TIPS DE EVALUACIONES PREOPERATORIAS DE

URGENCIAS

INTRODUCCIÓN.

El principal interés de la evaluación preoperatoria de los pacientes para ser sometidos cirugía es identificar a aquellos con un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

El papel del medicino es estratificar a los pacientes por el riesgo, determinar la necesidad, la evaluación posterior y prescribir posibles intervenciones para mitigar el riesgo.

Aunque las consultas preoperatorias suelen centrarse en el riesgo cardíaco, es esencial recordar que puede haber malos resultados por una enfermedad importante en otros sistemas orgánicos.

CLASIFICACIÓN ASA DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASE DEFINICIÓN

1 Paciente normal sano

2 Sujeto con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales

3 Individuo con enfermedad sistémica de grado moderado a grave, que originacierta limitación funcional

4 Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza su vida o le incapacitaa nivel funcional

5 Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin cirugía

U Si el caso es una urgencia, al estado físico se le añade la letra “U”

Es un índice muy sencillo y se utiliza habitualmente en la práctica clínica para valorar el riesgo del paciente ante una intervención quirúrgica.

• Tiene una elevada capacidad pronóstica de muerte perioperatoria.

• Índices de mortalidad perioperatoria.

CLASE ÍNDICE DE MORTALIDAD

1 0,06-0,08%

2 0,27-0,4%

3 1,8-4,3%

4 7,8-23%

5 9,4-51%

Combinado con el índice de Goldman se correlaciona de forma todavía más elevada con la mortalidad perioperatoria.

• Es superior como factor pronóstico a la valoración aislada de la historia clínica y, combinada con ésta, se correlaciona muy bien con los cuestionarios de calidad de vida.

• Tiene varias limitaciones: - Es inferior a los índices específicos de riesgo

cardiovascular, a la hora de predecir la aparición de complicaciones cardiacas.

- Está muy influido por la subjetividad del observador.

- No discrimina bien la mortalidad entre los grados 3 y 4.

ÍNDICE DE DETSKY (MODIFIED CARDIAC RISK INDEX)

CRITERIOS PUNTOS.Infarto de miocardio < 6 meses 10

• Infarto de miocardio > 6 meses 5

Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular Society

10

Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular Society

20

• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10

Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10

• Antecedentes de edema pulmonar 5

• Estenosis aórtica grave 20

Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5

• Más de 5 extrasístoles ventriculares 5

• Mal estado general 5

• Edad > 70 años 5

Cirugía de urgencia 10

Clase I: 0-15 puntos; Clase II: 20-30 puntos; Clase III: > 30 puntos.

Esta escala valora el riesgo cardiológico de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.

• Escala validada, pero tiene poca precisión. • Las clases II y III predicen un alto riesgo de

complicaciones cardiacas. Una puntuación > 15 se asocia con un riesgo de complicaciones por encima del 10%.

• Al ser una clasificación muy similar a la de Goldman, ésta goza de una mayor popularidad.

Adolece de unas limitaciones similares a las de la clasificación de Goldman:

- La clase I no identifica adecuadamente a los pacientes de bajo riesgo.

- No evalúa el efecto beneficioso que el tratamiento óptimo puede tener en los pacientes cardiópatas (p.ej. la utilización de beta-bloqueantes en la cardiopatía isquémica).

ÍNDICE DE GOLDMAN (CARDIAC RISK INDEX)

CRITERIOS PUNTOSEdad > 70 años 5

Infarto de miocardio < 6 meses 10

Distensión yugular o tercer ruido 11

Estenosis aórtica cerrada 3

Ritmo no sinusal 7

Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 7

• PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 50 mm Hg; K+ < 3 mEq/L o HCO3 < 20 mEq/L; creatinina > 3 mg/dl

3

Hepatopatía crónica o encamamiento por causas no cardiacas 3

Cirugía intraperitoneal, torácica o aórtica 3

Cirugía de urgencia 4

Clase I: 0-5 puntos; Clase II: 6-12 puntos; Clase III: 13-25 puntos; Clase IV: >26.

Escala para valorar el riesgo cardiológico de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.

• Validado en varios estudios. • Los pacientes de las clases III y IV presentan un

riesgo de complicaciones elevado. A mayor puntuación mayor valor predictivo.

• Combinado con la clasificación ASA se correlaciona de una forma elevada con la mortalidad perioperatoria.

• Probabilidad de complicaciones cardiacas, según el tipo de cirugía y según la clasificación de Goldman.

