Enfermedad de Parkinson

Dr. Snchez Herrera CarlosResidencia de Neurologa ClinicaHospital Luis Lagomaggiore Residente 3ao2014

Definicin

La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo, altamente incapacitante y ocasionada por una deficiencia dopaminrgica asociada a la degeneracin de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales.

Historia James Parkinson en 1817 establece la primera definicin detallada de la enfermedad que el llam parlisis agitante La describa como movimientos involuntarios de carcter tembloroso, con disminucin de la fuerza muscular que afectan a las partes que estn en reposo y que incluso provocan una tendencia a la inclinacin del cuerpo hacia delante y una forma de caminar con pasos cortos y rpidos. Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados, no hay ninguna alusin a la rigidez.

Historia En 1864, Charcot complet la definicin de la patologa y la bautiz como Enfermedad de Parkinson, en reconocimiento de su trabajo. Observ a detalle a sus pacientes y not la rigidez en los pacientes, pero a su vez reporta que haba pacientes que no sufran de temblores ni de parlisis.En 1919, Tretiakoff, descubre la parte del cerebro implicada en la enfermedad, localizndola en la sustancia negra del mesencfalo.

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinsons Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 52535Epidemiologa (prevalencia)

0.3% Poblacin general1% Mayores de 60 aos4% Mayores de 80 aos

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinsons Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 52535Epidemiologa (Incidencia)

8-18 Poblacin generalHM1-2.6

Epidemiologa (Incidencia)

La Asociacin Civil de la Enfermedad de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no cuenta con datos oficiales pero calcula unas 70.000 personas afectadas, es decir 1 enfermo cada 500 personas sanas.

www.acepar.com.ar

Epidemiologa (Factores de Riesgo)

No Genticos:Exposicin ocupacional: Pesticidas y herbicidas: MPTP.Metales pesados: manganeso, cobre, plomo.Alcohol, caf, tabaco, estrgenos, acidos grasos.

Epidemiologa (Factores de Riesgo)Genticos:

Molecular pathways of degeneration in Parkinsons Disease. Science 302, 819 (2003)

Clasificacin

EP primaria o idioptica supone ms del 70% de los parkinsonismos.

El parkinsonismo secundario puede deberse a infecciones, frmacos, toxinas, traumatismos y enfermedades vasculares.

Fisiopatologa

Prdida neuronal en la zona ventrolateral de la zona compacta de la Sustancia Negra.Prdida neuronal en Locus Ceruleus y Ncleo Motor Dorsal del Vago.Presencia de Cuerpos de Lewy.Deplecin de Dopamina estriatal. Disminucin de Acetilcolina, Serotonina, Neuropptidos.

Fisiopatologa (Que pasa??)

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Anatoma Patolgica

Clnica

Clinica: Temblor

Clinica: TemblorVideo reposo e intensin

Clinica: Facie HipommicaFalta de expresin facial.Disminucin del parpadeo (5-10/minuto- N:12-20)Ojos muy abiertos.

Clinica: Marcha

Marcha a pequeos pasos.Falta de balanceo de los brazos.

Clinica: Marcha CautalosaMuy atentos al caminar( no pueden ni hablar).No me distraigas que me caigo

Clinica: Marcha con bloqueo

Es un tipo de ACINESIA.Duda al iniciar la marcha.Se bloquea (congelacin) con obstculos que contrien aferencias visuales o propioceptivas.Estrs, sueo o fatiga lo empeoran.

Clinica: Rigidez

Se exacerba si realizamos maniobras distractoras.Signo de la rueda dentada.

Clinica: Mano Distnica Estriatal

Flexin metacarpo-falngica con interfalngica proximal y flexin interfalngica distal.Mejora con L-Dopa.

Clinica: Discinesia Bucolingual

Clinica: Otros sntomas

Cognitivo: Demencia. Por lo general aparece tarde en EP.Gastrointestinales:Sialorrea, disfagia (neumona aspirativa), vaciado lento del estmago, estreimiento, obstruccin intestinal, eructos, reflujo gastroesofgico

Cardiovasculares: arritmias, livedo reticularis, hipotensin ortosttica, edema vespertino.Urinarios: Polaquiuria, urgencia miccional, retensin urinaria (hipertona del detrusor), incontinencia (rara).

Clinica: Otros sntomas

Trastornos sexuales: Impotencia, eyaculacin precoz, disminucin de la lbido, hipersexualidad, alucinaciones sexuales.Msculos: Mialgias y rigidez.Piel: Aspecto moteado, hiperhidrosis.Articulaciones:Artralgias, anquilosis.

