Examen de Orina Completo

Camilla Agurto García

UPCH 2015

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Índice

Definición.....................................................................................................................................2

Partes...........................................................................................................................................2

Semicuantitativo / Semicualitativo: Examen Físico-Químico, Tira reactiva..............................2

Apariencia macroscópica (Examen Físico)............................................................................2

Examen Químico..................................................................................................................3

Falsos positivos y negativos de las tiras reactivas.................................................................5

Cuantitativa: Sedimento...........................................................................................................5

Elementos normales.............................................................................................................6

Elementos anormales...........................................................................................................6

Técnicas del examen....................................................................................................................7

Valores de Referencia..................................................................................................................8

Bibliografía...................................................................................................................................8

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Examen de Orina Completo

DefiniciónEl examen de orina es parte fundamental en el diagnóstico urológico. Es un método fácil de fácil realización y de bajo costo para lograr un buen diagnóstico, tratamiento y control del paciente. Permite diagnosticar algunas nefropatías, como síndrome nefrítico, infección urinaria (ITU), insuficiencia renal crónica (IRC), etc. Aunque no permite establecer la etiología de la enfermedad, nos brinda una buena orientación general. De la muestra, se evalúa el sedimento y se realiza un examen químico.

PartesSemicuantitativo / Semicualitativo: Examen Físico-Químico, Tira reactivaApariencia macroscópica (Examen Físico)La muestra de orina es observada macroscópicamente para evaluar su aspecto, lo cual permite realizar un diagnóstico presuntivo previo al análisis químico y microscópico (sedimento).

1. Espuma : su presencia indica proteinuria (albúmina).2. Aspecto lechoso : característico de la quiluria.3. Olor :

a. Amoniacal : sugerente de ITU, consumo excesivo de espárragos, ingestión de Timol.

b. Ratón muerto : infección por E. coli.c. Pescado descompuesto : infección por Proteus.

4. Color :a. Rojo : puede indicar hematuria reciente, mioglobinuria, aminopirina, ingesta de

beterraga, colorantes o Rifampicina.b. Naranja : por la bilirrubina, ingestión de fenazopiridina.c. Café : indica hematuria antigua.d. Azul : por el azul de metileno.e. Amarillo oscuro : presencia de un urocromo.f. Fucsia-caoba : aparecen en la Porfirina, cuando la orina se expone al aire.

5. Volumen : el volumen total de orina también es importante de evaluar. Se considera un volumen normal de 500 a 1500 ml/24 horas, con una ingesta normal de líquido. Es de interés evaluar el estado funcional del riñón: si se encuentra normal, responderá con poliuria ante una ingesta excesiva de líquido, cuando las pérdidas por otras vías son normales.

a. Oliguria : menos de 500 cc de orina.b. Poliuria : más de 1500 cc de orina.

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En la Tabla 1 se resume las situaciones más frecuentes asociadas a distintas apariencias de la muestra de orina.

Examen QuímicoLa investigación de la orina por medio de las tiras reactivas es un método útil para el médico, ya que puede usarlo en la práctica diaria y obtener un diagnóstico presuntivo previo que se confirmará, más tarde, en el laboratorio con el examen microscópico.

1. Densidad : depende del peso de las partículas disueltas en la orina. Se considera normal cuando se encuentra aproximadamente en 1.003 g/L en niños y 1.030 g/L en adultos.

a. Hipostenuria : valores menores de 1.005 g/L. Puede producirse por una alteración de los mecanismos de concentración tubular o túbulointersticial (pielonefritis, nefritis túbulointersticial, diabetes insípida nefrogénica, entre otros).

b. Hiperstenuria : valores mayores de 1.030 g/L. Puede ocurrir por restricción hídrica, por deshidratación o por la ingestión de ciertos componentes (glucosa, medios de contraste yodados).

