ESTENOSIS DE URETRA

DEFINICION

ESTENOSIS: DISMINUCION DE LUMEN POR FIBROSIS (POSTERIOR)

ESTRECHEZ: DISMINUCION DE LUMEN POR CONTRACION DE CICATRIZ (ANTERIOR)

Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Pansadoro V, et al. Consensus statement on urethral trauma.

BJU Int. 2004.

INCIDENCIA

ETIOLOGIA

PATOLOGIA

CLINICA

-Síntomas obstructivos

-Ante imposibilidad de

cateterización: cistostomia hasta

planear plan terapéutico

- No instrumentar a ciegas

OBJETIVOS DE EVALUACION

-Localización

-Longitud

-Profundidad

-Densidad

Los médicos deben usar uretrocistoscopia, uretrografía retrógrada, cistouretrografía

miccional o ecografía uretral para realizar un diagnóstico de estenosis uretral. ( Grado

C de recomendación)

Male Urethral Sricture: AUA Guideline 2016

URETROGRAFIA-CISTOSCOPIA

Mahmud SM1, El KS, Rana AM, Zaidi:Is ascending urethrogram

mandatory for all urethral strictures? J Pak Med Assoc. 2008 Aug; 58

(8): 429 - 31.

92 pac con LUTS: -55 tenían estenosis en la uretrografia 5 no tuvieron estenosis en la cistouretroscopia.

-17 pacientes no tenían estenosis en la uretrografia, la cistouretroscopia posterior reveló

estenosis en 4.

La sensibilidad calculada del uretrografia fue del 91% y la especificidad del 72%. Los valores predictivos

calculados positivos y negativos fueron 89% y 76% respectivamente.

-La uretrografía es un medio fiable, accesible y versátil tanto para

diagnosticar y etapificar estenosis de uretra (nivel 3; A).

-La uretrografía puede combinarse fácilmente con CUPM para lograr un

enfoque sinérgico de la evaluación de Uretra, y este enfoque se recomienda

actualmente como el método óptimo para la estadificación preoperatoria

de la estenosis uretral (Nivel 3, B).

URETROGRAFIA

An International Consultation on Urethral Strictures Marrakech, Morocco, October 13-16, 2010

-Se recomienda cistoscopia como procedimiento más específico para el

diagnóstico de estenosis uretral (nivel 4; A)

-Se recomienda cistoscopia, particularmente para confirmar, como

procedimiento adjunto en la estadificación de la estenosis uretral anterior,

particularmente para confirmar hallazgos anormales o equívocos en

estudios de imagen (Nivel 3; B).

-En el contexto de un defecto de distracción uretral relacionado con

fractura pélvica, la cistoscopia es una modalidad de estadificación

altamente recomendada para evaluando el cuello vesical y la uretra

posterior (Nivel 3; A).

CISTOSCOPIA

Peskar DB, Perovic AV. Comparison of radiographic and

sonographic urethrography for assessing urethral strictures. Eur

Radiol. 2004 Jan;14(1):137-44.

70 pac con UGR seguido de US comprando con hallazgos intraoperatorios: todos coinciden con

estenosis: long: RGU sensibilidad (60-80%) para longitudes 1-4 cm, sonouretrografía (73,3-100%). La

esponiofibrosis se detectó por sonouretrografía con una sensibilidad de 77,3-83,3%. Todos los tractos

falsos y cálculos detectados en sonouretrografía se confirmaron en la cirugía, mientras que RGU

mostró una baja sensibilidad en su detección.

RGU y sonouretrografía son igualmente eficaces en la detección de estenosis uretrales anteriores. La

caracterización adicional de las estenosis en términos de longitud, diámetro y patologías

periuretrales, como la espongefibrosis y los tractos falsos, se realiza con mayor sensibilidad con

sonouretrografia

Gupta S, Majumdar B, Tiwari A, et al. Sonourethrography in

the evaluation of anterior urethral strictures: Correlation with

radiographic urethrography. J Clin Ultrasound. 1993;21(4):231-9. PMID: 8478455

30 pacientes con sospecha de estenosis uretral se sometiron a estudios ecográficos y

radiográficos. Dos pacientes mostraron una uretra anterior normal en el sonouretrograma; de

los 28 pacientes restantes, 1 mostro estenosis en dos sitios diferentes. La sonouretrografía predijo

con exactitud la longitud de la estenosis, uretrografía retrógrada subestimó la longitud de la

estenosis en la mayoría. Las estructuras periuretrales, se valoró mejor con sonouretrografía. La

sonouretrografía no fue satisfactoria en la evaluación de las estenosis membranosas.

