Evaluación nefrologica preoperatoria 2

EVALUACIÓN NEFROLÓGICA.

PONENTE:DR. JULIO BONILLA.R3 DE MEDICINA INTERNA.

ASESOR:DR BENJAMIN CAMPOS.NEFRÓLOGO-INTERNISTA

RECORDEMOS……• El riñón cumple cuatro funciones fundamentales:• 1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado• 2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico:• • Regulación del volumen plasmático.• • Regulación de la tonicidad y la natremia.• • Regulación del potasio.• • Regulación del calcio, fósforo y magnesio.

• 3. Regulación del equilibrio ácido-base.• 4. Función hormonal:• • Formación de eritropoyetina• • Formación de 1-25 O(H)2 D3

• • Participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona.

Anesthesiology Clin 28 (2010) 39–54

• El riñón recibe el 20% del gasto cardíaco (aproximadamente 1L de sangre/minuto).

• Al día se filtran 180 l de agua y un kilo de ClNa y se elimina el 1% de lo filtrado.


REGULACIÓN DE LAS ARTERIOLAS AFERENTE Y EFERENTE.

• Arteriola aferente: • Se dilata si cae la presión de perfusión.• Cuando la presión de perfusión cae

mucho, las células yuxtaglomerulares localizadas en la pared de la arteriolas aferente fabrican renina, que formará angiotensina II para contraer la arteriola eferente.

• La arteriola aferente se contrae si sube mucho la presión de perfusión.

• La contracción es debida a la producción local de endotelina. En tal caso, la síntesis y liberación de renina por la arteriola aferente está inhibida. Los antagonistas del calcio producen vasodilatación en la arteriola aferente.

• • Arteriola eferente: • Se contrae por angiotensina II, péptido

natriurético atrial y catecolaminas alfa. • Al contraerse aumenta las resistencias

postglomerulares del riñón. Tiende a reducir el flujo renal, aunque el efecto final sobre el filtrado depende de la presión arterial .

• La contracción de la arteriola eferente tiende a aumentar la presión dentro del glomérulo , lo que aumenta la fracción de filtración.

• Se dilata al inhibir la producción de angiotensina II (IECAs, antagonistas de los receptores de angiotensina II, prostaglandinas) o al bloquear los receptores alfa de catecolaminas (fentolamina, fenoxibenzamina).


• La depleción de volumen origina hipoperfusión tisular, disminución de la elasticidad cutánea y sequedad de mucosas, disminución de la presión venosa, hipotensión ortostática y taquicardia postural.

• Entre sus causas podemos destacar las pérdidas renales o extrarrenales de sodio.

• El exceso de volumen se caracteriza por la aparición de edema, el cual implica un exceso de al menos 3-4 litros de líquido.

• Se produce en los casos de retención salina por parte del riñón o en casos de disminución del volumen circulante eficaz que, en definitiva, produce un aumento de la reabsorción de Na+ .


INTRTODUCCIÓN.• Al evaluar el riesgo quirúrgico de un paciente es necesario considerar su

función renal, dado que la incidencia de complicaciones perioperatorias puede incrementarse de manera importante cuando existe nefropatía avanzada o ERC, e IRA.

• Además, se debe tomar en cuenta que la IRA es potencial complicación de un evento quirúrgico mayor, pues cuando se presenta, la mortalidad se eleva de manera importante(20-80%).

Nefrología 2008; 28 (6) 593-596

INTRODUCCIÓN

• Los pacientes con ERC frecuentemente requieren ser sometidos a procedimientos quirúrgicos.

• El riesgo quirúrgico en estos pacientes, al igual que ocurre en la población general, depende del tipo de cirugía y de si el procedimiento se realiza de forma electiva o urgente.

• Sin embargo, aunque el riesgo quirúrgico es similar a la población general, la morbi-mortalidad en los pacientes renales es mucho mayor que en la población general.

Nefrología 2008; 28 (6) 593-596

• El manejo perioperatorio de los pacientes con enfermedad renal crónica es complejo, especialmente en relación al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y la dosificación de fármacos.

