Fisiología Cardiovascular Neonatal

Fisiología Cardiovascular Neonatal

Diana Carolina Plata RResidente Anestesiología y Medicina

PerioperatoriaUnisanitas - Hospital la misericordia

Objetivos• Entender los cambios de embriología

cardiaca• Establecer las diferencias entre la

circulación fetal y la transicional • Definir los principios básicos de la función

cardiaca fetal y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC)

• Definir los aspectos del desarrollo de la función miocárdica

• Determinar cuales son los efectos de la anestesia en el sistema cardiovascular

Contenido

• Embriología cardiaca• Circulación fetal y transicional • Principios básicos de la circulación fetal

y neonatal (precarga, postcarga, contractibilidad, FC)

• Función miocardica fetal y neonatal• Efectos de la anestesia generalidades

Embriología

Anesthesia congenital heart disease

Embriología Cardiaca

• Sistema Vascular Primitivo

• Islas sanguíneas: Agrupaciones de células mesenquimales asociadas con el saco vitelino, corion endotelio

• Periferica: Angioblástos células endoteliales

• central hemoblastos sangre primitiva

Embriología Cardiaca• Inicia entre la 3ra y 6ta semana.

• Pre-área cardiogénica (día 7)

Epiblasto ambos lados de la línea primitiva

• Migración cefálica hacia la línea media ventral (día 15)

Placa cardiogénica

• Procesos de tubulación y plegamiento

Primordios cardiacos (PC) derecho e izquierdoCavidad pericárdica primitivaAorta dorsalmente

Embriología Cardiaca• se forma el tubo cardiaco

primitivo o tubo cardiaco recto, que contiene todas las cavidades que darán origen al corazón

• Región trabeculada es un primordio independiente para c/ventrículo

• Se diferencian 3 porciones

Cefálica o Bulbar, Ventricular o media

y Atrial o caudal

plegamiento normal d looping.

Embriología Cardiaca• Sinus venosus (1)

• Primitive atria (2)

1 & 2 contribute to SVC, IVC, CS, RA & LA

• Atrioventricular canal (3)

large area of connection between primitive atria & ventricleendocardial cushion will form here MV and TV

• Primitive ventricle (4) - forms into LV

• Bulbus cordis: 3 parts

• Primitive RV (5)

• Conus cordis (6) - will form the ventricular outflow tracts (crista supraventricularis)

• Truncus arteriosus (7) - will form the aorta & pulmonary artery trunk


approx. 3wks approx. 4 wks approx. 7 wk

Embriologia cardiaca

anesthesia congenital heart disease

Embriología Cardiaca• Corazón Incipiente tiene 2 capas

Endocardio (interna)

Miocardio (externa)

• El Epicardio migración de células extracardiacas del órgano proepicárdico y forma vasos coronarios

• dia 25 se contrae el corazón junto con las venas umbilicovitelinas y Aorta dorsal en desarrollo

Embriología Cardiaca• las válvulas AV (mitral y

tricúspide) se forman de la pared interna del miocardio

• las raíces aórticas y pulmonares se forman de la separación que ocurre en el tronco arterioso

• las válvulas semilunares se forman de pequeños tubérculos en el tronco.


• se forman 6 pares de arcos en la semana 4

• serán el sistema adulto arterial:

• 1 y 2 desaparecen A. Maxilar, A. Hioides, A. Estapedial

• 3 arteria carótida común y interna bilaterales

• 4 arco izquierda aórtico, derecha troncobraquiocefálico

• 6 arteria pulmonar izquierda y derecha y el ducto arterioso

Circulación fetal

color atlas of physiology 5th edition despopoulous. 2003

Circulación fetal

• en el feto los gracias a que existen los shunts los órganos reciben sangre mezclada de los ventrículos por eso se llama circulación en paralelo a diferencia del adulto que es en serie

• la vena cava y el flujo venoso hepático llega al VD pero por la alta resistencia de la arteria pulmonar y la baja de la sistemica gracias a la vasculatura placentaria el flujo sanguíneo del VD se expulsa fuera de los pulmones por el foramen oval y la aorta descendente.

