FORMULARIO DE REEMBOLSO DE RECLAMO MÉDICO DEL ASEGURADO

ID0058-0815

Presentación del reclamo de pago: Sírvase cerciorarse de que tanto usted como su médico o profesional médico llenen este formulario en su totalidad a fin de que se le reembolse oportunamente por los servicios médicos que cubre el plan.

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre del paciente: Número de identificación del paciente:

Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento del paciente: Número de teléfono del paciente: ( )

Domicilio:

Ciudad: Estado: Código postal:

DATOS DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS

Nombre del proveedor de servicios médicos:

Número de teléfono del proveedor: ( ) Números TIN/NPI del proveedor:

Dirección del proveedor:

Ciudad: Estado: Código postal:

DATOS DE LA FACTURA/DEL RECLAMO DE PAGO

Autorización del pago: Autorizo que se haga el pago directamente a los proveedores de servicios médicos que se indican en la factura adjunta por los beneficios médicos que de lo contrario se me pagarían a mí por los servicios que me hayan prestado.

☐ Si contestó afirmativamente, sírvase marcar el cuadrado y firmarlo: ________________________________________________

Sitio del servicio: Marque uno: ☐ Consultorio del médico

☐ Hospital (paciente internado)

☐ Hospital (paciente ambulatorio)

☐ Atención médica urgente/de emergencia

☐ Otro profesional médico (equipos médicos duraderos, servicios de laboratorio, etc.)

Fecha en que se prestó el servicio: Monto total que se pagó:

Código del diagnóstico:

1. 2. 3. 4.

Código de CPT/HCPCS/REV: Procedimiento, servicios médicos o descripción de los suministros:

Número de servicios/ unidades

Cobros

Certifico que las declaraciones de más arriba son veraces y correctas.

☐

Firma: Fecha:

FORMULARIO DE REEMBOLSO DE RECLAMO MÉDICO DEL ASEGURADO

ID0058-0815

INDICACIONES PARA PRESENTAR UN RECLAMO DE REEMBOLSO DEL ASEGURADO

Escriba a máquina o en letra de molde la información que se solicita para llenar el formulario.

Cada proveedor de servicios médicos tiene que llenar un formulario de solicitud de reembolso aparte para cada paciente.

No presente un formulario si su médico u otro profesional médico también están presentando un reclamo de pago a NMHC por el mismo servicio.

Adjunte una factura detallada, un recibo detallado o un formulario de reclamo de pago por cada servicio.

Adjunte explicaciones de los beneficios de otras compañías de seguros principales, si corresponde.

Sírvase guardar fotocopia de cada factura detallada o recibo para su información. No se le devolverán los recibos.

Todos los reclamos de pago del extranjero se tienen que traducir y la moneda se tiene que convertir a dólares de los EE. UU.

Dispone de un año (365 días), a partir de la fecha en que se prestaron los servicios, para presentar los reclamos de pago.

El asegurado, el paciente o la parte responsable tienen que firmar los formularios de reclamo de pago y se le tienen que poner la fecha.

DATOS SOBRE LOS BENEFICIOS DEL ASEGURADO

El paciente tiene la responsabilidad de pagar los copagos, los deducibles, el coseguro y los servicios que no cubra el plan. Si usted recibe atención de un proveedor de servicios médicos que no forme parte de la red del plan y el proveedor de servicios médicos cobra más que la tarifa razonable habitual, el asegurado tiene la responsabilidad de pagar la suma del coseguro y toda suma que sobrepase la tarifa razonable habitual. Si se ha entregado correctamente toda la información, usted puede suponer que se procesará su reclamo de pago en los siguientes 30 a 45 días, a partir de la fecha en que lo haya recibido NMHC. ESTA NO ES UNA GARANTÍA DE PAGO. El pago final se hará al nivel apropiado conforme a los beneficios de su plan.

INFORMACIÓN DE CONTACTO Y DE CORREO

Si tiene preguntas o necesita ayuda, sírvase llamar al centro de servicio al cliente de New Mexico Health Connections al 1-855-769-6642. Envíe el formulario de reembolso del asegurado a: New Mexico Health Connections P.O. Box 3828 Corpus Christi, TX 78463 O envíelo por fax al: 1-312-548-9943

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