• Son pacientes de elevado riesgo debido a la propia disfunción renal y a la patología asociada. Es sabido que el deterioro brusco de la función renal en el postoperatorio se asocia a un peor pronóstico e incremento de mortalidad, siendo la edad y una función renal preoperatoria disminuida los principales factores de riesgo

Nefrología 2008; 28 (6) 593-596

NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 1. 2006

Nefrología 2009;29(Sup. Ext. 5):82-87.

NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 1. 2006

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE IRA EN DIFERENTES SITUACIONES

POST OPERATORIO(gral) CX CARDÍACA ENFERMEDAD CRÍTICA.

CARDIACO:-inestabilidad hemodinámica.-ICC.-disección aortica.-Cx vascular mayor.-HTA.-infección.-Sepsis.-FMO.GASTROINTESTINAL Y ENDOCRINO.-cirrosis hepática.-Cx biliar.-DM.-ictericia obstructiva.RENAL:-transplante.-oliguria<400ml/24h-creat>2mg)dl.MISCELANEAS:-edad >70 años.-trauma.Transfusiones masivas

-genero femenino.-ICC.-FEV<35%.-colocación de balón de contrapulsación aortica(BCA).-EPOC.-requerimiento de insulina.-Cx cardiaca previa.-Cx de emergencia.-Cx valvular.-combinación de bypass cardiaco + cx valvular.-otra cx cardiaca.-creat>2.1 mg/dl

-Ca activo.-albumina sérica baja

Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd Edition, 2007

SEPSIS. NEFROPATÍA POR CONTRASTE.

ATB NEFROTOXICOS.

BB>1.5 mg/dlEdad.Creat>1.3mg/dl.PVC>8 cm H2O con sustitución con coloides para la inestabilidad hemodinámica.PAS<80 mmHg por más de 1h

PAS<80mmHg x 7h, ó necesidad de inotrópicos ó BCA 24 h previo a procedimiento.Uso de BCA.ICC clase Fx III-IV, hx de EAP, ó ambos.Edad>75 años.Ht<39% en hombres y <36% en mujeres.DM-Volumen del medio de contraste >100ml.Creat>1.5mg/dl ó TFG<60ml/min/1.73mt2

Anfotericina B.-depleción de volumen.-administración concomitante de otros nefrotoxinas.Aminoglucósidos:-duración >7 días.-depleción de volumen.-dosis divididas.-sepsis.-Enf hepática-edad.ERC preexistente


Anesthesiology 2007; 107:892–902

FACTORES DE RIESGO Y PUNTAJE DE LAS ESCALAS DE CLEVELAND Y SRI/TORONTO.

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1260–1265, 2008

Principales características y factores de riesgo en la cohorte global y su asociación con FRA



USO PREOPERATORIO DE IECA/ARA II ASOCIADO CON EL INCREMENTO DE RIESGO DE FRA POSTERIOR A CX CARDIOVASCULAR

FACTORES ASOCIADOS A IRA: ANALISIS UNIVARIABLE


USO PREOPERATORIO DE IECA/ARA II ASOCIADO CON EL INCREMENTO DE RIESGO DE FRA POSTERIOR A CX CARDIOVASCULAR

Mortality ( ) and morbidity ( ) odds ratios for serum creatinine levels between 1.0 mg/dL and 3.0 mg/dL.

Kidney International (2002) 62, 585–592

Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery

Table 3. Multivariate risk-adjusted odds ratios (95% confidence interval) for preoperative serum creatinine concentrations relative to serum creatinine <1.5 mg/dL, for selected post-operative morbidities

Post-operative morbidity

Pre-operative serum creatinine Sepsis Respiratory complications Cardiac arrest Hemorrhage

1.5–2.0 mg/dL 1.14 (0.90, 1.44) 1.42 (1.22, 1.64) 1.00 (0.76, 1.32) 1.34 (0.94, 1.91)