Huesos: prdida de masa sea.

Diagnstico1. Criterios de inclusin.2. Criterios de exclusin.3. Criterios positivos prospectivos.

Diagnstico

Inclusin:Bradicinesia. Rigidez.Temblor en reposo.Inestabilidad postural.

DiagnsticoExclusin:Enfermedad vascularHistoria de encefalitisCrisis oculogirasTxratamiento con neurolpticosMs de un familiar afectadoRemisin mantenidaUnilateral > 3 aosParlisis supranuclearDatos cerebelososDatos autonmicosDemencia severaBabinskiTumor cerebral e hidrocefaliaSin respuesta a levodopaMPTP

DiagnsticoCriterios de soporte:Comienzo unilateral.Evolucin progresiva.Asimetra persistente.Buena respuesta a levodopa.Respuesta a levodopa persistente.Descartar otras causas de parkinsonismo o presencia de sntomas y signos atpicos.

Diagnstico

DiagnsticoNo existen an marcadores biolgicos que permitan hacer el diagnstico con pruebas de laboratorio. La TAC de cerebro es normal.La RMI de Cerebro puede revelar incremento de contenido de hierro en la Sustancia Nigra.Principal utilidad de la RMN reside en descartar otras patologas y no en diagnosticar EP. SPECT cerebral con 99mTc-TRODAT puede ayudarnos a diferenciar la EP de cuadros similares. PET cerebral con 18Fluorodopa muestra disminucin en la concentracin de este marcador en el estriado.

Diagnsticos DiferencialesEnfermedad de Parkinson.Parlisis Supranuclear Progresiva.Atrofias Multisistmicas.Degeneracin Estriongrica.Atrofia Olivopontocerebelosa.Sindrome de Shy-Drager.Enfermedad de Cuerpos de Lewy.Degeneracin Corticobasal.Parkinsonismo-Demencia-ELA de Guam.Enfermedades por Priones.

Parkinsonismo Vascular.Parkinsonismo Infeccioso.Parkinsonismo inducido por Frmacos.Parkinsonismo Txico.Parkinsonismo Secundario a Enfermedades. Neurodegenerativas.Enfermedad de Huntington.Enfermedad de Wilson.Enfermedad de Hallervorden-Spatz.

Escalas: UPDRS

Escalas

Escalas

Escalas

Tratamiento

Es sintomtico y se basa en frmacos, terapia fsica y apoyo psicolgico

Tratamiento

L-dopaAgonistas dopaminrgicos.Inhibidores de la COMT.Inhibidores de la MAO-B.Amantadina.Anticolinrgicos.Antagonistas Glutamatrgicos.

Tratamiento: L-DopaL-dopa es el precursor de la dopamina.Siendo el dficit neuroqumico principal la disminucin en la concentracin de dopamina estriatal, parece razonable aumentar la misma.En la periferia su transformacin a dopamina es bloqueada por los inhibidores de la dopa-decarboxilasa (Benserazida o Carbidopa).Desde su introduccin, redujo la mortalidad por la enfermedadEs el frmaco ms eficaz para el tratamiento sintomtico de la enfermedad.Contina siendo la base del tratamiento.No obstante, luego de cinco aos de enfermedad al menos el 50% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias.

Tratamiento: L-Dopa

Utilidad:

Contina siendo el patrn oro en el tratamiento de la enfermedad dado que es la terapia ms efectiva.No obstante, debido a las complicaciones asociadas a su uso se recomienda diferir el tratamiento con levodopa hasta cuando los sntomas no puedan ser controlados con otras terapias.

Tratamiento: L-DopaInconvenientes:Biodisponibilidad deficiente.Absorcin intestinal irregular.Vida media corta (

Tratamiento: L-DopaDeterioro de fin de dosis (wearing-off)Fenmeno on-offDistona en offFalta de respuesta a dosis de levodopaDeterioro de comienzo de dosisDistona matinalDiscinesia en onDiscinesia bifsicaMioclonas

Tratamiento: L-DopaSon debidas a:1) Avance de la enfermedad: prdida progresiva de neuronas DA, lo cual hace que los niveles dopaminrgicos estriatales se vuelvan similares a los plasmticos. Por lo tanto niveles estriatales fluctuantes de dopamina y estimulacin pulstil de receptores DA.

