Exploración del paciente en estado de Coma

DR. OSCAR SOLÍS SALGADONEUROCIRUJANO PEDIATRA

E M I L I A N O ZA PATA , M O R . , A 3 0 D E N OV I E M B R E

D E 2 0 1 2 .

Exploración del paciente en estado de Coma

1er CONGRESO DE TEMAS SELECTOS DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CENTENARIO DE LA REVOLUCION MEXICANA DEL ISSSTE

“Y LOS HOMBRES DEBIERAN SABER QUE EL CEREBRO Y NINGUNA

PARTE MÁS, TIENEN LA DICHA, EL DELEITE, LA RISA Y LAS BROMAS,

ASÍ COMO LAS PENAS, AFLICCIONES, ABATIMIENTO Y

LAMENTACIONES. Y POR ÉL, EN FORMA ESPECIAL,

ADQUIRIMOS SABIDURÍA Y CONOCIMIENTO Y VER, ESCUCHAR Y

SABER LO QUE ES SUCIO Y AGRADABLE, LO QUE ES DULCE Y LO

QUE NO TIENE SABOR”……..ESCRITOS HIPOCRÁTICOS.

P L U M Y P O S N E RE S T U P O R Y C O M A

S E G U N D A E D I C I Ó N M A N U A L M O D E R N O .



Desde los días de los griegos, han sabido que el comportamiento consciente normal depende de la función cerebral intacta, y que los trastornos de la conciencia son signos de insuficiencia cerebral.

ESTUPOR Y COMAFRED PLUM Y JEROME B. POSNERMANUAL MODERNO2DA. EDICIÓN.

Alteraciones de los Estados de Conciencia

Hipócrates.


En el caso de que el comportamiento consciente esté alterado, reducido o ausente, esto supone la presencia de disfunción cerebral grave, y requiere de atención médica urgente si se espera una recuperación potencial. ESTUPOR Y COMA

FRED PLUM Y JEROME B. POSNERMANUAL MODERNO2DA. EDICIÓN.



El cerebro sólo puede tolerar una cantidad limitada de daño físico o metabólico sin sufrir alteraciones irreparables.

El estupor y el coma significan insuficiencia cerebral avanzada.




Conciencia es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y del ambiente, siendo el coma lo opuesto.

Dos componentes fisiológicos gobiernan la conducta consciente, o sea, el contenido y el despertar.

Las enfermedades cerebrales afectan a cada componente de manera diferente.


Definiciones: CONCIENCIA


El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas (funciones mentales superiores):

Juicio Calculo Pensamiento Lenguaje Abstracción Escritura Memoria Similitudes Praxia Gnosía



EXAMEN CLINICO NEUROLÓGICO POR MIEMBROS DE LA CLINICA MAYOED. CIENTIFICAS, LA PRENSA MÉDICA MEXICANA.3ERA EDICIÓN.


El despertar es el otro aspecto de la conciencia.

Debe ser evidente que el conocimiento no es posible sin cierto grado de despertar.

El mero despertar no garantiza la cognición.





El paciente con la apariencia de estar dormido y permanecer conductualmente sin respuesta a todos los estímulos externos, se califica como en estado de inconsciencia de acuerdo a cualquier definición.

Sin embargo, el coma continuo semejante al sueño casi nunca dura más de 2 a 4 semanas.





Las diferencias terminológicas rodean las descripciones de estos estados crónicos de vigilia y falta de respuestas, y se llaman indistintamente:

Estado vegetativoMutismo acinéticoComa en vigiliaSíndrome apálico





• Los daños limitados de las funciones psicológicas, como la afasia o la pérdida de la memoria, reducen el contenido total de la conciencia, pero estos defectos cerebrales localizables por lo general no se consideran como estados de alteración de la conciencia.


Estados de alteración aguda de la Conciencia



• En el estupor y el como semejante al sueño predomina el defecto del despertar, haciendo imposible estimar el contenido mental potencial.

• Cuando los procesos patológicos afectan el cerebro de forma aguda o se desarrollan rápidamente, la perdida de función cerebral es proporcionalmente grande con relación al tamaño de la lesión.