• solo el 5-10% del flujo va a los pulmones

Circulación fetal

anestesia pediatrica de Smith

Circulación de transicion


Circulación neonatal


Circulación transicional


Circulación transicional• clampeo cordon de la placenta

disminuye resistencia pulmonar aumenta la sistemica

• hay remodelacion de la vasculatura pulmonar en la primera semana de vida

• aumenta la P de la AI y se cierra el foramen ovale pero se puede abrir bajo condiciones fisiológicas.

Circulación transicional• el ductus arterioso se cierra al retirar la

placenta y por la de PG´s y el de la tensión de O2.

• estados clinicos críticos como la acidosis, sepsis, hipoxemia pueden volver a abrirlo

• pacientes con problemas pulmonares como hernia diafragmatica o hipoplasia pulmonar con < vasos y músculos que no las dilatan

Circulación transcicional

• El niño pasa de la circulación fetal a la neonatal, y su desarrollo miocárdico sufre cambios estructurales y funcionales: la suma de estos factores incidirán también en la diferencia del rendimiento cardíaco (gasto cardíaco, GC).

Entrega de O2 en el feto y en el neonato

Curva de disociación de O2

• la sangre venosa umbilical tiene una tensión de O2 de 35 mm hg

• el feto tiene concentraciones de HbF de aprox 80% que se une al O2 más

• los niveles de 2-3 DPG son <

Hemoglobina

Principios básicos de la función cardiaca

Determinantes de la función cardiaca

Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.

Adaptabilidad Cardiaca

Manual CTO de medicina y cirugía 7ma edición.


• el corazón se contrae y se dilata contra una carga de un sistema venoso de baja P a un sistema arterial de alta P


• PRECARGA

• La T de la fibra varia según el nivel de estrechamiento que se aplique a la fibra antes del estimulo, el estrechamiento inicial es la precarga.



anestesia pediatrica de Smithanesthesia congenital heart disease


• la precarga es el estrés diastólico de la pared que resulta de la entrada de cierto volumen de sangre al distender el ventrículo

• es la carga presente antes de que una contracción empieze o al final de la diástole es el reflejo de la P de llenado de la AI o el AD


Principios básicos de la función cardiaca funci

• El neonato tiene un aumento súbito de la precarga por la sangre que retorna de los pulmones y por la falta de la placenta, hay > consumo de O2 en el neonato con > Q

• Aún así el miocardio del neonato desarrolla < T en rta a una precarga en aumento (long del sarcomero) y el Q se eleva menos al mismo grado de carga de volumen, aún así la T de reposo es > en el RN que en el corazón maduro (max de curva de frank starling < reserva al de pre y postcarga

• tiene habilidad limitada de aumentar el estado inotropico como respuesta a las catecolaminas


• POSTCARGA: carga a la cual el músculo en contracción se debe oponer para acortarse

• estrés de la pared ventricular durante la eyección ventricular

• PA, resistencia o impedancia medidas de la poscarga

• end-systolic wall stress (ESWS) VI



PVR <2 w children > neonatosSVR 10-15 w y 20 infancia


CONTRACTIBILIDAD


60 a 80%

rapidez acortamientodism > post > inot 28-44%


• si la precarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte

• si la postcarga se el volumen de eyección si la contractibilidad y postcarga se mantienen Kte



• La pendiente del volumen de fin de sistole medida de la contractibilidad cardiaca

• con VFD >y < contractibilidad se SV por eso se debe postcarga



• FRECUENCIA CARDIACA• Afecta precarga t de llenado• afecta percusión subendocardica

perfusión del miocardio en diástole

• critica en ejercicio por demanda met

Ciclo Cardiaco


Función miocardica fetal

Función miocardica fetal• Inmadurez• Feto 30% de la masa muscular esta

constituido de elementos contráctiles Adulto 60%

• Inervación simpática disminuida > efecto parasimpático

• No toleran bradicardias dependen el gasto exclusivamente de FC y volumen

Función miocardica fetal• poca reserva para aumentar el GC no

cambia con aumento de postcarga y se afecta con hipoxia o acidosis

• la replicación celular de los miocardiocitos es diferente a los adultos porque tienen la capacidad de hiperplasia a diferencia de hipertrofia

