neírologíu, diálisis y trasplante volumen 32 - n" 2 - 2012

Artículo Original

Evaluación del estado Nutricional en pacientescon insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisisNutritional Assessment in Patients with Chronic Renal Failureunder Hemodialysis

María Clara Onel, Maria Ines García, Liliana Andrade, J. Perez Loredo,Ricardo Martínez.

Hospital Churruca-Visca. Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Nefrologia, Diálisis y Transplante 2012; 32 (2) Pago 86-95

ABS'TRAC'TIntroduction: Several factors involved in thedcvelopmcnt of malnutrition in hemodialysispatients, given thc impact of malnutrition in theforecast, it is extremcly important to monitor theprotein energy status of these patients.

Objective: 10 assess the nutritional status of pa-tients with chronic kidncy disease (ERC5) stage 5 .on hernodialysis (HD)

Methods: Patients over 18 years, of both se-xes, tri-weekly dialvsis. Nutritional diagnosis wasused as the Subjective Global Assessment (SGA),body mass indcx (BMI) , triceps skinfold (PT),arm rnuscle circurnference (AMC), and bioche-mical paramctcH:i (alburnin, cholestcrol, proteincatabolic rate, phosphorus ).

Results: According to SGA, 5°;') of patients hadrrioderate rnalnutrrtion by BMI 28% had malnu-trition, according to the PT showed 12% de ple-tion of their fat mass and was significantly higherin fernales (p = 0.015). According to the AMCshowed 42°;') dcplction of thcir muscle mass andwas significant1y higher in males (p = 0.029). Ac-cording to the values of albumin, 41% were atnutritional risk and cholesterol levels by 55%.The 75% had inadequate protein intake. AMCdepletion was significantly correlated with lowprotein intake (p = 0.02). 62% of the populationshowed altered phosphorus values.

Conclusions: From this study it appears thatno single method of nutritional asscssment andneed a cornbination of subjective and objectivemethods in order to identify those patients whorequire specific nutritional interventions,

Keywords: Nutritional assessment, protein-calo-rie malnutrition, hemodialysis

RESUMENIntroducción: Varios son los factores impli-cados en el desarrollo de la mal nutrición de lospacientes en hemodiálisis, Dado el impacto de ladesnutrición en el pronóstico, es de suma impor-tancia supervisar el estado energético proteico deestos pacientes.

Objetivo: Valorar el estado nutricional de los pa-cientes con enfermedad renal crónica (ERC5) es-tadio 5 en tratamiento de hemodiálisis (HD)

Metodología: Se incluyeron pacientes mayoresde 18 años, de ambos sexos, que realizaran diá-lisis trisemanal. Como diagnóstico nutricional seutilizó la Valoración Global Subjetiva (VGS mo-dificada por kalantar), Indice de Masa Corporal(IMC), el pliegue tricipital (PT), Circunferenciamuscular del brazo (eMB), y parámetros bioquí-micos (albúmina, colesterol, índice de catabolis-mo proteico, fósforo).

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Resultados: Según la VGS, el 5% de los pacien-tes presentó desnutrición moderada, según elIMC el 28 % presentó desnutrición, según el PTun 12 % presentó depleción de su masa grasa,siendo significativamente mayor en el sexo feme-nino (p=O.015). Según la CMB el 42 % presentódepleción de su masa muscular, siendo significa-tivamente mayor en el sexo masculino (p=O.029).Según los valores de albúmina el 41 % presentóriesgo nutricional y según los valores de coleste-rol el 55 (Xl. El 75 O¡[l presentó ingesta proteicainadecuada. La deplcción de la CMB se correla-cionó significativamente con la baja ingesta pro-teica ÚJ=O.(2). El 62 % de la población presentóvalores de fósforo alterados.

Conclusiones: Del presente estudio se infiereque no existe un único método de valoraciónnutricional y es necesario una combinación demétodos subjetivos y objetivos para lograr identi-ficar a aquellos pacientes que requieran de inter-venciones nutricionales específicas.

Palabras Claves: Evaluación nutricional, Desnu-trición calorica-proteica, hemodiálisis.