2) Cambios post-sinpticos: Hipersensibilidad de receptores DA Transmisin encefalinrgica hiperactiva Sobreregulacin de receptores NMDA Disminucin de actividad eferente de Ganglios Basales

Tratamiento: Agonistas DopaminrgicosEstimulan directamente al receptor DA estriatal.No requieren de incorporacin a neuronas para ejercer su efecto.No dependen de enzimas para conversin a droga activa.Mejor absorcin intestinal que la levodopa.Vida media plasmtica ms prolongada.No generan sustancias txicas al metabolizarse.Efecto neuroprotector in vitro.UTILIDAD: inicio del tratamiento o enfermedad avanzada.

Tratamiento: Inhibidores de la COMTInhiben la degradacin perifrica de L-Dopa mediada por la COMT.Incrementan el Area bajo la Curva (AUC) de la Levodopa plasmtica.Disminuyen los niveles perifricos de 3-O-Metildopa.En pacientes con deterioro de fin de dosis (wearing off).Forma rpida de extender la duracin del periodo ON.Pueden traer como resultado un ahorro en la dosis de L-Dopa.Compatibles con otros frmacos antiparkinsonianos.

Tratamiento: Inhibidores de la COMTEntacapone:Dosis: 200 mg junto con cada dosis de levodopa (mximo 2000 mg/da).Existe triple combinacin de levodopa/carbidopa/entacapone, con 50, 100 y 150 mg de levodopa.

Tolcapone:Dosis fija, 100 mg tres veces al da.Requiere de control con hepatograma cada 20 das durante el primer ao de tratamiento.No utilizar en pacientes con historia de enfermedad heptica.

Tratamiento: Inhibidores de la MAO-BDeprenil:Leve efecto sintomtico.Posible efecto neuroprotector.Efecto neuroprotector confirmado en modelos animales (MPTP). Antiapopttico.Dosis: 10 mg diarios

Rasagilina:Efecto sintomtico Posible efecto neuroprotector.Dosis: 1 mg diario.

Tratamiento: Amantadina

Antiparkinsoniano de efecto leve a moderado.Estimula sntesis y liberacin de DA.Inhibe recaptacin de DA.Antagonista NMDA.Efectos adversos (cognitivos, dermatolgicos).Efecto antidiscintico.Dosis: 100-400 mg diarios.

Tratamiento: Anticolinrgicos

En desuso actualmente.Efecto moderado sobre el temblor parkinsoniano.Efectos adversos importantes (cognitivos, gastrointestinales, urinarios, oftalmolgicos, etc).

Tratamiento: Antiparkinsonianos en etapa inicial

La intervencin farmacolgica debe ser postergada hasta que el diagnstico de Enfermedad de Parkinson sea confirmado por un especialista en trastornos del movimiento y los sntomas interfieran con las actividades de la vida diaria.El tratamiento con levodopa debe ser postergado por el mayor tiempo posible en tanto frmacos alternativos, como los agonistas dopaminrgicos, mantengan control adecuado de los sntomas Bhatia K y col. Hosp Med 1998;59:469-480

Tratamiento: QuirrgicoLesiones Ablativas:Talamotoma Unilateral.Talamotoma Bilateral.Palidotoma Unilateral.Palidotoma Bilateral.Subtalamotoma Unilateral.Subtalamotoma Bilateral.

Estimulacin Profunda:Estimulacin del VIM unilateral.Estimulacin del VIM bilateral.Estimulacin Palidal unilateral.Estimulacin Palidal bilateral.Estimulacin Subtalmica unilateralEstimulacin Subatalmica bilateral.

Tratamiento: QuirrgicoIndicaciones:

Talamotoma TemblorEstimulacin talmica TemblorPalidotoma Discinesias, Temblor, Rigidez, bradicinesia Estimulacin Palidal Discinesias, Temblor, Rigidez, bradicinesia Estimulacin Subtalmica Temblor, Rigidez, bradicinesia, discinesias

Tratamiento: Quirrgico

Tratamiento: Aspectos no motoresDepresin AmitriptilinaPsicosis Clozapina, QuetiapinaDemencia Rivastigmina, DonepeziloHipotensin Ortost. Domperidona, Midodrine, FludrocortisonaVejiga hiperactiva OxibutininaImpotencia Sildenafil Hipofona Fonoterapia.Disfagia Sonda NG, gastrostomaSialorrea Toxina Botulnica

Gracias

****La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres***La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres*La EP podra ser menos comn en la raza negra y en asiticos.Las variaciones culturales son de potencial inters desde un punto de vista etiolgico, ya que podran resultar de diferencia en la exposicin ambiental o en la distribucin de los genes de susceptibilidad.Efectos neuroprotectivos de los estrgenos se han sugerido como posible explicacin para el mayor riesgo de EP en hombres q en mujeres********************************************