-La sonouretrografía puede utilizarse como complemento de RUG

en la estadificación preoperatoria de la estenosis uretral anterior

(Nivel 2; C).

-La sonouretrografía puede ser más sensible que el RUG en la

evaluación de la longitud de la estenosis y el grado de

espongiofibrosis; sin embargo, la relevancia clínica de estos

hallazgos sigue siendo incierta (Nivel 2).

Sung DJ, Kim YH, Cho SB, et al. Obliterative urethral stricture: MR urethrography versus

conventional retrograde urethrography with voiding cystourethrography. Radiology.

2006;240(3):842-848.

12 pac. con estenosis uretral obliterante fueron examinados preoperatoriamente con T2 ponderado, t1

ponderado, y contrastado con T1 ponderado en una uretra distendido con jalea lubricante estéril. 10 fueron

examinados con uretrografía retrógrada convencional (RGU) combinada con cistouretrografía miccional

(CUGM) antes de la RM. Cada resultado de imagen se comparó la muestra quirúrgica. Las mediciones de la

longitud de la estenosis por RM demostraron errores significativamente menores y mejor ajuste lineal a la

medición quirúrgica que las RGU convencionales combinadas con CUGM

Koraitim MM, Reda IS. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior

urethral distraction defects. Urology. 2007;70(3):403-406. 21 pac., con distracción uretral posterior, fueron sometidos a RM de la pelvis y uretrografía. En la RM, la longitud

del defecto uretral y el tipo de desplazamiento prostático se pudieron determinar correctamente en el 86% y el

89% de los pacientes, respectivamente. Además, precisó y delineó la extensión del tejido cicatricial, avulsión del

cuerpo cavernoso (Pac. Con impotencia sex.), así como el desplazamiento de próstata lateral .

La resonancia magnética y la TC pueden ser auxiliares útiles en la

evaluación de pacientes con estenosis uretral, particularmente en el

contexto de defectos uretrales relacionados con la fractura pélvica o

obliteración luminal, o cuando la patología asociada es fuertemente

sospechosos (Nivel 3; C).

RESONANCIA MAGNETICA-TAC

TRATAMIENTO

DILATACIONES

-Objetivo: estirar cicatriz, sangrado es sinónimo de lesión

-Dilatadores de balón

URETROTOMIA

-Incision de tejido sano para ampliar cicatriz (Contractura de cicatriz)

-La curación es por segunda intención donde se epiteliza desde los bordes de herida y la

se produce contracción de herida para unir los bordes

-Si la epitelizacion antes de contractura de herida: éxito, si la contracción de herida es

antes de epitelizacion: fracaso

-Incision a horas 12

-Complicaciones: recurrencia, sangrado, extravasación de irrigación, disfunción eréctil

Evitar Recurrencia:

- sonda foley: 3-5 días igual que 6 semanas

-Cateterismo frecuentes e ir espaciando

-Tutores uretrales con piel.

URETROTOMIA

Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for

male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J Urol. 1997.

210 hombres dilatación filiforme (106) u uretrotomía interna óptica (104) no mostró diferencias

significativas entre los 2 tratamientos con respecto a la recurrencia de estenosis. recurrencia a 12

meses fue del 40% para las estenosis de menos de 2 cm. Y 80% para aquellos de más de 4 cm,

recurrencia para las estenosis de 2 a 4 cm. Fue 50% a los 12 meses y 75% a los 48 meses. Para 1 cm

de longitud de estrechez, el riesgo de recurrencia se incrementó en 1,22 .Se recomienda dilatación

o uretrotomía interna para estenosis de menos de 2 cm, uretroplastia primaria para aquellos con

una longitud superior a 4 cm. Y un ensayo de dilatación o uretrotomía para los 2 a 4 cm. largo.

