L.N. CYNTHIA IVETT CAMPOS RAMOSDR. VICENTE DELGADO LOPEZ

MAESTRIA EN NUTRICION CLINICAUNIVERSIDAD DEL VALLE DE ATEMAJAC CAMPUS

AGUASCALIENTES

La recuperación  neurológica  del paciente con TCE   es más rápida  en pacientes con sopor te nutricional precoz por lo que consideramos la necesidad de tener en cuenta los siguientes elementos cuando de nutrición especializada y traumatismo craneoencefalico severo se trata.

Cuando las lesiones son graves tienden a relacionarse con hipermetabolismo e hipercatabolismo, con balances nitrogenados negativos; en estos casos existe mayor tendencia a que la alimentación gástrica regurgite hacia las vías aéreas superiores; es importante mantener al paciente en posición erguida y revisar en busca de residuos.

Si no se puede usar el tracto GI para las metas nutricionales dentro de los primeros tres días, se inicia nutrición parenteral total en las primeras 24 o 48 horas, para alcanzarlas, por ambas rutas o cualquiera de ellas, hacia el tercero o cuarto día.

Los pacientes con TCE que no comen pierden suficiente nitrógeno como para reducir su peso un 15% por semana.

Los gastos energéticos en reposo tienden a incrementarse un 31% en pacientes con ventilación mecánica y traumatismo craneal.

1. Respuesta metabólica a la lesión del sistema Nervioso Central.

2.  Respuesta del tracto gastrointestinal.

3.  Sostén especializado  nutricional. Vía enteral. Vía parenteral. Vía mixta . Control de laboratorio.

Caracterizada por elevación  del metabolismo basal, consecuencia del  aumento principalmente de la l iberación  de catecolaminas.

La liberación hormonal  es similar  a la que se produce  otro tipo  de injuria  en cuanto hace  referencia  al incremento  de otras hormonas  contrarreguladoras como el cor tisol y el glucagón los que elevan  e influyen  en el aumento del metabolismo.

El metabolismo basal se ve aumentado  en estos pacientes  hasta un 70 %. Esta respuesta  esta influenciada  por otros factores que pueden incrementarla (esteroides exógenos, convulsiones, actividad motora aumentada, sopor te nutricional) o disminuida ( barbitúricos, muer te cerebral, parálisis) y que deben ser tenidos en cuenta con miras a reducir  el Stress hipermetabólico que conduce a rápida  deplección de la masa celular corporal.

Hay que tener en cuenta  que en cuanto  al balance nitrogenado no debe  implicarse  a un pobre ingreso  nitrogenado sino al excesivo egreso fundamentalmente  en los 7 primeros días, en el que puede incidir  el estadío séptico inicial, además el edema cerebral, administración  de esteroides  no obstante; alrededor de 23 gramos  como promedio  que  se egresa  es expresión de las alteraciones  metabólicas  intr ínsecas al estado postraumático.

Las alteraciones  metabólicas además se expresan  con la producción  de radicales  l ibres y la peroxidación  de l ípidos los son muy impor tantes  en la f isiología  de los mecanismos concernientes a la lesión cerebral.

a) Vaciamiento gástrico alterado. b) I leo paralít ico. c) Reducción en el control del bolo

alimenticio: Esto   se refleja por la afección  en el compor tamiento cognoscitivo  de la masticación  lo cual afecta  considerablemente  la absorción oral del alimento.

d) Reducción en el control l ingual. e) Presencia de disfagia.

El hipermetabolismo marcado del paciente indica la necesidad de iniciar  sopor te nutricional  adecuado que impida  el desgaste  proteico de estos pacientes.

El rol  de la nutrición en la protección cerebral  está dado por la capacidad de uti l ización  de los substratos   determinados por el grado del hipermetabolismo.

La escala de Glasgow y el gasto energético son inversamente proporcional.

Los intestinos hoy se consideran el mayor organismo de la inmunología.

Conocer que una vía suspendida mayor de 72 horas se l lama inanición.

Es  impor tante  la nutrición enteral precoz por que  así  evitamos.

a) Alteración de la barrera  de la mucosa. b) Pérdida de la continuidad de la mucosa

intestinal. c) Translocación bacteriana.

Además se asocia  a la: Recuperación neurológica. Menos inflamación. Disminuyen las complicaciones. En el caso de las gastrostomías 

facil itan el acceso enteral preciso, es tolerable y con un bajo índice de complicaciones.

1.- De acuerdo a la vía. A)Nutrición  central. b)Nutrición periférica.

2.- De acuerdo al apor te de l ípidos. a)Nutrición completa. b)Nutrición total.

Cuando la sustancia que uti l izamos es de  alta osmolaridad debemos util izar la vía central por Ej. Dextrosa 30 %.

Cuando la nutrición es hipocalórica  podemos uti l izar  la vía periférica.

