operaciones de cuidado administrado del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) al 1‑804‑692‑0270. Cuando se comunique con nosotros, el CPU de FAMIS o el DMAS, proporciónenos su número de identificación de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.

Datos sobre Aetna Better Health of VirginiaAetna Better Health of Virginia es una organización de cuidado administrado con la correspondiente licencia de acuerdo con las leyes de la Mancomunidad de Virginia. Ofrecemos cobertura para los programas FAMIS.

Celebramos contratos con médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores médicos para que brinden atención a nuestros miembros de Aetna Better Health. Constituyen la red de proveedores de Aetna Better Health y se los denomina proveedores participantes. Debería acudir a estos proveedores siempre que le sea posible.

No pagamos dinero adicional a los proveedores por decidir si usted necesita atención o no. Solo pagamos a los proveedores por la atención que usted recibe. Si tiene preguntas acerca de cómo pagamos a los proveedores, llámenos al 1‑800‑279‑1878 y solicite esta información.

Aetna Better Health tiene un programa de mejora de la calidad para garantizar que nuestros servicios cumplan con las altas normas de calidad y seguridad. Nuestro programa de mejora de la calidad se revisa y actualiza todos los años. Queremos asegurarnos de que usted tenga:• El tipo de atención adecuada• Acceso fácil a la atención médica y de salud conductual de calidad• Asistencia con cualquier afección o enfermedad crónica• Ayuda cuando más lo necesite• Un alto nivel de satisfacción con los médicos y con nosotros


Para obtener más información sobre nuestro programa de mejora de la calidad, visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/virginia o llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 y solicite una copia.

Sección 2

Sus derechos y responsabilidades

Sus derechos:Como miembro de Aetna Better Health, usted tiene derecho a lo siguiente:• Estar informado sobre Aetna Better Health y todos los servicios cubiertos.• Recibir información sobre Aetna Better Health, nuestros servicios, médicos, otros proveedores y los

derechos y responsabilidades de los miembros.• Ser tratado con respeto y dignidad, y tener derecho a la privacidad.• Elegir a su médico/proveedor de atención primaria (PCP) de Aetna Better Health.• Cambiar de proveedor de atención primaria (PCP) de Aetna Better Health.• No ser discriminado por motivos de raza, género, religión, discapacidad, origen étnico, nacionalidad o

fuente de pago.• Esperar que toda la información relacionada con su salud sea confidencial y tener derecho a la protección

de la privacidad.• Que sus registros médicos no sean divulgados a terceros sin su aprobación, excepto cuando la ley lo

permita.• Recibir información de su médico acerca de opciones de tratamiento u otros tipos de atención a su

disposición y adecuados a su afección, y que se le explique en términos que usted comprenda.• Recibir servicios de médicos/proveedores fuera de la red.• Recibir una segunda opinión sobre un procedimiento médico por parte de un médico/proveedor del plan.

Si un proveedor de Aetna Better Health no está disponible, Aetna Better Health le ayudará a obtener una segunda opinión de un proveedor no participante sin costo para usted.

• Participar con su médico/proveedor en la toma de decisiones acerca de su atención médica.• Comunicarle a su médico/proveedor que usted no desea recibir un tratamiento y que se le informe qué

puede suceder si no recibe dicho tratamiento. Puede continuar recibiendo Medicaid y atención médica sin consecuencias, incluso si rechaza el tratamiento.

• Presentar un reclamo o una queja formal sobre Aetna Better Health o una apelación si no está satisfecho con la respuesta a su pregunta, reclamo/queja o atención brindada.

• Apelar una decisión médica de Aetna Better Health directamente ante el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS).

• Conocer el costo si opta por obtener un servicio que Aetna Better Health no cubre.• Recibir un comunicado por escrito de Aetna Better Health cuando se reduzcan, suspendan, cancelen o

denieguen los servicios de atención médica solicitados por su PCP. Debe seguir las instrucciones de su carta de notificación.

• Que su médico/proveedor o el de su hijo le informen acerca de las opciones de tratamiento que puede tener, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.

• Libertad de cualquier forma de limitación o aislamiento utilizados como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

• Conocer qué dicen sus registros médicos y solicitar una corrección o enmienda.


• Solicitar una copia de sus registros médicos.• Ejercer sus derechos y saber que no habrá represalias en su contra por parte de Aetna Better Health,

cualquiera de nuestros médicos/proveedores o agencias estatales.• Tener acceso a los servicios de atención médica y asesoramiento médico las veinticuatro (24) horas del día,

los siete (7) días de la semana, incluidos los servicios de urgencia o de emergencia.• Obtener servicios de planificación familiar por parte de cualquier proveedor participante de Medicaid sin

autorización previa.• Obtener información en diferentes formatos (por ej., letra grande, braille, etc.), sin costo alguno, si fuera

necesario y de una manera sencilla que tenga en cuenta las necesidades especiales de aquellas personas que pueden tener problemas para ver o leer.

• Obtener servicios de interpretación si no habla inglés o tiene un problema auditivo para ayudarle a obtener los servicios médicos que necesita.

• Hacer recomendaciones o sugerencias respecto de los derechos y las responsabilidades de los miembros de Aetna Better Health.

• Elaborar una instrucción anticipada o un testamento vital que diga cómo hacer que otra persona tome decisiones médicas por usted si no puede hacerlo usted mismo.

• Solicitar una descripción de todos los tipos de acuerdos de pago que usamos para pagar a los proveedores por los servicios de atención médica.

Sus responsabilidades:Como miembro de Aetna Better Health of Virginia, usted tiene las siguientes responsabilidades:• Leer el Manual para miembros. Este manual brinda información sobre los servicios de Aetna Better Health y

cómo presentar un reclamo o una queja.• Programar controles de bienestar. Los miembros menores de veintiún (21) años deben seguir el programa

de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early Periodic Screening Diagnosis and Treatment, EPSDT).

• Obtener atención de inmediato cuando sepa que está embarazada. Asistir a todas las citas de atención prenatal.

• Tener con usted y mostrar la identificación de miembro de Aetna Better Health a cada médico antes de recibir los servicios de salud.

• Cuidar su identificación de miembro y no compartirla con otros.• Recibir atención médica de proveedores de nuestra red.• Conocer el nombre de su PCP asignado.• Informar al médico que usted/su hijo es miembro de Aetna Better Health cuando se comunique con el

consultorio del médico.• Asistir a las citas con el médico o llamar para cancelarlas con, al menos, veinticuatro (24) horas de

anticipación.• Utilizar la sala de emergencias solo para emergencias reales.• Aprender la diferencia entre emergencias y cuándo necesita atención de urgencia.• Tratar a los médicos/proveedores, el personal y las personas que le brindan servicios con respeto.• Brindar toda la información sobre su salud a Aetna Better Health y su médico para que puedan brindar la

atención.• Decirle a su médico si no entiende lo que le dice sobre su salud para que puedan planear juntos la atención.• Respetar lo que usted y su médico acordaron, incluido concertar citas de seguimiento, tomar los

medicamentos y seguir las instrucciones de su médico relacionadas con la atención.• Informar a Aetna Better Health y al DMAS cuando cambia su dirección.• Informar a Aetna Better Health acerca de cambios en su familia que puedan afectar su elegibilidad o

inscripción, como tamaño familiar, empleo y mudarse fuera del estado de Virginia.


• Informar a Aetna Better Health si tiene otro seguro de salud, incluido Medicare.• Darle una copia del testamento vital o la instrucción anticipada a su médico.• Saber cuáles son los medicamentos con receta y los motivos para tomarlos.• Informar a Aetna Better Health cómo podemos trabajar mejor para usted.

El DMAS nos paga una prima mensual por su cobertura en Aetna Better Health. Si se determina que no es elegible para recibir la cobertura de Aetna Better Health en los últimos meses porque no brindó información verídica al trabajador social o le comunica a este cambios en sus circunstancias, es posible que deba reembolsar al DMAS estas primas, incluso cuando no reciba servicios médicos en virtud de los beneficios de Aetna Better Health durante estos meses.

Todos los años, Aetna Better Health of Virginia distribuye las declaraciones de derechos y responsabilidades de los miembros en los paquetes de inscripción a los miembros nuevos, y mediante boletines y acceso al sitio web a los miembros existentes. Los miembros pueden comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros para solicitar que se les envíe una copia por correo. Todos los años, también distribuimos la declaración de derechos y responsabilidades de los miembros a los nuevos profesionales cuando se incorporan a nuestra red y a los profesionales existentes mediante el sitio web.

Sección 3

Cómo usar sus beneficios

Cómo obtener ayudaEstamos aquí para ayudarle. Contamos con un departamento llamado Departamento de Servicios para miembros que ayuda a los miembros de FAMIS a obtener respuestas a sus preguntas sobre atención médica, la identificación de miembro y los médicos. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) cuando tenga un problema o una pregunta. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.

Si su lengua materna no es el inglés o tiene un problema auditivo, tiene derecho legal a recibir servicios de interpretación. Este servicio está cubierto. Este servicio es gratuito y no necesita depender de un familiar o amigo para que le interprete. Dígale a su médico que necesita un traductor o un intérprete de lenguaje de señas y él se comunicará con nosotros. Coordinaremos los servicios de interpretación de idioma o de señas cuando se deban analizar con usted el tratamiento, los registros médicos o la educación sobre la salud. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) para solicitar un traductor o un intérprete de lenguaje de señas.

Si necesita comunicarse con nosotros acerca de su cobertura de beneficios y su lengua materna no es el inglés, nos comunicaremos con nuestro servicio de idiomas, que le traducirá.

En el caso de miembros con discapacidades auditivas que tengan acceso a TTY, si necesitan comunicarse con nosotros, pueden llamar al número TTY: 711. Si no puede comunicarse con nosotros a este número, puede hacerlo a través del número gratuito de retransmisión de Virginia al TDD 1‑800‑828‑1120 o Voz 1‑800‑828‑1140.

Si tiene problemas de la vista, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) y solicitar que le envíen este manual en letra más grande, en una versión grabada o en un audio.


Si tiene preguntas acerca de cuándo puede comenzar a recibir atención en virtud de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia o por cuánto tiempo puede recibir atención de parte nuestra, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

También puede encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/virginia. Seleccione For Members (Miembros) para obtener más información sobre los beneficios y servicios para usted y su familia en la sección de programas especiales. Consulte la lista de medicamentos con receta y los servicios que requieren autorización previa. Use el portal seguro para miembros de Aetna Better Health para consultar la elegibilidad y los beneficios de los miembros, el estado de una reclamación, el estado de una autorización previa y mucho más. Para registrarse, ingrese en nuestro sitio web y seleccione “Login” (Iniciar sesión) en la página de inicio.

Atención las 24 horasUsted debe elegir un médico de atención primaria (también conocido como PCP) que se ocupará de todas sus necesidades médicas, durante las 24 horas, todos los días. Puede llamar a su PCP en cualquier momento, de día o de noche. Cuando su PCP no esté, habrá alguien que lo reemplace. Su PCP o el médico de guardia del PCP podrán ayudarle en cualquier momento del día o durante la noche, incluso durante los fines de semanas y las vacaciones. Si necesita atención de rutina o de urgencia, llame a su PCP.

Para ver a su PCP, llame al consultorio de su médico y programe una consulta. Si necesita atención médica y el consultorio de su PCP está cerrado, igual tiene que llamar al consultorio e informar que usted es miembro de Aetna Better Health. Su PCP o una persona de su consultorio le devolverán la llamada.

Línea de ayuda de enfermería las 24 horasAlentamos a nuestros miembros a que trabajen con su PCP en relación con sus necesidades de atención médica. No obstante, si tiene una inquietud médica y no está seguro de qué hacer, llame a nuestra línea de ayuda de enfermería las 24 horas. Nuestra línea de ayuda de enfermería puede responder preguntas específicas relacionadas con la salud o asesorarle respecto de qué hacer cuando necesite atención médica, como llamar al PCP, concertar una cita o acudir de inmediato a la sala de emergencias. El número gratuito de la línea de ayuda de enfermería es 1‑877‑878‑8940. Este número también figura en el dorso de la identificación de miembro de Aetna Better Health.

Cómo utilizar nuestros serviciosAlgunos pasos sencillos que debe seguir para que podamos cubrir su atención médica:• Llame al PCP y coordine un horario para un control.

– Ni bien reciba la identificación de miembro debe programar una consulta de control con su PCP, incluso si no está enfermo. De esta forma, el PCP puede conocerlo mejor y ayudarle con problemas de salud futuros antes de que se presenten o, al menos, detectarlos antes.

– El PCP buscará posibles problemas según su edad, peso y hábitos. El PCP también le ayudará a encontrar formas de estar más saludable.

– Debe consultar a su PCP para los controles, las vacunas y las pruebas de detección tan pronto como sea posible. En el caso de los controles, las vacunas y las pruebas de detección, intente llamar al PCP con dos o tres semanas de anticipación para concertar una cita.

– Cuando usted o un familiar se enferman y necesitan atención médica, llame al PCP y coordine un horario para la consulta. Puede ver al médico en su consultorio.

• Asista a las citas.– No falte a las citas con el médico. Su médico puede cuidar mejor de su salud cuando acude a todas las

consultas. Si no puede acudir, avise al médico con al menos 24 horas de anticipación.


• Su PCP decidirá a quién más debe consultar.– Si su PCP dice que necesita otros análisis o consultar con otro médico, lo derivará al médico o

especialista más adecuado según sus necesidades. Su PCP le ayudará a hacer planes con otros proveedores de Aetna Better Health cuando necesite atención especializada. No necesita obtener una remisión del PCP para recibir servicios de salud conductual. Debe elegir a un proveedor de la red. Visite www.aetnabetterhealth.com/virginia y haga clic en “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) en la parte superior de la página. También puede encontrar un proveedor de salud conductual en nuestro sitio web: Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de salud conductual, llámenos al número gratuito 1‑800‑279‑1878.

• Puede llamar a su PCP después del horario de atención.– Si necesita atención médica y el consultorio de su PCP está cerrado, igual tiene que llamar al consultorio

si no se trata de una emergencia. Deje un mensaje. Diga que usted es miembro de FAMIS de Aetna Better Health. En el mensaje, diga el motivo de la llamada y asegúrese de dejar su nombre y número de teléfono al que se lo puede llamar. Su PCP o el médico de guardia de su PCP le devolverán la llamada lo antes posible. También le dirá dónde recibir atención.