• El estupor semejante al sueño y el coma tienden a reflejar enfermedades cerebrales agudas o subagudas; la demencia más frecuentemente está en relación con procesos crónicos o de desarrollo insidioso, en particular aquellos que no tocan el tallo cerebral.





• Es un término aplicado a estados retardados del despertar o de la atención.

• En su forma mínima pueden incluir: hiperexcitabilidad e irritabilidad que alterna con somnolencia.

• El mayor defecto es el de la atención.

• Aunque no necesariamente está desorientado, su pensamiento no es rápido ni claro.


Estados de alteración aguda de la Conciencia:Obnubilación mental.



Obnubilación, en su fase más avanzada:Estado confusión agudo o subagudo. Los pacientes confusos se

desorientan y con frecuencia tienen dificultad para seguir órdenes.

Cuando menos tienen una desorientación menor.

La memoria en defectuosa en los estados de confusión.

La somnolencia es prominente, y la somnolencia diurna puede alternar con agitación nocturna.





Existe disfunción cerebral generalizada





Estado mental anormal, caracterizado por desorientación, miedo irritabilidad, percepción errónea de estímulos sensoriales y, con frecuencia, alucinaciones visuales.

La conducta de tales pacientes los coloca casi siempre fuera de contacto con el ambiente.


Estados de alteración aguda de la Conciencia:Delirio.



El delirio, produce ideas delirantes prolongadas.

Los pacientes por lo común son ruidosos, locuaces, ofensivos, llenos de sospechas y agitados.

El delirio es prominente en los estados tóxicos y metabólicos del sistema nervioso.

Algunas formas de estado epiléptico.





Acompaña a las enfermedades metabólicas difusas y multifocales, y su presencia implica un trastorno generalizado de las funciones cerebrales o al menos una afección bilateral de las estructuras límbicas.

Ya que para fines prácticos los términos “obnubilación” mental y “delirio” definen alteraciones equivalentes del despertar, que emergen como preludio o secuela del estupor o del coma, se empleará el término delirio para referirse a ambas condiciones.





Es una condición de sueño profundo o de comportamiento sin respuestas y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos.

Tan pronto como el estímulo cesa, los sujetos estuporosos recaen en el estado de falta de respuesta.

La mayoría, disfunción cerebral orgánica difusa.


Estados de alteración aguda de la Conciencia:Estupor.



El coma es un estado de falta de respuesta psicológica sin fenómeno de despertar, y en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados.

Los sujetos en coma, no muestran respuestas comprensibles a estímulos externos o necesidades internas.


Estados de alteración aguda de la Conciencia:Coma.



La demencia es un proceso de declinación mental de larga duración o permanente debido a un proceso orgánico y no acompañado por reducción en el despertar.

El término demencia se aplica a los efectos de los trastornos primarios de los hemisferios cerebrales, como estados degenerativos, lesiones traumáticas y neoplasias.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: La demencia.



Es un término propuesto por Jennett y Plum.

Comprende un retorno a la vigilia acompañado por una falta total evidente de la función cognoscitiva.

Estado vegetativo persistente o crónico.

Prácticamente todos los sujetos comatosos empiezan a despertar a las 2 a 4 semanas sin importar la gravedad del daño cerebral.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Estado Vegetativo.



• El término estado vegetativo se centra en la comparación entre pérdida mental grave y funciones autónomas o vegetativas preservadas del sujeto.

• Estudios neuropatológicos del cerebro de los pacientes con estado vegetativo crónico invariablemente mostraron daño de las estructuras del prosencéfalo.

• La lesión de la corteza cerebral, con necrosis cortical laminar, infartos diseminados, perdida neuronal y gliosis mayor en los ganglios de la base. Asta de Ammon necrótica.

• Sustancia blanca vacuolizada. • Las estructuras cerebelosas, con

perdida de las células de Purkinje.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Estado Vegetativo.



• Describe un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta que caracteriza ciertos estados subagudos o crónicos de alteración de la conciencia.

• Han regresado los ciclos de dormir y despertar.

• Actividad mental permanece ausente casi por completo, sin actividad motora espontánea.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Mutismo Acinético.



• Sujeto con ojos cerrados, pero con ciclos de alerta autosostenidos, dando la sensación de vigilancia.

• Vocaliza poco o nada.• Movimientos

musculoesqueléticos rudimentarios.

