Revista especializada en la nutrición clínica del paciente ...
Evaluación clínica del paciente con TCE
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Evaluación clínica de pacientes con traumatismo craneoencefálico
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Evaluación clínica de pacientes
con traumatismo craneoencefálico
Mecanismo
El TAC se puede clasificar en penetrante y
cerrado. El término cerrado se asocia con
accidentes automovilísticos, caídas y
contusiones, mientras que el traumatismo
penetrante se refiere a lesiones causadas por
proyectiles de arma de fuego y heridas por arma
blanca.
Gravedad del daño
Para evaluarlo es de especial utilidad la escala
de cómo de Glasgow, que permite realizar una
medida clínica objetiva del trauma cerebral. Los
pacientes que tienen apertura ocular espontanea,
obedecen ordenes y no presentan alteraciones
en el estado de alerta y orientación tienen una
puntuación de 15, mientras que los pacientes que
presentan una alteración leve del estado de
alerta, no abren los ojos ni obedecen ordenes
tienen una puntuación de 3.
ANTECEDENTES
En adultos mayores el TC grave
ocasiona el 95% de los fallecimientos.
Es la causa quirúrgica mas
frecuente en esta edad.
La mortalidad es mayor en pacientes
de 6 a 69 años.
La causa de muerte del traumatismo craneoencefálico
es el edema grave desarrollado por la contusión cerebral
CLASIFICACION SEGÚN LA
OMS
La OMS utiliza para la clasificación de los TC la escala Glasgow la cual determina el grado de gravedad de la
contusión cerebral, de acuerdo a la exploración neurológica realizada.
LESIONES
PRIMARIAS SECUNDARIAS
a. Fractura craneal.
b. Contusiones.
c. Laceraciones.
d. Lesión axonal difusa.
e. Lesión de la sustancia gris.
f. Lesión del tronco
encefálico.
g. Hemorragia
intraventricular.
a. Intracraneales.
b. Sistémicas.
Lesiones secundarias
INTRACRANEALES
SISTÉMICA
1. Hernaciones encefálicas.
2. Isquemia e infartos.
3. Edema cerebral difuso.
4. Lesión por hipoxia.
5. Hematomas.
1. Hipoxia.
2. Hipercapnea.
3. Hipotensión.
4. Anemia.
Complicaciones Hemorrágicas de los
TCE
( Hematoma Epidural).
Frecuencia: 0,5 al 9%.
Patogenia: de aparición precoz, la sangre se acumula en el espacio epidural, entre la superficie externa de la duramadre y la tabla interna ósea.
Cuadro Clínico:
Intervalo lúcido.
Somnolencia con disminución progresiva del estado de conciencia.
Hemiparesia
Midriasis
Coma
Muerte.
Complicaciones Hemorrágicas de los
TCE ( Hematoma Epidural).
Diagnóstico por imagen:
hiperdensa, biconvexa,
extradural.
La densidad varía,
dependiendo de la
evolución de la
coagulación.
La presencia de gas
se asocia a una
fractura ósea abierta.
La densidad
evoluciona hacia la
disminución, pero
puede reaparecer la
hemorragia.
Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
Complicaciones Hemorrágicas de los
TCE
( Hematoma Subdural).
Frecuencia: 10 al 30% de los TEC graves.
Patogenia: la sangre procedente de la rotura de las venas puentes ( 50%) o de contusiones corticales se acumula en el espacio subdural entre la cara interna de la duramadre y la hoja externa de la aracnoides.
Cuadro Clínico:
Edad más frecuente en ancianos.
Pacientes habitualmente en coma neurológico, desde el comienzo del cuadro clínico.
Evolución aguda, subaguda y crónica.
Diagnóstico por imagen:
Colección
extraparenquimatosa,
hiperdensa, con forma de
creciente lunar (fase
aguda).
Forma lenticular e
isodensa al final de la 2da
semana ( subaguda).
Colección de baja
atenuación ( fase
crónica) la
sensibilidad de la
Resonancia es
superior.
Complicaciones Hemorrágicas de los
TCE
( Hematoma Subdural).
Complicaciones Hemorrágicas de los
TCE
( Hematoma Subdural).
Complicaciones hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Intraparenquimatoso).
La complicación más grave de la contusión, condicionando:
Daño axonal difuso.
Daño en el tronco del encéfalo.