Identificación de miembro de FAMISCuando se inscribe en nuestro plan de salud, cada miembro de la familia recibe su propia identificación de miembro de Aetna Better Health. Asegúrese de tener la identificación de miembro en un lugar seguro, ya que es la única identificación de miembro de Aetna Better Health que tiene. Siempre tenga con usted la identificación de miembro de Aetna Better Health y la tarjeta plástica de Medicaid azul y blanca. Siempre muestre las dos tarjetas cuando consulte a un proveedor de atención médica. Estas tarjetas permitirán que su proveedor sepa que usted es miembro de Aetna Better Health. En la identificación de miembro de Aetna Better Health figura la fecha a partir de la cual puede comenzar a usarla y a recibir atención en virtud de Aetna Better Health.

La información en su identificación de miembro de Aetna Better Health incluye lo siguiente:

• Su nombre• Su número de identificación de FAMIS• Su número de Aetna Better Health of Virginia• Su fecha de nacimiento• Su fecha de entrada en vigencia• El nombre de su PCP

• El número de teléfono del consultorio de su PCP• El número para casos de atención de salud mental o

por abuso de sustancias• Los copagos por su cobertura• Su identificación para obtener medicamentos con

receta y el número en caso de tener dudas

Si necesita una identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Ante la pérdida o el robo de la identificación, llámenos de inmediato.


Proveedor de atención primaria (PCP)Los miembros de Aetna Better Health eligen sus PCP de nuestro directorio o búsqueda de proveedores en línea. El nombre de su PCP figurará en la identificación de miembro. Le comunicaremos si su PCP ya no forma parte de nuestra red de proveedores. Le ayudaremos a elegir un nuevo médico. Si no elige un nuevo PCP, le asignaremos uno.

Cada vez que deba consultar al PCP, debe llamar para concertar una cita. No deje de acudir a las citas. Si no puede acudir a una cita con el PCP, llame al consultorio para cancelarla. Avísele con al menos 24 horas de anticipación.

Si el PCP no se encuentra cuando usted necesita la atención, debe solicitar una consulta con alguno de los otros médicos del grupo. Es posible que haya un médico de guardia del PCP al que puede consultar.

Si tiene una afección incapacitante o una enfermedad crónica, puede solicitar consultar a un especialista dentro de la red como su PCP.

Para encontrar un especialista o proveedor participante, visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/virginia. Seleccione “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) en la parte superior de la página y luego “Enter Provider Search” (Ingresar búsqueda de proveedor). Puede buscar por código postal o condado y estado, e incluso puede delimitar los resultados a una especialidad en particular si lo necesita. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor o especialista que esté cerca de usted, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878; TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120.

Si tiene diabetes:• Visite a su médico al menos dos veces por año• Tome todos los medicamentos tal como se lo indique su médico• Si debe ver a un especialista, le conviene consultar con un endocrinólogo• Hágase un examen anual de la vista relacionado con la diabetes (le deberán dilatar las pupilas)• Controle su HbA1c al menos dos veces por año• Controle su colesterol una vez por año• Controle sus riñones una vez por año con un análisis de orina para detectar proteínas microscópicas

Si tiene asma/EPOC:• Visite a su médico al menos dos veces por año• Tome todos los medicamentos tal como se lo indique su médico, incluso si se siente bien• Si necesita consultar a un médico especial por los pulmones, le conviene consultar con un neumonólogo o

alergista• Siga el Plan de acción para el asma. Sepa qué hacer si los síntomas empeoran

Si tiene colesterol alto:• Controle su colesterol al menos una vez por año• Tome todos los medicamentos tal como se lo indique su médico• Si tiene sobrepeso, pida a su médico pautas para una dieta• Haga al menos 30 minutos de ejercicio la mayoría de los días


Si tiene una enfermedad cardíaca:• Visite a su médico al menos dos veces por año• Si debe ver a un especialista del corazón, le conviene consultar con un cardiólogo• Si fuma, deje de hacerlo (pregúntele al médico cómo obtener ayuda para dejar este hábito)• Si tiene sobrepeso, perder aunque sea un poco de peso le ayudará• Controle su colesterol al menos una vez por año• Controle su presión arterial (si el médico le receta medicamentos, tómelos según lo indicado)

Si tiene preguntas sobre la información anterior, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878. Si tiene problemas auditivos o del habla y necesita los servicios TDD/TTY, puede marcar el número de TTY 1‑800‑828‑1120 o 711 y solicitar asistencia para comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros.

Médico obstetra/ginecólogoSi es mujer y tiene 13 años o más, puede recibir servicios relacionados con la mujer directamente del médico participante especializado en obstetricia/ginecología (también conocido como obstetra/ginecólogo) sin solicitarlo al PCP. Deberá consultar a un obstetra/ginecólogo de la red de Aetna Better Health of Virginia. Para elegir un médico puede consultar en nuestra búsqueda de proveedores en línea y llamar al Departamento de Servicios para miembros.

Cómo cambiar de PCP u obstetra/ginecólogoPuede cambiar de PCP u obstetra/ginecólogo en nuestro portal web seguro para miembros en www.aetnabetterhealth.com/virginia. Seleccione “Log in” (Iniciar sesión). O bien, puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Debe hacerlo antes de consultar a su nuevo médico. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes. Si hace el cambio antes del día 20 del mes, puede usar su nuevo PCP u obstetra/ginecólogo desde el primer día del mes siguiente.

Programa de seguridad y administración de uso del paciente (PUMS)Aetna Better Health tiene un programa de seguridad y administración de uso del paciente (Patient Utilization Management and Safety, PUMS). Podemos limitar a los miembros a un solo proveedor (por ejemplo, una farmacia o PCP) si se observa un patrón de abuso.

Si se ha inscrito en el programa PUMS a través de otra organización de cuidado administrado o a través del Departamento de Servicios de Asistencia Médica, automáticamente se lo inscribirá en el programa PUMS de Aetna Better Health. Si ha sido limitado a un solo proveedor y cancela su inscripción en Aetna Better Health y vuelve a inscribirse dentro de los seis meses, se lo volverá a ubicar en el programa PUMS.

Tiene derecho a solicitar una apelación (incluido el derecho a solicitar una Audiencia imparcial del estado) respecto de la decisión de limitarlo a un único proveedor.

Cambio en sus beneficios o serviciosSi hay un cambio en los beneficios o servicios de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia que tiene a su disposición, se lo comunicaremos. Se lo informaremos por escrito o mediante una actualización de este manual.


Normas de acceso y disponibilidadA continuación, se detallan las normas de acceso y disponibilidad en diferentes situaciones para los miembros de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia:

Acceso oportunoNormas de acceso oportuno respecto del horario de atención de los PCP:Disponibilidad general de citas: veinte horas por semana por consultorioTipo de médico Tipo de cita Norma de disponibilidadMédico de atención primaria (PCP) Emergencia De inmediato cuando se la solicita

Atención de urgencia Dentro de las 24 horasDe rutina Dentro de los 30 días calendario

Salud conductual Emergencia que no pone en peligro la vida

Dentro de las 6 horas

Atención de urgencia Dentro de las 48 horasConsulta inicial de atención de rutina Dentro de los 10 días hábiles

Prenatal Primer trimestre Catorce (14) días calendarioSegundo trimestre inicial Siete (7) días calendarioTercer trimestre y de alto riesgo Tres (3) días hábiles a partir de la

fecha de la remisión

Cómo continuar los servicios con los proveedoresSi su proveedor de Aetna Better Health of Virginia deja la red de proveedores de Aetna Better Health of Virginia, usted podrá seguir recibiendo los servicios de este proveedor si:• Usted solicita seguir recibiendo atención de su proveedor durante hasta 90 días luego de la fecha en que el

proveedor nos haya proporcionado, o haya recibido de nuestra parte, un aviso de que ya no será proveedor de Aetna Better Health of Virginia.

Podrá recibir atención por períodos extensos por los siguientes motivos:• Si se encuentra en el segundo trimestre de embarazo en el momento en que un proveedor deja de estar

en la red de proveedores de Aetna Better Health. Puede seguir recibiendo atención de dicho proveedor durante la atención posparto. La atención posparto debe estar directamente relacionada con el parto.

• Si tiene un pronóstico médico de esperanza de vida de 6 meses o menos, puede seguir recibiendo atención de su proveedor durante el resto de su vida. La atención debe estar directamente relacionada con el tratamiento de su enfermedad terminal.

Estas opciones para continuar con la atención podrían no estar disponibles si la participación del proveedor se cancela con motivo. Si su proveedor abandona la red, llame al Departamento de Servicios para miembros para solicitar ayuda al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Cuándo es posible que deba pagar por los serviciosAdemás de los copagos, es posible que deba pagar por los servicios que recibe de un proveedor que no forma parte de la red de Aetna Better Health of Virginia. El personal de nuestro Departamento de Servicios para miembros le puede informar si un proveedor es parte de nuestra red; llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). En algunos casos, pagaremos la atención incluso cuando no acuda a un proveedor de la red de Aetna Better Health of Virginia:• Atención en caso de emergencia• Atención de urgencia fuera de la red de proveedores, cuando la aprobemos• Cuando su PCP lo envía y nosotros autorizamos previamente la atención antes de la consulta


• Servicios de planificación familiar• Beneficios en una farmacia que acepta nuestras tarifas como pago total

Debe recibir toda la atención de un proveedor de la red. Es posible que deba pagar la atención médica si no acude a un proveedor de Aetna Better Health of Virginia. Anteriormente se detallaron los únicos casos en los que no deberá pagar.

Proveedores fuera de la redEs posible que su médico le diga que tiene que consultar con un médico u otro proveedor de atención médica que no forma parte de la red de proveedores de Aetna Better Health of Virginia. En tal caso, el médico debe enviar, por escrito, la información médica que necesitamos para revisar la solicitud. Nuestro personal revisará la información. Puede acudir a un proveedor fuera de la red de Aetna Better Health of Virginia solo si: (1) la atención es necesaria; y (2) no hay proveedores dentro de la red de Aetna Better Health of Virginia que puedan brindarle la atención que necesita. Tenemos el derecho de informar dónde puede recibir los servicios cuando ningún proveedor de Aetna Better Health of Virginia puede brindarle la atención que necesita. La atención debe estar autorizada previamente antes de la consulta. El médico que desea brindarle la atención debe solicitar una autorización previa. Cuando recibe atención fuera de nuestra red, debe contar primero con nuestra autorización. Usted no debe pagar nada. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Administración de usoSabemos que quiere tener la seguridad de que recibe la atención y los servicios médicos más adecuados en el lugar correcto. Esto se denomina administración de uso (Utilization Management, UM). Nuestro personal de UM utiliza criterios de revisión clínicos, pautas prácticas y políticas escritas para tomar decisiones sobre UM. Las decisiones sobre UM se toman en función de las siguientes razones:• Los servicios solicitados son médicamente necesarios• Los servicios solicitados están cubiertos

Puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., si tiene alguna pregunta sobre nuestro programa de UM. El Departamento de Servicios para miembros puede transferir su llamada al departamento de UM para que un miembro del personal le ayude. Si llama después del horario de atención, es posible que se lo transfiera a nuestro centro de llamadas para después del horario de atención. Alguien tomará su mensaje y le devolveremos la llamada al siguiente día hábil.

Declaración afirmativa de administración de uso acerca de los incentivosEntendemos que los miembros quieren tener la seguridad de que reciben la atención y los servicios médicos que mejor se adapten a ellos. Contamos con políticas que nuestros profesionales y proveedores siguen para garantizar que usted reciba la atención médica adecuada.

No utilizamos incentivos para fomentar impedimentos en la atención o el servicio, o para recompensar limitaciones inadecuadas de la atención. Esto se denomina declaración afirmativa.

Queremos que sepa lo siguiente:• Las decisiones sobre la administración de uso se basan solo en la adecuación de la atención y los servicios,

y si están cubiertos o no.• No recompensamos ni pagamos a nuestra red de proveedores o a los empleados para que rechacen

revisiones.• No se ofrecen incentivos económicos para fomentar un bajo nivel de uso.

El personal de UM utiliza criterios de revisión clínicos, pautas prácticas y políticas escritas para tomar estas decisiones. Las decisiones sobre el uso se toman en función de las siguientes razones:


• Los servicios son médicamente necesarios.• Los servicios están cubiertos según el plan del miembro.

Queremos garantizar que cada miembro reciba la atención médica adecuada. Si necesita ayuda para comprender esta información, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878.

RemisionesNo exigimos que obtenga la remisión de su PCP u obstetra/ginecólogo antes de consultar a otro proveedor de la red. Pero sí debe llamar a su PCP para informarle que consultará a otro proveedor. Esto ayuda a su PCP a coordinar la atención. Es posible que algunos servicios deban tener una autorización previa.

Atención autorizada previamenteDebemos autorizar previamente cierta atención médica y ciertos medicamentos y suministros que recibe. Brindaremos la autorización previa a los proveedores cuando necesite atención médica, medicamentos o suministros que son médicamente necesarios y figuran en la lista a continuación. Su médico debe llamarnos para solicitar la aprobación, al menos, 3 días hábiles antes de la fecha de la atención programada. También es posible que solicitemos ver notas escritas que demuestren que su atención es médicamente necesaria antes de que se otorgue la autorización previa. Nuestro personal se encuentra disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora del Este). Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Debe recibir el primer servicio en la fecha o dentro de las fechas detalladas en la autorización previa. Si no puede recibir la atención en la fecha o dentro de las fechas detalladas en la autorización previa o si necesita más consultas, debe comunicarse con su médico. Su médico nos llamará para cambiar las fechas autorizadas previamente. Las autorizaciones previas son válidas durante un plazo específico. La autorización previa no sirve después de la última fecha cubierta.

La autorización previa para recibir atención abarca un problema específico o, a veces, una cantidad determinada de consultas. Si se queda sin citas y necesita más, llame a su médico y este nos llamará para agregar más consultas.

Se requiere la autorización previa antes de la fecha en que recibe atención por los servicios que se detallan a continuación:• Desfibrilador cardíaco automático interno (Automatic Internal Cardiac Defibrillator, AICD)• Servicios por abuso de sustancias y salud conductual: paciente internado• Marcapasos biventricular• Terapia de biorretroalimentación• Cateterización cardíaca• Agentes quimioterapéuticos• Ensayos clínicos• Tomografía computada• Tratamiento dental en caso de accidentes dentales• Equipos médicos duraderos (DME): todos los alquileres y reparaciones de DME, la compra de DME por un

valor superior a $500, los sacaleches (excepto los suministros para ostomía que no requieren autorización) y los nebulizadores requieren autorización independientemente del importe en dólares.

• Pruebas genéticas• Atención médica a domicilio (enfermería, infusiones, respiración, etc.)• Hospitalizaciones para observación• Oxígeno hiperbárico: todos los lugares que prestan el servicio• Medicamentos inyectables y medicamentos inyectables autoadministrados, si están cubiertos en virtud de

los beneficios médicos y quirúrgicos en lugar de los beneficios de medicamentos con receta.


