Exposicion parkinson
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R1MF Dr. Iván García Ibarra Dra. Patsy Ordaz Domínguez Dra. María Elena Segura González
Concepto • Forma más frecuente de un grupo de enfermedades
neurodegenerativas, caracterizadas por los signos clínicos de PARKINSONISMO que incluyen BRADICINESIA(mov. lentos y escasos), TEMBLOR EN REPOSO, RIGIDEZ MUSCULAR, MARCHA FESTINANTE Y POSTURA EN FLEXIÓN.
• Trastorno del movimiento que se puede acompañar de alteraciones autonómicas, sensitivas, del sueño, cognitivas y psiquiátricas producto de la disminución de la transmisión dopaminergica en los ganglios basales.
Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008
Enfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de la muerte de las células productoras de dopamina ubicadas en la sustancia negra, no existe ninguna prueba confiable que permita diferenciarla de otros trastornos que producen PARKINSONISMO, por lo que su diagnostico es netamente clínico. Aunque su alteración principal es del movimiento puede estar acompañada de trastornos psiquiátricos, sensitivos, cognitivos y autonómicos.
Concepto
EPIDEMIOLOGÍA• Afecta a casi 1 millón de personas en EEUU (1% de los > 55 años).
• Edad máxima de inicio es a los 60 años (35-80 años).
• Las formas familiares (5% de los casos), comienzo antes de los 45 años y evolución más larga.
• 95% de los casos son “esporádicos”.
• Interacción fuerte entre factores genéticos y ambientales.
• Factores de riesgo: Sexo masculino, lesión craneal, exposición a pesticidas.
• Factores de riesgo menos fuertes: Café, tabaco, AINES, Terapia Remplazo Hormonal con estrógenos.
Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008
ETAPAS PROPUESTAS DE LA EP
Harrison's internal medicine 17th ed cap366 2008
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIÓN DE ALGUNOS SISTEMAS DE SINTESIS DE NEUROTRANSMISORES
Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002
SISTEMA COLINÉRGICO.Aumenta la Acetilcolina en el striatumAumenta la actividad de la A.C transferasa por perdida del tono inhibidor dopaminérgico
SISTEMA NORADRÉRGICODisminución de Adrenalina-Noradren, sus metabolitos, sus enzimas de síntesis y los receptores alfa 2 , posible causa de la depresión, alteración de la atención y deterioro mental.
SISTEMA SEROTONINÉRGICOReducción de la serotonina en la corteza, hipotálamo y ganglios basales.
CLASIFICACION DEL PARKINSON
E. Parkinson primario: * Esporádico * FamiliarParkinson Secundario: * Inducido por drogas * Toxinas * Infecciosos: Creutzfeld – Jakob * Metabólico * Estructural: tumores, hematoma subdural * VascularOtros trastornos generativos: PSP, AMS, Shy- Drager,
DC. Lewy
Handbook of Parkinson`s Disease .2003
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
CUADRO CLINICO
Facie Inexpresiva
( mascara) Actitud Marcha Síntomas motores Síntomas no motores• Trastornos Autonómicos• Neuropsiquiatricos• Sensitivos• Trastorno del sueño
Fatigabilidad y depresión preceden a los síntomas motores.
Dificultad para movimientos finos. Temblor ( 85% de los casos ) = Movimiento cuenta
monedas. Rigidez = Posición flexora típica y fenómeno rueda
dentada. Bradicinesia – acinesia :
Sialorrea, voz monótona
MsSs: perdida destreza manual
MsIs:Marcha a pequeños pasos, dificultad para levantarse e iniciar movimientos.