2.0–2.5 mg/dL 1.62 (1.18, 2.22) 1.39 (1.11, 1.75) 1.28 (0.87, 1.88) 1.57 (0.97, 2.54)

2.5–3.0 mg/dL 2.14 (1.53, 2.99) 1.60 (1.23, 2.07) 1.52 (1.01, 2.29) 1.18 (0.63, 2.21)

>3.0 mg/dL 1.83 (1.43, 2.33) 1.58 (1.31, 1.89) 1.56 (1.16, 2.08) 1.71 (1.20, 2.45)

Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery

Kidney International (2002) 62, 585–592

USG RENALOBSERVACIÓN CLAVES PARA EL DX

Riñones pequeños Enfermedad renal crónica.

Tamaño renal normal.Ecogénico.

Patrón de eco normal.

Glomerulonefritis aguda, necrosis tubular aguda.

Insuficiencia renal aguda prerrenal, Oclusión renal aguda de la arteria

Riñones aumentados de tamaño

Infiltración maligna, trombosis de la vena renal, amiloidosis nefropatía por VIH

Dilatación pielocalicial Nefropatía obstructiva.


Medidas para reducir al mínimo insuficiencia renal aguda post quirúrgicaOptimizar el estado del volumen con la corrección de la hipovolemia de la administración oportuna de líquidos guiado por línea de PVC, con el objetivo de PVC> 10 cm H2O y una flujo urinario de> 40 ml / min

Monitorización con catéter Pulmonar en pacientes de alto riesgo, como los sometidos a cirugía cardíaca o en aquellos con función cardíaca comprometida, objetivo para un PCP de 10-12 mm Hg o mayor dependiendo de la función cardiaca yrespuesta a los de fluidos

La PAM> 80 mm Hg, alcanzar y mantener las necesariasreposición de volumen con o sin el apoyo inotrópico

Las estrategias para reducir la incidencia de infecciones nosocomiales, como el uso conservador y rápida eliminación de catéter intravascular y la vesical

El uso cauteloso de los antibióticos

La sepsis tiene que ser investigada y tratado agresivamente

Uso restringido y, cuando sea posible, el total evitación de posibles fármacos nefrotóxicos


EFECTOS DE LA ANESTESIA Y DE LA CIRUGÍA EN LA FUNCIÓN RENAL

Los estudios clínicos no han podido determinar el beneficio de una técnica anestésica sobre otro en una población sometida a cirugía general.

Se debe tener cuidado para mantener la normovolemia y normotensión para evitar la disminución de la perfusión renal.

• De acuerdo con el grado de función renal, se deben adecuar las cantidades de los medicamentos que se eliminen ó metabolicen en el riñón para evitar el efecto de recirculación ó acumulación de éstos, que pueden llegar a niveles tóxicos.

• También se deben restringir el uso de aquellos anestésicos que se eliminan por vía renal y , siempre que sea posible, preferir la anestesia local ó regional para evitar los efectos adversos de relajantes, narcóticos, y anestésicos volátiles

• Los agentes inductores de primera elección son:• Tiopental.• Fentanyl.• Propofol.• sulfentanil• Esto dado su vida media corta y sus mínimos cambios hemodinámicos.• Opioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su

difícil eliminación

• De los relajantes despolarizantes la succinilcolina es la primera elección, sin embargo, su uso debe ser mesurado en caso de hiperkaliemia, ya que lo aumenta.

• El atracurio, vecuronio y el pancuronio son los relajantes musculares no despolarizantes de elección.

Los anestésicos volátiles causan en general una disminución de la TFG probablemente se deba a una disminución de la presión de perfusión renal ya sea disminuyendo la resistencia vascular sistémica (por ejemplo, isoflurano o sevoflurano) o el gasto cardíaco (por ejemplo, halotano).

Esta disminución de la TFG se ve agravada por hipovolemia y la liberación de catecolaminas y de la hormona antidiurética como respuesta a estimulación dolorosa durante la cirugía.

