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FIBRINOLISIS vs TORACOSCOPIA
Manejo del empiema en el paciente pediátrico
Mª Rosa Ibarra Rodríguez MIR 4 Servicio Cirugía Infantil Hospital Reina Sofía Córdoba
Junio 2019
Ibarra Rodríguez MR, Garrido Pérez JI, Siu Uribe A, Vázquez Rueda F, Vargas Cruz V, Ramnarine Sánchez SD, Paredes Esteban RM.
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INTRODUCCIÓN
Derrame pleural paraneumónico Complicación más frecuente de neumonía bacteriana en la
infancia
Algunas series: 30-40% Hospitalizaciones se complican con derrame
En aumento en todo el mundo. España de 1.7-8.5 casos/100.000 niños desde los años 90
1. Griffith D et al. Evolution of practice in the management of parapneumonic effusion and empyema in children. Journal of PediatricSurgery 53 (2018) 644–646
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INTRODUCCIÓN
Derrame pleural paraneumónico
Razones de este incremento: DESCONOCIDAS
1. Aumento resistencias bacterianas
2. Alteraciones climáticas
3. Preescripción atb no responsable
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INTRODUCCIÓN
EMPIEMA PLEURALAcumulación de pus en el espacio pleural
Incidencia : 0.6-2% de derrame paraneumónicoevolucionan a empiema
Martinon-Torres et al. Why are pediatricempyemas on the increase in Spain? AnPediatr (Barc). 2008;68:158---64.
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INTRODUCCIÓN
EMPIEMA PLEURAL Tres fases:
Exudativa: exudado clara, baja viscosidad y estéril ATB, drenaje
Fibrinopurulenta: migración leucocitos, depósitos de fibrina. Pus liquido y viscoso
Organizada: membrana gruesa que forma “cáscara” rígida que limita expansión pulmonar y ventilación.
Pacientes SANOS: Traumatismos torácicos, Inhalación de cuerpo extraño, Estados de inmunodeficiencia: (Qt, corticoides)
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INTRODUCCIÓN
EMPIEMA PLEURAL
Gran variabilidad Tratamiento inicial controvertido
Drenaje torácico con 1.tratamiento fibrinolíticoToracoscopia2.Toracotomía3.
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INTRODUCCIÓN
OBJETIVOComparación dos estrategias :
UK vs TS
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MATERIAL Y MÉTODOS
▰ Análisis retrospectivo 2008-2018
SexoEdadLocalizaciónClínicaComplicacionesFiebre pre y postprocedimientoDuración antibióticoEstancia hospitalaria
0-14 años
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MATERIAL Y MÉTODOS
▰ Diagnóstico: ▰ Exploración física▰ Rx simple de tórax▰ Ecografía▰ Otras: análisis microbiológico y bioquímico LP, TAC
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RESULTADOS 25TS
10UK
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DRENAJE Y FIBRINOLÍTICOS (DF)
MATERIAL Y MÉTODOS
▰ En quirófano/UCIP▰ Calibre: 12-14fr hasta 20-22fr▰ Inserción 5º-6º espacio
intercostal en linea axilar media
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DRENAJE Y FIBRINOLÍTICOS (DF)
MATERIAL Y MÉTODOS
10.000 UI/kg/día 3dosis. 1.000
UI/ml SSF
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MATERIAL Y MÉTODOS
TORACOSCOPIA (TS)
▰ No intubación bronquial selectiva▰ Neumotórax CO2 4-6 mmHg
▰ 2-3 trócares▰ Desbridamiento▰ 1-2 drenajes torácicos
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MATERIAL Y MÉTODOS
FRACASO AMBOS TTOS:▰
No mejoría clínica ▰ (fiebre, sintomatología respiratoria o dolor) en 3-5 días de tratamientoDrenaje escaso ▰ a través del tuboPersistencia▰ del empiema en las pruebas de imagen
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RESULTADOS
▰100% ATB empírico▰80% cefotaxima▰13% ampicilina▰6% amoxicilina-clavulánico
▰Ampliado/reemplazado en el 75%
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RESULTADOS
▰ 60% diagnóstico microbiológico +
85%
10%5%
Neumococo
Virus
Estafilococo
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RESULTADOS
25TS
10UK
Edad: Me 4 añosSexo: ♂Localización: dchoClínica: 96% fiebre y dif respComplicacionesFiebre pre y postprocedimientoEstancia globalTasa de fracaso del tto
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RESULTADOS
25TS
10UK
ATB post
8 vs 11días
P=0.03
Estanciapre
4 vs 1.5días
p<0.001
Estancia post
9 vs 12días
P= 0.09
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DISCUSIÓN
▰ Resultados similares variables estudiadas▰ Repunte años atrás de TS sobre UK. Actualmente
literatura refleja un equilibrio entre las 2 opciones apostando de inicio por métodos menos agresivos
Marhuenda C et al. Urokinase versus VATS for treatment of empyema: A randomized multicenter clinical
trial. Pediatrics.2014;134:e1301---1307.33.
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CONCLUSIONES
Revisión de nuestra serie con sus limitaciones muestra ▰ resultados
similares: Sensato tratamiento escalonado: TS buenos resultados
Desarrollo de ▰ protocolos conjuntos con pediatría para evaluar la
severidad desde el inicio y tto precoz