Stormont TJ, Suman VJ, Oesterling JE. Newly diagnosed bulbar urethral strictures: Etiology

and outcome of various treatments. J Urol. 1993;150(5 Pt 2):1725-1728.

199 con estenosis uretral bulbar cortas (menos de 2 cm., 96%), simples (99%) y localizadas en el

bulbo proximal (57%).151 pacientes que recibieron tratamiento en el momento del diagnóstico

inicial, 101 (67%) se sometieron a dilatación, 39 (26%) fueron tratados con uretrotomía interna y en 11

(7%) cistotomía. Con una mediana de seguimiento de 3,5 años (rango 0 a 16). La probabilidad de

no requerir el retratamiento dentro de 3 años era 65 +/- 5% para la dilatación uretral y 68 +/- 8% para

la uretrotomía interna. La uretrotomía interna de visión directa tuvo mayor incidencia de cistitis

postprocedimiento (5% versus 3%), epididimitis (5% versus 3%) y hemorragia peniana (8% frente a 2%).

Ambas terapias fueron igualmente eficaces como un tratamiento inicial de la estenosis uretral

bulbar.

La dilatación uretral y UIVD tienen igual eficacia clínica y el uso de ambas modalidades es

aceptable, dependiendo de la disponibilidad de equipos y recursos (B).

La UIVD primaria / dilatación está indicada como terapia de primera línea para estenosis uretrales (A)

de corta longitud (<1-2 cm), única y bulbar.

La UIVD primaria / dilatación se puede utilizar como terapia de primera línea para las estenosis

uretrales con características desfavorables (pene, Penobulbar, múltiple,> 1-2 cm) (C).

La reconstrucción uretral se recomienda como una opción primaria para estenosis largas, múltiples, y

peneana o penobulbar cuando la obliteración uretral esta presente, la UIVD / dilatación combinada

con auto-dilatación intermitente se puede utilizar como una maniobra paliativa para los pacientes

que no quieren someterse reconstrucción uretral o médicamente no son aptos para la cirugía

Male Urethral Sricture: AUA Guideline 2016

DILATACION URETRAL-URETROTOMÍA INTERNA BAJO VISION

factores de riesgo de recidiva: UI previa, estenosis peniana y membranosa, largo (> 2 cm) y

múltiples estenosis, infección urinaria perioperatoria no tratada y espongfibrosis periuretral

extensa.*

Se puede indicar una segunda UIVD / dilatación para estenosis uretrales recurrentes con

características favorables (<1-2 cm, simple, Estenosis bulbar) con recidiva más de 3 meses

después del tratamiento previo ( GR:B).

Naudé AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture

disease? Nat Clin Pract Urol. 2005.

No se recomienda una tercera UIVD / dilatación, excepto si es necesario por comorbilidades del

paciente o recursos económicos (A).

Los tratamientos endoscópicos repetidos pueden exacerbar la espongefibrosis, lo que puede

retrasar y complicar el desempeño de la uretroplastia definitiva (B).

Se debe ofrecer una reconstrucción uretral sobre UIVD repetida / dilatación para estenosis

uretrales que se repiten dentro de los 6 meses o son Refractario a una segunda UIVD / dilatación

(A).

Los resultados de la uretrotomía con láser sugieren que no tiene ventaja sobre la

uretrotomía con cuchillo en frío, y debido al costo adicional asociado con el

procedimiento, no se recomienda su uso habitual (A).

Kamp S, Knoll T, et al. Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures:

Functional outcome and quality of life. J Endourol. 2006.

URETROTOMIA CON LASER

-Su uso para evitar recidivas

-Por 6 a 12 meses ( no se incluye tejido dentro de el) son permantes o transitorios

-Tambien se usa en espongiofibrosis pequeñas y fibrosis, cir. Abierta, en uretra bulbar,

COMPLICACIONES: -Migracion: dolor al sentarse, incontinencia,

-Se pueden colocar varios

-Espongiofibrosisi grande, parches

USO DE STENT

-El stent uretral permanente no se recomienda para los pacientes con estenosis que se

consideran candidatos para la uretra Reconstrucción (A).

