Ana Teresa Maldonado CovarrubiasUniversidad Xochicalco

Dr. Martínez7°B

Embriología

• El tubo digestivo: 4ta SDG

Intestino primitvo

Endodermo

Intestino anterior

Intestino medio

Colon ascendente

Colon transverso proximal

Intestino caudal

Colon transverso distal

Colon descendente

Recto

Ano proximal

• 6ta SDG: – La cloaca, se divide por el tabique urorrectal en: seno

urogenital y recto.

– Se hernia el intestino medio fuera de la cavidad abdominal

– Gira 270° en sentido levógiro alrededor de la arteria mesentérica superior

• 10ª SDG: – regresa a su posición final dentro de la cavidad

abdominal

• El conducto anal

– Deriva de ectodermo

– Recibe irrigación de a. pudenda interna

La línea dentada divide i. caudal endodérmico del conducto anal distal ectodérmico.

Anatomía

• Se extiende de la válvula ileocecal hasta el ano. • Se divide en colon, recto y conducto anal.• 5 capas distintas en pared de colon y recto:

– Mucosa– Submucosa– Muscular circular interna– Muscular longitudinal externo. Separado por 3 tenias:

• Convergen de formas proximal en el apéndice y distal en el recto. En el último la capa muscular longitudinal externa es circunferencial.

– Serosa : Recubre a:• Colon intraperitoneal y el tercio proximal del recto. • No la tienen recto medio e inferior.

• Inicia: Unión íleon terminal y ciego

• Se extiende: 90 a 150cm al recto

• Unión rectosigmoide: A nivel de promontorio sacro. Es el punto en que coalescen las 3 tenias del colon para formar la capa longitudinal externa de músculo liso del recto.

• Ciego: Porción de mayor diámetro (7.5 a 8.5cm). Pared muscular más delgada.

• Colon ascendente:

– Fijado al retroperitoneo.

– La flexura hepática marca la transición al colon transverso.

– Entre 15 y 20cm

– Del labio superior de la válvula ileocecal a flexura cólica derecha o hepática

Schwartz. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava edición. NETTER Gastroenterología. Editorial Elsevier Saunders.

• Colon transverso:– Intraperitoneal: Relativamente movible, fijado por ligamento

gastrocólico y mesenterio del colon.– Epiplón mayor se inserta en su borde anterior y superior– La flexura esplénica marca la transición del colon transverso al

descendente.– Entre 30 y 60cm– De la flexura hepática a flexura cólica o esplénica izquierda– Se dispone intraperitonealmente– Se une a pared abdominal posterior a través del pliegue

peritoneal (mesenterio)– Mesocolon transverso: Muy corto en la región de las flexuras y

máximo de largo en parte media del colon transverso

Schwartz. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava edición. NETTER Gastroenterología. Editorial Elsevier Saunders.

• Colon descendente– Fijado al retroperitoneo– 20 a 25cm de largo– Retroperitoneal: Desde flexura cólica izquierda hasta cresta

ilíaca o más allá hacia el interior de la fosa ilíaca izquierda– Después de pasar desde el ángulo entre el margen lateral del

riñón y el músculo cuadrado lumbar y, a continuación, sobre el músculo ilíaco, pasa finalmente frente al músculo psoas mayor, cruzando los nervios femoral y genitofemoral, y se continúa sin ninguna línea divisoria nítida hacia el colon pélvio o sigmoide, en cuyo punto el colon vuelve a ser intraperitoneal.

– Superficie anterior: Cubierto por epiplon mayor y, en general, por asas del intestino delgado.

Schwartz. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava edición. NETTER Gastroenterología. Editorial Elsevier Saunders.

• Colon sigmoide

– Parte mas estrecha del i. grueso, en extremo movible

– Se localiza casi siempre en cuadrante inferior izquierdo

– Su redundancia y movilidad pueden determinar que una de sus porciones resida en el cuadrante inferior derecho

– Calibre estrecho

Riego del colon

Las ramas

terminales de cada arteria se anastomosan con las ramas terminales de la a. adyacente y se comunican a través de la arteria marginal de Drummond.

A. mesentérica

A. M. superior

A. Ileocólica

Íleon terminal

Colon ascendente proximal

A. Cólica

Derecha (c. ascendente)

Media (C. transverso)

A. M. inferior

A. Cólica izquierda (C.

descendente)

Ramas sigmoideas (c.

sigmoide)

A. Hemorroidariasuperior (Recto

proximal)

• Con excepción de vena mesentérica inferior, las venas del colon son paralelas a sus arterias correspondientes y tienen la misma terminología.