Presenta varias limitaciones: - Poca precisión para predecir la morbilidad cardiaca

en los pacientes, porque subestima el riesgo de los pacientes seleccionados que presentan una cardiopatía, especialmente en las clases I y II.

- Se necesitan criterios adicionales para evaluar a los pacientes de bajo riesgo.

- No tiene en cuenta el posible efecto beneficioso de la medicación

HEPATOPATIAS.

Insuficiencia hepática. Síndrome hemorragíparo. Encefalopatía hepática. Retención hídrica. Hipertensión portal.

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE CHILD-TURCOTTE-PUGH DE CIRROSIS HEPÁTICA

PUNTOS1 2 3

Bilirrubina (mg/100 ml)

< 2,0 2,0-3,0 > 3

Albúmina (g/100 ml)

> 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Tiempo protrombina (segs)

Tiempo protrombina (INR)

1-4

<1,7

4-6

1,7-2,3

>6

> 2,3

Ascitis Ausente Ligera-moderada Grave

Encefalopatía (grado)

No I/II III/IV

CLASE A: 5-6.(10% mortalidad) CLASE B: 7-9.(30%) CLASE C: 10-15(82%)

Recomendaciones.

Vitamina k 10 mg cada 12h. Paracentesis(restricción ventilatoria, ascitis a

tensión, hernia umbilical comprometida). Corrección de DHE/AB. Profilaxis de encefalopatía. Reponer perdida de volumen. PFC. Monitoreo cardiovascular. Plaquetas >50,000

EVALUACIÓN NEFROLÓGICA.

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA CONTROL DE LÍQUIDOS GASES ARTERIALES ELECTROLITOS SATURACION DE OXIGENO TIEMPO QUIRURGICO. EVITAR RELAGANTES.

Hiperkaliemia: 1 amp gluconato de calcio 10%, si es severa cada 4h.

Glucosa + insulina. Bicarbonato. Nebulizaciones. Acidosis metabólica

EVALUACIÓN ENDOCRINOLÓGICA.

Glicemia menor de 200 mg/dl. Control glicémico HGT cada 4h. Si persiste hiperglicémico indicar goteo de IR. Usar suero mixto Uso de IR según formula o por esquema.

176 -200 4U

201-250 6U

251.300 8U

>300 10U

PACIENTES NEUMÓPATAS

Tratar síntomas de forma agresiva. Broncodilatadores. Esteroides. Uso de antibióticos si son necesarios. Ejercicios respiratorios. Oxigenación adecuada. Reducir periodo operatorio. Entubación temprana

PACIENTES CONVULSIVOS.

Usar Isoflurano y halotano. Control de temperatura corporal. Pacientes que toman CBZ/valproato indicar

epamin a dosis usuales. Si son alérgicos a epamin usar FNB 6mk/k

SÍNDROME DE CUSHING

Hidrocortisona 100 mg 2h antes de cx- CVC- Si cx >6h hidrocortisona 100 mg cada 6h y

continuar por 3 días. Usar soluciones glucosadas. Vigilancia de electrólitos. Monitoreo hemodinámico.

INSUFICIENCIA SUPRARRENALHidrocortisona 100mg junto a la medicación

anestésica, y continuar por 24h postqx, a partir del segundo día, disminuir en tres días, progresivamente la dosis, hasta la dosis previas

Usar soluciones isotónicas.

Monitoreo de TA, glucosa.

PVC.

Control hidroelectrólitico.

HIPERTIROIDISMO.

Monitoreo hemodinamico. Hidrocortisona 100 mg cada 8h ó 2mg de

dexametazona cada 6h. Corregir DHE/AC-BASE. Uso de ATB si son necesarios. Hipertermia: acetaminofén, dipirona, medios

físicos. No ASA. Usar soluciones isotónicas + 50mg de vit B1 por

cada litro

Propranolol 40-80 mg cada 6-8h Propranolol 1-10 mg iv(0.5-1mg/min) max

0.15mg/kg cada 4-6h Esmolol 250 mg/k/min en bolus luego 50-

100mg/k/min. Metamizol 30-40 mg cada 8h PTU 200-400 mg cada 6h. Vigilar crisis tirotóxica.

HIPOTIROIDISMO.

Determinar biometría hemática, química, electrolitos, pruebas tiroideas.

Mantener euvolemia. Monitoreo hemodinámico. Hidrocortisona 100mg cada 8h. Si transqx prolongado repetir dosis de

hidrocortisona. Vigilar coma mixedematoso