-El stent uretral permanente puede ser considerado en pacientes con una estenosis

bulbar corta y recurrente que son médicamente no aptos para Uretroplastia y no

puede tolerar la auto-dilatación intermitente (B).

-No se han determinado las circunstancias adecuadas para el stent uretral temporal.

El procedimiento sigue siendo experimental (B).

ESCISION Y ANASTOMOSIS CON INJERTO

técnica dela boutonierre Principio de tira de piel enterrada Davis JS, Traut HF 1926

HISTORIA DE LA URETROPLASTIA

TECNICA DENIS BROWNE 1949

TECNICA DE JOHANSON 1953

ESCISION Y ANASTOMOSIS

PUNTOS TECNICOS: -ESCISION COMPLETA DE FIBROSIS

-ESPATULACION

-ANASTOMOSIS OVOIDEA

-LIBRE DE TENSION

Debido a que la tasa de éxito de la uretroplastia de EPA es ampliamente reportada

como> 90% para los procedimientos primarios y de rescate, la EPA constituye el

tratamiento óptimo para hombres sanos con estenosis bulbares cortas,

independientemente de la etiología o tratamiento previo (A).

La escisión y la anastomosis primaria uretroplastia es más fácilmente aplicable a las

estenosis de la uretra bulbar (A).

La escisión y la anastomosis primaria deben realizarse, siempre que se considere posible y

apropiado, en hombres con estenosis uretral bulbar anterior corta y aislada cuando las tasas de

éxito esperadas de otros procedimientos (abiertos o endoscópicos) sean <90% (A).

En general, las estenosis más largas (2-4 cm) pueden tratarse con éxito con EPA en el bulbo

proximal frente a la uretra bulbar peniana y distal debido a las características favorables del tejido

de la región proximal del bulbo (B).

Los procedimientos de aumento del colgajo y del colgajo de la piel tienden a tener éxito con

menos frecuencia que la EPA y deben usarse principalmente para estenosis> 2 cm en la bulbar

distal y la uretra peniana, cuando no es posible realizar una reparación anastomótica sin tensión

URETROPLASTIA CONTEMPORANEA

Uso de injertos década de los 60-70

Injerto de mucosa oral (1992) uti por plexo pandermal

INJERTOS: Cutaneo a) espesor completo, b) espesor dividido, vesical, mucosa oral

La primera operación es probablemente la más exitosa, y se debe dar preferencia a la

técnica más simple que es probable que sea más eficaz, evitando el aumento de la

reconstrucción uretral si es posible (Nivel 3, A).

TECNICA DE ORANDI 1968

URETROPLASTIA CON SUSTITUCION EN ETAPAS

La mucosa oral es el material de aumento (sustitución) más versátil (Nivel 3; A).

La mucosa oral se considera actualmente el material de sustitución de elección para la

reconstrucción de la estenosis secundaria a liquen escleroso (Nivel 3; A).

Si se está considerando la reconstrucción uretral de aumento (sustitución), también se puede

considerar un colgajo onlay para estenosis en la uretra peniana (Nivel 3; B).

En la mayoría de los casos, los injertos se prefieren sobre los flaps para el aumento de la

reconstrucción uretral, particularmente en la uretra bulbar, ya que existe una mayor morbilidad

con el uso de los flaps en comparación con los injertos, y tienen una eficacia similar (Nivel 2;B)

La reconstrucción uretral de aumento en una etapa (sustitución) tiene menos éxito que un

procedimiento en dos etapas, excepto en grupos cuidadosamente seleccionados (Nivel 3; B).

EL FUTURO

APLICACIÓN DE FIBRINA

INGENIERIA DE TEJIDOS

HICK, E.J.; MOREY, A.F.: “ Initial experience with fibrin sealant in pendulous urethral reconstruction. Is early

cather removal possible?” j urol, 2004.

BARBAGLI, G.; STEFANI, S.; SIGHINOLFI, M.C. y cols.: “ Experience with fibrin glue in bulbar urethral

construction using dorsal buccal mucosa graft” . Urology.2006.

RIBEIRO-FILHO, L.A.; MITRE, A.I.; SARKIS, A. y cols.: “ Human organ specific acellular matrix grafting for severe

urethral stenosis” . J. Urol., 175: 161, 2006.

GRACIAS