• Atención para pacientes internados en un hospital• Bomba y suministros de insulina• Radioterapia de intensidad modulada (Intensity‑Modulated Radiation Therapy, IMRT)• Imágenes por resonancia magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI)/Angiografía por resonancia

magnética (Magnetic Resonance Angiogram, RMA)/Tomografía por emisión de positrones (Positron Emission Tomography, PET Scan)

• Prueba diagnóstica molecular• Servicios de transporte médico• Transporte en ambulancia que no sea de emergencia• Dispositivos protésicos no implantados• Radiología nuclear• Suplementos y fórmulas nutricionales• Ecografía obstétrica (a partir de la 3.° ecografía)• Cirugía bucal• Dispositivo ortésico• Polisomnografía para paciente externo (estudios por apnea del sueño)• Cirugía para paciente externo (en un hospital o centro quirúrgico independiente)• Servicios/programas de control del dolor, incluidas las inyecciones epidurales de esteroides• Pruebas psicológicas o neuropsicológicas, cuando las realiza un proveedor médico• Servicios de rehabilitación: incluye rehabilitación pulmonar, fisioterapia, terapia ocupacional o del habla, ya

sea como paciente internado o paciente externo• Servicios de un proveedor no participante, excepto por los servicios de emergencia y planificación familiar• Ecocardiograma bajo estrés• Consultas por trasplantes, evaluaciones y procedimientos de pruebas/trasplantes

Información adicional sobre la autorización previaActualizamos la lista de autorizaciones previas en forma periódica. Si no está seguro sobre un determinado servicio o medicamento, o si desea una copia de la lista más reciente, llame al personal del Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). O bien, visite nuestro sitio web: www.aetnabetterhealth.com/virginia.

No se paga al personal de Aetna Better Health of Virginia según la aprobación o denegación de servicios. Si tiene alguna pregunta sobre una decisión de administración de uso, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) o envíe su pregunta por fax en cualquier momento al 1‑866‑207‑8901.

Copagos y límites de beneficiosEl programa de beneficios forma parte de este manual. Explica cuánto debe pagar por determinados beneficios y qué beneficios tienen límites anuales o de por vida. El máximo que usted o sus familiares inscritos en nuestro programa FAMIS pagarán en copagos cada año se denomina monto máximo que paga de su bolsillo. El monto máximo que paga de su bolsillo también está indicado en el programa de beneficios. Usted y sus familiares inscritos en el programa FAMIS deben llevar un registro de los copagos pagados durante el año y de cuándo alcanzan el monto máximo que pagan de su bolsillo. Una vez que alcance el monto máximo que paga de su bolsillo, no deberá pagar copagos durante el resto del año. Envíe todos los recibos de sus copagos a la CPU de FAMIS. Puede comunicarse con la CPU de FAMIS al 1‑855‑242‑8282. La CPU de FAMIS verificará que usted haya alcanzado el máximo de copagos anual y nos lo notificará. Le enviaremos un aviso en el que se le informará que no deberá pagar copagos durante el resto del año.

Los indios estadounidenses y los nativos de Alaska no tienen que pagar copagos.


Sección 4

Límites y servicios cubiertosAdministramos los servicios cubiertos en este manual de la siguiente manera:• Trabajamos con su médico para decidir qué atención necesita• Decidimos qué atención está cubierta• Interpretamos este manual cuando hay una duda sobre la cobertura

Un proveedor o médico participante de Aetna Better Health of Virginia debe brindar casi toda la atención en un centro de Aetna Better Health of Virginia. Las únicas excepciones serán si: (1) su PCP le indica acudir a un profesional fuera de la red, nosotros accedemos y el servicio se autoriza previamente; (2) recibe servicios de planificación familiar; (3) recibe beneficios de una farmacia que acepta nuestra tarifa como pago total; o (4) tiene una emergencia.

Hemos contratado una selecta red de proveedores de atención médica. En ocasiones, es posible que no haya un proveedor de Aetna Better Health of Virginia que pueda brindarle la atención que usted necesita. Si esto ocurre, puede acudir a un proveedor fuera de la red, una vez que lo autoricemos previamente.

Seguiremos revisando las nuevas tecnologías para incluirlas como un beneficio cubierto. Revisamos la bibliografía médica para escoger las tecnologías que brindan atención médicamente necesaria y que esté aprobada por un organismo regulador, según lo exige la ley. Las nuevas tecnologías deben demostrar una mejora en los riesgos de salud en comparación con los productos o procedimientos actuales.

La atención o los suministros deben ser médicamente necesarios para que los cubramos. Se analizan las normas de atención generalmente aceptadas para decidir la necesidad médica. Decidimos si la atención cumple con estas normas o no. Cubrimos todos los servicios de esta sección si así lo ordena un tribunal cuando son médicamente necesarios.

Atención de salud conductual (salud mental)Servicios de salud conductualSi se encuentra en una situación de crisis y cree que puede lastimarse a usted mismo o a otra persona, llame al 911.

Los servicios de salud conductual pueden ayudarle con problemas personales que lo puedan afectar. Algunos ejemplos son depresión, ansiedad o problemas causados por el consumo de drogas o alcohol.

El PCP puede ayudarlo con una depresión leve o ansiedad. También puede ayudarlo con el alcoholismo o el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD). El PCP puede realizar recetas para medicamentos y examinarlo para determinar cómo funcionan en usted. Además, puede pedir análisis de laboratorio y otras pruebas para determinar si tiene problemas de salud conductual.

No necesita obtener una remisión del PCP para recibir servicios de salud conductual. Debe elegir un proveedor de la red de Aetna Better Health of Virginia en www.aetnabetterhealth.com/virginia y hacer clic en “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) en la parte superior de la página. También puede encontrar un proveedor de salud conductual en nuestro sitio web: Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de salud conductual, llámenos al número gratuito 1‑800‑279‑1878.

Servicios cubiertos:• Servicios para pacientes externos en el consultorio privado de un psiquiatra o psicólogo clínico con licencia,

en departamentos para pacientes externos de un hospital certificado y en las clínicas de salud mental comunitarias aprobadas u operadas por el Departamento de Servicios de Salud Conductual y Desarrollo de


Virginia.• Servicios de tratamiento, médicamente necesarios, por abuso de sustancias y salud mental individuales,

familiares y grupales para pacientes externos.• Los servicios para pacientes internados se cubren en hospitales participantes cuando están aprobados

por nuestro proveedor de salud conductual de Aetna Better Health of Virginia. Las hospitalizaciones por el tratamiento de afecciones médicas relacionadas con el abuso de sustancias (como gastritis aguda, convulsiones, pancreatitis o cirrosis) deben contar con nuestra autorización previa.

• Pruebas psicológicas cuando estén relacionadas con una enfermedad psiquiátrica aparente o diagnosticada y cuando sean parte del plan del médico para determinar cuál es su enfermedad mental y cómo tratarla.

• Si requiere servicios psiquiátricos como paciente internado, debe ser internado en la unidad de psiquiatría de un hospital general de cuidados agudos. Debemos autorizar previamente esta atención.

Límites:Hospitalizaciones para pacientes internados en los siguientes casos:• Tratamiento de una enfermedad mental• Trastornos funcionales nerviosos de cualquier tipo o causa• Atención psiquiátrica o psicoanalítica para adultos

Autorización previaAlgunos servicios de salud conductual deben ser aprobados como “médicamente necesarios” por parte de Aetna Better Health antes de que su proveedor los coordine. Este proceso se denomina “autorización previa”. Su proveedor de salud conductual trabajará con nosotros para solicitar y garantizar una autorización previa para cualquiera de estos servicios. También es posible que solicitemos ver notas escritas que demuestren que su atención era médicamente necesaria antes de que se otorgue la autorización previa. Nuestro personal se encuentra disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (hora del Este). Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878; TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120.

Proceso para obtener una autorización previa1. Su proveedor de atención médica debe comunicarse con Aetna Better Health para brindar información

que pueda respaldar los servicios cubiertos y la necesidad médica de estos servicios.2. Un médico clínico con licencia de Aetna Better Health revisará los servicios solicitados. Decidiremos si su

solicitud puede aprobarse según las pautas clínicas de Aetna Better Health. Si nuestro clínico no lo puede aprobar, un médico de Aetna Better Health lo revisará. Nuestro médico puede intentar comunicarse con su proveedor solicitante para analizar la solicitud.

3. Si se aprueba su autorización, le notificaremos a su proveedor al respecto.4. Si decidimos aplicar una denegación, reducción, suspensión o finalización de sus servicios, le enviaremos

una carta de "Aviso de acción". También se le notificará a su proveedor de atención médica sobre esta decisión. Puede obtener información más detallada en la sección Quejas y apelaciones de este manual.

5. En cualquier momento, usted y su proveedor pueden solicitar una copia de los criterios clínicos que se utilizaron para tomar una decisión negativa con respecto a los servicios médicos.

6. Si no está de acuerdo con nuestra decisión:A. Puede presentar una apelación ante Aetna Better HealthB. Puede solicitar una Audiencia imparcial del estado

Para obtener más información, consulte la Sección 7 de este manual.

Servicios no cubiertos:• Educación de rehabilitación• Atención diurna• Modificación de la conducta social


• Socialización• Terapia de juego• Consultas telefónicas• Servicios prestados en un hospital psiquiátrico independiente. La admisión en un hospital psiquiátrico

independiente generará la cancelación de su inscripción en el programa FAMIS.• Servicios de desintoxicación

Si tiene alguna pregunta sobre la atención de salud conductual, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Tratamiento oncológicoQuimioterapia de alta dosis, radioterapia de alta dosis y trasplantes de médula ósea.

Servicios cubiertos:La quimioterapia de alta dosis o la radioterapia de alta dosis, los trasplantes de médula ósea alogénicos o singénicos de respaldo, u otras formas de rescate alogénico o singénico de células madres (en donde el donante no es el paciente) están cubiertos si usted tiene los siguientes diagnósticos:• Anemia aplásica• Leucemia aguda• Linfoma de alto grado o intermedio en etapa IV con compromiso de la médula ósea• Inmunodeficiencia combinada grave• Síndrome Wiskott‑Aldrich• Osteoporosis maligna infantil• Leucemia mielógena crónica• Neuroblastoma en etapa III o IV en un niño de más de un año de edad• Talasemia grave• Trastorno por almacenamiento lisosómico• Síndrome mielodisplásico

La quimioterapia de alta dosis o la radioterapia de alta dosis, los trasplantes de médula ósea autólogos de respaldo u otras formas de rescate autólogo de células madres (en donde usted es el donante) están cubiertos en el caso de que usted tenga los siguientes diagnósticos:• Recidiva de enfermedad de Hodgkin en etapa III o IV luego de una remisión inicial completa o que esté en

su primera remisión con factores de mal pronóstico, sin compromiso de la médula ósea.• Recidiva de linfoma no Hodgkin de grado intermedio o de alto grado en etapa III o IV luego de una remisión

inicial completa o que esté en su primera remisión con factores de mal pronóstico, sin compromiso de la médula ósea.

• Neuroblastoma en etapa avanzada u otro tumor neuroectodérmico primitivo sin compromiso de la médula ósea.

• Recidiva de leucemia linfocítica o no linfocítica aguda luego de una remisión inicial completa o que esté en su primera remisión con factores de mal pronóstico.

• Tumores de células germinativas sin perspectivas de remisión completa con terapia de dosis estándar.• El término “alta dosis”, cuando se lo utiliza para referirse a la quimioterapia o a la radioterapia, significa una

dosis tan alta que se podría predecir la necesidad del rescate de células madre.

Sin cobertura:• Servicios o procedimientos que se consideran experimentales o de investigación


Administración de la atención/control de enfermedadesAdministración de la atenciónSi tiene una afección crónica, antecedentes de problemas de salud o problemas para respetar nuestras normas en cuanto a la obtención de atención médica, queremos trabajar con usted y su médico a fin de satisfacer sus necesidades de atención médica. La administración de la atención le ayuda a obtener la mejor atención de la manera más eficiente. Seguiremos las pautas del DMAS o las pautas reconocidas a nivel nacional para cualquier atención alternativa propuesta. Debemos autorizar previamente la atención alternativa antes de que se presten los servicios. El objetivo de la ayuda y la educación proporcionadas en la administración de la atención será satisfacer las necesidades especiales de atención médica.

Nuestro programa de administración de la atención está diseñado para garantizar que usted comprenda su afección y el plan de tratamiento. Nuestro personal está conformado por trabajadores sociales o enfermeros certificados que han recibido capacitación en el proceso de administración de la atención. Le ayudaremos a obtener la mejor atención de la manera más eficiente.

Los administradores de atención tienen una variedad de actividades diarias, ya que interactúan con todas las personas que participan en su vida. Coordinan la atención de las siguientes maneras:• Trabajan en forma personal con usted para crear un plan basado en sus objetivos• Revisan su plan para garantizar que no haya interrupciones en la atención• Consultan con sus médicos• Le ayudan a concertar citas con especialistas y médicos de atención primaria• Verifican que se implementen los medicamentos y tratamientos adecuados• Ayudan a garantizar que reciba atención preventiva• Trabajan para garantizar que usted y su familia tengan el respaldo que necesitan• Hacen preguntas para garantizar que su hogar sea seguro• Brindan información al paciente y a la familia acerca de programas y servicios disponibles en la comunidad

y a través de su médico• Garantizan que tenga asistencia en el caso de necesidades de salud mental• Le ayudan en la transición hacia otra atención cuando finalizan sus beneficios, si fuera necesario

Tenemos programas si necesita un trasplante, tiene un embarazo de alto riesgo, tiene un bebé que necesita atención en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Neonatal Intensive Care Unit, NICU) o necesita ayuda en la transición de su atención desde el hospital. Estos programas le ayudan a cuidar bien su salud.

Si considera que necesita servicios de administración de la atención o si tiene preguntas al respecto, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Si pertenece al programa pero no desea hacerlo, llame al mismo número de teléfono para salir del programa. Comuníquele al personal del Departamento de Servicios para miembros que desea hablar con el administrador de atención.

Control de enfermedadesNuestros programas de control de enfermedades pueden ayudarle a cuidar sus afecciones crónicas. Ofrecemos programas de control de enfermedades si padece afecciones crónicas, como asma o enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, diabetes o enfermedad renal. Si ha consultado a un médico por alguna de estas afecciones, es posible que se lo inscriba en nuestro programa de control de enfermedades. Si no se lo incluye, puede inscribirse llamando al 1‑800‑279‑1878. Habrá entrenadores de salud que lo llamarán y le enviarán materiales por correo para ayudarle a cuidar su afección. Si no desea recibir los servicios de control de enfermedades, puede comunicárnoslo al 1‑800‑279‑1878.