INTRODUCCIÓNMúltiples estudios han documentado la alta inci-dencia de malnutrición de los pacientes en diáli-S1S1,2,3,1, Se conoce la existencia de varios factoresimplicados en el desarrollo de esta malnutrición,como son la disminución de la ingesta calórico-proteica, las pérdidas proteicas durante la diálisisy el incremento del catabolismo relacionado conla misma. La prevalencia de desnutrición aumentaprogresivamente durante la evolución de la insu-ficiencia renal crónica. Ha sido reportado que el40% de los pacientes que comienzan diálisis pre-sentan síntomas de desnutrición (siendo del 6 a18% gr:ave)S,ó,7,S,9.La pérdida energético-proteica seasocia con un aumento de mortalidad en pacien-tes que aún no dializan, y en pacientes en diálisiscrónica", Dado el impacto del pronóstico de ladesnutrición, es de suma importancia supervisarel estado energético proteico de estos pacien-tes". Son múltiples las consecuencias sistémicasde la nefropatía crónica a nivel del metabolismode hidratos de carbono, proteínas, lípidos, fosfo-

cálcico, etc, por lo que una dieta controlada enproteínas tiene la capacidad de contrarrestar lamayoría de estos mecanismos y se asocia con unadisminución en el consumo de sodio, potasio,fósforo y ácido úrico. Por otro lado, la pérdidade nutrientes ocasionada por la diálisis, se sumaa otras situaciones que padecen estos pacientes,como la anorexia, alteraciones en el gusto, tras-tornos gastrointestinales, infecciones frecuentes,anemia, y comorbilidades existentes llevando alindividuo a una situación de riesgo nutricional,que de no ser monitorcada puede aumentar elriesgo de mortalidad. No existe un parámetronutricional exclusivo que proporcione informa-ción sobre el estado nutricional en pacientes enHn Por lo tanto, para realizar una adecuadodiagnostico nutricional se combinan medicionesantropométricas, bioquímicas y evaluación de laingesta. La evaluación nutricional tiene por finali-dad identificar las causas de riesgo o deterioro delestado nutricional, para ayudar a definir la terapiaespecífica y determinar las necesidades de cadapaciente. Es por esto que uno de los aspectosmás importantes del cuidado nutricional en estospacientes es el monitoreo del estado nutricionaly del cumplimiento de los planes indicados paraprevenir o tratar la desnutrición y así reducir lamortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOSEn este contexto el objetivo de este trabajo fue:Describir el estado nutricional de los pacientescon IRC en tratamiento de HD trisemanal a tra-vés del Indice de Masa Corporal (IMC), el plieguetricipital (P1) Circunferencia muscular del brazo(CMB), Valoración Global Subjetiva (VGS), y pa-rámetros bioquímicos.Para alcanzar los objetivos planteados se reali-zó un estudio de tipo prospectivo, transversal,observacional y descriptivo. Se incluyeron a to-dos los pacientes con insuficiencia renal crónica(IRC) en tratamiento en hemodiálisis (HD) trise-manal de ambos sexos, mayores de 18 años queconcurrieron al Servicio de Nefrología en el pri-mero, segundo y tercer turno del día, durante elperíodo comprendido entre septiembre del 2010y enero del 2011. Se excluyeron a los pacientesanalfabetos, sin capacidad de comprensión, de-

