Cual

% Beneficio

Esta información es confidencial y solo es utilizada para los objetivos propios del SARLAFT

Favor diligenciar el formato en su totalidad. Los campos que No aplica favor asignar las letras N.A. Siga las Intrucciones que estan al Final del Formulario

Ciudad Fecha

Nacionalidad:

Apellidos completos:

Afiliación Reafiliacion Actualización

Nombres completos:

Dia Mes Año

I. DATOS DEL ASOCIADO

Municipio: Fecha de expediciónLugar deExpedicion

Tipo de identificación

Nº de Identificación:

Lugar de

nacimiento:

Departamento:

dd mm

Escolaridad: N/A Primaria Bachillerato Técnico Tecnología

Universitario Especialización Maestría Doctorado Postdoct

Departamento:

N° de

personas

a cargoPoblacion Bunerable

Estado civil: Soltero Casado Separado Divorciado Viudo Unión Libre

RHmujer

cabeza

de familia

SI

NOM F

Fecha de Nacimiento

dd mm año

Genero año

Vivienda: Propia Arrendada Familiar Tiene Deuda Hipotecaria SI NOVehiculo:

Particular Público Ambos NingunoPlaca:

SI NOTiene grado

de poder PublicoSI NO

Municipio:

Direccion de domicilio: Telfono Fijo:

Celular:

Correo Electronio: Estrato: 1 2 3 4 5 6

Salario $:

Departamento:Direccion:

Empresa: Area o

Dependencia:Ciudad:

Cargo:

II. INFORMACION LABORAL

Modelo:Administras

Reursos publicosSI NO

Tiene

Reconocimineto publico

Fecha

de Vencimientodd mm año

Actividad

Económica:

Asalariado (Ciiu: 0010) Persona natural subsidiada por terceros (Ciiu: 0082)

Sin actividad económica (Ciiu: 0082) Otro

cuál?:________________________________

Es una persona

publicamente expuesta

año

Municipio:

Email: Telefono:

Tipo de Contrato:Indefinido Término Fijo Pensionado

Ocupacion

u Oficio:

Fecha de Ingreso dd mm

SI NO Común Simplificado

IV. INFORMACION FINACIERA

SI NO

III. INFORMACION TRIBUTARIAImpuesto de

Industria y Comercio: SI NO Régimen de IVA:

Contribuyente

Impuesto de renta:

Tipo de Operación: Banco:

N° cuenta:

Total Activos: Total Pasivos: Total Patrimonio:

Total Ingresos Mensuales: Total Egresos Mensuales :

Total Otros Ingresos

(Diferentes a la actividad Principal):Cosepto de Otros Ingresos:

Nombres Apellidos Tipo Documento

Moneda:

Ciudad:Pais:

V NUCELO FAMILIAR

Soltero: padres e hijos hasta los 25 años Casado: Padres, cónyuge o pareja permanente hijos hasta los 25 años

Realiza operaciones

en Moneda Extranjera SI NO

Posee

cuentas

en moneda

extrajera:

SI

NO

N° Documento Perentesco

mm año

dd mm año

dd mm año

dd mm año

añodd mm

N°Documento Parentesco

Fecha de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

* En caso de fallecimiento del asociado los recursos a favor de mismo será entregados a los beneficiarios que establezca la ley vigente.

VI REFERENCIAS PERSONALESNombres Apellidos Tipo de Documento

1

2

3

4

5 dd

1 dd mm año

1 dd

2 dd

VII REFERENCIAS PERSONALESNombres Apellidos Tipo de Documento

mm año

año

Verson 1.2

FONDO DE EMPLEADOS FONFRESENIUS VIGILADO SUPERINTENDENCIA DE LA ECONOMIA SOLIDARIA

NIT. 830.142.623-9

FORMULARIO CONOCIMIENTO DATOS ASOCIADOS

C.C Otro

mm año

2 dd mm

N°Documento Parentesco Fecha de Nacimiento

AUTORIZACION Autorizo al FONDO DE EMPLEADOS FONFRESENIUS Y/O A LA EMPRESA QUE GENERE EL VINCULO DE ASOCIACION, mediante este documento descontar mensualmente

el porcentaje de ahorro que señalo:

Así mismo me comprometo a acatar toda la reglamentación estipulada en los estatutos de FONFRESENIUS.

