EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN COMA

Interna: Génesis Peca Ibarra

CAJA PETROLERA DE SALUDMedicina Interna

DEFINICIÓN

Es la falta de respuesta a estímulos, sin fenómeno de despertar. El paciente no abre los ojos, no habla y no se mueve espontáneamente.

Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.

DEFINICIÓN

Situación Clínica que se caracteriza por la disminución del estado de conciencia, de intensidad variable, que puede oscilar, de menor a mayor grado, entre la somnolencia y el coma profundo.

Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010

ESTADO DE COMA CONCIENCIA: es el estado en el cual

uno se da cuenta de si mismo y del ambiente

En la evaluación de la conciencia:

A) El contenido B) El despertar

El estado de Conciencia normal incluye:•Clara percepción de uno mismo.•Clara percepción del propio entorno.•Respuesta adecuada a estímulos.•Alternancia correcta sueño-vigilia

“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net

ESTADO DE COMA

El contenido de la conciencia, representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas.

El despertar es el otro aspecto de la conciencia, es el estar alerta.

“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net

Corteza de los hemisferios Cerebrales

Sistema Activador Reticular Ascendente

“SARA”

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Somnolencia. Tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales, simples y complejas, así como a estímulos dolorosos.

Obnubilación. Es un grado mas marcado, caracterizado por la respuesta a ordenes simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

Estupor. Falta de respuesta a todo tipo de ordenes verbales, pero con reacción adecuada a los estímulos dolorosos.

Coma Profundo. Ausencia de respuesta a ordenes verbales y estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.

Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010

ESTADO DE ALTERACIÓN DE CONCIENCIA SUBAGUDOS

Delirio. Catatonia. Mutismo Aquinético. Estado de conciencia Mínimo. Estado Vegetativo. Síndrome de Enclaustramiento. Muerte Cerebral.

“Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net

ETIOPATOGENIA

El Coma sólo se produce cuando se altera uno de los elementos que participa en el mantenimiento del estado de alerta: Corteza Cerebral. Como receptora de

dichos estímulos SARA. Como su emisor.

Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010

CLASIFICACIÓN

Coma por Procesos Estructurales.

Coma por Procesos Metabólicos o Difusos.

Inconsciencia Psicógena.

Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.

CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA DEL COMA

J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “Protocolo Diagnostico del Coma” Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia

ESTRUCTURAL TOXICOMETABOLICO

Comienzo Súbito Comienzo Progresivo

Profundo Superficial

Constante o progresivo Fluctuante

Focalidad excepto:- Hemorragia Subaracnoidea- Trombosis de Senos Venosos- Hematoma Subdural Crónico- Meningitis- Vasculitis

Ausencia de Focalidad excepto:- Hipoglucemia- Hiponatremia- Encefalopatía Hepática- Intoxicación Barbitúrica

Fondo de ojo Patológico- Hemorragia Subhialoidea- Edema de Papila

Pupilas Simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico)

Asimetría en la motilidad ocular Movimientos Oculares errantes

ROC y ROV patológicos ROC y ROV normales

Otros patrones Respiración rápida y profunda

Asimetrías motoras Inquietud motora, temblores, miclonias

Asimetrías de tono muscular Tono muscular normal o disminuido y simétrico

Valoración del paciente en coma

PARÁMETROS

Existen 5 parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión.1. Estado de Conciencia.2. Respuesta Pupilar.3. Parpadeo, posición de reposo y

movimientos oculares.4. Patrón Respiratorio.5. Respuesta Motora.

Prueba Respuesta Puntuación

Apertura ocular Espontánea 4

Al estímulo verbal 3

Al estímulo doloroso 2

Nula 1

Respuesta verbal Orientada 5

Confusa 4

Inapropiada 3

Incomprensible 2

Nula 1

Respuesta motora Obedece órdenes 6

Localiza dolor 5

Retirada al dolor 4

Al dolor, flexión inapropiada 3

Extensión al dolor 2

Nula 1

1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Escala de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

La ECG es útil para estratificar la intensidad de la lesión cerebral de un individuo

Por lo general, se considera que:

14-15: representa lesión leve 9-13: lesión moderada 8: lesión grave

La calificación en estos pacientes intubados es variable, en algunos casos se otorga un ‘1’ a la respuesta verbal.

En el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) se registra la calificación original de la ECG y se registra como:

“T” si el paciente se encuentra intubado “P” si el paciente se encuentra bajo parálisis

farmacológica “TP” si se encuentra intubado y paralizado “S” si se encuentra sedado.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)

2. RESPUESTA PUPILAR

Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas.