Inestabilidad postural ( prueba del empujón o impulsión), Bloqueos de la marcha o congelaciones (freezing)
Bradifrenia Depresión ( 50%) Trastorno s Psicóticos (40%)
Harrison`s Internal Medicine 17th ed. cap366 2008 Medicina Interna Roca 4 ed, 2002
Dx +2 de 3
síntomas cardinales
TEMBLOR EN
REPOSO
RIGIDEZBRADICINESIA
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
CUADRO CLINICO: ACTITUD
Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002
FACIE INEXPRESIVA
Semiología y propedéutica clínica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003
MARCHA SIMIESCA O FESTINANTE
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
DIAGNOSTICO CLINICO
• TEMBLOR DE REPOSO
• BRADICINESIA O LENTITUD DE MOVIMIENTOS
• RIGIDEZ PLASTICA Ó EN RUEDA DENTADA
• PERDIDA DE REFLEJOS POSTURALES
• Auxiliares : asimetría y respuesta a levodopa
Neurobase. 2008
ETAPAS DE LA EP
• Inicial
• Intermedia
• Avanzada
1-5 años Síntomas levesNo interfiere actividad diaria .
Aparición complic motoras --- no motorasEmpeoramiento síntomas
Síntomas gravesImportante repercusión socialNo responde al tratamiento
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
EXPLORACION COMPLEMENTARIA
Test de olfación
Neurorradiologia ( Resonancia Magnetica )
Doppler transcraneal (Barata utilidad deficiente)
Tomografía Computada por emisión de fotón único
Tomografía por emisión de positrones
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
la RM cerebral puede mostrar una disminución de la anchura de la pars compacta de la sustancia negra, respecto a controles de edad semejante, que refleja la disminución selectiva de neuronas y el depósito de hierro o de otras sustancias paramagnéticas, junto con hiperseñal en secuencias T2, posiblemente por gliosis). No es patognomónica, ya que puede observarse la Encefalitis de San Louis, la Encefalitis Japonesa, Demencia con cuerpos de Lewy, en la Degeneración estrionígrica y en casos de PSP (Figura 2). La señal del putamen suele ser normal en la enfermedad de Parkinson, mientras que en los síndromes parkinsonianos la señal suele ser más hipointensa de lo esperado para la edad correspondiente.
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
El diagnóstico es esencialmente
clínico... Los estudios paraclínicos asi como de neuroimagen sirven
para descartar parkinsonismo
secundario.
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
DX DIFERENCIAL Temblor esencial familiar
Parálisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistémica
Degeneración ganglionar corticobasal
Parkinson vascular
Parkinson por drogas
Parkinson inducido por toxinas
Parkinson Plus (Demencia y/ó ELA)
Demencia con cpos de Lewy
Demencia Parkinsoniana /Complejo de Guam
Parkinsonismo Postraumatico (Sx del boxeador)
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
Diagnostico diferencial
TEMBLOR ESENCIAL FAMILIAR Ó BENIGNO • Temblor de reposo y acción ( postural y
cinético )• TEMBLOR POSTURA• Familiar : autosómico dominante• Inicio : vida media ó tardío• Topografía : una ó ambas manos ( 95 % )
cuello ( 34 %) y voz ( 12 % )• Ingesta alcohol : mejora ó desaparece• Tx.- Propanolol 40 – 120 Mgs Topiramato
Neurobase 2005.
Diagnostico diferencialPARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA
* Trastorno cerebral progresivo y raro
* Sx. Steele - Richardson – Olszekski
* Inicia : 45 – 75 años Hombre 2 : 1 Mujer
* Clínica : oftalmoplejía supranuclear
distonía axial y del cuello
rigidez , bradicinesia, disartría
temblor , trastorno postural
* No respuesta a la levodopa
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
DEGENERACION CORTICOBASAL
* Atrofia de áreas de la corteza cerebral y ganglios basales
* Clínica : Rigidez Deterioro del equilibrio
* No respuesta a la levodopa
Diagnostico diferencial
National Institute of neurological Disorders and stroke. National Institute of Health. May 21, 2010.