Marque con una X

Marque con una x 2% 3% 4%

Espacio Exclusivo para FONFRESENIUS

De mi salario con destino al ahorro permanente en FONFRESENIUS, a partir de:_________________________________, también faculto para que me sea descontada la

cuota de afiliación del uno por ciento (1%) que se descontara en la primera Mensualidad y no es reintegrable ni hará parte en ningún momento del capital social,

además de los intereses de financiación, seguros y gastos de administración que deriven de mis obligaciones. En los casos en que actúe como Codeudor, autorizo a

Fresenius o a la empresa que genera el vínculo de asociación para que igualmente de mi nómina mensual y demás acreencias laborales, descuente y/o saldos de estas

obligaciones y las entregue a FONFRESENIUS.

Así mismo me comprometo a acatar toda la reglamentación estipulada en los estatutos de FONFRESENIUS.

Declaración de origen de fondos y destinación de recursos

1. Obrando de manera voluntaria certifico que todo lo aquí consignado es verídico y con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la normas expedidas por la

superintendencia de economía solidaria y demás normas legales para el control de las actividades de lavado de activos y financiación del terrorismo vigentes en Colombia

declaro que mis activos, ingresos y recursos que entregaré Fonfresenius , provienen directamente de mi actividad principal:

___________________________________________________________________ .

2. Declaro que mis fuentes de recursos en ningún caso involucran actividades ilícitas propias o de terceras personas y en todos los casos son fondos propios y por lo tanto no

he prestado mi nombre para que terceras personas con recursos obtenidos ilícitamente efectúen inversiones a mi nombre.

3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código penal colombiano o en cualquier

norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Autorizo a Fonfresenius, saldar las obligaciones o depósitos con esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento,

eximiendo a Fonfresenius de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de la

violación del mismo,

5. Autorizo de manera expresa e irrevocable a Fonfresenius, solicitar, suministrar, reportar, procesar, y divulgar a las centrales de información financiera, toda la

información referente a mi comportamiento crediticio, financiero y comercial en los términos de la ley de habeas data. así mismo autorizo, informarme cualquier novedad

que se presente, a través de otros medios como mensajes de texto, correo electrónico, llamada telefónica etc.

6. Manifiesto que la información aquí suministrada corresponde a la realidad y autorizo su verificación ante cualquier persona o entidad pública o privada sin limitación

alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relación contractual con Fonfresenius o con quien represente sus derechos; así como también mi nivel de endeudamiento en

la entidad que a bien determine escoger para ejecutar la correspondiente investigación comercial.

7. Autorizo a Fonfresenius, recolectar y utilizar los datos consignados en este documento para fines propios de la actividad desarrollada, como información, cobranzas,

notificación, verificación o cualquier inconformidad sobre el manejo de los datos o supresión de información.

8. Declaro que fui informado(a) de mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice.

9. Declaro que estoy totalmente informado(a) acerca de la acción voluntaria de afiliación a Fonfresenius y de los servicios de ahorro, crédito y convenios, principalmente

servicios que puedo conocer a través de la página web www.fonfresenius.com.co y que a la vez hacen parte de lo establecido en los reglamentos y estatutos lo cuales

declaro conocer.

Autorización de consulta y tratamiento de información

En uso de mis facultades AUTORIZO a FONFRESENIUS, de ejercer el derecho al tratamiento de mis datos personales registrados en la base de datos, conforme la ley 1581 de

2012

y Decreto 1377 de 2013, para que realice las consultas de información en las fuentes que estime conveniente, con el propósito de cumplir con diligencias relacionadas con la

5% 6% 7% 8% 9% 10%

Fecha y Hora

de la Consulta

Nombre de quien

realiza la entrevista

(validacion Digital)Fecha de Realizacion

de la Entrevista

(Validacion Digital)Nombre de la persona

que confirma los

datosFecha y hora de la

verificació

SI Se verifico el ASOCIADO y las demás personas relacionadas en este formato,en la lista Clinton, ONU y

otras. NO

Nombre de la persona que realizo la consulta: Cargo:

Observaciones:

REQUISITOS

•Ser empleado activo de las empresas del grupo Fresenius medical care.

•Formulario de afiliación debidamente diligenciado.

•Fotocopia de la cedula de ciudadanía.