2. pH : depende de la cantidad de hidrogeniones. La orina es normalmente ácida, oscila entre 5 y 6 (con un rango de 4.5 a 8.5).

a. Alcalemia : (pH>8.5) producido por una infección por Proteus. En la acidosis tubular renal, se presenta acidosis metabólica con orina alcalina. En las mañanas, la orina tiene a ser un poco más alcalina, por el aumento de la actividad respiratoria matutina que elimina anhídrido carbónico, disminuyendo la excreción urinaria de fosfato ácido de sodio. También puede ser causado por una dieta vegetariana.

b. Acidemia : (pH<4.5) puede ser producido por un consumo excesivo de proteínas.

3. Proteínas : en condiciones fisiológicas la pared capilar del glomérulo deja pasar al Túbulo proximal pequeñísimas cantidades de proteínas (35 g en 24 horas). El túbulo proximal reabsorbe las proteínas filtradas por lo que en la orina se pueden encontrar cantidades mínimas de ella (menos de 150 mg en 24 horas). El valor límite de la proteinuria matinal es de 30 mg %.

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a. Factores funcionales : ejercicios violentos, proteinuria ortostática, del recién nacido, ingesta abundante de proteínas, embarazo, tensión emocional. La proteinuria persistente es indicativa de enfermedad renal.

b. Factores patológicos :i. Prenatales : Mieloma múltiple (Proteína de Bence-Jones) , Neoplasias

(Hodkin, Ca. gástrico, Ca pulmonar), Trombosis de la Vena renal, procesos febriles, uso de vasoconstrictores, leucemia, osteomalacia, post-convulsiones epilépticas, ictericia parenquimatosa, toxemia gravídica.

ii. Renales : Síndrome nefrótico, glomerulonefritis aguda y crónica, nefropatías tóxicas, pielonefritis, riñón poliquístico, y uso de medicamentos nefrotóxicos como los aminoglicósidos.

iii. Postnatales : enfermedades de los uréteres, vejiga, próstata y uretra.4. Glucosa : normalmente no se encuentra en la orina. Su aparición puede deberse a dos

factores: a. Disminución de la reabsorción tubular (tubulopatía proximal).b. Niveles sanguíneos que superan el umbral renal, como la diabetes mellitus u

otros estados hiperglucémicos.5. Cuerpos cetónicos : no está presente en la orina normal. Las cetonas aparecen en la

orina cuando existe un metabolismo anormal o disminuido de carbohidratos, por lo cual es muy común hallarlas durante el ayuno, el ejercicio prolongado o cuando existen vómitos reiterados. La única patología en la cual la cetonuria tiene importancia práctica es la diabetes mellitus.

6. Urobilinógeno : no está presente de forma fisiológica. El urobilinógeno está presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las anemias hemolíticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilinógeno se oxida rápidamente con el aire.

7. Bilirrubina : la reacción positiva para la bilirrubina indica la presencia de enfermedades hepáticas. La lectura de trazas de bilirrubina es suficiente para realizar una investigación en sangre con enzimas hepáticas.

8. Ácido úrico : a. Uricosuria : es un producto del metabolismo proteico (de las purinas). Se

elimina especialmente por el riñón y su excreción diaria fluctúa entre 500 y 800 mg, siendo mayor en los hombres. Se encuentra elevado en la litiasis urinaria y cuando se usan agentes quimioterápicos en el tratamiento de tumores.

9. Electrolitos : el Sodio y potasio se eliminan de acuerdo a su ingesta. Su determinación es útil para medir la capacidad de eliminación o retención de Sodio y así adecuar su aporte (excreción de Na normal: 130 - 200 mEq/24 h, la de K: 60 mEq/24 h). También es útil para el diagnóstico de Nefropatías perdedoras de sal y para el control del cumplimiento de régimen sin sal en hipertensos. La excreción normal de Calcio es de hasta 200 mg en 24 h. Tiene interés en el estudio de Litiasis urinaria.