Cuando uti l izamos  l ípidos diariamente como fuente de energía  es completa.

Cuando los l ípidos se uti l izan con el objetivo de apor te de  ácidos grasos  esenciales   se l lama  total 1 a 2  veces a la semana.

I )         Agua. I I)       Electrolitos. I I I )     Vitaminas. IV)    Carbohidratos. V)     Proteínas VI)   Grasas.  1 gramo de carbohidratos.= 4 cal. 1 gramo de proteínas               = 4 cal. 1 gramo de grasa                         = 9 cal.  

Las proteínas son las únicas que contienen nitrógeno y es el marcador del  estado metabólico  del paciente.

  6.25 g de proteínas  = 1 gramo de Nitrógeno.    Los l ípidos se uti l izan mas como fuente de energía

en los traumas craneoencefálicos. La glucosa  debe uti l izarse con cautela  pues los

niveles deben de estar por debajo de 150 mg / dl . para prevenir   la anaerobiosis intracelular por acumulación de lactato.

Existen fórmulas para la estimación de proteínas y calorías (o Kcal y gr de proteínas/kg de peso se muestran en las recomendaciones nutricionales más adelante):

Estimaciones generales Gasto Energético total = GBasal (HB para

hombre o mujer) + F Estrés + FA

1.     Cálculo del volumen a administrar: 1500 ml / m2 de super f icie corporal  + BHM  del día anterior.

  2.-Cálculo  energético según la ecuación de Harris Benedit.

aunque existen otras ecuaciones.  GEB (mujeres ) = 665.0 + ( peso X 9.6 ) + ( Talla X 1.8 ) - (edad

X 4.6 )  GEB ( Hombres ) = 66.0 + ( peso X 13.7 )  + ( talla X 5.0 ) -

(edad  X 6.7 )   A lo anterior añadir  para el cálculo  diario de necesidades

calóricas.  GED = GEB  X Factor agresividad  X Factor agresión X Factor

térmico.  Factor actividad: Encamado : 1.2                                                         No encamado:1.3  

Factor agresión: Sin  complicaciones =1                                                   Cirugía Menor           =1.1                                                   Cirugía mayor           =1.2                                                     Infección leve          =1.0 a 1.2                                                     Infección moderada                   =1.2 a 1.4                                                     Infección severa                             =1.4 a 1.8                                                     Peritonitis                                                =1.4                                                     Pol itraumatizado                          =1.4 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO  =1.6                                                     Quemaduras < 20 %                =1.0 a 1.5                                                     Quemaduras  20 a 40 %     =1.5 a 1.6                                                     Quemaduras  > 40 %              =1.8 a 2.0  Factor térmico         Temp: 38°C                                =1.1                                                                             39°C                                =1.2                                                                             40°C                                =1.3                                                                             41°C                                =1.4 

Nota :Se toma el peso ideal ( en Kg) uti l izando la fórmula talla ( cm) - 100.

3.- Cálculodel Nitrógeno:   Nitrógeno = Calorías calculadas / 110 = gr de N a administrar.                                    4.- Carbohidratos a administrar. 50 a 60 del total de calorías ( no mas de 4 mg / kg / min.)  5.- Grasas. 50 o 40 % del total   de calorías.  6.-Electrol itos. Na : 3-5 meq / 100 ml K :   2 meq / 100 + 20 meq / 1000 Kcal. Mg: 0.1 meq /  kg + 8  meq / 1000 Kcal. Ca:  0.2 -0.4 meq / kg.  7.-Oligoelementos y vitaminas en días alternos.  8.- Otros: Heparina, insul ina y cimetidina.

Existen estimaciones de energía y proteínas de acuerdo al estado de salud.

En pacientes que requieren apoyo ventilatorio, las necesidades de energía deben ser valoradas individualmente con el objetivo de evitar que las proteínas endógenas administradas exógenamente no sean utilizadas como energía.

Una subalimentación aumenta el riesgo de complicaciones, mortalidad y estadía hospitalaria. Una sobrealimentación incrementa el consumo energético y contribuir en una falla respiratoria.

Grado de estrés Necesidades calóricas (Kcal/kg/día) Necesidades protéicas (gr/kg/día)

Ninguno o leve 25 0.75

Estrés moderado o grave 35 1-1.5

Fórmulas para el cálculo energético en pacientes no ventilados:

GE= 1925 – 10(E) + 5(P) + 281(S) + 292(T) + 851(Q)……ecuación1  En pacientes ventilados se util iza la fórmula Ireton-Jones

modif icada para pacientes dependientes de venti lación: GE= 1784 – 11(E) + 5(P) + 244(S) + 239(T) + 804(Q)……ecuación 2 E: edad en años. P: peso en kg. S: sexo (masculino=0; femenino=1).