• La vena mesentérica inferior:– Asciende en plano retroperitoneal sobre músculo

psoas

– Continúa atrás del páncreas

– Se une a la vena esplénica.

Drenaje linfático

• Se origina en una red de linfáticos en la mucosa muscular.

• Los vasos y ganglios linfáticos siguen el trayecto de las arterias regionales.

• Los ganglios linfáticos se hallan en:– la pared intestinal (epicólicos)– a lo largo del margen interno del intestino adyacente a

las ascadas arteriales (paracólicos)– alrededor de los vasos mesentéricos (intermedios) – en el origen de las arterias mesentéricas superior e

inferior (principales)

Los ganglios linfáticos centinela son 1 a 4 ganglios linfáticos que drenan un segmento

específico del colon.

Inervación

• Nervios simpáticos (inhibidores): Provienen de T6-T12 y L1-L3.

• Parasimpáticos (estimulantes): La inervación del colon derecho y transverso procede del nervio vago. Los de colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2-S4 para formar los nervios erectores.

• Ambos tienen un trayecto paralelo al de las arterias.

Referencias anatómicas

• El recto mide alrededor de 12-15cm de largo.

• Hacia su luz tiene 3 pliegues submucosos, las válvulas de Houston.

• Parte posterior: Fascia presacra separa recto de plexo venoso presacro y nervios pélvicos.

• En S4 se extiende hacia delante y abajo la fascia rectosacra (de Waldeyer) y se inserta en fascia propia en unión anorrectal.

• Parte anterior: fascia de Denonvilliers separa recto de próstata y vesículas seminales en hombres y de vagina en mujeres.

• Ligamentos laterales: apoyan recto inferior.

• Conducto anal quirúrgico: 2-4cm longitud, más largo en hombres. Se inicia en unión anorrectal y termina en borde anal.

• Línea dentada o pectinada: Transición de mucosa rectal cilíndrica y anodermo escamoso.

• Margen mucosa 1-2cm proximales a línea dentada: epitelio cilíndrico, cuboidal y escamoso: zona anal de transición.

• Línea dentada: rodeada de pliegues mucosos longitudinales: columna de Morgagni, en ella desemboca las criptas anales (fuente de abscesos criptoglandulares)

• Recto distal: Músculo liso interno engrosado: esfínter anal interno, rodeado po esfínter externo subcutáneo, superficial y profundo.

• Esfínter anal externo profundo: extensión del músculo puborrectal.

• Músculos puborrectal, iliococcígeo y pubococcígeo forman: músculo elevador del ano del piso pélvico.

Riego

• A. hemorroidaria superior: de rama terminal de a. mesentérica inferior. Perfunde recto superior.

• A. hemorroidaria media: de iliaca interna

• A. hemorroidaria inferior, de a. pudenda interna (rama de a. ilíaca interna).

• Colaterales une arteriolas terminales a las arterias y determina que el recto sea relativamente resistente a isquemia.

• Drenaje venoso paralelo al arterial.• Vena hemorroidaria superior: drena sist. Porta

por vena mesentérica inferior.• Vena hemorroidaria media: desemboca en vena

iliaca interna.• Vena hemorroidaria inferior: drena vena pudenda

interna y vena iliaca interna.• Plexo hemorroidario: Formado por plexo

submucoso profundo a columnas de Morgagni. Desemboca en las tres venas.

Drenaje linfático

• Es paralelo a irrigación sanguínea.

• Conductos linfáticos de recto superior + recto medio -> ganglios linfáticos mesentéricos inferiores.

• Conductos linfáticos mesentéricos inferiores-> ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y ganglios linfáticos iliacos internos.

• Conducto anal: Linfa drena en ganglios linfáticos inguinales, g. linfáticos mesentéricos inferiores y g. linfáticos iliacos internos.

Inervación

• Simpático: Derivan de L1 a L3, se unen en plexo preaórtico, sus fibras van hacia debajo de la aorta para formar: plexo hipogástrico. Éste une fibras parasimpáticas para formar plexo pélvico.

• Parasimpático: Sus fibras son los nervios erectores, de S2-S4, se unen a las simpáticas para formar plexo pélvico.

• Ambas inervan el anorrecto y órganos urigenitales adyacentes.

• Fibras simpáticas y parasimpáticas inervan esfínter anal interno, inhiben contracción esfínter.

• Rama hemorroidaria inferior del nervio pudendo interno inervan los músculos esfínter anal externo y puborrectal.

• Elevador del ano: nervio pudendo interno y ramas directas de S3-S5.

• Inervación sensorial de conducto anal: rama hemorroidaria inferior de nervio pudendo.