• Factores cruciales que atraen la atención:

1) Vigilia aparente.2) Sin daño aparente grave a

las vías motoras descendentes.





• La mejor demostración patológica y clínica indica que la aparición clásica de mutismo acinético puede presentarse temprano durante el curso de tres tipos de lesiones, las cuales impiden integración reticulocortical o limbicocortical, y que en general no tocan las vías corticoespinales.

• Incluyen: a) lesión amplia del lóbulo frontal, bilaterales, basales o medias que afectan a la corteza orbital, el área septal, las circunvoluciones del cíngulo; b) pequeñas lesiones que interrumpen la formación reticular paramediana del diencéfalo posterior y del mesencéfalo adyacente y, C) grados avanzados de hidrocefalia comunicante subaguda.





• Es un término de Kretschmer, para describir la conducta que acompaña a la degeneración bilateral difusa de la corteza cerebral que a veces sigue a lesión anóxica o a encefalitis.

• Ingvar ha preconizado el uso del término “ síndrome apálico” para pacientes que sufren ausencia de la función neocortical pero que tienen función relativamente intacta del tallo cerebral.

• Son pacientes vegetativos.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Síndrome Apálico.



• Describe un estado en el cual la pérdida selectiva de fibras nerviosas motoras supranucleares aferentes produce parálisis de las cuatro extremidades y de los nervios craneales inferiores, sin pérdida de la conciencia.

• La parálisis motora voluntaria impide al sujeto comunicarse con palabras o movimientos corporales.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Síndrome de Encerramiento.



• Por lo general pero no siempre, la anatomía de la lesión causal en el tallo cerebral, conserva la capacidad de los movimientos verticales de los ojos y parpadeo para comunicar su conocimiento a estímulos internos y externos.

• En tanto que el paciente con síndrome de encerramiento, o pérdida de fibras nerviosas, da signos de estar consciente de sí mismo y del ambiente, en el mutismo acinético parece haber muy poca o ninguna conciencia.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Síndrome de Encerramiento.



• La muerte cerebral es un estado en el cual todas las funciones del cerebro, incluyendo las corticales, subcorticales y del tallo cerebral, están permanentemente perdidas.


Estados de alteraciones subagudas o crónicas de la Conciencia: Muerte cerebral.




Guía clínica para la exploración del paciente en estado de Coma.


ConcienciaSueño Vigilia


Recordar: Fases: a) AlertaDormido, despierto.b) Somnoliento.c) Estupor.d) Coma.

• El delirio, el estupor o el coma que complican una enfermedad cerebral hemisférica, implican la presencia de disfunción cerebral, que puede ser difusa o multifocal.





Anatomía Funcional y Localización Neuroanatómica.

Los nervios craneales aportan inervación sensorial y motora a la cabeza y cuello incluyendo información sensorial general y especial, y control muscular voluntario e involuntario.

Ya que ellos emergen del cráneo, son llamados nervios craneales.


CRANIAL NERVES in health and diseaseSecond EditionWilson-Pauwels, Akesson and col.



• Modalidades de los nervios craneales, tres sensoriales y tres motoras:

• Sensorial general• Sensorial visceral • Sensorial especial• Motor somático• Motor branquial• Motor visceral


CRANIAL NERVES in health and diseaseSecond EditionWilson-Pauwels, Akesson and col.2002.



Via Aferente (sensorial) de los NC

a. Cuerpo celular de la neurona primaria (ganglio sensorial).

b. Cuerpo celular de la neurona secundaria (sustancia gris dorsal del tallo cerebral).

c. Cuerpo celular de la neurona terciaria (núcleos del tálamo).





Via Eferente (motora) de los NC:La vía motora (somática y branquial) esta compuesta por dos grandes neuronas.a. Neurona motora superior

(corteza cerebral).b. Neurona motora inferior

(tallo cerebral o medula cervical alta).





Vía motora visceral (eferente parasimpática) del los NC:a. Difiere de la motora

somática/branquial ya que pose tres neuronas.

b. Su blanco incluye musculo cardiaco y liso y células secretoras.




I. Funciones mentales superiores:

a) Edo. de consciencia.b) Edo. de alerta.Vigilia-sueño; despierto-dormido.