PARKINSONISMO ATIPICOHallazgos clínicos atípicos
•Inestabilidad y caídas precoces•Rápida progresión •Signos piramidades y cerebelosos
Motores
•Apraxia de apertura palpebral•Trastornos de verticalidad de la mirada
Oculomotores
•Demencia precoz•Alucinaciones visuales espontáneasCognitivos
MARCHA EN TANDEM
92% EP Normal82% Parkinson Atipico Anormal
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
TRATAMIENTOa) Terapia preventiva o neuroprotectora
Guía terapeutica de la Sociedad Catalana de Neurologia . Fundación de Sociedad de Neurologia.
Guía enfermedad de Parkinson. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Neurología.2009
• Inhibidores de la MAO: selegilina• Fármacos que disminuyen la citotoxicidad:
Riluzol• Agentes antioxidantes: coenzima Q10• Factores neurotrópicos: GDNF **• Inhibidores de la cinasa apoptósica (p.e CEP-
1347)
TRATAMIENTO
b) Tratamiento Farmacológico
Fármacos que actúan en el sistema dopaminérgico:
Precursores de la dopamina: Levodopa (L-dopa)
Inhibidores de la descarboxilasa periférica: carbidopa y benserazida
Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, Ropinirol y Pramipexol
Inhibidores de la MAO-B: Selegilina y rasagilina
Inhibidores de la COMT: Entacapona, Tolcapona
Facilitadores de la Dopamina: Amantadina
Fármacos que actúan en el sistema colinérgico:
Anticolinérgicos centrales: Trihexifenidilo, biperideno
Antihistamínicos: Orfenadrina, Prometazina
LEVODOPA: (farmacocinética)
• Absorción rápida por el intestino delgado*• Concentración máxima en plasma: 1-2 hrs• 1-3% de la dosis actúa a nivel cerebral• Resuelve la hipocinesia y la rigidez primero y
posteriormente el temblor • Vida media plasmática: 1-2 hrs (metabolizada
por la MAO y la COMT)
LEVODOPA: (efectos adversos)
• Respuesta fluctuante **
• Misc: midriasis, coloración anormal de orina,
disosmia, elevación transitoria de las
transaminasas y del BUN.
• GI: vómitos
• CV: Taquicardia, extrasístoles ventriculares y
fibrilación atrial
Efecto "On/off“
Descontrol súbito del padecimiento en un paciente previamente controlado Bradicinesia, temblor, etc.
Duración de 30 minutos a varias horas control
Usualmente presente con 2 o más años de tratamiento
Se relaciona a la destrucción continua de neuronas dopaminérgicas
CONTRAINDICACIONES:
• Psicosis
• Glaucoma de ángulo cerrado
• Arritmias
• Melanoma o lesiones cutáneas no
diagnosticadas
• Uso de tiazidas
Carbidopa, benserazida:• NO atraviesan la barrera hematoencefálica• Reduce el metabolismo periférico de la
levodopa Aumento de los niveles sanguíneos de levodopa
• Prolonga la vida media de la levodopa aumentando el porcentaje de levodopa que ingresa al cerebro disminuyendo hasta un 75% el consumo de levodopa
INHIBIDORES DE LA DOPAMIN-DESCARBOXILASA PERIFÉRICA (PDI)
• No requieren conversión enzimática a metabolitos (potencial tóxico bajo)
• No compiten con otras sustancias por transporte activo
• Primera línea de tratamiento
AGONISTAS DE LA DOPAMINA
Alcaloides ergotamínicos
BROMOCRIPTINA• Agonista D2• Niveles plasmáticos máximos: 1-2 hrs
• 1. 25 mg BID después de la comida X 2-3 meses e ir aumentando 2.5 mg cada 2 semanas
Alcaloides ergotamínicos
PERGOLIDA◦Estimula D1 y D2◦Más efectiva que la bromocriptina◦Asociado con enfermedad valvular cardiaca
sintomática o asintomática
DOSIS: 3 m/d – dosis de inicio: 0.05 mg
PRAMIPEXOL
Afinidad hacia receptores D3
Efectivo como monoterapia
Agente neuroprotector
Concentraciones plasmáticas máximas: 2 hrs
0.125 mg TID y se duplica dosis en 1 semana
Se aumenta 0.75 mg semanales
Agonistas no ergotamínicos:
ROPINIROLAgonista puro de los receptores D2
0.25 mg TID posteriormente cada semana se aumenta la dosis en 0.75 mg
A partir de la 4a semana se aumenta en 1.5 mg hasta alcanzar la dosis correcta
Agonistas no ergotamínicos:
• Inhibidor selectivo de la MAO-B (irreversible)
• Inhibe la MAO-A (a dosis mayores)
• Retarda el metabolismo de la dopamina
• Prolonga y mejora el efecto de la levodopa
• 5 mg en el almuerzo y el desayuno
• Principal efecto indeseable: insomnio
SELEGILINA
• Inhibidor de la MAO-B
• Más potente que la selegilina para prevenir
parkinsonismo asociado a fármacos anti-
MAO-B
• Dosis estándar: 1mg/día.