Servicios de quiroprácticaServicios cubiertos: Manipulación de la columna vertebral y otros servicios quiroprácticos de proveedores de Aetna Better Health of Virginia que aceptaron proporcionarle estos servicios. Estos servicios deben ser para el tratamiento de una enfermedad o lesión.

Límites:Los servicios quiroprácticos se limitan a $500 por año calendario.

Servicios dentalesLa atención dental se brinda a través del programa Smiles for Children. El número gratuito es 1‑888‑912‑3456. Debe llamar a este número si tiene preguntas acerca de la atención dental. Cubrimos la hospitalización y los servicios relacionados con la anestesia en el caso de servicios dentales médicamente necesarios, si hay una autorización previa.

Equipos médicos duraderos (DME) y suministros médicosSe cubre el alquiler o la compra (lo decidiremos nosotros) de equipos médicos duraderos (DME) médicamente necesarios. Cubrimos la reparación o el reemplazo de equipos dañados o extraviados. Debe obtener el equipo de nuestra red de proveedores. Todos los alquileres y todas las compras de DME superiores a $500 deben contar con una autorización previa. Los dispositivos ortésicos siempre requieren una autorización.

Los DME cubiertos incluyen, entre otros, lo siguiente:• Camas de hospital• Sacaleches• Silla con orinal, silla para la ducha y barandas para la bañera• Bastones, muletas, andadores, cabestrillos, férulas, cuellos ortopédicos y dispositivos de tracción• Sillas de ruedas• Oxígeno y equipos para oxígeno• Nebulizadores a chorro. Los nebulizadores necesitan una autorización, independientemente del importe

en dólares.• Monitores de apnea; máquinas CPAP• Medidores de glucosa en sangre• Medias Jobst o equivalentes• Dispositivos protésicos (brazo o pierna artificial)• Equipos y suministros para diálisis renal• Dispositivo ortésico• Bombas y suministros de insulina• Suministros para ostomía• Suplementos nutricionales

Límites:• Los suplementos nutricionales para niños están cubiertos y se facturan al DMAS cuando son la principal

fuente de alimentación. Aetna Better Health of Virginia proporciona los suministros médicos para administrar los suplementos nutricionales.

• Es posible que no paguemos las reparaciones ni reemplacemos una silla de ruedas dañada si determinamos que el daño fue consecuencia de un abuso intencional por parte del miembro o de su mal uso.

Sin cobertura:• Equipos para el acondicionamiento del ambiente, como humidificadores, aires acondicionados y

purificadores de aire


• Muebles o aparatos no definidos como equipos médicos• Productos cuyo único objetivo sea su comodidad y conveniencia o la conveniencia de quienes lo cuidan• Modificaciones en el hogar o el vehículo• Equipos cuya función principal esté relacionada a la vocación o la educación• Medias de apoyo que no sean de compresión• Calzado y plantillas para diabéticos

Atención de la vista y anteojosCubrimos determinados servicios de la vista cuando alguno de nuestros optometristas y ópticos con licencia participantes los prestan. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) para conocer cómo puede recibir atención del proveedor de Aetna Better Health of Virginia que esté más cerca suyo. También puede buscar un proveedor en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/virginia. Seleccione “Find a Provider” (Encontrar un proveedor) en la parte superior del área de navegación. O bien, en su directorio de proveedores de Aetna Better Health of Virginia.

Los exámenes de la vista relacionados con la diabetes son un beneficio médico cubierto. Programe una cita con un optometrista u oftalmólogo de la sección de especialistas de su directorio de proveedores de Aetna Better Health of Virginia. Infórmele a su médico que tiene diabetes y que necesita un examen especial de la vista.

Servicios cubiertos: Examen de la vista de rutina; anteojos básicos (lentes y marcos); lentes de contacto blandos esféricos estándar para uso diario.

Límites:• Un examen de la vista de rutina cada 24 meses• Un par de lentes de contacto cubierto o un par de anteojos cubierto cada 24 meses

Excepciones:• Los exámenes de la vista que no sean de rutina no se limitan a un plazo de 24 meses.• Deberá pagar mejoras y adicionales. Dichos servicios no están cubiertos y el pago debe realizarlo usted a su

proveedor.

Suministros y servicios de planificación familiarLa planificación familiar le ayuda a planificar el tamaño de su familia. Le brinda información sobre métodos anticonceptivos. La planificación familiar es un beneficio cubierto si está en edad de procrear. Cualquier atención brindada se mantendrá de manera confidencial. No necesita consultar a su PCP antes de recibir esta atención. Si no desea hablar con su PCP sobre planificación familiar, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878; (TTY/TDD 711 o 1‑800‑828‑1120). Le ayudaremos a elegir un proveedor de planificación familiar. Podrá elegir un proveedor de planificación familiar y obtener servicios y suministros de planificación familiar cubiertos de un proveedor de Aetna Better Health of Virginia o de un proveedor fuera de la red.

Servicios cubiertos:• Consultas en la oficina de planificación familiar• Inyecciones de Provera• Diafragma• DIU• Dispositivos y medicamentos anticonceptivos con receta• Medicamentos anticonceptivos orales, inyectables y parches transdérmicos• Métodos de barrera con receta


• Educación y asesoramiento• Procedimientos de diagnóstico y análisis de laboratorio

Sin cobertura:• Esterilización voluntaria, como ligadura de trompas o vasectomías• Cuidado de los pies

Servicios cubiertos:• Diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico de enfermedades• Lesiones o defectos del pie, cuando el tratamiento sea razonable y necesario• Radiografías del pie de rutina como parte del examen inicial• Radiografías adicionales cuando sean médicamente necesarias• Radiografías de comparación cuando no esté clara la causa del trastorno• Visitas de un podiatra en el hospital• Visitas en el hogar sujetas a los límites establecidos a continuación• Medicamentos

Límites:• Las visitas en el hospital solo se cubren para la cantidad de días autorizada previamente de su

hospitalización.• Las visitas en el hogar solo se cubren si usted debe permanecer en cama. También se cubren si trasladarse

hasta el consultorio del médico pudiera hacerle daño.

Sin cobertura:Atención podiátrica de rutina, como tratamiento para callos, juanetes y callosidades, a menos que el miembro sea diabético.

Servicios auditivosServicios cubiertos:• Diagnóstico y tratamiento para falta de audición, incluidos los audífonos

Límites:• Los audífonos se limitan a 2 veces cada 5 años.

Servicios prenatales e infantiles de alto riesgoNuestro programa Baby Matters proporciona administración de atención si usted tiene un alto riesgo y está embarazada, y para niños de hasta 2 años. Trabajamos en conjunto con su médico para decidir, mediante pruebas de detección de riesgo, si necesita estos servicios adicionales.

Servicios cubiertos:• Clases de educación para el paciente• Evaluación y asesoramiento nutricionales por parte de un nutricionista certificado• Servicios de personas para tareas domésticas si su médico le indicó hacer reposo• Coordinación de recursos comunitarios para clases como parto y crianza• Control de seguimiento para confirmar que efectivamente esté recibiendo la atención necesaria• Orientación y apoyo para el miembro durante el proceso• Medidores de glucosa en sangre• Análisis de VIH• Tratamiento residencial o diurno por abuso de sustancias


Atención médica a domicilioUn enfermero con licencia o certificado, u otro proveedor de atención médica, puede brindarle atención en su hogar. La atención se brinda en su hogar cuando sea médicamente necesario. Debemos autorizar previamente la atención. Revisaremos esta atención junto con su médico para decidir qué es apropiado.

Servicios cubiertos:• Servicios de enfermería• Servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio cuando se los considere médicamente necesarios

(ayuda para bañarse, vestirse, caminar, preparación de comidas y alimentación, tomar los medicamentos, enseñanza de habilidades de autoayuda, tomarse y registrar la presión arterial, el pulso y la respiración)

• Servicios de terapia• Suministros médicos

Límites:• Puede recibir hasta 90 consultas de atención médica a domicilio por año calendario cuando sean

médicamente necesarias y tengan autorización previa.

Sin cobertura:• Prestación de servicio de comidas en la comunidad• Cuidado asistencial o tareas domésticas

Atención en un hospicioServicios cubiertos: Atención médicamente necesaria administrada mediante el proceso de administración de atención para ayudarle con atención física, psicológica y psicosocial paliativa y de apoyo, y otros servicios de salud si tiene una enfermedad terminal. La atención en un hospicio incluye un programa de atención médica a domicilio y para pacientes internados proporcionada directamente o bajo la dirección de un hospicio con licencia. Debemos autorizar previamente estos servicios.

Atención para pacientes internados en un hospitalCuando no tiene una emergencia, debemos autorizar previamente su hospitalización antes de que acuda al hospital. Debe ir a un hospital que sea proveedor de Aetna Better Health of Virginia. Quedará bajo la atención de su PCP o de otro médico al que lo haya enviado su PCP.

Ayudamos a administrar todas las hospitalizaciones. Analizamos la atención que recibe mientras se encuentra en el hospital. La atención está cubierta siempre y cuando tenga una necesidad médica. Si la totalidad, o parte, de su hospitalización no es médicamente necesaria, se le informará a su médico que su cobertura finalizará.

Eventos que nunca deberían suceder: Usted no será responsable de los cargos cuando a un proveedor se le deniega el pago debido a un Evento que nunca debería suceder o a una Afección adquirida en el hospital (Hospital‑Acquired Condition, HAC). Un ejemplo de un Evento que nunca debería suceder es un procedimiento que se realiza del lado incorrecto, en la parte del cuerpo incorrecta o en la persona incorrecta. Un ejemplo de una HAC es una enfermedad que usted no tenía antes de ser ingresado al hospital.

Servicios cubiertos:• Habitación semiprivada y comida• Suministros médicos• Radiografías, análisis de laboratorio, servicios de diagnóstico/terapéuticos• Uso de las instalaciones del hospital• Medicamentos y productos biológicos• Atención de enfermería


• Fisioterapia; radioterapia• Diálisis renal; quimioterapia• Terapia intravenosa; tratamiento por inhalación• Terapia ocupacional• Servicios del habla y auditivos• Atención de recién nacidos, incluidas las pruebas auditivas• Administración de sangre total y plasma• Suministros, dispositivos y equipos necesarios para brindar la atención y el tratamiento adecuados• Servicios de rehabilitación en un hospital de rehabilitación certificado cuando el centro sea un proveedor

de Aetna Better Health of Virginia.

Sin cobertura:• Cualquier servicio que no sea médicamente necesario.• Cirugía estética realizada solo para que se vea mejor.• Cirugía electiva que no sea médicamente necesaria para restaurar o mejorar sustancialmente una función

corporal. Esto incluye la cirugía de reducción mamaria.• Suministros y dispositivos que son solo para comodidad o conveniencia (como radio, televisión, teléfono y

comidas para acompañantes).• Habitaciones privadas, a menos que la habitación privada sea médicamente necesaria o no haya una

habitación semiprivada disponible. Si se hospitaliza en una habitación privada, deberemos autorizarlo previamente durante su hospitalización.

MaternidadMaternidad es la atención durante el embarazo, incluida la atención prenatal, la hospitalización como paciente internada durante el parto y la atención posparto. Cuídese y cuide a su bebé. Consulte a su médico de inmediato cuando sepa que está embarazada. Su médico nos informará sobre su embarazo y nosotros le enviaremos información sobre nuestro programa Baby Matters y cómo puede participar.

Si fuma, queremos ayudarle a dejar de hacerlo. Cubrimos asesoramiento de un proveedor de atención médica para ayudarle a dejar de fumar. Cubrimos productos de reemplazo de la nicotina de venta libre. Estos servicios no tienen costo para usted.

Con cobertura:• Sacaleches• Consulta por lactancia

Sin cobertura:• Parto en el hogar

Servicios de transporte médico (ambulancia)Servicios cubiertos:• Podría recibir servicios profesionales de ambulancia cuando sean médicamente necesarios y los hayamos

autorizado previamente. Estos servicios incluyen el transporte local en ambulancia desde un centro o consultorio de un proveedor de Aetna Better Health of Virginia hasta otro. Incluye el transporte entre hospitales locales cuando no puede viajar de forma segura en su vehículo hasta la ubicación del proveedor debido a su afección médica.

• Transporte en ambulancia de emergencia. No requiere autorización previa.

Límite:• El transporte en ambulancia que no sea de emergencia hasta un centro o consultorio debe hacerse

solo hasta el centro o consultorio de Aetna Better Health of Virginia más cercano que ofrezcan servicios


adecuados para tratar su afección.• Los servicios que se le brinden deberán ser servicios cubiertos.• Su proveedor deberá explicar por qué no podría haber sido transportado en un vehículo privado o en algún

otro medio menos costoso.

Sin cobertura:• Todo el transporte médico que no sea de emergencia

Enfermera parteraCubrimos la atención brindada por una de nuestras enfermeras parteras con licencia de Aetna Better Health of Virginia. Usted puede recibir atención en el consultorio de su médico, un hospital, una clínica o en cualquier otro lugar que sea necesario para tratar su enfermedad o lesión.

Sin cobertura:• Parto en el hogar

Cirugía bucal, incluida la realizada por accidentes dentalesLa cirugía bucal se cubre solo en los siguientes casos. Su médico debe enviarlo para que reciba atención. Debemos autorizar previamente la atención. Nuestros beneficios solo cubren las reparaciones necesarias para la vida diaria.

Servicios cubiertos:• Se cubre la cirugía bucal para procedimientos quirúrgicos y de hospital no dentales por defectos de

nacimiento (como labio leporino y paladar hendido).• Procedimientos médicos o quirúrgicos dentro de la cavidad oral o de los senos, o junto a ellos, que sean

médicamente necesarios.• Servicios dentales médicamente necesarios debido a una lesión accidental. Su médico debe enviarnos un

plan de tratamiento dentro de los 60 días posteriores a la fecha de su lesión. Usted debe recibir nuestra autorización previa para el plan de tratamiento y su lesión no debe haberse producido al morder o masticar.

• Procedimientos médicos o quirúrgicos médicamente necesarios dentro de la cavidad oral o de los senos, o junto a ellos, producto de la extracción de tumores y quistes. También incluye el diagnóstico y tratamiento del síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular (temporomandibular joint, TMJ).

