Evaluación Nutricional yEvaluación Nutricional y

Metabólica de los pacientes Metabólica de los pacientes

Médico-Quirúrgicos Médico-Quirúrgicos

Dra. Hortensia CarvalloUnidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005

Les presento a Juanito

Respuesta Metabólica al Estrés

Macrófago

Citokinas

Cerebro

Páncreas

Suprarrenales

Hígado

Músculo

Endot: LPL

Fiebre

ACTH

Corticoides

Catecolaminas

Insulina Glucagón Glucosa Proteínas fase aguda

Amino ácidos

Trauma o Infección

VLDL

AMINOACIDOS

Pool extracelular

Leucocitos

Reparación

tisular

Piel MúsculoIntestino

HígadoAlbúmina

Glucosa

Urea

PFA

Recambio proteico (turn-over):

Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra

Pérdida Proteica durante el Stress Crítico:

Infección 97 g / díaTrauma Oseo 131 g / díaQuemaduras 175 g / día

Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 días

BALANCE NITROGENADO

NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal 5 - 9,9 “ “ Catabolismo Leve10 –14,9 “ “ Catabolismo Moderado> 15 “ “ Catabolismo Grave

BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental)

+ 4 (N Oral)BN > 2 = Anabolismo

2 a –2 = Equilibrio-2 a –5 = Catabolismo Leve-5 a –10 = Catabolismo Moderado> - 10 = Catabolismo Severo

1 g N = 6,25 g de proteínas

= 30 g de masa magra

Balance Nitrogenado Negativo =

Deterioro estructural y funcional

Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d

Sobrevivencia de ~ 80 días

Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d

Sobrevivencia de ~ 14 días

Gasto Energético:

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Trauma - Infección

SRIS Adaptación a enfermedad

Desnutrición previa Enfermedad muy graveComplicaciones sucesivas

FOM Soporte nutricional

Muerte

Fase Anabólica Recuperación

Principal problema SubnutriciónPrincipal problema Subnutrición

en pacientes graves:en pacientes graves:

- 16 % no reciben nutrición,- 16 % no reciben nutrición,

- reciben 56 % a 62 % de sus - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos.requerimientos.

JPEN: 27: 74-83.2003JPEN: 27: 74-83.2003

DESNUTRICIONDesorden de la composición corporal en

la que ocurren déficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterándose la función de órganos, masa corporal, laboratorio y evolución clínica menos buena.

Común en pacientes críticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.

INCIDENCiA al ingresoDE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA

10 % DESNUTRICION SEVERA

21 %DESNUTRICIONMODERADA69 %

NORMALES

Detsky et al, JPEN 1987 46 % en Medicina Interna 45 % enfermos Respiratorios 27 % Quirúrgicos 43 % AncianosMcWhirter et al, Br J Med 1994

Hipercatabolismo (autocanibalismo) Proteolisis a pesar de aporte nutrientes

HipermetabolismoGluconeogénesis a pesar de aporte glucosa

NOXA Falla Inmunidad - Infecciones

Daño de órganos x hipoxia

Alteración de Cicatrización

PACIENTE CRITICO PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado NutricionalEvaluación del Estado Nutricional

• Historia medica y nutricional

• Evaluación global subjetiva

• Examen físico• Antropometría• Laboratorio

AYUNO vs STRESS MOVILIZACION

DEGRASAS

Movilización de Proteínas

Movilización de Grasas

MOVILIZACIONDE

PROTEINAS

HIPERMETABOLISMOHIPERCATABOLISMOINMUNODEPRESION

Hiperglicemia y Resistencia a InsulinaHiperglicemia y Resistencia a Insulina

Lipólisis aceleradaLipólisis acelerada

PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL

Historia ClínicaExamen FísicoParámetros AntropométricosImpedanciometríaDEXAParámetros BioquímicosTests Cutáneos de InmunidadDinamometríaValoración Global Subjetiva

HISTORIA

Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses

Cambios en el ApetitoCambios en la Ingesta Oral

EXAMEN FÍSICO

Peso y TallaTrofismo MuscularSignos de HipovitaminosisSignos de Anemia

ANTROPOMETRIATécnica que describe la composición del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR

Peso/Talla Indice de Masa CorporalPliegues CutaneosPerimetro BraquialPerimetro Muscular BraquialArea Muscular Braquial

El PESO

a)

Desnutrición

b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2

N = 18.5 – 25

Pliegues SubcutáneosPliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo

Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca Subescapular bajo punta de escápula TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo

H: 11 mms, M: 19 mms- en hemicuerpo dominante- de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq.- 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon- 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel

PliegueTricipital

Pliegue Subescapular

Perímetros

a) Perímetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm

b) Perímetro Muscular Braquial = PB – (0,314 x Pl. Tric.)