II. Nervios craneales en el paciente con coma: (deterioro Rostro-Caudal).




Reflejos.o Reflejo fotomotor,

consensual o de acomodación:

NC II y III.

Vía aferente: NC II Vía eferente: NC III




Reflejos.o Reflejo fotomotor, consensual

o de acomodación:NC II y IIIo La pupila puede responder a

un estímulo doloroso que se produce en su cercanía o en una porción distante del cuerpo.

o Los reflejos dolorosos son: 1. Cilioespinal2. Oculosensitivo3. Reflejo orbicular




Reflejos.o Reflejo corneo-

palpebral. NC V-VIIo Vía aferente: Vo Vía eferente: VII

Respuesta: oclusión rápida, parcial o completa de los parpados.




Reflejos.o Reflejo oculovestibular y

calórico.NC VIII-NCIII/VIo Vía aferente: NC VIIIo Vía eferente: NC III-VIPrueba calórica: Interpretación.a) Para examinar el aparato

vestibular se provoca estímulos calóricos o rotatorios, que producen cambios en la endolinfa circulante en los canales semicirculares.

b) Prueba calórica de Bárány modificada.




Reflejos.o Reflejo oculovestibular y

calórico.NC VIII-NCIII/VIo Vía aferente: NC VIIIo Vía eferente: NC III-VIPrueba calórica: Interpretación.c) Se irriga el conducto auditivo externo con 100 a 200 ml de agua fría (19 a 21 ¨c).d) Los resultados normales que siguen a la irrigación del oído derecho, son: sensación de náusea, desviación hacia la izquierda y caída a la derecha.




Reflejos.o Reflejo oculovestibular y calórico.NC VIII-NCIII/VIo Vía aferente: NC VIIIo Vía eferente: NC III-VIPrueba calórica: Interpretación.e) Con una interrupción completa de la función del nervio vestibular no habrá vértigo, nistagmo, falla en la indicación o caída. f) El reflejo oculocefálico (cabeza de muñeca) se despierta cuando se vuelve bruscamente la cabeza de un lado a otro; en pacientes con lesión de tallo cerebral los ojos están inmóviles o los movimientos no son conjugados.




Reflejos.o Reflejo nauseoso NC IX-Xo Vía aferente: NC IXo Vía eferente: NC X a) el nervio glosofaríngeo(IX) contiene fibras sensitivas y motoras. Las sensitivas viscerales, conducen el gusto del tercio posterior de la lengua y la sensibilidad general del oído medio y trompa de Eustaquio. b) Las fibras motoras terminan en el musculo estilofaríngeo.




Reflejos.o Reflejo nauseoso NC IX-Xo Vía aferente: NC IXo Vía eferente: NC X c) Examen clínico: el NC IX se examina tocando la pared posterior de la faringe con un abatelengua o un aplicador. La respuesta normal es una rápida contracción de los músculos faríngeos, con o sin náusea.




Reflejos.o Reflejo Tusígeno. NC Xo Vía aferente: NC IXo Vía eferente: NC X d) El nervio vago o NC X tiene fibras somáticas motoras que se originan en el núcleo ambiguo y fibras autónomas que tienen su origen en el núcleo motor dorsal. e) Las fibras del núcleo ambiguo son motoras para el velo del paladar blando, la faringe y la laringe, y están hasta cierto grado, bajo control voluntario.




Reflejos.o Reflejo Tusígeno NC X

d) Las fibras que se originan del núcleo motor dorsal son autónomas y pasan a células ganglionares periféricas las cuales, a su vez, inervan los músculos de la tráquea, el esófago, el corazón, el estómago y el intestino delgado.




Reflejos.o Reflejo Tusígeno NC X

d) Examen clínico: 1. La parálisis unilateral de la porción

motora produce parálisis ipsilateral de los músculos del paladar, de la faringe y de la laringe. La voz se hace ronca y metálica.

2. En lesiones que producen debilidad del paladar blando, particularmente si es bilateral, el habla adquiere un tono nasal.

3. Lesiones de la rama laringea recurrente, debilidad o parálisis de la cuerda vocal ipsilateral.

4. Disfagia y regurgitación en las lesiones bilaterales.



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