10. Cloruros : su valor normal es de 170 - 250 mEq/24 h, dependiendo de la ingesta. a. Aumento : su eliminación está aumentada en la Enfermedad de Addison,

lesiones tubulares renales, uso de diuréticos (HCT), dieta rica en sal. b. Disminución : están disminuidos en vómitos, diarreas, síndrome nefrótico,

neumonías, sudoraciones profusas, Insuficiencia Cardíaca.

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11. Hormonas : se puede medir el nivel de gonadotrofinas coriónicas, 17 hidroxicorticoesteroides (normal: 3-8 mg/24 h), Fósforo, entre otros. Se usan sólo en determinadas afecciones.

12. Nitritos : La mayoría de los gérmenes que producen ITU reducen los Nitratos a Nitritos. a. Nitrituria : debe haber infección urinaria y retención de orina: las bacterias

necesitan tiempo para reducir los nitratos. La nitrituria es detectable en el 70% de las Infecciones urinarias pero hay un elevado índice de falsos positivos y negativos.

13. Leucocitos :a. Leucocituria : Se detecta por la acción de la estearasa citoplasmática

leucocitaria que produce la hidrólisis del reactivo de la tira y cambia el color. Puede diagnosticarse un número anormal de leucocitos con un rango de sensibilidad de 70% - 80%. En orinas muy alcalinas existe hemólisis de leucocitos, obteniéndose falsos positivos.

Falsos positivos y negativos de las tiras reactivasLos factores más comunes que pueden alterar los resultados de las tiras reactivas son los siguientes: valores extremos de pH y densidad urinarios, oxidantes, antibióticos, ácido ascórbico, proteinuria, antisépticos y jabones.

Cuantitativa: SedimentoEs el examen microscópico de los elementos encontrados en el sedimento de la muestra de orina, y su identificación como normales o anormales.

Imagen 1. Ejemplo de medición de resultados de la tira reactiva, por comparación

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Para el sedimento, la muestra de orina debe ser muy fresca: las tricomonas desaparecen rápidamente y los gérmenes se duplican cada 45 minutos.

Elementos normales1. Cristales : la cristaluria puede ser completamente normal, también puede ser asociada

a cólicos renales y/o obstrucción parcial o completa de la vía urinaria. Los más comunes son:

a. Orina alcalina : fosfato amorfo, carbonato de calcio, urato de amonio, fosfato de calcio.

b. Orina ácida : oxalato de calcio (incoloros, los más frecuentes), ácido úrico y urato de amorfo (pueden dar una coloración ladrillo a la orina), cistina (indica trastorno metabólico hereditario), tirosina y leucina.

2. Células epiteliales : transicionales, escamosas, tubulares renales.3. Mucus, gotas de grasa, espermatozoides, filamentos .4. Linfocitos, Eritrocitos : normal hasta 3-5 células/campo.

Elementos anormales1. Piocitos : glóbulos/placas de pus.2. Leucocitos, Eritrocitos : más de 5 células/campo.3. Hongos : pueden confundirse con eritrocitos. Son observados principalmente en

Diabetes, embarazo, tratamientos inmunosupresores, tratamientos prolongados con antibióticos, reposo en cama prolongado, desnutrición.

4. Bacterias : anormal cuando es mayor a 10 gérmenes/campo en 400x. Pueden observarse bacterias no patógenas, lactobacilos, corinebacterias y patógenos: E. coli, Aerobacter, Klbsiella, Pseudomona spp., estreptococos y parásitos.

5. Tricomonas : se pueden encontrar en orina de mujeres debido a su contaminación con el flujo vaginal. Se reconocen fácilmente por su forma y movilidad, los flagelos anteriores y la membrana ondulante. Cuando la orina se enfría, las Tricomonas adquieren una forma inmóvil parecida a la de una célula epitelial.