FIRMA Y HUELLA DEL ASOCIADO(En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior)

Nombre: ______________________________________________

C.C: ______________________________________________

Huella

DZ DP CI GR NA

J PQ PL EP RI

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO UNICO DE CONOCIMIENTO DEL ASOCIADODiligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas, en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, número,

carácter, sin salirse de la cuadrícula y sin tocar los contornos. Use siempre mayúsculas. Los datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de identidad.

PRIMERA PARTE: DATOS SOLICITANTE

El Asociado debe diligenciar los espacios según corresponda:

a. Nombre y apellidos completos: diligencie según el orden establecido,

b. Nacionaliad: Diligencie el estado o nacion de origen al que pertenece,

h. Numero de personas a cargo: Diligencie el numero de personas que dependen economicamente del asociado.

j. No. de identificación: diligencie el número de documento de identificación

K. Fecha de Expedicion: Diligencie la fecha de expedicion como aparece en el documento de identidad Indicando el día – mes – año

l. Lugar de Expedicion: Escriba el lugar donde se expedio el documento de identidad.

m. Poblacion Bulnerable: Diligencie si pertenece a,

c. Lugar, Departamento y municipio de naciemiento: diligencie el lugar, depatamento y municipio de nacimiento,

d. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en números día – mes – año.

e. Genero: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino

f. RH: diligencie el grupo sangineo al que pertence

g. . Mujer cabeza familia: Marque SI, es quien, siendo soltera o casada, ejerce la jefatura femenina de hogar y tiene bajo su cargo, afectiva, económica o socialmente,

en forma permanente, hijos menores propios u otras personas incapaces o incapacitadas para trabajar, ya sea por ausencia permanente o incapacidad física, sensorial,

síquica o moral del cónyuge o compañero permanente o deficiencia sustancial de ayuda de los demás miembros del núcleo familiar, de lo contrario marque NO.

No aplica

MF

Pertencese a la

poblacion LGBTILGBTI Joven Palenqueros

Privado de

la liberta

Ejerce la

Prostitucion

Desplazado DiscapacitadoComunidad

Indigena

Rom o

GitanosComunidad

IndigenaCM

Raizales RZ Reinsertado

Afrodecendientes,

negros o mulatosAF

o. Nivel de escolaridad: diligencie el máximo nivel educativo alcanzado: Ninguno - Primaria- Bachillerato - Técnico-Tecnología- Universitario

-Especialización-Maestría-Doctorado-Postdoctorado.

p.Dirección domicilio: Escriba la dirección de residencia del asociado

q. Departamento y Municipio: Diligencie de acuerdo al lugar de residencia del asociado

r. Teléfono fijo y Celuar: Registre el teléfono de domicilio y de celular en caso de no tener teléfono fijo escriba NA

Registrado como victima RV Madre Cabeza de Familia

n. Estado civil: diligencie el estado civil si es Casado, Soltero, Separado, Union Libre, Divorciado, Viudo.

w.Vehículo: Marque el tipo de vehículo que posee a) particular, b) publico c) Ambos d) ninguno, en MODELO: Escriba la placa y el modelo del vehículo

x.Administra recursos públicos: Marque con SI en caso de manejar recursos públicos o tengan poder de disposición sobre estos

y. Tiene reconocimiento público: Marque SI, si el asociado goza de un reconocimiento público, como artista, deportista, líder de alguna comunidad, representante de

organismos

z. Tiene grado de poder público: Marque Si, si el asociado se le ha confiado una función pública prominente en una organización internacional o del Estado, donde tenga

influencia significativa sobre otros.

SEGUNDA PARTE: INFORMACION LABORALa. Empresa: Registra la patronal a la cual pertenece.

s. Correo electrónico: Escriba correo electrónico personal del asociado.

t. Estrato: Marque el nivel de estratificación socioeconómica a la cual pertenece: 1,2,3,4,5,6.

u.Tipo de vivienda: marque el tipo de vivienda de acuerdo con: a). Propia que figura a nombre del asociado, b) Arrendada aquel por el cual una de las partes, denominada

arrendatario, se compromete a pagar un precio a otra, denominada arrendador, y ésta, a cambio, a proporcionar a la primera el uso de una edificación habitable cuyo

destino primordial sea satisfacer las necesidades de vivienda del arrendatario. c) Familiar aquel en el cual reside el asociado pero está a nombre del cónyuge, compañero

permanente o algún familiar.

