PRE Y POST OPERATORIO

Módulo CirugíaUniversidad del Mar

Dr. Rubén Balic`Médico AnestesiólogoMarzo 2009

PREOPERATORIO

INTRODUCCIÓN

• Anestesia es la especialidad médica con mayores avances y mayor preocupación en la seguridad

• Mortalidad perioperatoria general 1:10.000 asociada a anestesia 1:200.000

• Los trastornos preoperatorios del paciente son factores predictivos de morbimortalidad

Evaluar el riesgo Prevenir los eventos que producen daño Descubrir y tratar los trastornos ocultos

DEFINICIÓN

“Proceso de evaluación clínica que precede a la administración de una anestesia,

tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos)”

• Es responsabilidad del Anestesiólogo

• Dirigido a TODOS los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestésico

OBJETIVOS

Establecer la relación médico-paciente Recopilar información médica del paciente para

determinar su riesgo perioperatorio Identificar la patología asintomática que requiere de un

tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestésico – quirúrgico

Estudiar y optimizar el tratamiento de los pacientes con patología conocida

Desarrollar un plan anestésico y postoperatorio Informar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a

decidir entre las distintas alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatoio

OBJETIVOS Reducir la morbilidad y mortalidad de la anestesia y

de la cirugía Mayor seguridad al clínico Reducir los costos Disminuir los trámites para el paciente Menor demoras innecesarias Mayor satisfacción y bienestar del paciente y su familia Establecer la necesidad de premedicación

MAYOR CALIDAD ASISTENCIAL

PLANIFICAR

VALORACIÓN RIESGO1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la

operación a practicar

PATOLOGÍAS ASOCIADAS

2.- Los factores que se derivan de la gravedad de los procesos a operar (ej: peritonitis – shock)

3.- Los derivados del acto quirúrgicos

ANESTESIA – INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA- RECUPERACIÓN

QUIENES

El cirujano El anestesiólogo Especialistas El paciente

TRABAJO EN EQUIPO

CUANDO DONDE

Fecha cercana a la intervención La tarde anterior a la cirugía En el preoperatorio inmediato

Va a depender de:• Características demográficas del paciente• Su condición clínica• Tipo y grado de invasividad del procedimiento• Organización interna de la institución

En el consultorio En la sala de hospitalización En el pabellón

ASPECTOS A CONSIDERAR

Revisión ficha clínica completa Adecuada entrevista personal Cuestionario escrito Exploración física apropiada Exámenes complementarios prequirúrgicos Asignación estado físico ASA Evaluación de riesgo Formulación plan anestésico Consentimiento informado

FICHA CLÍNICA

• Historia Médica: personal – familiar• Examen Físico: general – segmentario• Exámenes complementarios

• Clasificación ASA

• Capacidad Funcional

• Estratificación Riesgo Quirúrgico

Factores riesgopaciente

Riesgo de la Cirugía

Capacidad Funcional

Morbimortalidad perioperatoria asociada a la Clasificación ASA

CAPACIDAD FUNCIONALRequerimientos estimados de Energía para varias

Actividades

1 MET Puede UD valerse por si mismo

Comer, vestirse, usar el baño.

Caminar dentro de la casa

Caminar 1 o 2 cuadras a 3.2 – 4.8 km/hr.

4 MET Trabajo suave en la casa,

sacudir, lavar platos.

4 -10 MET Subir escaleras o un cerro

Correr una distancia corta

Practicar Golf, bailar, tenis dobles.

> 10 MET Participar en deportes competitivos

Natación, tenis singles, esquí, Football.

Adaptado del Índice de Actividad de Duke y estándares de ejercicio de la AHA

RIESGO QUIRÚRGICO

Alto riesgo (reportado > 5%) – emergencia mayor, aórtica y grandes vasos – la cirugía vascular periférica – procedimientos prolongado, con grandes ∆ de volumen /

sangrado.

Riesgo intermedio (reportado < 5%)– cirugía intra peritoneal y toráxico– cirugía de cabeza y cuello– cirugía ortopédica y próstata.