RASAGILINA
- TOLCAPONA:
• Metabolismo central y periférico.
• Efecto adverso: Hepatotoxicidad.
• Dosis: 100 mg TDS.
Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)
• ENTACAPONA:
– Metabolismo periférico
– Prolonga la duración de la levodopa
disminuyendo su metabolismo periférico.
– t ½ = 2 hrs
– DOSIS: 200 mg hasta 5 veces al día.
Inhibidores de la COMT: (SELECTIVOS)
• Agente Antiviral• Aumenta la potencia dopaminérgica
influyendo en la síntesis, liberación y recaptación de la dopamina
Farmacocinética:Concentración máxima en plasma: 1-4 hrst ½ = 2-4 hrs
Facilitador de la dopamina: AMANTADINA
• Dosis: 100 mg BID-TID
Eventos adversos:• Insomnio, depresión,
irritabilidad, cansancio, agitación, alucinaciones y confusión
• Livedo reticularis (suele desaparecer al mes de suspender el medicamento)
-Disminuyen el temblor y la rigidez del parkinsonismo pero casi no disminuyen la bradicinesia
• Biperideno• Orfenadrina• Prociclidina• Trihexifenidilo
Agentes bloqueadores de Acetilcolina:
c) Cirugía
• Talamotomía o estimulación eléctrica del tálamo: Temblor conspicuo
• Palidotomía posteroventral
La cirugía estereotáxica es otra opción para pacientes con enfermedad de Parkinson en etapas avanzadas.
- Características del paciente candidato a cirugía:
• Enfermedad no controlable con medicamentos
• Inicio del temprano del padecimiento (< 50 años) con
buena respuesta a medicación.
Estimulación cerebral:
•Mediante la aplicación de un electrodo en: núcleo subtalámico, globo pálido o tálamo.
•La estimulación del núcleo subtalámico o del globo pálido se ha asociado a mejoría de la bradicinesia, la rigidez, y desinencias inducidas por fármacos.
d) Terapia Restauradora (en estudio)
- Factor neurotrópico cerebral:
• Estimula el crecimiento de varios tipos de neuronas, incluyendo las neuronas dopaminérgicas de la substantia nigra
• Los estudios sugieren que la GDNF puede enlentecer el progreso de la enfermedad de Parkinson
Fisioterapia y rehabilitación:
• Los pacientes en cualquier etapa de la enfermedad de Parkinson pueden beneficiarse de la fisioterapia, la cual disminuye la rigidez y ayuda a corregir la postura anormal
• La terapia de lenguaje puede ayudar en casos en los que la disartria y la disfonía interfieren con la comunicación.
•Antagonistas de los receptores A2A adenosina
•Terapia genética
•Aplicación de descarboxilasa de ácido glutámico
en núcleos subtalámico: aumenta GABA y la
inhibición neuronal.
Nuevas Terapias:
Injerto cerebral
• Injerto de células nerviosas productoras de dopamina directamente al cerebro.
• Células de fetos.• Técnica aun no exitosa pues aproximadamente el
90% de las células injertadas terminan muriendo• Menos del 10% de los pacientes a los que se ha
realizado esta técnica han mostrado mejoría significativa.