• Las altas concentraciones de fluoruro intrarrenal pone en peligro la capacidad de concentración del riñón y en teoría puede llevar a insuficiencia renal no oligúrica. Sin embargo, los estudios han fallado para mostrar un efecto relevante en la práctica clínica.

• El sevoflurano se considera seguro, incluso en pacientes con insuficiencia renal.

• Evitar injuria renal intraoperatoria y el mantenimiento de isovolemia, un gasto cardiaco adecuado, y la presión de perfusión renal son las mejores intervenciones para prevenir la IRA postoperatoria y son más importantes que la elección de una técnica anestésica específica

RECOMENDACIONES

• Tipo de pacientes con enfermedad renal:• 1. Los pacientes con ERC en que la diálisis no ha sido iniciada.

2. Los pacientes con IRA que son o no son sometidos a diálisis.3. Los pacientes estables con ERC que son sometidos a HD ó DP.4. Los pacientes que hayan sido objeto de trasplante renal, pero tienen insuficiencia renal.

Am Fam Physician 2002;66:1471-6.

RIESGO QUIRÚRGICO.

• Riesgo quirúrgico en pacientes con ERC, como en el resto de pacientes, depende del tipo de cirugía y si el procedimiento es rutinarias o realizada con carácter de urgencia.

• El grado de insuficiencia renal y el uso de la diálisis también influyen en el resultado y la posterior morbilidad.

Am Fam Physician 2002;66:1471-6.

• Los datos indican que las tasas globales de mortalidad quirúrgica en pacientes con ERC es de 1-4- ciento.

• Si la cirugía es de emergencia se ha asociado con un riesgo hasta cinco veces mayor de muerte.

• En pacientes con ERC que se someten a cirugía cardiaca, se estimaque las tasas de mortalidad es de 10 a 20 por ciento.

• Pacientes con DM concomitante y el paciente de edad mayor de 60 años aumenta aún más el riesgo de muerte.

Br J Anaesth 2008; 101: 296–310

• En estos pacientes, las arritmias y la sepsis son los más causas comunes de mortalidad perioperatoria.

• La morbilidad perioperatoria también es mayor en pacientes con ERC E5• Estimaciones de las tasas de morbilidad, tanto para cx cardíaca y cirugía

general en pacientes en etapa 5 de ERC es de 14 a 64%

Br J Anaesth 2008; 101: 296–310

• Las causas de morbilidad incluyen:• La capacidad reducida de concentrar orina, regular el volumen de líquido

y sodio, manejar cargas de ácido, y excretar potasio y medicamentos. • La hiperpotasemia es la complicación más frecuente, seguido por

infección, inestabilidad hemodinámica, hemorragia, arritmias, anemia, pericarditis, neuropatía, coagulación del acceso vascular e infección.

Br J Anaesth 2008; 101: 296–310

CONTROL DE LOS NIVELES DE K

• Evitar la anestesia general en pacientes con ERC con un nivel de potasio sérico por encima de 5,5 mEq /l

• La incidencia de hiperpotasemia preoperatoria se estima en 19 a38% en pacientes con ERC o ERC E5• Resinas de poliestireno .

• Nebulizaciones con b2 agonista.• Gluconato de calcio10%.• Bicarbonato de sodio.

• Diureticos.• Dextrosa + insulina• Tx sustitutivo.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

TRASTORNOS ACIDO-BASE

La acidosis metabólica crónica en pacientes con ERC E5 no se ha asociado con mayor riesgo perioperatorio. Sin embargo, puede disminuir la eficacia de algunos anestésicosSe recomienda su corrección solamente en los casos severos y nunca intentar estabilizar el Ph, ya que podría ocasionar alcalosis metabólica.En los casos de acidosis severa se recomienda el uso de bicarbonato.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

HEMORRAGIA.•La uremia puede causar una disfunción plaquetaria, lo cual puede resultar en un incremento de sangrado perioperatoria• Para minimizar las complicaciones urémicas, los pacientes con ERC E5 deben someterse a diálisis en el día antes de la cirugía.•Tiempo de sangrado es el indicador más sensible de la extensión de la disfunción plaquetaria.•Los agentes antiplaquetarios, como la aspirina y dipiridamol no debe ser dado un plazo de 72 horas antes de la cirugía.• Puede aumentar el riesgo de sangrado intraoperatorio: difenhidramina, AINE, clordiazepóxido y cimetidina.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

