Evaluación cardiovascular preoperatoria 1

Ponente:Dr. César Iván Urquiza Ramírez

Residente de Tercer Año de Medicina Interna

Moderador: Dr. Saúl René Pérez GarcíaDr. Ricardo Cubias Ancheta

VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACACARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

INTRODUCCIONLa elección de cualquier técnica anestésica debe ir

acompañada de una buena valoración del riesgo cardíaco preoperatorio y su manejo cardiológico en aquellos pacientes que se someten a intervenciones de cirugía no cardíaca. De ahí la importancia de disponer de unas guías de actuación.

Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.

1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio

Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.

Objetivos :

Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ

susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.

Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).

Evitar la realización de procedimientos innecesarios.

Detectar pacientes con patología cardiovascular desconocida.

American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53

Las directrices de AHA/ACC Identificar FRCV Evaluar la capacidad funcional Definir el riesgo dependiendo del tipo de cirugía.


Las principales variables clínicas con valor predictivo son SCA ICC Arritmias importantes y Cardiopatía valvular severa


En Estados Unidos, más de 33 millones de pacientes cada año son sometidos a cirugía no cardiaca

Coste de 450.000 millones de dólares anuales

4% de estos pacientes presenta complicaciones perioperatorias, lo que supone un coste adicional de 25.000 millones de dólares anuales1

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18:1-6.

ANESTESIA GENERALAgentes inhalados:

Disminución de la contractilidad del miocardio e hipotensión.

Anestésicos intravenosos:

Fentanilo: menos probabilidad de hipotensión

Propofol: hipotensión de moderada a grave por vasodilatación.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..

ANESTESIA GENERALRelajantes musculares.

Succinilcolina: bradicardia

Halotano, pancuronio: taquicardia, aumento de la presión arterial y

del gasto cardiaco.

Vecuronio: no tiene efectos secundarios cardiovasculares


ANESTESIA RAQUIDEA

La anestesia raquídea y epidural provocan una denervación simpática

que produce arteriodilatacion periférica y venodilatacion.

La RVP puede disminuir 10-15%.

La venodilatacion puede provocar una reducción importante de la

precarga del ventrículo derecho.


Hemodinámica Intraoperatoria

El período perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios :

Hemodinámicos hemostáticos y proinflamatorios Aumento del tono simpático Activación plaquetaría Aumento de mediadores proinflamatorios


Hemodinámica Intraoperatoria Es frecuente que la TAS disminuya a 95-105 mmHg.

Reducción del 33% mas de 10 minutos se ha asociado a un aumento en

la tasa de complicaciones cardiacas.

La ventilación con presión positiva reduce la precarga ventricular y su

interrupción de forma brusca puede producir hipertensión o

congestión pulmonar.


INTERVENCION

El riesgo de complicaciones perioperatorias depende de:

El estado previo del pacienteLa presencia de comorbilidades La magnitud y la duración del procedimiento

quirúrgico.La temperatura corporalLa pérdida de sangre y Las alteraciones de los fluidos

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56

VALORACION PREOPERATORIA

Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx. tórax.

¿existencia de alteraciones cardiacas?.

Patología que el riesgo cardiaco (DM, HTA...)


Clasificacion del estado fìsico de ASA

Clase Estado

Clase I Paciente (pte) normal sanoClase II Pte con enfermedad sistemica leve no incapacitanteClase III Pte con enfermedad sistemica grave no incapacitante Clase IV pte con enfermedad sistemica incapacitante con peligro para la vidaClase V Pte moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24 horas

Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio

Clase del estado físico ASA

Mortalidad anestésica según Dripps et al (1961)

(3)

Mortalidad anestésica según Marx et al (1973)

(4)

I 0 1 : 9,160a

II 1 : 1,1013 1 : 10,609a

III 1 : 151 1 : 347

IV 1 : 22 1 : 134

V 1 : 11 1 : 64

Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973

En 1977 Goldman L. y col. diseñaron un índice multifactorial para riesgo cardíaco en procedimientos cardíacos no quirúrgicos.

Factores de riesgo Punctuacion

Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11

Presión yugulovenosa elevada

11

Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal

7

ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7

Edad > 70 años 5

Procedimientos de emergencia 4

Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 3

Mal estado general, metabólico o bedridden 3

TOTAL 53

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

CRITERIOS PUNTOS.Infarto de miocardio < 6 meses 10• Infarto de miocardio > 6 meses 5Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular Society 10Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular Society 20• Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10 • Antecedentes de edema pulmonar 5• Estenosis aórtica grave 20

Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5

• Más de 5 extrasístoles ventriculares 5

• Mal estado general 5

• Edad > 70 años 5

Cirugía de urgencia 10

ÍNDICE DE DETSKY (MODIFIED CARDIAC RISK INDEX)

Clase I: 0-15 puntos; Clase II: 20-30 puntos; Clase III: > 30 puntos.