Sin cobertura:• Reparaciones o servicios cosméticos que decidimos que no son necesarios para la vida diaria.• Cualquier otro procedimiento relativo a los dientes o a las áreas alrededor de los dientes, incluidos,

entre otros:– Acortamiento de la mandíbula o del maxilar con fines estéticos– Corrección de maloclusión o retrognatia mandibular– Tratamiento de dientes naturales debido a enfermedades– Reparación, extracción o reemplazo de dientes naturales sanos

Atención hospitalaria para pacientes externosLa atención hospitalaria para pacientes externos incluye lo siguiente:• Atención para prevenir enfermedades• Pruebas para detectar enfermedades• Atención para ayudarle a sanar

Debe informarle a su PCP sobre esta atención. Es posible que debamos autorizar previamente esta atención. Puede recibir la atención en departamentos para pacientes externos del hospital, clínicas, centros de salud o consultorios médicos que participen en Aetna Better Health of Virginia.


Servicios cubiertos:• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia por patología del habla y del lenguaje• Hematología• Química• Diálisis renal• Quimioterapia• Tratamiento de radiación• Terapia intravenosa• Tratamiento por inhalación• Radiografías de diagnóstico• Estudios isotópicos• ECG y servicios pulmonares• Prueba de la función tiroidea• Sala de emergencias• Suministros médicos (p. ej., oxígeno y entablillados)• Tratamientos de terapia especial• Quirófano para pacientes externos• Observación durante 23 horas

Sin cobertura:• Biorretroalimentación• Acupuntura

Servicios médicosCubrimos la atención brindada por uno de nuestros médicos con licencia de Aetna Better Health of Virginia. Usted puede recibir atención en el consultorio de su médico, un hospital, una clínica o en cualquier otro lugar que sea necesario para tratar su enfermedad o lesión. En estos lugares, también podrá recibir atención para planificación familiar, atención de maternidad, pruebas de detección de bienestar infantil u otra atención preventiva.

Servicios cubiertos:• Anestesia• Consultas en el consultorio• Quimioterapia• Atención simultánea• Consultas• Remisiones• Tratamiento para enfermedad renal terminal• Atención de la vista• Educación de salud para miembros menores de 21 años que tienen diagnóstico de obesidad mórbida • Cualquier miembro con diagnóstico de diabetes• Consultas en el hospital• Visitas en el hogar• Inyecciones terapéuticas• Análisis de laboratorio y radiografías• Pruebas de detección de rutina• Suministros médicos desechables normalmente utilizados en el consultorio del médico• Atención de rutina para recién nacidos• Circuncisión para recién nacidos• Fisioterapia


• Procedimientos quirúrgicos médicamente necesarios• Cirujanos asistentes• Procedimientos quirúrgicos de diagnóstico (biopsia y endoscopia)• Atención preoperatoria y posoperatoria relacionada con la cirugía

Límites:• Se realizan pruebas de detección de rutina conforme a las pautas más recientes.

Sin cobertura:• Consultas telefónicas.• Cirugía estética realizada solo para que se vea mejor.• Cirugía electiva que no sea médicamente necesaria para restaurar o mejorar sustancialmente una función

corporal. Esto incluye la cirugía de reducción mamaria.• Cirugía experimental o de investigación.• Exámenes necesarios solo para el seguro, el empleo, la escuela, los deportes o el campamento que no son

parte de una evaluación de salud de rutina cubierta.• Vacunas necesarias para viajar, la escuela y el trabajo que no forman parte del cronograma de

inmunización recomendado.

Medicamentos con recetaSus beneficios de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia cubrirán los medicamentos de nuestra lista de medicamentos con receta. La lista se incluye en su paquete de inscripción. El formulario puede cambiar durante el año. Para obtener la versión más reciente, visite nuestro sitio web o póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros. En la farmacia, deberá presentar su identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia para obtener sus medicamentos. El Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia puede proporcionarle los nombres de las farmacias donde puede obtener su medicamento o bien, puede consultar nuestro sitio web o directorio de proveedores.

Servicios cubiertos:• Medicamentos con receta médicamente necesarios; medicamentos genéricos cuando están disponibles;

medicamentos de marca, si son médicamente necesarios y figuran en la lista de medicamentos con receta de Aetna Better Health of Virginia

• Productos de venta libre cubiertos conforme a las pautas del DMAS cuando los receta su médico• Productos de reemplazo de la nicotina de venta libre• Insulina inyectable, jeringas, tiras reactivas para la prueba del nivel de glucosa, lancetas y glucómetros• Hormonas de crecimiento y Clozaril, cuando lo autoricemos previamente• Medicamentos para planificación familiar, como anticonceptivos orales e inyectables y parches

transdérmicos, dispositivos intrauterinos y métodos de barrera con receta• Vitaminas prenatales; vitaminas pediátricas (en deficiencias establecidas); y vitaminas o minerales para

pacientes sometidos a diálisis• Medicamentos de autoadministración de la lista de medicamentos con receta. Si un medicamento no

figura en la lista, deberá solicitar una excepción.

Límites:• Cuando acuda a una farmacia de Aetna Better Health of Virginia o a una farmacia que acordó aceptar

nuestra tarifa como pago total, podrá obtener un suministro para hasta 34 días por receta o resurtido al monto del copago más bajo que se indique en su Programa de beneficios para los medicamentos genéricos o para los medicamentos de marca, cuando no haya un equivalente genérico disponible.


• Cuando acuda a una farmacia de Aetna Better Health of Virginia o a una farmacia que acordó aceptar nuestra tarifa como pago total, podrá obtener un suministro para hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento por receta o resurtido al monto del copago más alto que se indique en su Programa de beneficios para los medicamentos genéricos o para los medicamentos de marca, cuando no haya un equivalente genérico disponible y la cantidad surtida.

• Para un medicamento de marca cuando haya un medicamento genérico como el medicamento de marca disponible, usted pagará el copago más la diferencia de cargo permitido entre el medicamento genérico y el medicamento de marca.

• Algunos medicamentos tienen un límite en cuanto a la cantidad de píldoras que puede obtener; esto se denomina límite de cantidad (quantity limit, QL).

• Algunos medicamentos deben ser autorizados antes de que pueda recibirlos.• Si un médico receta un medicamento en una dosis que puede surtirse con dos concentraciones diferentes,

es posible que solicitemos la dosis más asequible. Por ejemplo, si la dosis prescrita es de 450 mg por día y el medicamento está disponible en comprimidos de 150 mg y de 300 mg, es posible que necesitemos dos recetas por separado: una para el comprimido de 150 mg y una para el comprimido de 300 mg, en lugar de cubrir tres de los comprimidos de 150 mg.

Excepciones:Si usted necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos con receta de Aetna Better Health of Virginia, tenemos un proceso a su disposición para que pueda obtener los medicamentos con receta específicos médicamente necesarios. Deberemos determinar, luego de una revisión razonable y de hablar con el médico que le recetó el medicamento, si el medicamento en la lista de medicamentos con receta funciona para su afección médica o no.

También le permitimos obtener medicamentos específicos con receta médicamente necesarios que no figuran en la lista de medicamentos con receta si ha estado tomando el medicamento durante, al menos, seis meses antes del cambio a la lista de medicamentos con receta. Además, el médico que le receta el medicamento debe haber decidido que el medicamento en la lista de medicamentos con receta no funciona para usted y que cambiar el medicamento supone un riesgo significativo para la salud.

Trabajaremos en su solicitud dentro de las 24 horas. Si desea solicitar un medicamento que no figura en la lista de medicamentos con receta, solicítele a su médico que se comunique con nosotros para revisar la solicitud. Tanto usted como su médico pueden solicitar una apelación de una solicitud previamente denegada por un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos con receta.

Sin cobertura:• Medicamentos que no sean médicamente necesarios.• Vitaminas que no sean las vitaminas y los minerales mencionados arriba.• Anorexígenos, excepto cuando sean médicamente necesarios.• Medicamentos recetados principalmente con un fin estético. Incluye Retin-A cuando se la utiliza para

un propósito distinto al del tratamiento para el acné severo y Minoxidil cuando se lo utiliza para tratar la calvicie.

• Medicamentos experimentales y de investigación; medicamentos sin indicaciones aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA); medicamentos indicados para fines distintos al uso aprobado por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de la indicación cubierta en uno de los compendios de referencia estándar u otra bibliografía médica revisada por colegas. Medicamentos para el cáncer que están aprobados por la FDA para un tipo determinado de cáncer que pudieran utilizarse para el tratamiento de otros tipos de cáncer, solo si el medicamento ha sido reconocido como seguro y eficaz para el tratamiento de dicho tipo específico de cáncer en cualquiera


de los compendios de referencia estándar. No se podrá denegar la cobertura de ningún medicamento aprobado por la FDA para utilizar en el tratamiento del dolor por cáncer argumentando que la dosis supera la dosis recomendada del agente analgésico si la indicación que supera la dosis recomendada fue recetada conforme a la ley de Virginia para un paciente con un tipo específico de cáncer.

• Medicamentos para la infertilidad.• Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil.

Atención de enfermería privadaLos servicios de atención de enfermería privada se proporcionan solo si los proporciona un enfermero certificado (Registered Nurse, RN) o un enfermero auxiliar diplomado (Licensed Practical Nurse, LPN), si son médicamente necesarios y si no los proporciona un familiar o miembro de su familia. Estos servicios deben contar con autorización previa. Su proveedor debe explicarnos por qué son necesarios los servicios y describir los servicios médicamente especializados que se brindarán.

Segunda opinión médicaPodría necesitar una segunda opinión sobre una enfermedad, cirugía o para confirmar un tratamiento de atención que su médico le dijo que necesita. Comuníquese con su médico o con el Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) para obtener ayuda sobre cómo recibir una segunda opinión. La segunda opinión puede ser de un proveedor participante. Si no hay proveedores participantes disponibles, puede obtener una segunda opinión de un proveedor fuera de nuestra red. La segunda opinión no tiene costo para usted.

Servicios en centros de atención de enfermería especializadaLa atención de enfermería especializada se proporciona si es médicamente necesaria y si la recibe en un centro de atención de enfermería especializada durante hasta 180 días por confinamiento.

Servicios basados en la escuelaLos servicios basados en la escuela están cubiertos y son reembolsados por el DMAS.

Servicios de telemedicinaLo contactaremos con un proveedor que podrá brindarle este servicio. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878: TTY 711 o TDD 1‑800‑828‑1120 para obtener una lista de sitios aprobados.

Servicios de terapiaSe cubren la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla según la necesidad médica, la orden de un médico y un plan de tratamiento de atención.

Servicios de trasplante: órganos, tejido y médula óseaTodos los trasplantes deben cumplir con los criterios de necesidad médica y tener autorización previa. Debe realizarse todos los trasplantes aprobados en un proveedor de trasplantes de Medicaid de la red. Cuando tanto el donante como el receptor son miembros, ambos pueden recibir la atención que se describe en esta lista de servicios cubiertos que figura a continuación. .

Servicios cubiertos:• Trasplantes de riñón para miembros con insuficiencia renal dependiente de diálisis a menos que estén

cubiertos por Medicare• Trasplantes de córnea• Trasplantes de corazón


• Trasplantes de hígado• Trasplantes de páncreas• Trasplantes de un solo pulmón• Trasplantes de médula ósea• Costos de transporte• Pruebas de detección de donante

Límites:Las pruebas de detección de donante se limitan a $25,000 por miembro.

Sin cobertura: No se cubren los trasplantes de órganos o tejido que no sean los que se indican anteriormente. Se incluyen, entre otros, los siguientes:• Trasplantes de corazón artificial• Trasplantes de ambos pulmones• Trasplantes intestinales• Trasplantes de tejido de glándulas suprarrenales en el cerebro• Trasplantes de células de los islotes• Trasplantes de corazón y pulmón• Cualquier trasplante considerado experimental o de investigación• Búsquedas de donante

Atención de urgenciaLa atención de urgencia es atención médicamente necesaria por una enfermedad o lesión imprevista que necesita antes de una consulta de rutina al médico. Su PCP puede ayudarle a determinar si necesita o no recibir atención de urgencia. Patient First es una opción para tratar sus necesidades de atención de urgencia. Consulte la sección de búsqueda de proveedores de nuestro sitio web, www.aetnabetterhealth.com/virginia, para obtener una lista de otros centros de atención de urgencia en su área. También puede llamar al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 y pedir una lista.

Si tiene una verdadera emergencia, acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Servicios de bienestar del niño

A todos los niños se les brinda la atención necesaria para promover la salud. Los servicios de bienestar del niño incluyen los controles regulares. El PCP le brindará controles infantiles y le ayudará a planificar la atención necesaria para evitar enfermedades. Los niños deben realizarse controles de rutina. Los controles de rutina ayudan a detectar problemas de salud antes de que sean graves. Estos controles incluyen exámenes dentales, auditivos y de la vista, y vacunas. Cuando se detectan problemas de salud en las pruebas, los beneficios de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia cubren el tratamiento y las pruebas de seguimiento para esos problemas. Debe recibir atención, tanto cuando esté enfermo como cuando esté sano, por parte del mismo médico. Esto le permitirá conocer a su PCP y le ayudará a su médico a tener un registro completo de la salud del niño.

Un examen físico completo incluye lo siguiente:• Antecedentes del desarrollo y de la salud física y mental• Examen físico desvestido• Análisis de laboratorio (incluye hematocrito/hemoglobina, análisis de orina y pruebas de detección de

intoxicación por plomo en sangre)• Inmunizaciones (vacunas)• Evaluación nutricional


• Prevención de heridas• Control y asesoramiento sobre el crecimiento y el desarrollo de su hijo• Exámenes dentales, auditivos y de la vista

Su recién nacido recibirá la primera prueba auditiva antes de dejar el hospital después del nacimiento. También están cubiertas las consultas de seguimiento con un audiólogo de Aetna Better Health of Virginia para determinar si su hijo presenta pérdida de la audición o no. Si no se le realizó la primera prueba auditiva a su recién nacido en el hospital después del nacimiento, puede acudir a un audiólogo de Aetna Better Health of Virginia para realizarle la prueba y para las consultas de seguimiento necesarias.

Para un paciente en riesgo, una prueba también puede incluir los siguientes procedimientos:• Prueba de tuberculina (a los 9 meses, a los 15 meses y en cada prueba de bienestar del niño posterior)• Pruebas de detección de colesterol a partir de los 24 meses• Pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual a partir de los 12 años• Examen pélvico a partir de los 12 años

Los niños deben tener controles regulares a las edades que se indican a continuación:Edad EdadNacimiento 12 mesesMenos de 6 semanas 15 meses2 meses 18 meses4 meses 24 meses6 meses 30 meses9 meses Cada año, desde los 3 hasta los 18

Las consultas por enfermedad no reemplazan las consultas de detección de rutina.Los niños necesitan vacunas que ayudan a su organismo a combatir las enfermedades. Cada vacuna combate una enfermedad diferente. Su hijo debe tener un registro de estas vacunas para poder comenzar la escuela. Es posible que se lo pidan cuando lo inscriba en la escuela.