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menda senil, psiquiátricos, y aquellos pacientesque no quisieron participar, (es conocido que enotros países se incluya al enfermo a partir del ter-cer mes, debido a las normas RIPILE que extien-de hasta el tercer mes la evolución de un enfermoagudo y también conocernos que la retribucióna las prestaciones es realizada a partir del tercermes. Es por eso que estamos haciendo un estudioque contemple a pacientes a partir del tercer mespara comparar con el actual. Y tuvimos en cuentala realidad de nuestros pacientes, que son tratadosprecozmente) ,T .os datos fueron recogidos mediante una fichanutricional de elaboración personal (Anexo I).La VGS modificada por Kalantar, es un métodoclínico, sistematizado, de integración de datos dela historia, de los síntomas y del examen físico delpaciente, con la finalidad de hacer un diagnósticosubjetivo del estado nutricional del mismo, el cuales útil no solo para el tamizaje nutricional, sinotambién para la evaluación nutricional y para laestimación del riesgo nutricional. Consiste en 8variables (cambios en el peso, ingesta dietética,síntomas gastrointestinales, capacidad funcional,comorbilidad, signos de depleción de masa grasa,masa muscular y la presencia de edema ó ascitis.A cada componente se le asigna un puntaje de 1(normal) a 5 (muy severo). La sumatoria de losocho componentes va de R (normal) a 40 (severa-mente desnutrido).También fue utilizado el TMe, el cuál refleja la re-lación entre el peso (en kilogramos) al final de ladiálisis y la altura al cuadrado. Fue clasificado encuatro niveles: de O a 3, lo que representa un IMCmenor a 23 (Rajo peso), 23 a 25 (normal), 25.1 a27 (sobrepeso), y más de 27.1 kg/m2 (obesidad),respectivamente (los puntos de corte fueron ele-gidos según el estudio de kopple y las normask-doqi)1fI1'i.P::tf::t h medición del Pliegue Tricipital (PT)se procedió de la siguiente manera: con unacinta métrica flexihle e inextensible se midió ladistancia entre el acromion y el olécranon y se de-terminó el punto medio, luego se midió el plieguecon un calibrador "calíper". Según las recomen-daciones de K-Doqui se tomó como poblaciónde referencia a las tablas de Frisancho. Se consi-deró depleción: PT pc < 5, riesgo de depleción:

Pi pc 5 - 15, normal: PTpc 15 - 85 y sobrepesoo riesgo de obesidad: Pi pc > 8511

,

Para la medición de la Circunferencia musculardel brazo se procedió de la siguiente manera:con una cinta métrica flexible e inextensible semidió la distancia entre el acromion y el olécra-non y se determinó el punto medio donde semidió el perímetro del brazo (PB) manteniendola cinta firme y sin realizar compresión. Luegomediante la siguiente fórmula se determina la Cir-cunferencia muscular del brazo!'.

tMB= PB - (0.314 x PT mm)1

El Índice de Catabolismo Proteico Normali-zado (ICPn ó n-PCR) se obtuvo de la HC delpaciente del mes evaluado, considerándose bajoconsumo un valor menor a 1.2 g/kg/ día, y ade-cuado para pacientes en hemodíalisis > 1.2 g/kg/día (según normas K-doqui).El Kt/V se obtuvo de las historias clínicas uti-lizando la fórmula Daugirdas última bibliogra-fía, siendo adecuado: Kt/V > 1.2, e inadecuado:Kt/V < 1.210

•

TRATAMIENTO ESTADÍSTICOLos datos fueron analizados empleando el pa-quete estadístico (Medcal 9.1 y Vccstat 1.0). Seestimaron los intervalos de confianza del 95%, esdecir que el nivel de significación establecido fuede (X = 0.05.

RESULTADOSSe evaluaron 75 pacientes, siendo el 47% varonesy el 53 % mujeres, la edad promedio de los varo-nes fue de 61.4 ± 14.6 años (el 24 0/r¡ > a 65 años)y en las mujeres de 60.2 ± 13.4 años (23 % >de65 años) (tabla nO 1)Con respecto a los años de diálisis, el 19 % (n:14)lleva menos de 1 año de diálisis, el 21 % (n:16) de1 a 2 años, un 20 % (n:15) de 2 a 4 años, y un 40% (n:30) más de 4 años de diálisis. Solo un 11%(n:8) dializaba hace menos de 3 meses.Las principales causas de la Insuficiencia RenalCrónica fueron, la nefropatia diabética en un35% (n:26) y la poliquistosis en un 20 % (n:15)creemos que éste último valor es debido a que elnúcleo de pacientes que asisten a este hospital es

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cerrado y con un n? importante de familias poli-quisncas.Cuando se interrogó sobre la importancia de rea-lizar algún tratamiento nutricional, el 75 % consi-deró que era importante, el 13 % que no, y un 12% respondió no saber.