RIESGO QUIRURGICO DE TVP y TEP

Cirugia general.· Bajo riesgoCirugia menor en < 40 años y sin otros factores de riesgo (FR)

· Moderado riesgoCirugia menor en paciente con otros FR;Cirugia no mayor en 40-60 años y sin otros FR;Cirugia mayor en < 40 años sin FR adicionales.

· Alto riesgoCirugia no mayor en > 60 años o con otros FR;Cirugia mayor en > 40 años o con otros FR.

· Muy alto riesgoCirugia mayor en > 40 años con ETV previa, cancer o estado de hipercoagulabilidad.Artroplastia de rodilla o cadera, cirugia de fractura de cadera, oTraumatismo mayor, lesión en médula espinal.


Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

INDICE DE RIESGO CARDIACO DE LEE

FACTORES DE RIESGO Cirugia de alto riesgo Historia de ACV/TIA CI Insulina preoperatoria IC Creatinina mayor de 2 mg/dl

CLASE TASA DE EVENTOS I 0.4(0.05-1.5) II 0.9(0.3-2.1) III 6.6(3.9-10.3) IV 11(5.8-18.3)

PREDICTORES CLINICOS1.Mayores.2.Intermedios.3.Menores CAPACIDAD FUNCIONALCAPACIDAD FUNCIONAL

1. Regular - buena.1. Regular - buena.2. Mala - excelente2. Mala - excelente

TIPO IQTIPO IQ1. Alto riesgo.1. Alto riesgo.2. Riesgo intermedio.2. Riesgo intermedio.3. Bajo riesgo.3. Bajo riesgo.

American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task

Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53

INTERMEDIOS

1. Angor estable (I,II)

2. IM > 1 mes o ondas Q

3. ICC compensada

4. DM

INTERMEDIOS

1. Angor estable (I,II)

2. IM > 1 mes o ondas Q

3. ICC compensada

4. DM

MENORES1. Edad avanzada.1. Edad avanzada.2. ECG anormal.2. ECG anormal.3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal.4. Baja capacidad 4. Baja capacidad

funcional.funcional.5. Historia de ACV.5. Historia de ACV.6. HTA no controlada.6. HTA no controlada.

MENORES1. Edad avanzada.1. Edad avanzada.2. ECG anormal.2. ECG anormal.3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal.4. Baja capacidad 4. Baja capacidad

funcional.funcional.5. Historia de ACV.5. Historia de ACV.6. HTA no controlada.6. HTA no controlada.

American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task. Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53

Fig. 1. Estimación de la energía necesaria para distintas actividades. Basado en Hlatky et al y Fletcher et al.

CLASIFICACION FUNCIONAL NYHA

CLASECLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA

MORTALIDAD OPERATORIA

I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad

física. La actividad física ordinaria no causa síntomas cardiacos.

4.3%

II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta Limitación en la

actividad física. Están cómodos en reposo pero de ordinario la actividad

produce síntomas cardiacos.

10.6%

III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy manifiesta en

la actividad física. Están cómodos en reposo pero una actividad menor que la

ordinaria produce síntomas.

25.0%

IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar cualquier actividad física

sin incomodidad. Sintomáticos en reposo

67.0%


Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467..

CARDIOPATIA ISQUEMICA

3 grupos de pacientes:

Asintomáticos con antecedentes de IAM.

Con angina estable e inestable.

Asintomáticos con FR cardiovasculares.


Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto:

3 primeros meses post-IAM: 30%

3-6meses : 15%

> 6 meses: 6%.

Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6 meses).

Tener en cuenta:

Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx. tórax + ECG .

Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem.

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193

Angina estable Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ. OBLIGADO : establecer clase funcional

85% historia clínica.Casos dudosos ergometría.

Pacientes Clase III – IVErgometría:

. Precozmente + (< 120 lat./min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce)

. Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm)

. Respuesta inadecuada de la TA

CORONARIOGRAFIA

REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

CORONARIOGRAFIA

REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

Pacientes I - II

Ergometría sin criterios de riesgo

Pacientes I - II

Ergometría sin criterios de riesgo

Mantener tratamiento antianginoso

CIRUGÍACIRUGÍA


ANGINA INESTABLE

Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización

Cirugía urgente ANGIOPLASTIASi hay dificultades Bloqueadores b, NTG


DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria...