Los niños deben recibir cada vacuna a las edades indicadas en la tabla de la página siguiente. Algunas vacunas deben aplicarse más de una vez.

Tabla de inmunizaciones (vacunas)Edad VacunaPoco después del nacimiento • Hepatitis B N.º 1Entre 1 y 2 meses • Hepatitis B N.º 22 meses • Difteria, tétanos, tos ferina acelular (Diphtheria, Tetanus, acellular

Pertussis, DTaP)• Haemophilus influenzae tipo B (Hib)• Poliomielitis inactivada (Inactivated Poliovirus, IPV)• Antineumocócica conjugada (Pneumococcal Conjugate, PCV) • Rotavirus

4 meses • Difteria, tétanos, tos ferina acelular (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis, DTaP)

• Haemophilus influenzae tipo B (Hib)• Poliomielitis inactivada (Inactivated Poliovirus, IPV)• Antineumocócica conjugada (Pneumococcal Conjugate, PCV) • Rotavirus


Edad VacunaEntre 6 y 18 meses • Hepatitis B N.º 3

• Poliomielitis inactivada (Inactivated Poliovirus, IPV)A los 6 meses, luego cada año hasta los 18 años

• Influenza (gripe): cada año

6 meses • Difteria, tétanos, tos ferina acelular (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis, DTaP)

• Haemophilus influenzae tipo B (Hib)• Antineumocócica conjugada (Pneumococcal Conjugate, PCV)• Rotavirus

A los 9 meses para determinados grupos de alto riesgo

• Antimeningocócica conjugada (Meningococcal Conjugate, MCV)

Entre 12 y 15 meses • Haemophilus influenzae tipo B (Hib)• Sarampión, paperas y rubéola (Measles, mumps, rubella, MMR)• Antineumocócica conjugada (Pneumococcal Conjugate, PCV)• Varicela

12 meses (edad mínima) • Hepatitis A N.º 1Entre 18 y 36 meses • Hepatitis A N.º 2 (de 6 a 18 meses después de la N.º 1)Entre 15 y 18 meses • Difteria, tétanos, tos ferina acelular (Diphtheria, Tetanus, acellular

Pertussis, DTaP)Después de los 2 años para de‑terminados grupos de alto riesgo

• Antineumocócica de polisacáridos (Pneumococcal Polysaccharide, PPV)• Serie de hepatitis A

4 a 6 años • Difteria, tétanos, tos ferina acelular (Diphtheria, Tetanus, acellular Pertussis, DTaP)

• Poliomielitis inactivada (Inactivated Poliovirus, IPV)• Sarampión, paperas y rubéola (Measles, mumps, rubella, MMR)• Varicela

11 a 12 años • Tétanos, difteria, tos ferina acelular (Tetanus, Diphtheria, acellular Pertussis, Tdap)

• Antimeningocócica conjugada• Virus del papiloma humano (VPH) 3 dosis

16 años • Refuerzo antimeningocócico conjugado

Servicios de atención médica para mujeresLos servicios de atención médica para mujeres son servicios de acceso directo a un obstetra/ginecólogo para la atención del sistema reproductor femenino, o en relación con este.

Servicios cubiertos:• Un examen ginecológico anual para mujeres miembro, mayores de 13 años, que incluye lo siguiente: (1)

un examen de mamas; (2) un examen pélvico; y (3) una prueba de Papanicolaou anual, incluida la prueba anual realizada con cualquier tecnología para citología ginecológica de detección aprobada por la FDA, cuando la realiza un proveedor de Aetna Better Health of Virginia.

• Mamografía para cubrir prueba de detección con dosis baja a fin de determinar la presencia de cáncer de


mama oculto.• Atención prenatal. Recomendaremos que la madre se haga una prueba de detección del VIH, que está

cubierta.• Servicios para tratar cualquier afección médica que pudiera complicar el embarazo.• Servicios relacionados con el embarazo y posparto durante 60 días posteriores a la finalización del

embarazo.• Si un recién nacido y su madre, o el recién nacido solo, son dados de alta del hospital en menos de

48 horas después del día del parto, se cubrirá al menos una consulta de seguimiento. La consulta de seguimiento se realizará dentro de las 48 horas posteriores al alta. La consulta seguirá las "Guidelines for Perinatal Care" (Pautas para la atención perinatal) más recientes desarrolladas por la Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) y el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetricians and Gynecologists). También cumplirá con las “Standards for Obstetric‑Gynecologic Services” (Normas para los servicios de obstetricia y ginecología) preparadas por el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología.

• Histerectomías cuando sean médicamente necesarias.• Prótesis necesarias después de la extirpación completa o parcial médicamente necesaria de una mama por

cualquier razón médica.• Cirugía reconstructiva de mama realizada junto con una mastectomía completa o parcial, o luego de ella.

Límites:La cirugía reconstructiva de mama se cubre cuando se la realiza: (1) junto con una mastectomía completa o parcial; o (2) después de una mastectomía completa o parcial realizada el 1 de julio de 1998, o después de esta fecha, para recuperar la simetría entre las dos mamas.

Sin cobertura:Histerectomía realizada únicamente para que el miembro no pueda reproducirse.

Sección 5

Servicios de emergenciasUsted y su familia deben saber qué hacer en un caso de emergencia. Aprenda la diferencia entre una emergencia y atención de urgencia. Solo los problemas de salud muy graves deberían llevarlo a una sala de emergencias. Aprenda qué hacer en cada caso. Lleve su identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia con usted en todo momento.

Puede encontrar una lista de hospitales que brindan servicios de emergencia y atención de posestabilización en su directorio de proveedores de Aetna Better Health of Virginia, o llamando al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

¿Qué es una emergencia?La atención de emergencia es la atención que necesita de inmediato. Una emergencia significa que su vida podría estar amenazada o que usted podría sufrir una lesión permanentemente (quedar discapacitado) si no recibe atención rápidamente. Si está embarazada, podría significar daños a su salud o a la de su bebé por nacer. No tiene que acudir a un proveedor de Aetna Better Health en un caso de emergencia. No obstante, si se encuentra en el área de servicio, solo puede acudir a un proveedor que no esté en la red de proveedores de Aetna Better Health cuando la demora para obtener atención de un proveedor de Aetna Better Health podría razonablemente causar que su afección empeore si no se la trata. Cuando se le informa que necesita atención de emergencia de parte de su PCP o nuestro representante, pagaremos la prueba de detección


médica y cualquier otro servicio de emergencia médicamente necesario que se le brinde en la sala de emergencias del hospital. Algunos ejemplos de emergencia son los siguientes:• Dificultad para respirar • Hemorragia grave o inusual• Envenenamiento • Convulsiones• Huesos rotos • Aparición repentina de dolor intenso• Dolor en el pecho • Sangrado vaginal durante el embarazo• Inconsciencia (desmayo) • Quemaduras graves• Amenaza inmediata e inminente a la vida o pérdida

de la vida debido a una enfermedad psiquiátrica o al consumo de sustancias

En el área de servicio:Si tiene una emergencia, es posible que no tenga tiempo de llamar a su PCP. Si tiene tiempo de hacerlo, lo ayudará a decidir qué hacer. Si la emergencia se produce después del horario de atención habitual de su médico, debe llamar al número para después del horario de atención de su médico. Conserve este número en un lugar al que pueda llegar rápidamente cuando lo necesite.

Puede comunicarse con su PCP o un médico de guardia para su PCP durante las 24 horas. Si necesita una ambulancia por una emergencia, llame al 911. El servicio de ambulancia solo se cubre cuando hay una emergencia o cuando lo hubiéremos autorizado previamente. Las salas de emergencias de los hospitales que no se encuentran en la red de Aetna Better Health solo deben utilizarse cuando una persona prudente considere razonablemente que la demora de un tiempo de traslado más largo a un hospital dentro de nuestra red podría hacer que su afección empeore si no se la trata.

Si debe permanecer en el hospital luego de una emergencia, su proveedor deberá llamarnos dentro de las 24 horas, o antes del final del siguiente día hábil si el plazo de 24 horas se cumple durante el fin de semana o un feriado legal.

Fuera del área de servicio:Si se produce una emergencia mientras se encuentra fuera del área de servicio, busque atención. Si necesita ir a un hospital, llame al Departamento de Servicios para miembros dentro de las 24 horas, o antes del final del siguiente día hábil si el plazo de 24 horas se cumple durante el fin de semana o un feriado legal. Es posible que deba seguir recibiendo atención mientras se encuentre fuera del área de servicio. De ser así, debe obtener la autorización previa para estas consultas de seguimiento antes de regresar para dichas consultas. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD 711 o 1‑800‑828‑1120) para informarnos qué atención necesita. Podemos trabajar con usted y sus proveedores de atención médica para revisar la atención que debe autorizar previamente. No obstante, no autorizaremos previamente la atención continua fuera del área de servicio cuando puede regresar al área de servicio para recibir la atención que necesita.

Muestre su identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia a los proveedores de atención médica y pídales que presenten las reclamaciones ante nosotros. En algunos casos, es posible que se le solicite que pague la atención de emergencia. Si esto sucede, puede enviar una declaración que indique qué atención recibió y un recibo por el pago de los servicios. Le reembolsaremos la atención de emergencia cubierta cuando haya tenido que pagarles a los proveedores. Asegúrese de proporcionarnos su nombre, su número de miembro y una breve declaración de lo que sucedió.


Sección 6

Servicios generales no cubiertosSi se le deniega un procedimiento, servicio o suministro, usted o su médico tiene el derecho de solicitar una apelación enviando una solicitud al Departamento de apelaciones de Aetna Better Health. Este proceso se describe en la Sección 7 de este manual.

Los siguientes servicios no están cubiertos:• Cualquier servicio o suministro que no sea médicamente necesario o que no sea un servicio cubierto. Por

ejemplo, los servicios cosméticos.• Cualquier Ensayo clínico de Fase I, II, III o IV que no cumpla con los criterios establecidos.• Atención de proveedores que no se encuentran dentro de la red de Aetna Better Health, excepto los

servicios de planificación familiar, los servicios recibidos en una emergencia o la atención autorizada previamente por nosotros.

• Atención que recibe de cualquier proveedor cuando la atención no estuviera autorizada previamente como lo requiere este manual.

• Servicios administrativos, como llamadas telefónicas; completar formularios; copiar o transferir registros médicos; cheques rechazados; suspensión de pago de cheques; y otros cargos administrativos.

• Servicios de fertilidad, incluidos, entre otros, la fertilización in vitro, los trasplantes de embriones y los medicamentos para la fertilidad.

• Esterilización voluntaria o los procedimientos para invertir la esterilización y las complicaciones que surgen de dichos procedimientos.

• Procedimientos, servicios y suministros relacionados con las transformaciones sexuales o la disfunción sexual.

• El costo de la atención de problemas que la ley federal, estatal o local requiere que se traten en un centro público. Atención o suministros proporcionados u organizados por un centro gubernamental cuando no se cobraría ningún cargo si usted no tuviera beneficios de seguro de salud. El costo de la atención médica cubierta según el programa de Medicare u otro seguro. Atención por discapacidad y afecciones relacionadas con el servicio militar a la que tiene derecho siempre y cuando sea razonablemente sencillo para usted llegar a estos centros.

• No se cubren los servicios de atención médica o de atención de rehabilitación del personal de enfermería de Christian Science. No se cubren los servicios de atención médica en los centros de hospitalización a largo plazo de Christian Science Sanatoria.

Pago por servicios de emergenciaEn algunos casos, podemos pagarle una tarifa reducida a un proveedor participante por servicios de emergencia. Cuando pagamos una tarifa reducida, usted no debe pagar los cargos del centro de emergencia o del proveedor.

Atención de posestabilizaciónEs la atención médicamente necesaria que recibe una vez que su afección de emergencia haya sido estabilizada. No requerimos autorización previa para la atención de posestabilización.

Opciones después del horario de atenciónTiene algunas opciones después del horario de atención. Puede acudir a clínicas o centros de atención de urgencia participantes después del horario de atención de su área. Consulte la sección de búsqueda "Find a Provider" (Encontrar un proveedor) de nuestro sitio web, www.aetnabetterhealth.com/virginia, para conocer otras opciones.


• No se cubren los suministros médicos, quirúrgicos o de atención médica que son experimentales o de investigación. La atención o un suministro es experimental o de investigación si se caracteriza, entre otras cosas, por lo siguiente:– Se encuentra en una etapa de prueba o primeros ensayos de campo en animales o seres humanos.– Se encuentra bajo investigación clínica por parte de profesionales de salud o está sujeto a ensayos

clínicos por parte de una agencia gubernamental, incluidos, entre otros, el Departamento de Salud y Servicios Sociales o la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Cualquier medicamento no aprobado para uso por parte de la FDA, cualquier medicamento aprobado por la FDA con uso para una indicación no autorizada cuya efectividad no está demostrada según la evidencia clínica presente en la bibliografía médica revisada por colegas, o cualquier medicamento clasificado por la FDA como un nuevo medicamento de investigación (Investigational New Drug, IND). Según el uso que se le da aquí, una receta con uso para una indicación no autorizada significa recetar medicamentos con receta para tratamientos diferentes a aquellos indicados en la etiqueta aprobada por la FDA. Los medicamentos para el tratamiento de un tipo de cáncer específico que no están aprobados por la FDA serán cubiertos cuando sean aprobados para un tipo de cáncer para el que se haya recetado el medicamento en alguno de los compendios de referencia estándar. De igual manera, los medicamentos para el tratamiento de una indicación específica que no estén aprobados por la FDA serán cubiertos siempre y cuando el medicamento haya sido aprobado por la FDA para, al menos, una indicación, y el medicamento sea reconocido para el tratamiento de la indicación cubierta en uno de los compendios de referencia estándar o en la bibliografía médica revisada por colegas ampliamente aceptada.

– Se trata de un producto o servicio de salud que está sujeto a la revisión o aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB).

– Cualquier producto o servicio de salud que sea objeto de un ensayo clínico que cumpla con los criterios para la fase I, II o III establecidos por las reglamentaciones de la FDA, excepto cuando los criterios definidos lo cubran específicamente.

– No tiene una aprobación reglamentaria federal final y obligatoria para la distribución comercial para las indicaciones y los métodos de uso específicos evaluados o no ha sido aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para la cobertura de Medicare.

– Cualquier producto o servicio de salud cuya efectividad no esté demostrada, según la evidencia clínica informada por la bibliografía médica revisada por colegas.

• Cualquier servicio recibido como resultado de una Orden de detención temporal (Temporary Detention Order, TDO).

• No se cubre ningún tipo de servicio de salud, suministro o tratamiento al que no se haga referencia o no esté indicado específicamente en este manual.

• Todos los servicios de salud brindados durante el encarcelamiento en una cárcel, prisión u otro centro correccional.