v. Tiene deuda hipotecaria: marque SI en caso de tener un préstamo concedido con la garantía de un bien inmueble rural o urbano.

h. Email corporativo: Diligencie el correo corporativo asignado, si no tiene escriba NA.

i. Teléfono: Registre el teléfono y/o Fax de la oficina.

j.Ocupacion u Oficio:Dligencie el campo o area en el que se especializa.

b. Área o dependencia: Diligencie el área o dependencia a la que pertenece en la empresa.

c. Cargo: diligencie el cargo que desempeña el empleado.

d. Salario $: diligencie en la casilla la cifra correspondiente al salario mensual devengado.

e. Dirección: diligencie la dirección donde labora como empleado.

f. Ciudad: diligencie la ciudad que corresponde a la dirección donde labora como empleado.

g. unicipio/ Departamento: Escriba el municipio y departamento en donde se ubican las instalaciones de la empresa

i. Tipo de identificación: diligencie el tipo de documento: C.C: cedula de ciudadanía, OTRO: si es CE: cedula de extranjería,

PT:pasaporte, TI:Tarjeta de Identidad, RC registro civil.

Cod Cod Cod Cod Cod Cod Cod

CY HI PA SU NI TI Ma ABE

BI BS Ma HN AB SO Beneficiario de Vinculo BV

k. tipo de contrato: Marque el tipo de contrato, es Indefinido cuando se pacta sin indicar fecha de terminacion; es a contrato a termino fijo cuando se tiene establecida la fecha de terminación o Pensionado si es un trabajador jubilado.

a. Total activos: Escriba el valor total de los bienes que posee.

b. Total pasivos: Escriba total de las deudas que posee.

c.Total Patrimonio: Diferencia que resulta de restar los pasivos de los activos

d. Total Ingreso mensual: Escriba el valor de los ingresos mensuales por su principal actividad.

a. Contribuyente Impuesto de renta: Marque SI, es declarante de renta de lo contrario marque NO.

b. Impuesto de Industria y Comercio: Maque SI, es declarante del impuesto ICA de lo contrario marque NO.

c. Régimen de IVA: Indique a que régimen pertenece en caso de pertenecer ser a alguno de ellos.

CUARTA PARTE: INFORMACION FINANCIERA

l. Fecha de Ingreso/Fecha de vencimiento:diligencie los datos de la fecha en números día–mes–año,si es contrato a término fijo ingrese la fecha de

vencimiento.j. Actividad Económica: Seleccione según sea el caso de seleccionar otro por favor indique si: a) Asalariado: Persona natural que trabaja contratado por una empresa a cambio de un salario o sueldo, b) Persona natural subsidiada por terceros: Personas naturales que reciben ingresos otorgados por terceros, en forma de subsidios y/o donaciones, y que tienen que inscribirse en el RUT, porque aún sin tener ingresos objeto de una relación laboral o ingresos por su condición de rentista de capital.k. Es una persona publicamente expuesta PEP:Son los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas, por ejemplo, jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionar,ios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales, funcionarios importantes de partidos políticos

TERCERA PARTE: INFORMACION TRIBUTARIA

QUINTA PARTE: NUCLEO FAMILIARNota: Siempre diligencie en la primera línea los datos del cónyuge o compañero(a), posteriormente los demás integrantes del grupo familiar

a. Apellidos y nombres completos: diligencie según el orden establecido los apellidos y nombres de los integrantes del grupo familiar.

b. Tipo de documento: diligencie según el tipo de documento: C.C: cedula de ciudadanía, CE: cedula de extranjería, TI: tarjeta de identidad, RC: registro civil, según sea el caso de los integrantes del grupo familiar.

c. No. de documento: diligencie el número de documento de identificación de los integrantes del núcleo familiar

f. Parentesco: Diligencie el tipo de vínculo que tiene de acuerdo con la siguiente tabla:

e. Total egresos mensuales: Escriba el total de gastos mensuales

f. Ingresos no operacionales: Escriba el valor de los ingresos adicionales diferentes a la actividad principal.

g. Concepto de ingresos no operacionales: Describa el concepto por los otros ingresos mensuales que puede poseer de acuerdo con lo diligenciado en la casilla Ingresos no operacionales.