Tabla 1

Con respecto al diagnóstico nutricional según losdiferentes métodos de valoración, cuando se uti-lizó el IMC, el 28 % (n:21) presentó desnutrición,un 15 % (n:ll) presentó un IMC normal, el 19olÍ) (n:14) presentó sobrepeso, y un 39 % (n:29)obesidad (gráfico n° 1)

Principales características de la población

Hombres MujeresParametro (n:35) IC MAX MIN (n40:) IC MAX MINScore de (13,8-Malnutricíón 14,7+/- 3,9 _(1ª!_~_~J_~_________ 24 8 15,1+/-4,03 16,3) 26 8--- -------- r--Edad 61,4+/-14,6 (56-66,4) 88 28 60,2+/-13,04 (56-64,3) 85 24--

(60,9-Peso seco 77,6+/- 14,6 (72,5-82,6) 122 48 65,8+/-15,2 70,6) 104 43,3-----

(24,5-27,6) (24,3-28)BMI 26,1+/-4,4 38,9 19 26,2+/-5,7 42,1 16,9

Gráfico 1

arnenor a 23El 23-25

025,1-27

11mas de 27

Diagnóstico Nutricional según IMe

19%

-------------_._---------------------'

Cuando se utilizó el Pliegue Tricipital (PT) seobservó que el 22 % (n:13) de la población seencontraba en riesgo o con algún grado de deple-ción de su masa grasa corporal. Al diferenciar porsexo se observó que del total de dcplccionados,todas eran mujeres representando el 21 % (n:12)del género y de los que se encontraban en riesgode depleción de su masa grasa, en los hombresfue solo el 4 'Yo (n:l) yel 15 % (n:5) en las muje-res. Siendo esta diferencia significativa (p=0.015).(gráfico n02)_Al evaluar la circunferencia muscular del brazoencontrarnos que del total de la población el 42% (n:25) presentaba depleción de su masa mus-cular y el 19 ly-O (n:11) se encontraba en riesgo.Al diferenciar por sexo se observó que en el to-tal de deplecionados en los hombres está repre-sentado por el 62 % (n:16) yen las mujeres por

el 27 % (n:9), siendo esta diferencia significativa(p=O.029) (gráfico n° 3).Cuando se utilizo la Valoración Global Subjetivamodificada (Score de Malnutrición) se observo,que el 92 % (n:69) de la población se encuentraen riesgo nutricional (gráfico n04).Cuando se diferenció por sexo se observó quedel 60 % de la población que presenta valoreselevados de Fósforo, estaba representado en loshombres por un 62 % en comparación a un 44 %en las mujeres (gráfico n" 5).Teniendo en cuenta los valores de albúmina, sepuede observar que el 41 % (n:28) de la pobla-ción presenta valores que implican un riesgo nu-tricional.Según los valores de Colesterol observamos queel 62 % (n:43) presenta valores debajo de la nor-malidad y el 10 % (n:7) valores por encima de la

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normalidad .Con respecto al Ktv, en un 22 % (n:14) fue in-

adecuado. Y con respecto al nPCR, el 75 % (n:47)presentó íngesta protelca por debajo de la reco-mendación y de éste grupo se observó que el

44.6 {Yopresentaban la PCR inflamatoria alteradatambién.La depleción de la CMB se correlacionó signifi-cativamente con la baja ingesta proteica (p=O.02)(gráfico n06).