No cubrimos los siguientes servicios, pero puede recibirlos a través del DMAS o de su departamento de salud local. Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878; (TTY/TDD 711 o 1‑800‑828‑1120) para obtener información sobre estos servicios. También puede llamar al DMAS para obtener una lista de estos servicios.• Aborto• Los beneficios de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia no incluyen WIC (el Programa especial de

nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños). Los beneficios de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia no le brindan transporte para que retire los cheques de WIC. El Departamento de salud brinda el Programa WIC. Enviaremos a las futuras mamás información sobre WIC en su material de Baby Matters. Si desea obtener más información sobre WIC, llame a su departamento de salud local o llame al número gratuito 1‑888‑WIC‑FOOD (1‑888‑942‑3663).


• Servicios basados en la escuela. Son servicios de terapia, de enfermería especializada y psiquiátricos/psicológicos detallados en el Plan de educación individualizado (Individual Education Plan, IEP) y brindados a los niños que reúnen los requisitos según la Ley federal de personas con discapacidades.

• Servicios de intervención temprana. Estos servicios se ofrecen a los miembros de 0 a 3 años que presentan algún retraso en una o más áreas del desarrollo. Estas áreas incluyen la física, la social, la emocional y la comunicacional. Los servicios se prestan en el entorno natural del niño. Para obtener más información, llame a la oficina local de Infant and Toddler Connection o a su sede principal al 1‑804‑371‑6595, o visite www.infantva.org/Families.htm.

Sección 7

Reclamos, quejas y apelacionesA fin de que podamos satisfacer sus necesidades, hemos establecido procedimientos de reclamos, quejas y apelaciones. Puede utilizar los Procedimientos de reclamos, quejas y apelaciones si:• No está de acuerdo con la manera en que interpretamos este manual.• La calidad y la velocidad del servicio no satisfacen sus necesidades.• No está de acuerdo con nuestra decisión de no autorizar previamente la atención.• No está satisfecho con un proveedor que le hubiere sido asignado.• Tiene sospechas de fraude o abuso por parte de Medicaid.

Si tiene problemas auditivos, o si no habla inglés o tiene conocimientos limitados de inglés, le proporcionaremos servicios de interpretación. Los servicios de idiomas incluyen responder preguntas y brindar ayuda para presentar reclamaciones, solicitudes de beneficios y apelaciones. El servicio de idiomas también puede proporcionar interpretación a la vista de una solicitud de apelación por escrito que pudiera recibirse en un idioma que no sea inglés.

Llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). El horario de atención del Departamento de Servicios para miembros es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.

ConsultasLas consultas son comunicaciones orales o escritas que el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia recibe de usted o de sus representantes. Las consultas pueden ser sobre:• Las normas que le permiten a usted o a un familiar obtener y mantener la cobertura de FAMIS de Aetna

Better Health• Los servicios de atención médica a su disposición como miembro de FAMIS de Aetna Better Health• Las normas que tenemos para que usted reciba los servicios de atención médica• El manual y otra información que le enviamos• Cómo proporcionarnos su nueva dirección si su muda• Asignación de un PCP• Servicios de traducción

Si desea hacer una consulta, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Haremos todo lo posible por responder a su consulta durante esa llamada telefónica. Si no podemos responderle completamente su consulta por teléfono, lo llamaremos o le escribiremos dentro de los 30 días hábiles posteriores a la consulta. Si desea escribirnos, envíe la información a:


Aetna Better Health of VirginiaATTN: Member Services Department9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 23233

Responderemos por escrito a su consulta por escrito dentro de los 30 días hábiles posteriores a haber recibido la consulta.

Reclamos/QuejasLos reclamos o las quejas son cuando usted llama o envía una carta a Aetna Better Health para indicarnos que no está satisfecho con alguna parte de sus beneficios, servicios o con Aetna Better Health.

Si usted:• No está de acuerdo con una decisión tomada por Aetna Better Health,• No está satisfecho con algún servicio recibido,• No está satisfecho con cualquier otra parte de Aetna Better Health o su proveedor, puede presentar un

reclamo o una queja.

Puede hacerlo llamando al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) o escribiendo y enviando su reclamo o queja a:

Aetna Better Health of VirginiaAttn: Grievance and Appeal Department9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 23233

Al hacerlo, nos presenta un reclamo para indicarnos por qué no está satisfecho con una decisión. Tiene 30 días calendario desde el momento en que se produce el evento sobre el que no está satisfecho para presentar un reclamo o una queja. Si necesita ayuda para completar los formularios o ayuda con algún otro paso del procedimiento para presentar un reclamo o una queja, incluidos los servicios de un intérprete, llame al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Si llama al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120), tomaremos toda la información que nos proporcione e investigaremos el problema.

Es posible que le solicitemos la siguiente información:• Su nombre• Su número de identificación de miembro de Aetna Better Health• Su fecha de nacimiento• El nombre de su proveedor• La fecha del servicio• Su dirección postal

Un reclamo o una queja deben resolverse dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que se los recibe. No se lo castigará de ninguna forma por presentar un reclamo o una queja.

ApelacionesSi no está satisfecho con nuestras respuestas a su reclamo o queja, o si le denegamos alguna parte de su solicitud de un servicio de atención médica, usted o alguien con su autorización puede presentar algo denominado apelación. Para presentar una apelación, o para solicitar asistencia para presentarla, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).


Tiene 30 días calendarios después de recibir nuestra decisión sobre su reclamo o queja, o después de haber recibido la denegación de alguna parte de su solicitud de un servicio de atención médica, para presentar una apelación.

Para presentar una apelación, deberá enviarnos una solicitud por escrito que incluya:• Su nombre• El nombre de su proveedor• La fecha del servicio• Su dirección postal• Una explicación de por qué deberíamos revertir nuestra decisión• Una copia de cualquier información que respalde su solicitud, como documentos, registros o información

adicionales que sean relevantes para su apelación

Deberá enviar la apelación por escrito por correo a:

Aetna Better Health of VirginiaAttn: Appeals Coordinator9881 Mayland DriveRichmond, Virginia 23233

Si no puede presentar una apelación por escrito, puede llamarnos y le solicitaremos la información indicada anteriormente y documentaremos la apelación por usted. Le informaremos cuando recibamos su apelación y usted podrá obtener copias de los documentos, los registros y la información sobre la apelación. Le entregaremos estos documentos en forma gratuita.

Un comité compuesto por personas que no hayan participado en la toma de la decisión inicial revisará su apelación. Si su apelación involucra un problema médico (clínico), el comité incluirá a un profesional de salud cuya formación y experiencia hacen que reúna los requisitos para tomar una decisión sobre este problema médico. Si su apelación es administrativa (no basada en un problema médico), el comité constará de miembros de nuestro personal directivo superior. Si usted lo desea, podrá participar en la reunión y hablar con los miembros del comité. También puede solicitarle a un médico, proveedor de atención médica o representante de miembros que se reúna con el comité en su lugar. Si decide reunirse con el comité, se le proporcionará un número gratuito al que llamar.

Una apelación debe resolverse dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que la recibamos. Si necesitamos más tiempo o más información para la apelación, o si usted desea proporcionar más información, usted o nosotros podremos solicitar 14 días calendario adicionales para finalizar la apelación. Si necesitamos más tiempo o información para la apelación, le enviaremos un aviso por escrito sobre la demora y los motivos antes del día 30. Usted tendrá derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con el motivo de la demora en la decisión sobre la apelación. Si desea proporcionarnos más información respecto de la apelación, debe solicitar la extensión antes del día 30. El tiempo para tomar una decisión sobre una apelación puede extenderse hasta 14 días más si usted o nosotros necesitamos el tiempo adicional.

Apelaciones rápidas (aceleradas)Existe un proceso de apelaciones rápidas para responder a casos en los que una demora en una decisión podría producir la muerte o lesiones graves, o en los que los pacientes con cáncer podrían sufrir dolor intenso. A esto también se lo denomina apelación acelerada. Puede llamarnos al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) para presentar este tipo de apelación. Si permitimos la apelación rápida (acelerada), tomaremos una decisión dentro de las 72 horas después de la recepción inicial de la apelación. Para las apelaciones relacionadas con medicamentos con receta para el dolor de los pacientes con cáncer, la


decisión se tomará en 24 horas o menos. Si desea proporcionar más información o si es de su interés, usted o nosotros podemos solicitar 14 días calendario adicionales para finalizar la apelación. Si necesitamos más tiempo o información para la apelación, le enviaremos un aviso por escrito sobre la demora y los motivos.

No castigamos a su médico de ninguna forma por solicitar una apelación rápida o por respaldar su solicitud de una apelación rápida.

Si decidimos que su apelación no es una apelación rápida, trataremos su apelación como una apelación regular. Usted y su médico recibirán una llamada telefónica o una carta en la que se les informará que seguiremos el proceso de apelaciones normal. Le informaremos cuáles son los plazos normales del proceso de apelaciones cuando lo llamemos a usted o a su médico, o cuando enviemos la carta.

Revisión externaSi no está satisfecho con nuestra decisión sobre la apelación y su apelación es sobre nuestra decisión de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios de atención médica, puede solicitar una revisión externa. Su apelación será revisada por una Organización de revisiones externas (External Review Organization, ERO), que es una organización independiente que el DMAS utiliza para revisar las apelaciones. La decisión de la ERO sobre estos temas será final y nosotros deberemos cumplir con su decisión. Si desea presentar una apelación ante la ERO, deberá hacerlo dentro de los 30 días calendario posteriores a la fecha en que recibió el aviso de nuestra decisión de apelación. Solo puede solicitar una revisión externa si se relaciona con una denegación de un servicio, una reducción en un servicio, la finalización de un servicio autorizado previamente o la no prestación de un servicio de manera oportuna. Debe agotar el proceso de apelaciones de Aetna Better Health of Virginia antes de solicitar una revisión externa.

Deberá presentar su solicitud de revisión externa por escrito y enviarla a:

Department of Medical Assistance Services (DMAS)FAMIS External Review RequestHealth Care Service Division600 E. Broad Street, Suite 1300Richmond, Virginia 23219FAX: 1‑804‑786‑5799

Sus beneficios durante el proceso de apelaciones o de revisión externaMientras su apelación o audiencia imparcial del estado esté en proceso, sus beneficios de Aetna Better Health continuarán si:• Usted o su médico presentan la apelación dentro de los 10 días de la fecha del aviso de denegación,

reducción, modificación o finalización del pago de sus servicios de atención médica o antes de la fecha de entrada en vigencia del aviso.

• Su apelación es sobre nuestra decisión de finalizar, suspender o reducir un curso de tratamiento que ya tenía autorización previa.

• Los servicios fueron indicados por un proveedor autorizado.• No ha transcurrido el plazo cubierto por la autorización previa.• Usted solicita la extensión de sus beneficios.

Para solicitar una continuación de los beneficios, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).


Mientras la apelación esté pendiente, sus beneficios continuarán hasta que:• Usted retire la apelación• Se haya cumplido el plazo de la autorización previa• Se haya cumplido el límite de servicio de la autorización previa• Si el resultado final de su apelación es confirmar la decisión original, sus beneficios no continuarán después

de los 10 días de que hubiéramos enviado los resultados por correo. Si solicita continuar sus beneficios con una decisión de Audiencia imparcial del estado pendiente, sus beneficios continuarán hasta que un funcionario de la Audiencia imparcial del estado confirme nuestra decisión original

• Si el resultado final de su apelación es confirmar la decisión original de denegar, reducir, modificar o finalizar el pago de sus servicios, es posible que solicitemos el reembolso del dinero que se pagó por los servicios mientras la apelación estaba en proceso.

Informes sobre fraude y abusoCometer fraude o abusos es ilegal. El fraude es un acto deshonesto hecho deliberadamente.

Ejemplos de fraude por parte del miembro son los siguientes:• Permitir que un tercero utilice su identificación de miembro de Aetna Better Health• Obtener medicamentos con receta con la idea de abusar de los medicamentos o venderlos

Un ejemplo de fraude del proveedor es el siguiente:• Facturar servicios no brindados

El abuso es un acto que no cumple con las buenas prácticas. Un ejemplo de abuso por parte del miembro es el siguiente:• Acudir a la sala de emergencias por algo que no es una emergencia

Ejemplos de abuso por parte del proveedor son los siguientes:• Recetar un producto más costoso que el necesario• Proporcionarle tratamiento o servicios que usted no necesita

Debe informar los casos de fraude y abuso a la Línea de ayuda en casos de fraude y abuso de Aetna Better Health of Virginia al 1‑844‑317‑5825 (TTY/TDD: 1‑800‑828‑1120 o 711) o enviar un correo electrónico a: [email protected].

Otros contactosPuede dirigir sus reclamos sobre HMO a los siguientes destinatarios:

Virginia Department of HealthOffice of Licensure and Certification9960 Mayland Drive, Suite 401Richmond, Virginia 23233‑14631‑800‑955‑1819, número gratuito para llamadas estatales

Puede dirigir sus reclamos sobre proveedores a los siguientes destinatarios:

The Commonwealth of VirginiaHealth Professions Department6603 West Broad Street, 5 FloorRichmond, Virginia 23230‑17121‑800‑533‑1560, número gratuito para llamadas estatales


Sección 8

Elegibilidad e inscripción

ElegibilidadEl DMAS nos paga una prima mensual por su cobertura en Aetna Better Health. Si se determina que no es elegible para recibir la cobertura de Aetna Better Health en los últimos meses porque no brindó información verídica al trabajador social o le comunica a este cambios en sus circunstancias, es posible que deba reembolsar al DMAS estas primas, incluso cuando no reciba servicios médicos en virtud de los beneficios de Aetna Better Health durante estos meses.

InscripciónEl DMAS nos proporcionará el nombre, la dirección, la edad y el sexo de cada miembro inscrito en Aetna Better Health of Virginia. La fecha de entrada en vigencia de su inscripción figurará en su identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia. El DMAS determina su inscripción continua en el programa FAMIS de Aetna Better Health of Virginia según su elegibilidad.

Cambios en la inscripciónCuando el tamaño de su familia cambie o usted se mude, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia y a la CPU de FAMIS. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120) y con la CPU de FAMIS al 1‑855‑242‑8282 si:• Tiene una persona nueva en su familia.• Alguien deja su hogar.• Se muda. Si se muda de su dirección actual, es posible que no podamos brindarle cobertura conforme al

programa de Aetna Better Health of Virginia, pero le ayudaremos a continuar recibiendo los servicios hasta que se cancele su inscripción. El Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia podrá informarle si su nueva dirección se encuentra en nuestra área de servicio.

