Formulario de Reclamo de Reembolso para Afiliados · 2020. 2. 20. · Formulario de Reclamo de...

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Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company (Health Net) Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afliado *1985* Importante: Complete un Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afliado aparte por cada afliado que solicita el reembolso de servicios cubiertos y por cada médico o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, envíe la siguiente información junto con el formulario: Copia de la factura donde se detallen todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono y número de identifcación fscal del médico o del centro, fechas del servicio así como también todos los códigos de diagnóstico y procedimiento. Comprobante de pago para solicitudes de reembolso de más de $200. 1 Envíe todos los documentos a la siguiente dirección: Health Net, LLC Commercial Claims PO Box 9040, Farmington, MO 63640-9040 Sección 1: Información sobre el afliado: Complete un formulario por separado para cada persona que recibió servicios. Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre: N.° de identifcación del afliado: Fecha de nacimiento (mes/día/año): / / N.° de teléfono: Dirección de correo electrónico: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sección 2: Otro seguro: Complétela si corresponde. ¿El afliado también recibe cobertura de otro seguro médico en este momento? (Complete los datos a continuación.) No Nombre de la otra compañía de seguros: N.° de póliza: N.º de identifcación del suscriptor/afliado: ¿Este afliado tiene cobertura de Medicare? No Sección 3: Servicios recibidos: Si recibió los servicios fuera de los EE. UU., complete también la sección 4. Nombre del médico o centro: Número de teléfono del médico o centro: Dirección del médico o centro: Descripción médica o naturaleza de la enfermedad o lesión: Fechas del servicio: Cantidad solicitada para reembolso: AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA 2 Por medio del presente documento, autorizo a cualquier médico, profesional de atención de salud, hospital, clínica u otro centro relacionado desde el punto de vista médico a proporcionar a Health Net, sus agentes, personas designadas o representantes toda información relativa al tratamiento médico para propósitos de revisión, investigación o evaluación de solicitudes o reclamos. Además, autorizo a Health Net, sus agentes, personas designadas o representantes a divulgar a un hospital o plan de servicios de atención de salud, aseguradora o autoaseguradora cualquier tipo de información médica obtenida si esta divulgación fuera necesaria para permitir el procesamiento de cualquier reclamo. Si recibo mi cobertura conforme a un contrato grupal de benefcios celebrado por mi empleador, una asociación, un fondo fduciario, un sindicato o una entidad similar, esta autorización también permite la divulgación de información a dichas entidades en la medida en que sea necesario para propósitos de revisión de la utilización o auditorías fnancieras. Esta autorización entrará en vigor de inmediato y continuará vigente mientras se solicite a Health Net que procese reclamos conforme a mi cobertura. Una fotocopia de esta autorización se considerará tan efectiva y válida como el original. Por medio del presente documento, certifco que las declaraciones anteriores son correctas. Nombre de la persona que completa el formulario (escriba con letra de imprenta): Firma: Fecha: Relación: Descripción de la autoridad que representará al afliado, si corresponde: 1Los “comprobantes de pago” incluyen: una copia del comprobante de cargo en la tarjeta de crédito, el resumen de cuenta de un viaje en crucero, cheques cancelados, un resumen de cuenta bancario, o comprobantes de extracción de dinero de un banco. Tenga en cuenta que las facturas no son prueba aceptable de pago. 2Usted puede revocar una autorización en cualquier momento, por escrito, excepto hasta el punto en que ya hayamos tomado medidas en cuanto a la información divulgada o si la ley nos permite usar la información para refutar un reclamo o una cobertura conforme al plan, a lo que se hace referencia en el Aviso de Prácticas de Privacidad. (continúa)

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Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company (Health Net)

Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afiliado

*1985*

Importante: Complete un Formulario de Reclamo de Reembolso para el Afiliado aparte por cada afiliado que solicita el reembolso de servicios cubiertos y por cada médico o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, envíe la siguiente información junto con el formulario: • Copia de la factura donde se detallen todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de

teléfono y número de identificación fiscal del médico o del centro, fechas del servicio así como también todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.

• Comprobante de pago para solicitudes de reembolso de más de $200.1

Envíe todos los documentos a la siguiente dirección: Health Net, LLC Commercial Claims PO Box 9040, Farmington, MO 63640-9040

Sección 1: Información sobre el afiliado: Complete un formulario por separado para cada persona que recibió servicios.Apellido: Nombre: Inicial del segundo nombre:

N.° de identificación del afiliado: Fecha de nacimiento (mes/día/año): / /

N.° de teléfono: Dirección de correo electrónico:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código postal:

Sección 2: Otro seguro: Complétela si corresponde.

¿El afiliado también recibe cobertura de otro seguro médico en este momento? ■ Sí (Complete los datos a continuación.) ■ No

Nombre de la otra compañía de seguros: N.° de póliza:

N.º de identificación del suscriptor/afiliado: ¿Este afiliado tiene cobertura de Medicare? ■ Sí ■ No

Sección 3: Servicios recibidos: Si recibió los servicios fuera de los EE. UU., complete también la sección 4.Nombre del médico o centro: Número de teléfono del médico o centro:

Dirección del médico o centro:

Descripción médica o naturaleza de la enfermedad o lesión: Fechas del servicio: Cantidad solicitada para reembolso:

AUTORIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA2

Por medio del presente documento, autorizo a cualquier médico, profesional de atención de salud, hospital, clínica u otro centro relacionado desde el punto de vista médico a proporcionar a Health Net, sus agentes, personas designadas o representantes toda información relativa al tratamiento médico para propósitos de revisión, investigación o evaluación de solicitudes o reclamos. Además, autorizo a Health Net, sus agentes, personas designadas o representantes a divulgar a un hospital o plan de servicios de atención de salud, aseguradora o autoaseguradora cualquier tipo de información médica obtenida si esta divulgación fuera necesaria para permitir el procesamiento de cualquier reclamo. Si recibo mi cobertura conforme a un contrato grupal de beneficios celebrado por mi empleador, una asociación, un fondo fiduciario, un sindicato o una entidad similar, esta autorización también permite la divulgación de información a dichas entidades en la medida en que sea necesario para propósitos de revisión de la utilización o auditorías financieras. Esta autorización entrará en vigor de inmediato y continuará vigente mientras se solicite a Health Net que procese reclamos conforme a mi cobertura. Una fotocopia de esta autorización se considerará tan efectiva y válida como el original. Por medio del presente documento, certifico que las declaraciones anteriores son correctas.