Gráfico 2Pliegue Trícípitalsegún sexo

10080604020

o

11 menor a pe 5depleeion 7

I!III pe 5-15 riesgo dedepleeion 5

o pe 15-85 normal 16

MUJERES HOMBRES ¡¡¡¡ mayor a pe 85 riesgode obesidad 5

Gráfico 3

70605040302010o

m MUJERES

• HOMBRES

Circunferencia Muscular del Brazo según sexo

depleeion

menor a pe 5

riesgo de deplecion normal

pe mayor a 10

Gráfico 4

20

O

mAdecuado

Estado nutricional según VGS

100

806040

El Riesgo nutric o dntleve

I Desnutricionmoderada

%

90

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Gráfico 5

• Sexo Femenino

O Sexo IlAasculino

Adecuación de los niveles de Fósforo según el sexo

70605040302010

Omenor 3,5 3,5-5,5 mas de 5,5

Debajo delrango

Dentro del Por encima delrango rango

Gráfico 6

Asocicación entre ingesta proteica y masa muscular

50

4030

2010

oingesta inadecuda

DISCUSIÓNDurante el último tiempo el tratamiento hemo-dialítico ha cambiado gracias a los avances tec-nológicos, mejorando notablemente la calidadde vida de los pacientes sometidos a dicho trata-miento. Sin embargo, la morbimortalidad en estegrupo de pacientes continúa siendo muy elevada,y se ha atribuido en parte a la desnutrición.En un estudio francés que incluyó 712312 pacien-tes en quienes se determinó el estado nutricional(EN) mediante la obtención del IMC el 24% pre-sentó valores < a 20 kg/ m2. En este trabajo siutilizamos el mismo punto de corte el porcentajede desnutrición es de un 8 %, pero como cuandose tomó el IMC se considero desnutrido cuandoera < a 23 kg/ m2 ya que valores de < a 20 kg/

ICMBmpc5

IIICMBpc5-10

leMB pe mayor10

ingesta adecuada

m2, se han asociado consistenternente con unalto riesgo de mortalidad 13.14,15,16 encontramos queel porcentaje de desnutrición fue del 28%.El IMC es un indicador conocido como un pre-dictar de resultados clínicos de enfermedad.Aunque es dependiente de la masa muscular, gra-sa y contenido de agua corporal, tiene un granvalor clínico. Kopple et al, investigó la relaciónentre el IMC y la tasa de mortalidad en 12965 enpacientes en HD, los resultados mostraron quela tasa de mortalidad era significativamente ma-yor en los pacientes con IMC menor al percentil50, correspondiendo a 23.6 kg/ m2 para varonesy 24.3 kg/m2 para mujeres",Por otro lado podemos observar que el 38 % de

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la población presenta obesidad (IMC mayor a27), lo cual podría significar un factor de riesgode enfermedad cardiovascular, Además, comodijimos anteriormente, este índice no diferencialos compartimientos grasos y musculares, por locual es necesario complementarlo con otra herra-mienta para así determinar si a pesar de la obesi-dad presentan riesgo de depleción de algunos delos compartimientos ya que suele sobreestimar elestado nutricional por ser un índice de baja sensi-bilidad y no debe ser utilizado aisladamente paraevaluar el estado nutricional.Al utilizar la VGS, esta población mostró un 92%de pacientes en riesgo nutricional o desnutri-ción leve y un 5 % con desnutrición moderada.Muchos estudios han examinado la validez de laVGS17·1~.19.20.21.El estudio CANUSA22 que evaluóa numerosos pacientes en 14 centros de diálisisperitoneal, indicó que la VGS es un factor pre-dictivo independiente de muerte y días de hospi-talización. Al igual que el estudio DOPPS23, unestudio prospectivo observacional, que determi-nó por ves que en los pacientes con desnutri-ción severa y desnutrición moderada aumentabael riesgo de mortalidad en 33% y 5% respectiva-mente. Otro estudio refiere que esta herramientasolo es capaz de detectar a aquellos pacientes quepresentan desnutrición severa y no otros gradosde desnutrición, ya que su estudio reveló que soloun 5 % de su población presentaba desnutriciónsevera, a través de la ves, y esta presentaba unafuer1e asociación con el incremento de la morta-licl;.j(J24.Aunque estos dos puntos no fueron eva-luados en este trabajo, por lo que no podemoshacer inferencias sobre la rnorbi-rnortalidad deesta población, sí es importante tener en cuentaque es una población en riesgo y que el progresoa una desnutrición severa debe ser prevenido porlo cualla misma debe ser evaluada e intervenidapara asi evitar los riesgos nutricionales que impli-ca el tratamiento de hemodiálisis.En esta población predomina la disminución dela masa muscular en relación a la masa grasa, enlas mujeres la primera se encuentra más conser-vada que en los hombres como ha sido descritopor otros autores previamente25,26,27.