ANEMIA.A medida que disminuye la función renal, los pacientes tienen probabilidades de desarrollar anemia debido a la disminución producción renal de eritropoyetina. Existe un aumento de las complicaciones intraoperatorias en pacientes con ERC y los niveles de hematocrito preoperatorio que van desde 20 a 26%Teniendo en cuenta estas preocupaciones, la transfusión es necesaria en algunas circunstanciasPuede provocar hiperpotasemia como resultado de la lisis célulaEn diferentes estudios la hiperpotasemia ocurrió en el 44 por ciento de los pacientes que recibieron la sangre durante la intervención, en comparación con el 25 por ciento de los pacientes que no recibieron una transfusión durante la cirugía.EPO.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

HTA.

En el pre y trans operatorio la hipertensión es común en pacientes con ERC. Los factores contribuyentes incluyen la ansiedad, una respuesta de catecolaminas en relación con el estrés de la cirugía, y la hipertensión basal.Mantener la terapia antihipertensiva.Uso de diuréticos para tratar la sobrecarga hídrica teniendo en cuenta evitar la hipotensión arterial.Brusca retirada de los AINE, antihistamínicos, y los descongestionantes pueden causar rebote hipertensión. La hipoglucemia también puede causar hipertensión como resultado de la liberación de catecolaminas.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

USO DE ATB

• Para colocación de injerto de diálisis: cefalosporina de primera generación, vancomicina.

• Profilaxis para endocarditis bacteriana.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

PERFIL DE EXAMENES

Panel Renal : electrolitos, calcio, magnesio, BUN, creatinina, ylos niveles de bicarbonatoRecuento sanguíneo completo para evaluar la anemiaMediciones de gases en sangre arterial si el bicarbonatoel nivel está por debajo de 18 mEq / L .Tiempo de sangradoLa exploración física, con énfasis en el volumen estadoLa repetición de los niveles de electrolitos 2 a 3 horas antes cxRadiografía de tórax .

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

Aspectos específicos del Paciente en Diálisis

Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:

• Optimizar el estado de hidratación

• Optimizar el nivel de electrolitos

• Reducir la urea plasmática en un intento de disminuir el defecto de función plaquetaria.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

• Idealmente la diálisis debería realizarse el día anterior a la cirugía (24 horas antes).

• Si la diálisis se realiza el mismo día de la cirugía aumenta el

riesgo de inestabilidad hemodinámica, especialmente durante la inducción anestésica, debido al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones iónicas como hipocaliemia

• Si en cambio la intervención se retrasa más de 48h después de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y acidosis metabólica.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

Recomendaciones

La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse individualmente. • La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.

• Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervención propuesta para que pueda preparar adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre y postoperatoria.

• En el caso de los pacientes con ERC E5 que todavía no han iniciado diálisis: Valorar la conveniencia de iniciar diálisis el día anterior a la cirugía y/o contemplar la posible necesidad de diálisis durante el postoperatorio inmediato.

Med Clin N Am 93 (2009) 1083–1093

NEFROPATÍA POR CONTRASTE

• La nefropatía inducida por contraste se define por el aumento sérico de la creatinina > 0.5 mg/dl ó el 25% de la basal después de la exposición a material de contraste.

• Es la tercera causa de IRA en ptes hospitalizados.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

• Algunos autores refieren que la nefropatía por contraste es resultado de la adición de injurias renales como el reducido volumen de la sangre, la cirugía, la enfermedad ateroembólica, y la presencia de nefrotoxinas y no exclusivo del material de contraste .

• El estado de la función renal antes de la administración de un medio de contraste es un determinante importante del deterioro de la función después de administración.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

FACTORES DE RIESGO

La diabetes es un factor de riesgo de deterioro de la función renal después del angiografía.