Bajo riesgo (reportado < 1%) – cirugía endoscópica y superficial– cirugía de catarata y de mama

HISTORIA PERSONAL

• Edad• Enfermedades (duración – cuidados)• Hábitos (alcohol – tabaco - drogas)• Uso de medicamentos• Alergias• Cirugías y Anestesias previas• Historia Familiar o Personal de Hipertemia Maligna• En mujeres si hay embarazo

Especial importancia a enfermedades que puedan afectar la vía aérea (alteraciones columna – AR – DM – dentales)

ANAMNESIS DIRIGIDA

• Evaluar órganos, sistemas y funciones que tienen riesgo de alteraciones vitales durante el perioperatorio

• CADIOVASCULAR• RESPIRATORIO• RENAL• ENDOCRINO• COAGULACIÓN• DIGESTIVO• NEUROLOGICO• MUSCULOESQUELÉTICO

CARDIOVASCULAR

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva• Miocardiopatia• Cardiopatía Isquémica• Cardiopatía Valvular o Subvalvular• Hipertensión Arterial• Alteraciones del Ritmo Cardiaco• Pericarditis• Arteritis o manifestaciones de ATE

¿PRECISA UNA EVALUACION ADICIONAL?¿CUAL ES LA TOLERANCIA AL ESFUERZO?

RESPIRATORIO

• EBOC• Asma Bronquial• Neumonitis - Bronquitis• Antecedentes de cuadros obstructivos• Enfisema Pulmonar • Infecciones Crónicas• Cirugía o Trauma Torácico

• SOLICITAR:• RADIOGRAFIA DE TORAX• GASOMETRIA• ESPIROMETRIA

RENAL

• Antecedente de Edema• Prostatismo• Incontinencia• IRC

– Hemodialisis– Peritoneo Dialisis

• EN URGENCIA : Ultima diuresis - Volumen

HEPATICAS - GI

• Antecedentes de Hepatitis• RGE• Sindrome Ulceroso• Hemorragia Digestiva

PROTECCION MUCOSA GASTRICAPROTECCION DEL EQUIPO QUIRURGICO

(HEPATITIS)

DIATESIS HEMORRAGICA

• Sangrado Nasal• Sangrado Encias• Menstruaciones Abundantes• Petequias – Hematomas• Sangrado en Intervenciones Previas• Antecedentes Familiares• Tratamiento Anticoagulante

EXAMEN FISICO

• GENERAL: Aspecto global Piel y mucosas: Color - hidratación

Estado nutricional: Peso – talla – IMC Estado Mental Signos vitales

• SEGMENTARIO: VIA AEREA CV – Respiratorio - Neurológico Abdomen y Pelvis Columna Extremidades

VIA AEREA

DIENTES MALLAMPATI III – IV Desviación Traqueal

Visibilidad Úvula Sd Congénitos TRISMUS

Paladar Intubación Difícil Previa ↓ Apertura Bucal

DTM < 6 cmt Cx Vía Aérea ↑ Secreción - Sangre

CUELLO MICROGNATIA No Protrusión

IMC > 30 Barba Intubación Reciente

VIA AEREA

VIA AEREA

Clasificación de Cormack (según laringoscopia)

EXÁMENES

• Identificar enfermedades “ocultas”, evaluar las enfermedades conocidas y las terapias que puedan afectar el cuidado perianestésico del paciente

• Las indicaciones para solicitar exámenes se basan en la búsqueda y solución de factores de riesgo perioperatorio

EXÁMENES

• En forma aislada no son efectivos para evaluar a los pacientes, ya que no aportan información significativa

Un 60% de los exámenes de laboratorio preoperatorio pueden eliminarse sin afectar el resultado final

• El 30-95% de las anormalidades inesperadas encontradas en los exámenes, no son registradas en la ficha clínica, lo cual implica un riesgo médico legal extra

EXÁMENES

• No se necesitan exámenes rutinarios de laboratorio para detectar una enfermedad en pacientes asintomáticos

Escaso valor predictivo y ↑ de costos innecesario

• El anestesiólogo debe ordenar pruebas cuando, a su juicio, los resultados puedan influir en la toma de decisiones respecto al riesgo y manejo anestesico-quirúrgico

EXÁMENES

Hemograma Mayor de 60 años Mujer en edad fértil Cirugía potencialmente hemorrágica

TP / TTPK / INR Historia sugerente de coagulopatía Uso de drogas que alteran la coagulación Alcohólico (más 60 grs/día de alcohol)

EXÁMENES

ECG Mayor de 40 años Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) Obesos con IMC > 30

Rx Torax Mayor de 60 años Obeso con IMC > 30 Gran fumador (> 20 cigarrillos / día) Bocio moderado o grande

EXÁMENES

¿¿TIEMPO DE VIGENCIA EXÁMENES??

6 MESES (SIEMPRE QUE PACIENTE SE MANTENGA ESTABLE)

EDUCACIÓN

• Analizar las distintas alternativas de técnicas anestésicas disponibles a utilizar

• Explicar los cuidados intraoperatorios y postoperaorios• Manejar la ansiedad ¿¿ POR QUE??