• remoción rápida del calcio de la troponina C por de función del retículo sarcoplasmico por lo que depende más de la bomba Na/Ca para remover el Ca del citosol

Función miocardica fetal• La fuente de energía

miocardica del feto es el lactato a diferencia del adulto que son los ácidos grasos, por deficiencia de la enzima carnitina palmitoil transferasa-1 que transporta AGL a la mitocondria

Función miocardica fetal• SV en RN aumenta porque se

disminuye la compresión de los tejidos circundantes por perfusión y salida de liquido de los pulmones.

• se aumenta la contractibilidad miocardica

• aumento estimulo β y hormonas tiroides


• el corazón fetal tiene una habilidad limitada para aumentar el SV lo que resulta en grandes cambios en el Q con la FC

• FC 160-240 Q 10- 15%• FC <120 Q 20-15%

función miocardica



• al nacer y a las siguientes semanas aumenta la reserva por el Q del VI por retorno venoso, FC, estímulo inotrópico mejoría de la interrelación ventricular


• Los potenciales de reposo de la membrana son > que el adulto

• la permeabilidad al potasio por eso la duración del potencial de acción es > y la conducción atrioventricular es > rápida


• los reflejos barorreceptores y quimiorreceptores están presentes y después de nacer el tono simpático basal por eso la PA

• la FC a los 2 meses primeros de vida por < neurotransmisores


• feto FC y PA mientras que neonato la FC la PA

• las diferencias en FC a los 6 meses desaparecen en pretérminos y a término y no hay tanta variabilidad


• Gasto metabólico mayor • en adultos 70 ml/kg/min y recién

nacido 200 ml/kg/min• La PAM no debe bajar mas de 50

mm hg para infantes y 30 mm hg para RN

Valores según la edad

Efectos de la anestesia


• Al usar midazolam para premedicar se puede disminuir el Q hasta en un 24% y también del contenido de O2 venoso mixto > estabilidad en infusión continua que en bolos

Efectos de la anestesia• > bradicardia, hipotensión y paro con el

uso de sevofluorano que en adultos • el isofluorane acorta el tiempo de

contracción isovolumetrica y el tiempo de sístole

• la edad disminuye y el MAC > del sevo 3.3%; en infantes (6m) , 3.2%(6 -12 m) y niños (1 to a 12 años) 2.5 %.

• < incremento de FC con sevo que con isofluorane

Efectos de la anestesia• MAC de sevo en neonatos se relaciona con la disminución de

la FC 35% a 1.5 MAC halotano, 19% a 1.5 MAC isoflurano, y 31% a 1.5 MAC sevoflurane.

• PAM disminuye 46% a 1.5 MAC de halotane, 43% a 1.5 MAC isoflurano, y 36% a 1.5 MAC sevoflurano.

• MAC del desfluorano depende de la edad < que con otros inhalados, la FC es < 16% antes de la incisión en infantes de 6 a 12 m y de 1 a 3 años sin cambios significativos con los otros grupos de edad

Efectos de la anestesia• El fentanyl a dosis de 25 mcg/kg

disminuye los efectos sobre la P pulmonar y resistencia periférica

• el protector de FC y RVS por efecto de los barorreceptores se más con propofol que con tiopental


• El metabolismo de anestésicos tipo éster esta por niveles bajos de pseudocolinesterasa

• > toxicidad en shunts de derecha a izquierda por AL


• Evitar vasoconstricción excesiva• Mantenimiento de la frecuencia

cardiaca• Evitar administración rápida y excesiva

de líquidos

Gracias

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