FISIOLOGÍA

Intercambio de líquidos y electrolitos

• Agua, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y amoniaco– 90% del agua que contiene el líquido ileal se absorbe en

colon (1-2 lt/día) y pueden absorberse diario hasta 5 lt.

– Na: Se absorbe de manera activa por ATP-asa de Na-K. Se puede absorber hasta 400 meq/día. El agua acompaña al Na transportado y se absorbe pasivo en un gradiente osmótico.

– K: Se secreta de forma activa hacia luz del colon y se absorbe por difusión pasiva.

– Cloruro: Se absorbe de forma activa por intercambio de cloruro y bicarbonato.

– Amoniaco: Producto de degradación bacteriana de proteínas y urea. Se transporta al hígado. Su absorción depende en parte del pH intraluminal.

• Ácidos grasos de cadena corta (acetato, butirato y propionato)– Se producen por fermentación bacteriana de CBHTS

de la dieta. Son fuente importante de energía para la mucosa del colon y el metabolismo por los colonocitos da energía para procesos como transporte activo de sodio. Atrofia de mucosa y “colitis por derivación”.

Microflora del colon y gas intestinal

• Bacterias: hasta 30% del peso fecal seco• Predominante: anaerobios. Bacteroides.• Aerobio: E. coli.• Microflora endógena:

– Crucial para met. de CBHTS y proteínas en colon– Participa en met. de biirrubina, ác. Biliares, estrógenos y

colesterol.– Necesarias para producción de Vit.K.– Suprimen surgimiento de microorganismos patógenos:

Clostridium difficile.*Carga bacteriana alta: sepsis en personas graves y sepsis

abdominal, abscesos e infección en herida post-colectomía

• Gas intestinal: – Aire deglutido + difusión de la sangre + producción

intraluminal.– Componentes: N, O, CO2, H, CH4.– N y O: Derivan del aire deglutido.– CO2: Por rx de iones bicarbonato e H y digestión de

TGC en ácidos grasos.– H, CH4: Lo forman las bacterias del colon.– Tubo digestivo contiene entre 100 y 200 ml de gas,

diario se liberan como flatos 400- 1200ml, según el alimento consumido.

Motilidad, defecación y continencia

• Motilidad

– Contracciones intermitentes de amplitud alta o baja.

– Baja: Corta duración, ocurren en brotes, desplazan contenido en sentidos anterógrado y retrógrado. Los brotes retrasan el tránsito del colon y por lo tanto, aumentan tiempo disponible para absorción de agua e intercambio de electrolitos

– Alta: Coordinado, suscitan “movimientos en masa”. Brotes de “complejos motores anorrectales”

– La act. Colinérgica incrementa motilidad de colon.

• Defecación– Mecanismo coordinado, complejo

– Incluye movimiento en masa del colon, elevación de presiones intraabdominal y rectal y relajación del piso pélvico.

– Distención del recto -> relajación refleja de esfínter anal externo (reflejo inhibidor rectoanal), permite contacto entre contenido y conducto anal. Este “reflejo de muestreo” deja que epitelio sensorial diferencie heces sólidas de líquidas y gas.

– No hay defecación? -> respuesta de acomodación

– La defecación prosigue con la coordinación de presión intraabdominal creciente por maniobra de Valsalva, incremento de contracción del recto, relajación del músculo puborrectal y abertura del conducto anal.

• Continencia– Requiere adaptabilidad adecuada de la pared del

recto para acomodar el bolo fecal, el control neurógeno apropiado del piso pélvico y el mecanismo del esfínter y músculos esfínteres interno y externo funcionales.

– Resposo: Músculo puborrectal crea “cabestrillo” alrededor del recto distal, forma ángulo agudo que distribuye fueras intraabdominales al piso pélvico.

– Defecación: Se endereza el ángulo y aplica fuerza hacia abajo por el eje del recto y el conducto anal.

– Activos en reposo:

• Esfínter interno: Se encarga en mayor parte del tono involuntario del esfínter en reposo

• E. externo: En mayor parte el tono voluntario del esfínter.

• Ambos inervados por ramas del nervio pudendo.

– Cojín hemorroidario: Contribuye al bloquear de manera mecánica el conducto anal.

– El deterioro de continencia puede ser efecto de adaptabilidad rectal deficiente, lesión de los esfínteres interno o externo, o ambos, o del puborrectal, o daño neural o neuropatía.

Bibliografía:

• Schwartz. Principios de Cirugía. Editorial McGraw Hill. Octava edición. Páginas 1057-1061.

• NETTER Gastroenterología. Editorial ElsevierSaunders. 2006. Págs. 396- 413, 536, 537.

Ana Teresa Maldonado CovarrubiasUniversidad Xochicalco

Dr. Martínez7°B