Fecha: ________________Hora: ________________Lugar del hecho: __________________________________________________________

S E G U R O S

1

FORMULARIO DE RECLAMO DE TERCEROS/DAOS MATERIALES

INFORMACIN DEL RECLAMO

Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n_______________________

Fecha de nacimiento: ________________Profesin: _____________________________Mail:________________________________________

Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

VEHCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Ao: ______________ Patente: _____________________

Motor n: ______________________Chasis n: _______________________Compaa de seguros: ___________ ___Pliza n: ____________

CONDUCTOR DEL VEHCULO DEL TERCERO RECLAMANTE

CONDUCTOR DEL VEHCULO ASEGURADO EN TRIUNFO

VEHCULO DEL ASEGURADO EN TRIUNFO

DESCRIPCIN DEL SINIESTRO

Escriba un relato sin omitir informacin de la fecha, calles, provincia, y todo aquello que considere necesario tener en cuenta.

Indique en el croquis las calles y direccin de los vehculos con flechas:

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________

Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n_______________________

Fecha de nacimiento: ________________Profesin: _____________________________Mail:________________________________________

Domicilio: _____________________________Localidad: __________________________________ Provincia: __________________________

Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

Nombre y Apellido: ________________________________LE/DNI/LC n_______________________Mail:_____________________________

Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

Marca: __________________________Modelo/Tipo: _________________________Ao: ______________ Patente: _____________________

N

S

EO

TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

Haga una lista de los daos sufridos al vehculo:

DAOS AL VEHCULO DE TERCERO RECLAMANTE

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

Siniestro N: ________________________________________

Denuncia N: ________________________________________Cobertura: _________________________________________________________

Pliza N:___________________________________________________________

2

S E G U R O S

TESTIGOS

PRETENSIN DEL TERCERO RECLAMANTE

DOCUMENTACIN REQUERIDA Y ADJUNTA

Nombre y apellido: ________________________________LE/DNI/LC n_______________________Mail:_____________________________

Telfono particular: ________________________Telfono laboral: ___________________________Telfono mvil: _____________________

Marque con una x la opcin deseada.

a)

b)

c)

Solicito a cargo de Triunfo Seguros la reparacin o reemplazo de las afectadas segn correspoda, de todos los daos

que sufriera mi vehculo mencionado anteriormente.

Ser indemnizado mediante el pago con un cheque o transferencia bancaria. Monto $ ______________________________________

Ser indemnizado por el monto de la franquicia.

Estos tems representan la totalidad de los daos y perjuicios que sufriera con motivo del accidente descripto anteriormente y representan

el reclamo extrajudicial, en concepto de indemnizacin nica, total y definitiva, que por la presente efectu.

Marque con una x la documentacin que acompaa al Reclamo. Dicha documentacin es de carcter obligatorio.

Documentacin sujeto a solicitud de la compaa

Copia de Cdula de Identificacin del Vehculo.

Copia de la Licencia de conducir.

Certificado de cobertura de seguros, original y vigente a la fecha del siniestro (extendida por su Ca. de seguros). Si posee coberura

de daos parciales debe presentar carta de franquicia.

Copia SELLADA de la denuncia administrativa efectuada en su Ca de seguros

Fotografa de los daos ocasionados, en formato digital o impresa.

En caso de no estar reparado el vehculo: deber presentar dos (2) presupuestos de la lista de talleres indicados por Triunfo Seguros, en www.triunfoseguros.com, pudiendo adjuntar un tercero de su preferencia

En caso de estar reparado el vehculo: presentar la Factura que acredite la reparacin.

Copia del fallo policial o municipal

Copia de la denuncia policial o municipal

RECLAMO DE TERCEROS/DAOS MATERIALES

Por todo ello, declaro conocer y aceptar de plena conformidad que la presentacin de este Reclamo y documentacin acompaada, no implica

reconocimiento de responsabilidad o compromiso de pago por parte de Triunfo Seguros, su asegurado y/o conductor habilitado. As mismo,

reconozco que los datos y dems referencias que se consignan en la presente nota de reclamo tienen carcter de Declaracin Jurada.

DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N 25.246 y normas complementarias, en materia de Control y Prevencin

del Lavado de Dinero. Alos efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevencin del Lavado de Dinero,

y de conformidad con lo previsto por la Resolucin N 202/2015 de la Unidad de Informacin Financiera, se deja constancia que al momento

en que la Aseguradora deba efectuar algn pago en virtud de la pliza que se solicita y/o ante cualquier cesin de derechos o cambio de

beneficiarios y/o anulacin, la Compaa exigir en su caso, al Tomador, Beneficiario y/o Cesionario de la pliza la informacin establecida

en la citada normativa y la documentacin respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la informacin que se requiera a los fines

de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo discpuesto en el artculo N 21, incisoc) de la Ley N 25.246. Se encuentra

a disposicin del cliente en las oficinas de la Compaa el texto completo de la Resolucin N 202/2015 de la Unidad de Informacin Financiera;

puede consultarse tambin en el sitio www.uif.gov.ar.

Conforme a lo establecido en el Art. N 14, inciso 3 de la Ley N25.326, el titular de los datos personales solicitados en el presente formulario,

tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite

un inters legtimo. Asimismo se informa que la Direccin Nacional de Proteccin de Datos Personales, rgano de control de la Ley N 25.326,

tiene la atribucin de atender las denuncias y reclamos que se interpongan en relacin al incumplimiento de las normas sobre proteccin

de datos personales.

Este Reclamo queda sujeto a anlisis de Triunfo Seguros.

USO INTERNO TRIUNFO SEGUROS

Firma por Triunfo Seguros

Aclaracin:

Fecha:

___________________________

Firma Tercero

Aclaracin:

Fecha:

___________________________

Si no posee seguro, declaracin jurada certificada ante escribano que no posee seguro.

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