Estratificación según su grado funcional.

Si asintomáticos no ergometría de rutina.

IQ medidas similares a pacientes con angina clase I-II


Efecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio no Efecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio no fatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayosfatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayos clínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidad clínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidad se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.

Recomendaciones Recomendaciones sobre el uso de sobre el uso de bloqueadores bloqueadores betabeta


VALVULOPATÍAS

Clase funcional I-II riesgo bajo de complicaciones

Clase funcional III-IV riesgo alto de complicaciones

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ESTENOSIS MITRAL CRITICA

ESTENOSIS AORTICA SEVERA

ESTENOSIS MITRAL CRITICA

RECAMBIO VV ANTES IQ

PRÓTESIS VALVULARES

Si normofuncionantes no problemas pre anestésicos.

2 consideraciones:Ajuste de niveles de anti coagulaciónPfx de endocarditis infecciosa.

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)

CARDIOPATIAS CONGENITAS

C.C. CIANOTICAS C.C. CIANOTICAS Policitemia Policitemia hemorragias intra y hemorragias intra y postoperatorias postoperatorias SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)

PolicitemiaPolicitemiaTrombocitopeniaTrombocitopeniaDisfunción plaquetariaDisfunción plaquetariaC.I.D.C.I.D.Alt. de factores coagulaciónAlt. de factores coagulaciónFibrinólisis primariaFibrinólisis primaria

Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionadaPrever hemoderivadosPrever hemoderivados

Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionadaPrever hemoderivadosPrever hemoderivados

C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierdaC.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda

↓↓TA ( RVS) ↓TA ( RVS) ↓ CORTOCIRCUITO ↑ CORTOCIRCUITO ↑ HIPOXEMIA↑HIPOXEMIA↑

ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ESTABILIDAD TENSIONAL: SI TA ↓TA ↓ FENILEFRINA FENILEFRINA

EMBOLIAS PARADOJICAS EMBOLIAS PARADOJICAS precaución en la administración IV de precaución en la administración IV de fármacosfármacos

ARRITMIAS

Debe orientar a la búsqueda de cardiopatía de base

En general no contraindican la cirugía amenos que

descompensen al paciente

Tratamiento.


Trastornos de la conducción

Si no son de grado avanzado y/o sintomáticos, no suelen representar

mayor riesgo.

Recomendaciones de marcapasos.

Reprogramar a un modo de frecuencia fija y anular la función desfibrilador.

Luego de la cirugía se reprogramará el aparato a parámetros iniciales.

Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)

Se ha demostrado que los pacientes con mal control de TA (TAD >

110mmHg) previo al procedimiento, de no tratarse de una cirugía de

urgencia debe diferirse.

Los antagonistas ARA II pueden ocasionar bradicardia importante

cuando se combinan en la inducción anestésica con sulfentanil o

propofol.

IECA??


La hipertensión perioperatoria suele presentarse en:

En la inducción anestésica e intubación

Intraoperatoria

Post-operatorio inmediato (por dolor, hipotermia, sobre

hidratación, hipoxia)

24-48 horas de terminada la cirugía (por reabsorción de líquidos del

tercer espacio, sobre hidratación y efecto rebote)


Los betabloqueadores constituyen una opción recomendable.

La TA intra y post-quirúrgica debería ser cercana al 20% de las cifras

preoperatorias para evitar la hipo perfusión de órganos.


El ppal. factor pronostico en ptes con ICC es el grado de

estabilización preoperatorio.

En caso de ICC descompensada debe suspenderse la cirugía

electiva por un plazo mínimo de 1 semana.

En caso de edema pulmonar resulta prudente un periodo

de 4 a 6 semanas.


La medicación preoperatoria no debe suspenderse.

Los digitalicos representan la causa mas frecuente de compliciones

iatrogénicas.

No se recomienda la digitalización preoperatoria excepto en los

pacientes cuya ICC sea lo suficientemente grave como para una

digitalización a largo plazo.


Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56

MEDICACIÓN PERIOPERATORIAACO


FARMACO INTERVALO DE SEGURIDAD

TICLOPIDINA 10 DIAS

CLOPIDOGREL 7 DIAS

ABCIXIMAB 48 HORAS

DIPIRIDAMOL 24 HORAS

AAS 7 DIAS

TRIFUSAL 7 DIAS


Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con β

bloqueantes en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.

La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector.

Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

HBPM: heparina de bajo peso molecular; MECG: medias elásticas de compresion gradual; CNI: compresión neumática intermitente.


Evaluación cardiovascular preoperatoria 1

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