Otros factores variable asociada a mayores índices de fracaso renal agudo tras la administración de medio de contraste son :

• Edad mayor de 75 años,• Depleción de volumen periprocedimiento,• Insuficiencia cardiaca, cirrosis o nefrosis, • Hipertensión, • Proteinuria, • Administración concomitante AINE, y la• inyección intraarterial.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

• En el marco de un infarto agudo de miocardio o intervención coronaria percutánea, la hipotensión o el uso de un balón de la aorta se ha asociado con una mayor tasa de insuficiencia renal aguda después de la exposición a un medio de contraste.

• Las altas dosis de medio de contraste también aumentan el riesgo de disfunción renal. La dosis tolerable de medio de contraste depende de la función renal.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

PRONÓSTICO.

La nefropatía por medio de contraste suele ser transitoria, con niveles máximos de Creatinina a los 3 días después de la administración del medio y volver a los valores basales dentro de 10 días.

Si la creatinina no aumente por lo menos 0.5 mg/dl en 24 h es poco probable que la causa sea el contraste.

Una disminución en la función renal tras la administración de un medio de contraste se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, eventos cardiovasculares adversos, y la elevada mortalidad tanto en el hospital y en el largo termino.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

PATOGÉNESIS.

• La patogenia no está clara. • Los estudios in vitro y estudios en animales sugieren que una combinación

de lesiones tóxicas para los túbulos renales y lesión isquémica en parte mediada por especies reactivas de oxígeno, bajo flujo sanguíneo en la médula, que tiene una alta demanda de oxígeno, podría resultar de una mayor presión perivascular, la presión hidrostática, alta viscosidad, o cambios en las sustancias vasoactivas como la endotelina, óxido nítrico, y adenosine.

• Factores que alteran la vasodilatación medular, tales como los AINE, puede empeorar la nefropatía por contraste

N Engl J Med 2006;354:379-86.

EVALUACIÓN DE RIESGO.

• Los primeros pasos para reducir el riesgo de lesión renal son buscar factores de riesgo y revisar las indicaciones para la administración del medio de contraste.

• La mayoría de los factores de riesgo pueden ser detectados por la anamnesis y examen físico.

• Factores tales como la deshidratación puede ser por lo menos parcialmente corregida antes de la exposición al medio de contraste.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

• El riesgo de una disminución en la función renal tras la administración de medio de contraste se eleva de forma exponencial con el número de factores de riesgo presentes.

• Es necesario medir los niveles de creatinina sérica de cada paciente antes de exponerse a un medio de contraste, la medición se hace antes del uso intraarterial del medio y en pacientes con antecedentes de enfermedad renal, proteinuria, la cirugía del riñón, diabetes, hipertensión, o gota.

N Engl J Med 2006;354:379-86.

• La tasa de aclaramiento de creatinina o la tasa de filtración glomerular estimada a partir de la concentración sérica de creatinina, según sea la fórmula de Cockcroft-Gault o la MDRD para identificar con mayor precisión los pacientes con valores por debajo de 50 ml por minuto por 1,73 m2, que están en mayor riesgo de nefropatía.

• Métodos de imagen alternativos que no requieren un medio de contraste se debe considerar para su uso en pacientes con algún factor de riesgo. Si el medio de contraste se ha de dar, niveles de creatinina sérica se debe medir 24 a 48 horas después de la administración del medio de contraste

N Engl J Med 2006;354:379-86.

• Debido al riesgo de acidosis láctica cuando el medio de contraste produce insuficiencia renal aguda asociada en un paciente con diabetes que está recibiendo metformina, es prudente suspender este agente hasta 48 horas antes de la exposición del paciente al medio de contraste

N Engl J Med 2006;354:379-86.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):772-6

N Engl J Med 2006;354:379-86.

N Engl J Med 2006;354:2773-82.

Evaluación nefrologica preoperatoria 2

Documents

Transcript of Evaluación nefrologica preoperatoria 2