H. Realiza Transacciones en moneda extranjera: Seleccione SI o NO según corresponda, si su respuesta es SI, indique el tipo de operación y el país donde la realiza.I. Realiza Transacciones en moneda extranjera: Seleccione SI o NO según corresponda, si su respuesta es SI, indique el tipo de operación y el país donde la realiza.j. Posee cuentas en moneda extrajera: Marque si, en caso de que posea cuentas en dólares americanos, euros u otros que le permite el manejo de recursos y brinda la posibilidad de recibir y enviar dinero desde y hacia cualquier parte del mundo, indicando el banco, el numero de cuenta, la moneda que maneja y la ciudad de origen de lsa cuenta. De lo contrario marque no.

Grupo Familiar

Conyuge Hijo Padre Suegro

Parentesco Parentesco Parentesco Parentesco

a. Apellidos y nombres completos: diligencie según el orden establecido los apellidos y nombres

b. Tipo de documento: diligencie según el tipo de documento: C.C: cedula de ciudadanía, CE: cedula de extranjería, TI: tarjeta de identidad, RC: registro civil, según sea el caso

Parentesco Parentesco Parentesco

Abuela

Bisabuelo

Madre

Madre Hermano

Nieto

Abuelo

Tio

SobrinoBisnieto

a). Lea detenidamente la declaración de origen de fondos teniendo en cuenta los 9 numerales y diligencie el origen de los ingreso y recursos que posea

NOVENA PARTE: AUTORIZACION DE CONSULTA Y TRATAMIENTO DE INFORMACION a). Lea detenidamente las consideraciones enunciadas, posteriormente en el ítem “Autorización de consulta y tratamiento de información”.

c. No. de documento: diligencie el número de documento de identificación.

d. Parentesco: Diligencie el tipo de vínculo que tiene con el asociado.

c. Fecha de Nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en números día – mes – año.

SEPTIMA PARTE: AUTORIZACIONLea detenidamente las consideraciones enunciadas, posteriormente en el ítem “Autorización” diligencie los datos solicitados

OCTAVA PARTE: DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y DESTINOS DE RECUSOS

g. Fecha de Nacimiento: Diligencie los datos de la fecha de nacimiento en números día – mes – año, del grupo familiar.

h. % de beneficio: Diligencie el porcentaje en el cual se haria la distribucion a los beneficiarios.

NOTA: En caso de fallecimiento del asociado los recursos a favor del mismo serán entregados a los beneficiarios que establezca la ley vigente

SEXTA PARTE: REFERENCIAS PERSONALES

c. Nombre de la persona que verifica la información de este formato (Solamente para Afiliación): Este espacio es de uso exclusivo para el fondo o el delegado asignado por el fondo para la verificiacion de la informacion contenida en el formulario de afiliacion.

e. Fecha y hora de Verificación: El funcionario del fondo debe diligenciar la fecha y hora en que se realizó la verificación del formato.

Nota: Los espacios de verificación de listas Clinton, ONU, otras, nombre de la persona que realizo la consulta, fecha y hora de la consulta y cargo, son de uso exclusivo del oficial de cumplimiento.

NOTA: Este espacio es de uso exclusivo del fondo de empleados o el delegado asignado por el fondo.

a) Nombre de quien realizo la entrevista (validacion Digital); Relacione el nombre de la persona que valido el origen de los documentos.

VALIDACION DIGITAL: Cuando la vinculación se realice por medios digitales utilizando el formato EDITABLE de afiliación a través de la página y realice la formalización del mismo por medio electrónico “correo personal o laboral del asociado”, se validara la identidad del asociado al mantener correlación con lo

contenido en la CBJ en su capitulo V numeral 3.2.2.3.1.2 “Información del asociado o cliente” y la ley 527 de 1999 sobre integridad y admisibilidad de los

mensajes de datos, con el fin de validar que la solicitud provenga del asociado.

b. Fecha de Realizacion de la Entrevista (Validacion Digital): Relacione la fecha y la hora en que se valido el origen de los documentos

DECIMA PARTE: FIRMA Y HUELLA DEL ASOCIADO a). Diligencie los datos solicitados, firme, escriba su número de identificación y coloque su huella según indica el formato.

ONCEAVA PARTE: ESPACIO PARA LA VERIFICACION Y CONFIRMACION DE DATOS