Andrea Carolina Mendoza Zabaleta

Jos Chagi

El error humano es la primera y principal atribucin como causa de la mayora de los accidentes. A continuacin se

intenta demostrar que las propiedades del error humano de

inmediatez, internalidad, inestabilidad, lo convierten en

prcticamente incontrolable, por lo que, aunque tuviera algn

valor descriptivo o explicativo de los accidentes, no lo tiene ni

predictivo ni preventivo.

Como alternativa se propone definir las caractersticas de las causas de los accidentes para que sean controlables y

posibiliten una prevencin efectiva.

Cuando se considera la interaccin entre personas y maquinas. Blanchard, agrupa los principales factores bajo cuatro encabezamientos:

Factores antropomtricos

Factores sensoriales

Factores fisiolgicos

Factores psicolgicos

Casi todo Error humano que lleva a una falla o problema se debe a por lo menos una de estas cuatro reas.

Son los que se relacionan con el tamao y/o la fuerza del operador o tcnico de mantenimiento, los errores ocurren porque la persona o algn miembro de esta:

No puede entrar en el espacio disponible para hacer algo

No puede alcanzar algo

No es suficientemente fuerte para cargar algo

De esta forma dicho anteriormente para este tipo de errores es muy difcil encontrar una tarea de mantenimiento proactivo para tratarla. Obsrvese tambin que el error humano no es la causa raz del problema. En realidad el modo de falla es un diseo pobre y el efecto de falla resultante es El error humano

Es probable que lo nico

que pueda hacerse sea

redisear para lograr

mayor accesibilidad y

movilidad.

Figura 1. Donde caben las personas

(De NAVSHIPS 94234, Manual de

criterios para el diseo de

mantenibilidad para diseadores de

equipamientos electrnicos a bordo.

US Navy, Washington DC)

Estos consideran la facilidad con la que las personas pueden ver, or, sentir y hasta oler lo que esta sucediendo a su alrededor. En

el caso de los operadores, esto a tiende a aplicarse a la

visibilidad y legibilidad de los instrumentos y consolas de control.

Para los mantenedores, se relaciona con la visibilidad de los

componentes en las ranuras de sistemas complejos. El volumen y

la variabilidad del ruido de fondo tambin afecta la habilidad

de ambos (operadores y mantenedores), para discernir que le

esta sucediendo al equipo.

Nuevamente observamos que el error humano no es la causa raz pero si el efecto de alguna otra falla, por esto los remedios

generalmente implican el rediseo activo, haciendo las cosas mas

fciles de percibir.

Este se refiere al estrs ambiental que afecta al desempeo humano. Los tipos de estrs incluyen:

Altas o bajas temperaturas

Ruidos fuertes y/o irritantes

Humedad excesiva

Altas vibraciones

Exposicin a qumicos txicos o radiacin

Exceso de trabajo (Tareas con alta demanda fsica y mental)

Todas estas condiciones llevan a una fatiga humana y aumentan la posibilidad de que las personas afectadas lleven un proceso a la falla.

Otro caso de estrs ambiental ocurre cuando existe un clima organizacional hostil o adverso, lo cual puede llevar a un incremento en la predisposicin hacia errores psicolgicos. En este caso lo que se puede hacer es aliviar la relacin hostil que existe en las personas de operaciones y manteamiento, lo cual logra que las personas sean menos propensas a culparse y mas abiertas a encontrar soluciones.

Hasta el momento, los tres grupos de factores trataos se

relacionan con fenmenos externos que causan que la

persona cometa un error. Como resultado, son

relativamente fciles de identificar y tratar.

Una categora de errores mas compleja y desafiante

son aquellas que encuentran su races en la psiquis de

los propios humanos.

Reason (1991), divide las categoras psicolgicas de errores humanos en aquellos que no son intencionales y aquellos que si lo son. Un error no intencional es uno que ocurre cuando alguien hace la tarea que debe hacer, pero la hacer incorrectamente (hace la tarea mal). Un error intencional ocurre cuando alguien deliberadamente establece hacer algo, pero lo que hace es inapropiado (hace la tarea equivocada).

Error

Accin no intencional Deslices y omisiones

Fallas de atencin: Realizar incorrectamente una tarea planeada o en la secuencia

incorrecta

Fallas de memoria: Omitir un paso en

una secuencia planeada de eventos

Accin intencional

Equivocacin

Equivocaciones fundadas en reglas: Aplicacin incorrecta

de una buena regla o aplicacin de mala regla

Equivocaciones fundadas en el conocimiento: respuesta

inapropiada a una situacin anormal nueva

Contravencin Contravenciones de rutina, excepcionales y actos de sabotaje

La mayora de estos errores pasan porque la persona en cuestin fue distrada, estaba preocupada o simplemente

estaba ausente mentalmente, como los resultado son

impredecibles, aunque la probabilidad aumenta si la persona

esta trabajando en un ambiente fsicamente hostil, o si la tarea

es muy compleja, sin embargo, si el ambiente es

razonablemente benigno y la tarea es relativamente simple, tal

vez esta categora sea la nica donde es justo describir el error

humano como la causa raz de la falla. Para reducir este tipo

de errores los operadores y mantenedores son involucrados

directamente en los procesos RCM (Especialmente el AMFE)

Contravenciones rutinaria: Cuando las personas tienen el habito de no usar indumentaria de proteccin a pesar de que las

reglas establecen claramente lo que se debe usar

Contravenciones excepcionales: Cuando ocurren contratiempos que no permiten llevar a cabo las reglas de proteccin como

esta estipulado. (por ejemplo si por falta de tiempo una

persona busca el casco, no lo encuentra entonces decide salir

sin el)

Sabotaje: Esto ocurre cuando alguien maliciosamente causa la falla

No todos los errores humanos son necesariamente culpa de la persona que comete el error. En muchos casos, el error es

forzado por las circunstancias, por lo tanto si se tiene que

adjudicar la culpa de un error, se debe identificar el verdadero

origen

El error humano es por lo menos una razn tan comn como el deterioro por el cual fallan los equipos, por lo tanto debe

tratarse como parte del proceso de RCM, considerndolo modo

de falla cuando es una causa raz o efecto de falla cuando no.