Pupilas isocóricas con miosis puntiforme arreactiva.

Pupilas isocóricas, intermedias y arreactivas.

Pupila miótica unilateral y reactiva. Pupilas isocóricas midriáticas y

arreactivas. Midriasis arreactiva unilateral

REFLEJO FOTOMOTOR

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: II par craneal (nervio Óptico)

Vía eferente: III par craneal (nervio Motor Ocular Común)

Nivel: mesencéfalo

REFLEJO FOTOMOTOR

3.- PARPADEOREFLEJO CORNEAL

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino)

Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)

Nivel: protuberancia

REFLEJO CORNEAL

REFLEJO OCULOCEFALICO ROC

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)

Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).

Nivel: unión bulbo-protuberancial

REFLEJO OCULOCEFALICO

REFLEJOS OCULOVESTIBULARES ROV

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo)

Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular Externo).

Nivel: unión bulbo-protuberancial

REFLEJOS OCULOVESTIBULARES

REFLEJO NAUSEOSO

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)

Vía eferente: X par

craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)

Nivel: bulbo

REFLEJO NAUSEOSO

REFLEJO TUSÍGENO

EXPLORACION NEUROLOGICA: AUSENCIA DE FUNCIÓN DE TRONCO

Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)

Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago).

Nivel: bulbo

REFLEJO TUSÍGENO

OTROS PATRONES TÍPICOS DE MOVIMENTO O DESVIACIÓN OCULAR

MOVIMIENTOS ERRATICOS OCULARES

Lesión Hemisférica difusa “ojos en ping pong”. Indican indemnidad del tronco cerebral.

NISTAGMOS CONVERGENTES Y DE RETRACCIÓN, LA DESVIACIÓN CONJUGADA DE LA MIRADA HACIA ABAJO O UNA MIRADA FIJA HACIA ADELANTE

Lesión Mesencefálica

CONVERGENCIA DE LA MIRADA HACIA ABAJO Y ADENTRO “MIRADA HACIA LA NARIZ”

Lesión Talámica

BOBBING OCULAR

Lesión Protuberancial. Consiste en una desviación conjugada brusca hacia abajo y regreso lento a su posición de origen

MIRADA DESCONJUGADA

Lesión del III par: Desviación del ojo homolateral hacia fuera y abajo.Lesión del VI par: desviación del ojo homolateral hacia adentro.

4. PATRON RESPIRATORIO

Respuesta motora

Tratamiento-Coma

Asegurar la oxigenacion Mantener la circulacion Administrar glucosa Bajar la presion intracraneana Detener las convulsiones Tratar la infeccion

Tratamiento-Coma

Restaurar el equilibrio acido base Restuarar el equilibrio electrolitico Ajustar la temperatura corporal Administrar tiamina Considerar antidotos especificos Controlar la agitacion

INDICACIONES DEL CÓCTEL TERAPÉUTICO EN EL COMA

NALOXONA

Disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria o evidencia de consumo de opiáceos.

TIAMINA

Depresión del estado de conciencia y evidencia de desnutrición, etilismo o enfermedad crónica debilitante.

GLUCOSA HIPERTÓNICA

Disminución del estado de conciencia con hipoglucemia confirmada mediante tira reactiva.

FLUMAZENILO

Depresión del estado de conciencia y sospecha de intoxicación benzodiacepínica en ausencia de:Necesidad de control anti comicial con tratamiento benzodiacepínicoNecesidad imperiosa de tratamiento benzodiacepínicoToxicidad por antidepresivos tricíclicosTraumatismo craneal grave

Laboratorio-Coma

Glucosa Electrolitos Urea Creatinina Osmolaridad Gasometria LCR

Laboratorio-Coma

Electrocardiograma Electroencefalograma Deteccion de drogas sedantes Pruebas funcion hepatica Estudio de coagulacion Funcion tiroidea y suprarrenal Cultivos sanguineos

Neuroimagen-Coma

Tomografía computarizada

Resonancia Magnética

Angioresonancia Angiotomografia Doppler

BIBLIOGRAFÍA

1. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Inc., 2007. p.2.

2. “Deterioro de la Conciencia y Coma” www.intramed.net

3. Luis Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier España 2010.

4. J. I. Tembl Ferrairó, I. Boscá Blasco y J.J. Vilchez Padilla. “PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL COMA”. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

GRACIAS