6. Cilindros : se forman en el lumen de los túbulos renales o de los conductos colectores. Su presencia indica necesariamente una nefropatía. Pueden encontrase en orinas muy concentradas, muy ácidas y en casos de deshidratación, fiebre o después de ejercicios intensos. Tienen una trasparencia muy alta. La filtración de proteínas favorece la formación de cilindros. El túbulo contorneado distal y los conductos colectores son los principales lugares de formación de cilindros. En la génesis de ellos juega un papel importante la lentitud o detención del flujo tubular.

a. Hialinos : proteína precipitada, sin inclusiones,b. Granulosos : contienen gránulos por degeneración de leucocitos, eritrocitos,

albúmina y grasa.c. Leucocitarios : constituidos por leucocitos, aglutinados por una matriz protéica.d. Purulentos : contienen pus.e. Hemáticos : formados por eritrocitos degenerados, forman una mancha rojo-

anaranjada debido a la hemoglobina. Indican siempre enfermedad renal y aparecen en hemorragia de nefrona. Sugieren glomerulonefritis y son característicos de síndromes nefríticos.

f. Céreos : indican un flujo tubular muy lento. Sugiere insuficiencia renal avanzada.

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La formación de cilindros suele indicar una lesión de la membrana basal del glomérulo, con el consiguiente aumento de permeabilidad y filtración de proteínas, nefropatías tubulares primarias (pielonefritis), entre otros. El pH marcadamente ácido que acompaña a la necrosis tisular facilita la formación de cilindros.

El tamaño del cilindro está determinado por las dimensiones del conducto dentro del cual se forma. De menos a mayor gravedad, del cuadro acompañante, los cilindros se ordenan de la siguiente manera:

Hialino < Granuloso < Leucocitario < Purulento < Hemático < Epitelial < Graso < Céreo

Técnicas del examenEl examen de orina completo se basa en tres premisas generales:

1. Recolección apropiada de la muestra para cada examen.2. Orina fresca (recién emitida).3. Sedimento y examen químico completo.

El examen de orina completo consiste en recolectar una muestra de orina en un frasco limpio (no necesariamente estéril) a cualquier hora del día, previo lavado de genitales sin jabón, recogiendo el primer chorro miccional. El paciente no tiene necesidad de encontrarse en ayunas.

El examen químico se suele realizar con tiras reactivas (Labstix, Multistix y otras), las cuales contienen espacio con diferentes reactivos específicos, indicadores y buffers (pH, glucosa, hemoglobina, entre otros).

Luego de haberse realizado el examen físico-químico, la orina recién emitida se centrifuga a 2500 rpm por 15 minutos, se descarta el sobrenadante y el sedimento se extiende sobre una

Imagen 2. Ejemplos de cristales normales y anormales encontrados en sedimento urinario.

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lámina portaobjetos, se fija y se le da la coloración adecuada (Gram, azul de metileno, Zil-Nielsen, Eosina-Hematofilina, Sudán III, entre otros).

Valores de ReferenciaDependiendo de la fuente seleccionada, los valores normales de referencia pueden variar.

Imagen 3. Recomendaciones para el adecuado uso de las tiras reactivas.

Tabla 2. Valores de referencia para el examen de orina.

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Bibliografía1. Hinostroza J. Manuela de Semiología Urológica. Universidad de la Frontera 2001; 1 (1):

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(2): 179-83.3. Quesada A. Urianálisis. Universidad de Costa Rica 2007; 1 (1): 1-91.4. Campuzano G. El Uroanálisis: Un gran aliado del médico. Urología Colombiana 2007; 4

(1): 67-92.5. Aguilar J. Tablas de referencia y valores normales de las pruebas de laboratorio más

habituales. 2001; Barcelona: 1-8.6. Macherey-Nagel. Uso del Medi-Test: Análisis de Orina. 2005; Berlín: 1-8.

Tabla 3. Resumen general de los datos a obtener de un examen completo de orina.