Contusión cortical.
Daño de los núcleos grises subcorticales.
Complicaciones hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Intraparenquimatoso).
Evaluación inicial del paciente
con TCE
GENERALIDADES
Permeabilidad de vías respiratorias
Ventilación adecuada
Controlar hemorragias
FTEC leve(ECG: 14-15 ptos)
A.Anotar:B.Examen clínicoC.Exámenes auxiliares
Manejo:
Dar de alta con indicaciones: dieta, analgésicos, antibióticos, antitetánica.
Consultar sí: cefalea, vómitos o signos preocupantes.
No usar no corticoides ni sedantes.
80% de todos los pacientes
Despiertos, amnésicos.
Breve pérdida de conciencia
3% deterioro inesperado a disfunción neuronal grave
TAC en: Pérdida de conciencia por más de 5 minutos
Amnesia
Cefalea grave
ECG < 15
Radiografía de columna cervical en: Dolo espontáneo
Dolor a la palpación en línea media del cuello.
Evaluación neurológica
En el TCE moderado y en el severo el nivel de
conciencia no permite un examen completo ya
que los datos sensoriales y sensitivos pierden su
valor. Precisar en particular tres cosas: pupilas,
conciencia y movimientos (PCM).
Disfunción nerviosa de
los nervios craneales VII
y VIII
Las pupilas deben examinarse con cuidado y con
una luz fuerte (la del laringoscopio y
oftalmoscopio de pilas son débiles) y anotar su
tamaño, simetría y si reaccionan o no a la luz.
Hay que recordar que la ingesta o administración
de ciertas drogas puede afectar el tamaño y la
reactividad pupilar. La atropina, frecuentemente
utilizada en la reanimación de un paro
cardiorrespiratorio, puede dar lugar a pupilas
midriáticas que responden mal o no responden al
estímulo luminoso.
Los opiáceos, condicionan unas pupilas
puntiformes, en las que es muy difícil provocar y
evaluar una respuesta a la luz. Un episodio
anóxico o una hipotensión grave pueden producir
una midriasis bilateral arreactiva que es
reversible si se corrige el problema. La hipotermia
y las altas dosis de barbitúricos pueden también
provocar una falta de reactividad pupilar.
04/12/201228
LESIONES DEL ENCEFALO PRODUCTORAS DE COMA.
Los movimientos se examinan con órdenes
pidiendo al paciente que levante un brazo, que
haga prensión, etc., si su estado de conciencia
es bueno y coopera. Si no, se le estimula con
presión en el lecho ungueal con un lápiz o en el
esternón con los nudillos. El mejor de sus
movimientos se toma para su puntuación de
conciencia, pero habrá que anotar además las
diferencias entre un lado y otro, ya que nos darán
información sobre las vías motoras y sus centros.
No debe abusarse de los estímulos dolorosos,
porque además de lastimar al paciente elevan la
presión intracraneal.
04/12/201230
PATRONES DE RESPIRACION ANORMAL ASOCIADAS A LESIONES DEL ENCEFALO A
DIFERENTES NIVELES
La presión sobre nervios de la cara (facial o
supraorbitario se reserva para probar “muerte
cerebral”). En un paciente cuya TAC ha
demostrado que no hay lesión quirúrgica
intracraneal, el examen neurológico frecuente
pierde mucho de su importancia y ésta se
desplaza en parte a la vigilancia de la respiración
y prevención de la hipoxia. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que el hematoma puede
formarse después de una TAC normal.
04/12/201232
LAS PUPILAS EN PACIENTES COMATOSOS.
El examen de los reflejos plantares es tradicional
pero de poco valor en un TCE moderado o
severo, ya que en estos casos casi siempre son
extensores (signo de Babinski) y su significado
es oscuro. Sin embargo, adquieren valor cuando
un reflejo que originalmente era flexor se
convierte en extensor.
04/12/201234
RESPUESTAS MOTORAS A LA ESTIMULACION NOCICEPTIVA
La rigidez de nuca se busca por ser un parámetro
de meningitis, pero con mayor frecuencia
obedece a hemorragia subaracnoidea
postraumática. Puede ser causada también por
lesión cervical (precaución).
El examen neurológico descrito se hará cada 15
minutos durante las primeras dos horas, cada 30
en las siguientes cuatro y después según el caso
y si se ha hecho o no una TAC.