• Cirugía supone un acontecimiento vital estresante• Control psicológico de estrés preoperatorio mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia quirúrgica• Para disminuir la ansiedad, es más eficaz la visita

preoperatoria que la administración de fármacos

CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar

• DEBER JURÍDICO, MÉDICO Y ÉTICO• Revelar los riesgos intrínsicos asociados a la cirugía y a

los procedimientos relacionados con la anestesia:

A. REGIONAL: cefaleas, infección, hemorragia local, reacción a fármacos, lesiones nerviosas.

A. GENERAL: odinofagia, ronquera, náuseas y vómitos, lesiones dentarias, disfunción cardíaca, neumonías por aspiración....

AYUNO

• Anestesia General ↓ reflejos protectores vía aérea• Prevenir la aspiración pulmonar de contenido gástrico

• ↑ Riesgo en RGE, disfagia, otras alteraciones motilidad GI, trastornos metabólicos (DM) u otros (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma)

• Líquidos claros 2 horasLeche Materna 4 horasFórmula Infantil 6 horasLeche no Humana 6 horasComida sólida suave 6 horasComida Grasa 8 horas

FARMACOS PREOPERATORIOS

• Gran cantidad de pacientes reciben tratamiento crónico 44% pacientes toma algún medicamento 2,1 droga en promedio por paciente

• ¿¿ Suspender??• ¿¿ Continuar??• ¿¿ Cambiar??• ¿¿ Cuando reiniciar en el postoperatorio??

• Depende de la causa por la que está ingiriendo el medicamento, magnitud e invasividad de la cirugía, estimación sangrado y/o complicaciones

PREMEDICACIÓN

• Administración de fármacos horas previas a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía

• ANSIOLISIS Y SEDACIÓN… BENZODIACEPINA antihistaminicos – droperidol - opiodes

• PROFILAXIS ASPIRACIÓN PULMONAR proquinéticos- antiacidos – antiemeticos

• ANTIBIOTICOS

INTRAOPERATORIO

CLASIFICACIÓN HERIDA CX

– Limpia: No hay inflamación, no se abre víscera, cierre primario, sin prótesis

– Limpia Contaminada: Se abrió víscera en forma controlada, sin mayor contaminación

– Contaminada: Hay infección purulenta aguda, gran ruptura de la técnica estéril o derrame del contenido de una víscera. Tb. Heridas traumáticas recientes

– Sucia: Herida traumática antigua con retención de contenido fecal, c. extraño o tejido desvitalizado, herida con infección clínica o perforación de víscera.

HERIDA LIMPIA

• 75% de las heridas (generalmente cx)

• Se cierran primariamente, sin drenaje.

• No hay violación de la técnica aséptica.

• No se invade la zona orofaringea, tracto digestivo o genitourinario.

HERIDA LIMPIA-CONTAMINADA

• Herida que atraviesa una barrera, apendicectomia, colecisectomia electiva.

• La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad

• Heridas en la cavidad orofaringea, urogenital, via biliar.

HERIDA CONTAMINADA

• Heridas traumáticas.

• Heridas donde se trangrede la técnica aséptica.

• Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc...

HERIDA SUCIA-CONTAMINADA

• Evidentemente infectadas.

• Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones.

• Heridas con tejido devitalizado retenido antiguo.

MONITORIZACIÓN

• Oxigenación- Pulsioximetria

• Ventilación

- Capnografía

• Hemodinamia- PANI/PAI- ECG

POST OPERATORIO

PROBLEMAS INMEDIATOS

• Fiebre : “por pirógenos exógenos”

• Dolor Torácico: eventos coronarios, mialgias, TEP, arritmias

• Pulmonares: Aspiración Traqueal de contenido gástrico, EPA, Laringoespasmo

PROBLEMAS INMEDIATOS

• Retención Urinaria aguda post operatoria

• Ileo paralítico post quirúrgico

• Problemas de la herida: hematoma, seroma, infección, evisceración

DOLOR POSTOPERATORIO

• “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, o descrito en términos de dicho daño”

• Clasificación: Intensidad – Duracción – Fisiopatología

• Manejo multimodal e individualizado

• Métodos de medición

EVA

MANEJO DOLOR

Incorrecto

– Inyecciones intramusculares SOS

– Vía oral post quirúrgica

– No utilizar analgesia durante la cirugía

Correcto

– Analgesia en infusión continua intravenosa

– Analgesia endovenosa racional

– Analgesia preventiva– Analgesia controlada

por el paciente

• Línea continua : analgesia controlada por el paciente• Línea discontinua: analgesia intramuscular por horario

FIN