T: trauma (presente=1, ausente=0). Q: quemadura (presente=1, ausente=0)

Para pacientes muy crít icos se puede util izar: GE= BSA(941) +T(104) + RR(24) + VT(804) – 4243……ecuación 3 BSA: área de superficie corporal, T: temperatura máxima en el día,

RR: frecuencia respiratoria, VT: volumen tidálico

El aporte de proteínas está en dependencia del grado de estrés del paciente. Además, éste, incrementa el volumen ventilatorio por minuto y el consumo de oxígeno.

1. Peso del paciente: Aunque no lo pueda pesar  el examen físico me dice si se está emaciando o no.

2. Indice de parámetro nutricional. 3. Coeficiente respiratorio. 4. Balance nitrogenado.

El coeficiente respiratorio   es resultado  de dividir    el CO 2     que se produce  entre el O2  que se consume  en condiciones normales  t iene un valor  de 0.8  si esta por encima  es alto y por debajo  es bajo.

  FORMULA            PeCo2 / Pio2 – PeO2 Bolsa de Douglas  por 3 minutos  se manda a espirar  al

paciente  por una boquil la  hacia la bolsa luego se extrae  el gas  de la  bolsa  y se envía al Laboratorio.

El valor  RQ   se interpreta   de la siguiente manera  cuando RQ mayor de 0.8  indica  producción  de CO 2  elevada   quiere decir una producción elevada de CHO  la conducta sería disminuir  el apor te de CHO.

Si RQ  menor de 0.8   indica  que la producción de CO2  está disminuida  lo cual  inf iero  que el apor te de  calorías  es insuficiente y tengo que aumentar  el apor te de CHO.

  Inconvenientes del coeficiente  respiratorio.          Toma de la muestra.

BALANCE NITROGENADO. Hacer suma algebraica  del Nitrógeno que ingresa y el

Nitrógeno que egresa. El N que egresa  es urinario, fecal, y por la piel  que en sentido general es de 2 g por día.

El N nos los da el laboratorio  con orina de 24 horas, con la precaución N uréico por diuresis  en l itros por una constante da el nitrógeno   urinario.

Normalmente es de 12 g / día. Ej. Si es 13  quiere decir  que el paciente está

hipercatabólico, que no he logrado  rever tir  la catabolia  y la nutrición está insuficiente.

Si el balance nitrogenado es positivo  quiere decir que he rever tido  el estado de catabolia a un estado de anabolia.

  INCONVENIENTES. Recoger la orina de 24 horas  y luego esperar 3 días para

el resultado.

BALANCE DEL POTASIO. Potasio de ingreso menos el potasio de

egreso lo cual puede inferir el balance nitrogenado ya que el potasio es un catión intracelular lo cual en situaciones de strees el potasio sale del espacio intracelular al espacio extracelular.

Es esencial un laboratorio para controlar la valoración nutricional  para comprobar la adaptabil idad de la terapia nutricional.

La prealbúmina en plasma y la proteína de enlace  con retinol muestran un aumento  de valores basales durante el periodo tanto de la nutrición enteral como parenteral pero considerablemente  mayor en el grupo de pacientes que reciben nutrición enteral precoz.

Es impor tante el control circandiano tanto de la insulina como el cor tisol .

Existe un control diario, cada dos días y cada tres días que es de la siguiente manera: 

DIARIAMENTE CADA 2 DIAS CADA 3 DIAS

Balance nitrogenado Calcio Proteinas totales

Glicemia Fosforo Lipidograma

Ionograma y gasometria Magnesio Hierro

Turbidez lipemica del suero Enzimas hepaticas

Osmolaridad Creatinina

Hemograma Urea

La NE debe iniciar en cuanto el paciente esté hemodinámicamente estable, con la intención de alcanzar una ingesta calórica no protéica por lo menos 30 a 35 Kcal/kg el primer día y una ingesta de proteína de 2 a 2.5 gr/kg; en cuanto sea posible.

La necesidad de cirugía o ventilación tendrá un efecto sobre la capacidad de progresar hacia la ingesta oral.

Si se requiere NPT por periodo largo, no siempre es esencial usar a través de yeyunostomía, si el riesgo de aspiración se maneja adecuada y cuidadosamente.

La alimentación por sonda es preferible a la NP en general. Se requerirán 1.4 a 2 gr/kg de proteína; 35 a 50 Kcal/kg, y una proporción Kcal:N de 85 a 100:1 por

la pérdida de nitrógeno. Pueden necesitarse lípidos IV si el paciente está en NPT por largo periodo. Los pacientes inmóviles tienen una perdida de peso del 10%. La ingesta calórica puede necesitar una

variación de acuerdo a ello. Puede presentarse aumento de la pérdida urinaria de zinc. Vigilar pérdidas de K, P y Mg que normalmente son altas. Progresar, cuando sea posible, hacia la ingesta oral. En caso de haber sido afectado el hipotálamo, el paciente pudiera aumentar de peso, algunos

pacientes olvidan que han comido y tienen hambre constante.