Al evaluar los parámetros bioquímicos encontra-mos que el principal alterado es el Fósforo. El

62 % de la población presenta valores por enci-ma del rango normal, como lo han descrito otrosautores+". Y esto sucede en forma paralela conlos valores del producto fosfocálcico y los valo-res de la Parathormona también en el 60 % de lapoblación. Los estudios revelan que altos nivelesde fósforo se asocian con el aumento de la mor-bimortalidad e insisten en la necesidad de un con-trol más riguroso en los niveles de fósforo, paradisminuir el impacto de los eventos cardiovascu-lares. Las nutricionistas tiene un rol fundamentalen la educación y es necesaria su participaciónactiva a través de la implementación adecuada deplanes de alimentación, y manejo del consumo dequelantes de fósforo, promoviendo y desarrollan-do estrategias que ayuden al paciente a entenderla importancia de una adecuado control del fós-foro y calcio.Con respecto a la albúmina, en nuestra poblaciónse observó que el 41 % presentaba valores me-nores a 3.5 g/ dl Y solo el 13 % presentó valo-res de 4 g/ dL Teniendo en cuenta que ha sidoampliamente demostrado que la albúmina séricaparecería tener un importante poder predictivosobre la sobrevida de los pacientes en diálisis, aúncuando ésta no es un índice sensible de malnu-trición temprana, dado que es uno de los datosde laboratorio que se altera por múltiples causas,creemos que debería utilizarse rutinariamentecomo parte de la evaluación nutricional ya quees un marcador de la evolución de los pacientesen hernodiálisis y se ha visto que ésta aumenta almejorar el estado nutricional, a pesar del potenteefecto catabólico de la hemodiálisis.Con respecto a los valores de colesterol, el 55% de la población presentó valores por debajode 150 mg/ dl, lo cual también sugiere un mayorriesgo de desnutrición energético-proteica en estegrupo. Por otro lado el 40 % presentaba valorespor encima de 200 mg/dllo cual implica un ma-yor riesgo cardiovascular. Ambos extremos estánasociados a mayor morbimortalidad por lo quelas guías KDOQI sugieren realizar encuestas nu-tricionales para detectar alteraciones.Al evaluar los valores de nPCR se observó que el75 % de la población presentaba valores inade-cuados (menor a 1.2g/kg/ día) en comparacióncon otros autores que refieren valores de un 35

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a 40 %. Lo que sugiere una ingesta proteica pordebajo de los requerimientos o que los pacien-tes utilizarían las proteínas ingeridas como aportecalórico, disponiendo de esta manera de menosnittógeno pata la incorporación a la proteína cor-peral. Teniendo en cuenta que este parámetro sealtera ante un estado catabólico, es necesario re-saltar que de éste grupo el 44.6 % presentabanla PCR inflamatoria alterada también, quedandocomo interrogante sí los valores debajo de la nor-malidad son producto de una baja ingesta protei-ca o de un anabolismo aumentado. Sin embargo,es importante resaltar que han sido varios los au-tores que han asociado a bajos valores de nPCRcon aumento de la morbilidad y mortalidad='".

CONCLUSIÓNLa determinación del estado nutricional es un pi-

ANEXOI

Nombre y Apellido:Sexo:Edad;Nivel de Estudios:Act, Laboral! hs:Act, Fisica / hs:Años de diálisis:Tiempo semanal de diálisis:

lar importante en el tratamiento en pacientes conHD y esta asociada con altas tasas de morbi-rnor-talidad. Teniendo en cuenta el alto porcentaje depacientes desnutridos observados en esta pobla-don según las distintas herramientas de valora-ción concluimos que no existe un único métodode valoración nutricional, muchas herramientasson propuestas por distintas entidades interna-cionales para estos pacientes, teniendo en cuentalas limitaciones que presentan, todas pueden serútiles a la hora de establecer un diagnóstico nutri-cional precoz, seleccionando las que se adapten alos recursos disponibles en cada lugar de trabajo.De esta manera logramos identificar a aquellospacientes que requerían de intervenciones nutri-cionales más específicas y así modificar su evolu-ción nutricional.

t. ¿Usted cree que es necesario y/o importante realizar un tratamiento nutricional?srNOPor que?

VALORACION NUTRICIONAL:PI-!:PA seco;PI;Talla:BMI:1'T: CMIl:Dx. Nutrieional:Cornorbilidades:

Análisis de Laboratorio

Prc-diélisis POst diálisisHtolHemoglobinaGlucemia

Ur@::IpréJpod

PTH

p

Npcr

ktv

Colesterol

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