Nombre de la persona que completa el formulario (escriba con letra de imprenta): Firma:

Fecha: Relación: Descripción de la autoridad que representará al afiliado, si corresponde:

1Los “comprobantes de pago” incluyen: una copia del comprobante de cargo en la tarjeta de crédito, el resumen de cuenta de un viaje en crucero, cheques cancelados, un resumen de cuenta bancario, o comprobantes de extracción de dinero de un banco. Tenga en cuenta que las facturas no son prueba aceptable de pago.

2Usted puede revocar una autorización en cualquier momento, por escrito, excepto hasta el punto en que ya hayamos tomado medidas en cuanto a la información divulgada o si la ley nos permite usar la información para refutar un reclamo o una cobertura conforme al plan, a lo que se hace referencia en el Aviso de Prácticas de Privacidad.

(continúa)

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Sección 4: Cuestionario sobre reclamos por servicios recibidos en el extranjero

*1987*SI USTED RECIBIÓ SERVICIOS DE ATENCIÓN DE SALUD MIENTRAS SE ENCONTRABA DE VIAJE FUERA DE

LOS ESTADOS UNIDOS O EN UN CRUCERO EN AGUAS NACIONALES O EXTRANJERAS, DEBE COMPLETARESTA SECCIÓN. ASEGÚRESE DE RESPONDER TODAS LAS PREGUNTAS PARA QUE SU RECLAMO PUEDASER PROCESADO RÁPIDAMENTE. PROPORCIONE TODOS LOS DOCUMENTOS DISPONIBLES PARA LOS SERVICIOS RECIBIDOS. ¿En qué período se encontraba de viaje fuera del país?

¿Cuál fue la naturaleza de su emergencia que requirió tratamiento médico?

¿Cuánto tiempo estuvo enfermo antes de que recibiera atención médica?

¿Fue admitido en el hospital? ■ Sí ■ No

Si recibió el tratamiento como paciente ambulatorio, ¿cuántas veces consultó al médico?

Nombre del hospital, la clínica o el consultorio del médico donde recibió tratamiento:

Fechas de la admisión:

Dirección:

País: Número de teléfono:

Nombre del médico tratante: Número de teléfono:

¿Se le realizaron pruebas de diagnóstico? ■ Sí ■ No

Si la respuesta es “Sí”, ¿de qué tipo?

¿Se le realizaron procedimientos quirúrgicos? ■ Sí ■ No

Si la respuesta es “Sí”, ¿de qué tipo?

¿Se notificó a su médico de atención primaria en los EE. UU.? ■ Sí ■ No

Si la respuesta es “Sí”, ¿cuándo?

Nota: Solo los beneficios cubiertos o aquellos considerados médicamente necesarios se tendrán en cuenta para el reembolso.

Para protegerlo, las leyes de California exigen que las siguientes declaraciones aparezcan en este formulario.

Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeta a multas y encarcelamiento en la prisión estatal.

Health Net of California, Inc. y Health Net Life Insurance Company son subsidiarias de Health Net, LLC. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, LLC. Todos los derechos reservados.

FRM036161SP00 (7/19)

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Aviso de No Discriminación Health Net Life Insurance Company (Health Net) cumple con las leyes federales aplicables sobre derechos civiles y no discrimina, no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, ascendencia, religión, estado civil, género, identidad sexual, orientación sexual, edad, discapacidad o sexo.

HEALTH NET: • Proporciona aparatos y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con

nosotros, como intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados einformación escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al: Personas Cubiertas de Planes Individuales y Familiares (IFP) Del Intercambio/Covered California 1-888-926-4988 (TTY: 711)Personas Cubiertas de Planes Individuales y Familiares (IFP) Fuera del Intercambio 1-800-839-2172 (TTY: 711) Solicitantes de Planes Individuales y Familiares (IFP) 1-877-609-8711 (TTY: 711) Planes de Grupo a través de Health Net 1-800-522-0088 (TTY: 711)

Si considera que Health Net no proporcionó estos servicios o ejerció algún otro tipo de discriminación en función de una de las características antes mencionadas, puede presentar una queja formal llamando al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número que se indica más arriba y diciéndoles que necesita ayuda para presentar una queja formal. El Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net está disponible para ayudarle a presentar una queja formal. También puede presentar una queja formal por correo postal, fax o correo electrónico:

Health Net Life Insurance Company Appeals & Grievances PO Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348

Fax: 1-877-831-6019 Correo electrónico: [email protected] (Personas Cubiertas) o

[email protected] (Solicitantes)

Para presentar una queja, puede llamar al Departamento de Seguros de California al 1-800-927-4357 o visitar https://www.insurance.ca.gov/01-consumers/101-help/index.cfm.

Si considera que se le ha discriminado por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, también puede presentar una queja sobre derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles (por sus siglas en inglés, OCR), de manera electrónica a través del Portal de Quejas de la OCR, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697).

Hay formularios de quejas disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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