Areas Muscular y Grasa del Brazo

a) Area Muscular Braquial (mms2)( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2

4

b) Area Grasa Braquial (mms2)Area Braquial total – Area Muscular

Area Braq = Pi x d2 d = Perim Braq (mm) 4 Pi

Rangos de Valores Antropométricos

N Desn Leve Mod. GraveP 25-50 P 10-25 P 10

I Peso/Talla 90-110% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 %

Perím Braq 90-100% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tablaP Musc Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tablaArea M Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm2 de tablaPliegue Tric según Tabla mm

Muchas veces en clínica no es posible hacer antropometría:

- Edema- Postración - Quemaduras

y puede ser más importante guiarsepor los parámetros bioquímicos

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

a) Proteínas Viscerales: Albumina Transferrina PrealbúminaRetinol Binding Protein (RBP)

b) Proteína MuscularICT = Indice Creatinina / Talla

c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos

Proteína Muscular

ICT = Indice Creatinina –Talla

creatininuria real 24 h. x 100 N < 90

creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??)

Desnutrición Leve = 80-90 % del valor N

Mod. = 60-80 %

Grave = < 60 %

Proteínas visceralesProteínas visceralesNo todas son igualesNo todas son iguales

P. constitutivas:P. constitutivas:• AlbúminaAlbúmina• PrealbúminaPrealbúmina• TransferrinaTransferrina

P. de Fase agudaP. de Fase aguda• Proteína C reactivaProteína C reactiva• FerritinaFerritina• CeruloplasminaCeruloplasmina

Proteínas Plasmáticas N D Leve / Mod. / Grave

ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g % 3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5vida ½ 21 días

TRANSFERRINA 230-350 mg% 150-229 100-149 < 100vida ½ 10-14 días

RBP= Proteína Transportadora de Retinolvida ½ 2-3 días

PREALBUMINAvida ½ 12-24 hrs

HIPOALBUMINEMIA

Disminución de presión oncótica plasmática

Posible edema pulmonar o generalizado,

Reducción de capacidad funcional pulmonar,Alteración transporte de micronutrientes,Dehiscencia de suturas, Oliguria..........

riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces

Chest 83:17-22, 1983

MEDICION DEL ESTADO INMUNE

Recuento de Linfocitos:Normal > 1500Déficit Leve 1200 – 1500Déficit Moderado 800 – 1200Déficit Grave < 800

Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag

DinamometríaMedición de la Fuerza Muscular Ideal para CONTROL de terapia nutricional

Valoración Global Subjetiva (VSG)

Método CLINICO de Evaluación Nutricional- Historia: Ingesta previa- Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición- Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr.

Clasifica como “Bien Nutridos”“Moderadamente Desnutridos”“Severamente Desnutridos”

y el RIESGO VSG es excelente predictor de complicaciones en Cirugía General, Transp Hepático y Renal

N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98 JPEN 1984, 8: 153

V.G.S.Signos y Síntomas principales

• PÉRDIDA DE PESO• APARICIÓN DE EDEMAS• APARICIÓN DE ASCITIS• DEBILIDAD MUSCULAR• PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR

Examen FísicoEvidencias de :- PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax)- PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps)- EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos)- EDEMA SACRO- ASCITIS- SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES:

Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA)

A.- BIEN NUTRIDO

B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN

C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO

RIESGO DE DESNUTRICIÓN

O DESNUTRICIÓN MODERADA (B)

HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS

- PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 % - PÉRDIDA LEVE DE

sin recuperación posterior MASA GRASA SUBC.

- REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR

- CON O SIN DETERIORO

FUNCIONAL

- CON O SIN SINTOMAS G-I

DESNUTRICIÓN GRAVE (C)

HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS

- PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR-

PESO TANTE DE GRASA SC

- PÉRDIDA PESO > 10% - PÉRDIDA IMPORTANTE

- REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR.

DIARIA. - EDEMAS TOBILLO

- SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA.

- DETERIORO FUNCIONAL.

Sin Nutrición Con Nutrición

REQUERIMIENTOS ???

VIAS DE ACCESO ??

Nutrición Enteral o Parenteral ????

HASTA MAÑANA

(mismo canal, misma hora)