Todas las reclamaciones o todos los reclamos de cualquier naturaleza contra nosotros, nuestros empleados, agentes, miembros de la junta o funcionarios, ya sean presentados por un miembro o un cónyuge, heredero o representante personal de un miembro, deberán pasar primero por los procedimientos de reclamaciones, quejas y apelaciones analizados anteriormente antes de poder iniciar una acción o un proceso ante un tribunal.

Si sospecha de algún fraude o abuso y nos comunica su inquietud, se lo notificaremos de inmediato al DMAS o al Departamento de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado. En ningún caso tardaremos más de 48 horas, desde la fecha en que se lo informa, en notificar al DMAS o al Departamento de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado.

Es nuestra política responder de inmediato a los reclamos, las quejas y las apelaciones en todas las etapas del proceso. Para obtener más información o una copia del proceso completo, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120)


Los bebés de madres inscritas en FAMIS de Aetna Better Health of Virginia serán inscritos automáticamente en FAMIS de Aetna Better Health of Virginia durante el mes del nacimiento más dos meses adicionales. Los tres meses comienzan con el mes del nacimiento. Llame a la CPU lo antes posible para solicitar la cobertura para su bebé. Esto es importante para garantizar que su bebé no tenga problemas para recibir atención.

Cancelación de la inscripciónFAMIS tiene un período todos los años, según su fecha de redeterminación de elegibilidad anual, en el que podrá decidir permanecer con Aetna Better Health of Virginia o elegir un plan de atención médica participante diferente para que le proporcione su cobertura de FAMIS. Esto se conoce como período de inscripción anual. Durante su período de inscripción anual, podrá elegir qué plan de atención médica participante desea para su cobertura de FAMIS durante ese año, y completar toda la información necesaria para su renovación anual. Una vez que esté en el programa FAMIS de Aetna Better Health of Virginia, no podrá cambiarse a otro plan de atención médica participante hasta el próximo período de inscripción anual, excepto en las siguientes situaciones:• Usted se muda fuera del área de servicio de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.• Usted está inscrito en el programa FAMIS Select.• El DMAS decide que hay motivos para que se cambie a otro plan de atención médica FAMIS.• Tendrá 90 días desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción para cancelar su inscripción de un

plan a otro (si hay otro plan de salud disponible en su área). Si no cambia de planes de salud dentro del período de 90 días, no podrá cambiar de planes hasta su próxima renovación anual sin la aprobación de FAMIS.

También se cancelará su inscripción en FAMIS de Aetna Better Health of Virginia si pierde su elegibilidad para FAMIS por alguno de los siguientes motivos:• Fallecimiento• Ya no cumple con los requisitos financieros o de elegibilidad del programa FAMIS• Ingresa en un hospital psiquiátrico independiente• Se vuelve elegible para Medicaid• Tiene otra cobertura de atención médica integral, ya sea grupal o individual• Se lo transfiere a servicios de exención de atención basados en el hogar y la comunidad

FinalizaciónTodos los derechos a los beneficios, incluida la atención hospitalaria, terminarán en la fecha en que la finalización entre en vigencia, excepto lo indicado anteriormente. Su cobertura de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia terminará si:• El DMAS cancela su inscripción como miembro.• Ya no es elegible para recibir FAMIS por haber cometido un fraude a Medicaid. Su cobertura de FAMIS de

Aetna Better Health of Virginia terminará al finalizar el mes en el que pierde la elegibilidad. Ante la ausencia de fraude, todas las afirmaciones hechas por un miembro se considerarán declaraciones y no garantías. Ninguna afirmación se tomará como base para anular la cobertura o denegar una reclamación después de que esta cobertura hubiere estado vigente durante 2 años desde su fecha de entrada en vigencia. No obstante, si la afirmación fue significativa para el riesgo y fue parte de una solicitud por escrito, la cobertura podría anularse después del período de 2 años.

• Se cancela el contrato entre nosotros y el DMAS. En ese caso, la cobertura deberá terminar para todos los miembros de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia en la fecha de entrada en vigencia de la finalización. El DMAS le informará la fecha de finalización y el proceso mediante el cual puede seguir recibiendo atención.


Excepto lo indicado en este manual, no cubriremos la atención una vez que finalice su cobertura de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia. Incluye la atención relacionada con una lesión o enfermedad que comenzó antes de que termine su cobertura de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia.

Sección 9

Términos y condiciones

Presentación de reclamacionesNuestros proveedores presentarán la mayoría de las reclamaciones por usted. Es posible que usted deba presentar reclamaciones si recibe atención fuera de la red de Aetna Better Health. Puede obtener los formularios de reclamaciones del Departamento de Servicios para miembros llamando al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120). Las reclamaciones deben enviarse a:Aetna Better Health of VirginiaP.O. Box 63518Phoenix, AZ 85082‑3518

Le reembolsaremos la atención médica necesaria por la que pague, hasta el monto permitido por Medicaid. Deberá enviarnos la reclamación y el recibo que demuestre lo que pagó. Debemos recibir las reclamaciones que envía dentro de los 365 días posteriores a la fecha del servicio. Le devolveremos los formularios de reclamaciones incompletos.

Qué debe hacer si recibe una factura o un estado de cuentaNo debería recibir una factura de un proveedor de la red, ni pagarle a este proveedor, por los beneficios cubiertos o servicios aprobados previamente.

Si su proveedor no recibió nuestro pago por un beneficio o servicio cubierto brindado, NO tiene permitido facturarle a usted lo que nosotros no pagamos. Esto se denomina facturación de saldos.

Además, usted no tiene que pagar si nosotros no le pagamos a un proveedor de la red los beneficios o servicios cubiertos.

Por último, usted no es responsable de pagar un beneficio o servicio cubierto brindado en el caso de que nosotros no hubiéremos recibido el pago del Departamento.

Si recibe una factura de un proveedor de la red, debe llamar al proveedor de atención médica que figura en la factura y asegurarse de que tenga toda su información del seguro. Si el proveedor tiene su información del seguro y usted recibió una factura, o si usted recibe una factura que considera que no debería haber recibido, llame al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Es posible que se le facturen los siguientes servicios:• Servicios de proveedores fuera de la red• Servicios sin aprobación o autorización previa

Aetna Better Health solo será responsable por los servicios que son nuestra responsabilidad.


Relación con las partes contratantesLos médicos de Aetna Better Health of Virginia tienen una relación médico‑paciente con usted y solo son responsables por toda la atención médica. La relación entre nosotros y los proveedores de nuestra red es una relación de contratista independiente. Los proveedores de Aetna Better Health of Virginia no son empleados ni agentes nuestros. Ni Aetna Better Health of Virginia ni ninguna persona que trabaja para Aetna Better Health of Virginia trabaja para un proveedor de Aetna Better Health of Virginia, ni es su agente. Los miembros no son agentes y no nos representan. Los miembros no son responsables por nuestros actos u omisiones, o por los actos u omisiones de nuestros agentes o empleados. Los miembros no son responsables por los actos u omisiones de ninguna otra persona o compañía con las que hubiéramos hecho acuerdos, o con las que haremos acuerdos, por la atención cubierta.

CambiosSe podrá cambiar o eliminar cualquier declaración, término, beneficio o condición de cobertura y este manual para cumplir con los términos del acuerdo celebrado entre nosotros y el DMAS. El DMAS debe aprobar los cambios. Los cambios podrán hacerse sin su consentimiento.

Instrucciones anticipadasSi es mayor de 18 años, la ley federal y la Ley de Virginia de Decisiones sobre la Atención Médica le dan el derecho a decidir qué atención médica desea. Debe indicarle a su médico o a otro proveedor de atención médica qué atención médica específica desea o no desea recibir en el caso de que se enferme de gravedad o tenga una enfermedad que amenace su vida. También puede indicarle a su médico o a otro proveedor de atención médica si desea que otra persona tome las decisiones médicas por usted cuando usted sea médica o mentalmente incapaz de hacerlo. Estas se denominan instrucciones anticipadas. Las instrucciones anticipadas pueden incluir un testamento vital o un poder de representación médica. Su médico u otro proveedor de atención médica anotarán sus deseos o harán una copia de sus deseos por escrito si usted ya los escribió. Estas instrucciones anticipadas se agregarán a sus registros médicos.

Podrá cambiar de opinión en cualquier momento dejando su cambio por escrito. Le informaremos si la ley cambia dentro de los 90 días posteriores al cambio.

Debe indicarle a su médico u otro proveedor de atención médica si tiene alguna creencia moral o religiosa que le impidan dejar instrucciones anticipadas. Su médico u otro proveedor de atención médica anotará sus objeciones a dejar instrucciones anticipadas y las agregará a sus registros médicos.

Si tiene alguna pregunta sobre las instrucciones anticipadas, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑800‑279‑1878 (TTY/TDD: 711 o 1‑800‑828‑1120).

Acuerdo completoUsted tiene cobertura conforme a nuestro contrato con el DMAS. El DMAS nos reembolsa la atención estipulada en el contrato. Si hay alguna diferencia entre lo que dice el manual y lo que dice el contrato entre nosotros y el DMAS, prevalecerá el contrato. Puede llamar al DMAS si tiene alguna pregunta sobre el contrato celebrado entre nosotros y el DMAS.

Los siguientes productos conforman el acuerdo completo entre usted y nosotros:• El Manual para miembros, sus documentos adjuntos y enmiendas• Su identificación de miembro de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia• El contrato entre nosotros y el DMAS, sus documentos adjuntos y enmiendas

Ninguna parte de nuestra carta, nuestras disposiciones u otro documento formarán parte de este contrato,


excepto lo que se estipula en este manual o en el Acuerdo de inscripción grupal. Ninguna declaración verbal de nuestra parte cambiará los términos del acuerdo.

Aviso sobre prácticas de información de seguro (NIIP)El siguiente es un aviso breve sobre nuestras Prácticas de información de seguro. Tenga en cuenta lo siguiente:• Se puede recopilar información personal sobre la persona propuesta para recibir cobertura a través de

personas que no sean dicha persona.• La información personal, así como otra información personal o confidencial que posteriormente

recopilemos, podrá ser divulgada a terceros sin su autorización a fin de coordinar mejor su atención.• Usted tiene derecho a acceder y corregir toda la información personal recopilada.

Si usted lo solicita, le proporcionaremos una descripción completa de nuestras Prácticas de información de seguro, que incluye lo siguiente:• De quién, que no sea usted, podríamos obtener información personal• Los tipos de información personal que se podrían recopilar y los tipos de fuentes y técnicas de investigación

que podrían utilizarse para recopilar dicha información• A quién le divulgaremos información y las circunstancias en la que se podrían hacer esas divulgaciones sin

su autorización previa• Una descripción de sus derechos, por ley, a poder acceder, corregir, enmendar o eliminar información

personal registrada.

Para obtener más información, puede escribirle al Departamento de Servicios para miembros de Aetna Better Health of Virginia a la dirección que aparece en el reverso de este manual.

La información médica y otra información confidencial que se nos proporcione se mantendrán confidenciales. Dicha información se utilizará únicamente para administrar sus beneficios o para coordinar beneficios con otros planes.

Coordinación de beneficiosSi usted o un dependiente tienen derecho a recibir cualquier otra cobertura de atención médica además de FAMIS, nos deben comunicar a nosotros, a la CPU y al DMAS.

Un ejemplo sería si usted o su hijo están cubiertos por la cobertura de atención médica de alguna otra persona, como un abuelo o padre/madre biológicos que no tienen custodia.

Si un beneficio está cubierto por nosotros través de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia y por otro plan de atención médica grupal (se incluyen los planes gubernamentales), coordinaremos los beneficios con ese otro plan. No se paga más del 100% de los gastos incurridos elegibles. Los beneficios proporcionados por nosotros a través de FAMIS de Aetna Better Health of Virginia serán secundarios a cualquier otro plan. Si somos secundarios, brindaremos y organizaremos sus servicios necesarios antes de coordinar con el otro plan.

Cuando paguemos un monto total que es superior al monto más alto de pago necesario para cumplir con el objetivo de esta sección, tendremos el derecho a recuperar dichos pagos. Solo tendremos derecho a recuperar el monto excedente. Tendremos derecho a recuperarlo de:• Cualquier persona a la que se le hicieron dichos pagos, para la que se hicieron dichos pagos o respecto de

quien se hicieron dichos pagos• Cualquier otro plan

Cada miembro deberá proporcionarnos la información necesaria para aplicar esta sección.


Transferencia de beneficios y pagosLa atención cubierta que reciba conforme a su manual pertenece solo a usted. No podrá transferir su derecho a recibir atención cubierta a otra persona.

No podrá transferir su derecho a recibir pagos por atención cubierta. Los pagos anteriores hechos a cualquier persona, ya sea que se haya hecho una transferencia de pago o no, no será una exención ni restringirá nuestro derecho a enviar pagos futuros a usted o a cualquier otra persona o centro.

Área de servicio de FAMIS de Aetna Better Health of VirginiaCondado de AlleghanyCondado de AmeliaCondado de AmherstCondado de AppomattoxCondado de BathCiudad de BedfordCondado de BedfordCondado de BlandCondado de BotetourtCiudad de BristolCondado de BuchananCiudad de Buena VistaCondado de CampbellCondado de CarolineCondado de CarrollCondado de Charles CityCondado de ChesterfieldCiudad de Colonial HeightsCondado de CraigCiudad de CovingtonCondado de CumberlandCondado de DickensonCondado de DinwiddieCondado de EssexCondado de FloydCondado de Franklin

Condado de GalaxCondado de GilesCondado de GoochlandCondado de GraysonCondado de HanoverCondado de HenricoCondado de HenryCondado de HighlandCiudad de HopewellCondado de King and QueenCondado de King WilliamCondado de LancasterCondado de LeeCiudad de LexingtonCondado de LunenburgCiudad de LynchburgCiudad de MartinsvilleCondado de MathewsCondado de MecklenburgCondado de MiddlesexCondado de MontgomeryCondado de New KentCondado de NorthumberlandCiudad de NortonCondado de NottowayCondado de Patrick

Ciudad de PetersburgCondado de PowhatanCondado de PulaskiCondado de Prince GeorgeCiudad de RadfordCiudad de RichmondCondado de RichmondCiudad de RoanokeCondado de RoanokeCondado de RockbridgeCondado de RussellCiudad de SalemCondado de ScottCondado de SmythCondado de SurryCondado de SussexCondado de TazewellCondado de WashingtonCondado de WestmorelandCondado de WiseCondado de Wythe


Notas:

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

www.aetnabetterhealth.com/virginia

VA-16-02-20

Manual para miembros de FAMIS 2016 - Aetna...que un proveedor de Aetna Better Health of Virginia...

Documents

Transcript of Manual para miembros de FAMIS 2016 - Aetna...que un proveedor de Aetna Better Health of Virginia...