ESQUIZOFRENIA.

DEFINICION:

Conjunto de trastornos mentales, caracterizados por alteraciones sustanciales y específicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, que comprometen las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma y suelen, por tanto, alterar de forma muy importante la vida de las personas que las padecen y también la de sus familiares y amigos.

ETIOLOGIA:

Aún no se conoce con exactitud cuáles son las causas de la Esquizofrenia, sin embargo, diversas investigaciones apuntan cada vez más a una conjunción de factores genéticos y ambientales que al interactuar podrían causar la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA:

En Chile, la prevalencia de la esquizofrenia es de 1,4 a 4,6 personas por cada mil habitantes.

Prevalencia alrededor del 0,5% en población mayor de 15 años. Chile incidencia de 12 casos nuevos por cada cien mil habitantes por año. Esquizofrenia y psicosis son los responsables de 1,87% del total de años de

vida pérdida por muerte prematura y discapacidad en chile.

Prevalencia Santiago1,02% Prevalencia Chile 0,9% 50% de los pacientes no se adhieren al tratamiento. La esquizofrenia en mujeres aparece en edades mas avanzadas que en

los hombres presentando un mayor índice de comorbilidad.

HNE

Pre PatogénicoFactores de Riesgo: Factores genéticos

o Antecedentes familiares

Factores ambientaleso Periodo prenatal

Infección por Influenza en la madre Deficiencia alimentaria primer y tercer trimestre Eventos vitales adversos severos primer trimestre

o Complicaciones obstétricas- perinatal

Hipoxia fetalo Padres de edad avanzada

o Trauma psicosocial

Abuso sexual Separación o muerte de los padres

o Consumo de marihuana precipita, no aumenta el riesgo.

Periodo Patogénico:

Pre Clínico

Fisiopatología:

La hipótesis dopaminérgica considera que los síntomas positivos de las psicosis, como la esquizofrenia, están causados por una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas. Se considera también que la deficiencia de la dopamina o el bloqueo de los receptores dopaminérgicos tipo D2 en la vía dopaminérgica mesocortical es la responsable de los síntomas negativos debido a la aparición de fármacos más nuevos llamados antipsicóticos atípicos se ha considerad hipótesis del papel de la serotonina en la esquizofrenia que hace referencia a alteraciones en la función de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central, la activación de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que está alterado, o bien a una interacción aberrada entre la dopamina y la serotonina.

tambien hallazgos apuntan a una vinculación entre una variabilidad genética del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para poder causarla.

La hipótesis glutamatérgica y la dopaminérgica no son mutuamente excluyentes ya que la liberación de glutamato está regulada por receptores presinápticos de dopamina D2 en las vías corticolímbicas y corticoestriatales. De ello se deriva que la elevación de los niveles de glutamato o de su coagonista glicina pueda ser beneficiosa en el tratamiento de la enfermedad.

CLINICO:

Signos y síntomas:

Síntomas Frecuentes en el Primer Episodio de Esquizofrenia: Carencia de introspección Deterioro del rendimiento laboral/ académico Alucinaciones auditivas Delirio de referencia o persecución Suspicacia Humor delirante Aplanamiento afectivo Discurso desorganizado Agitación

Síntomas de la esquizofrenia:Positivos:

ideas delirantes alucinaciones síntomas catatónicos agitación

Afectivos: Disforia (irritabilidad, preocupación, tensión, etc.) Humor depresivo Desesperanza Ideas e intentos suicidas, Hostilidad, Impulsividad y Conducta antisocial

Negativos: afecto embotado o aplanamiento afectivo discurso desorganizado conducta desorganizada y retraimiento emocional retraimiento social, apatía y pasividad

Cognitivos: Déficit de atención, en la memoria y en procesamiento de la información

Sospecha: Cambios de comportamiento (aislamiento, disminución del rendimiento

escolar). Dificultad para entender sus ideas. Uso de explicaciones metafóricas o extrañas. Cambios en hábitos higiénicos, vestimenta, adornos.

Sospecha primer episodio de EQZ:

Carencia de introspección Deterioro del rendimiento laboral/académico Alucinaciones auditivas Delirio de referencia o persecución Suspicacia Humor delirante Aplanamiento afectivo Discurso desorganizado Agitación

Diagnóstico diferencial:

Otros cuadros psiquiátricos con síntomas psicóticos:o T. del Ánimo, T. Esquizoafectivo, T. Delirante, T. Psicótico

Reactivo, T. Del Desarrolloo Trastornos de Personalidad

Psicosis por sustancias psicoactivas Cuadros neurológicos

o Epilepsia (especialmente del lóbulo temporal)

o Tumores cerebrales, Enfermedades cerebro vasculares, TEC

(especialmente de las regiones frontales o límbicas)o Otras enfermedades neurológicas:

Neurolues, Enfermedad de Huntington, Encefalitis Herpética, Hidrocefalia Normotensiva

Enfermedades médicaso SIDA, Lupus Eritematoso Sistémico, Enfermedad de Cushing, etc.

Diagnostico:

El diagnóstico de esquizofrenia se realiza si están presentes como mínimo:

Uno de los síndromes, síntomas o signos de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o

Dos o más síntomas y signos de cualquiera de los grupos cinco a ocho, Los síntomas o signos (grupos uno a ocho), deben estar presentes la

mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más (o durante algún tiempo la mayor parte de los días).

Síntomas positivos como alucinaciones y delirios, trastornos del pensamiento.

Síntomas negativos como ensimismamiento, aplanamiento afectivo, abulia, falta de proyectos y propósitos.

Síntomas cognitivos como déficit en la atención, memoria y función ejecutiva.

Síntomas afectivos como disforia, humor depresivo, impulsividad.

Síntomas de primer orden:

Delirio primario. Sonorización del pensamiento. Oír voces que dialogan entre sí. Oír voces que comentan los propios actos. Robo y otras influencias sobre el pensamiento. Divulgación del pensamiento. Percepciones delirantes. Influencia corporal (lo vivido como hecho o influenciado por otros).

EXAMENES:

Hemograma TSH Perfil Lipídico Glicemia

Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de Protrombina, Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina Total y Conjugada, Transaminasas GOT y GPT, GGT)

Considerar según circunstancias:

Uremia Examen de Orina Completo Screening de Drogas (1 ó 2 de más probable consumo) TAC de Cerebro Detección de VIH Test de Embarazo Electroencefalograma estándar Electroencefalograma con privación de sueño.

TRATAMIENTO:

De acuerdo a:

FASES

Fase Aguda, en la cual los signos y síntomas de la enfermedad son más severos y generalmente llevan a la persona o a su familia a demandar atención médica. Tratamiento parenteral con haloperidol 5mg + lorazepam 2mg

Fase de Recuperación, en la cual la enfermedad baja después de una fase aguda. En el tratamiento se retiran medicamentos parenterales y se administra antipsicótico a elección

Fase de Estabilización, en la cual los síntomas agudos pueden haberse atenuado no hay tratamiento, solo se observa al paciente si m anifiesta efectos colaterales de los antipsicóticos como por ejemplo: aumento de peso y trastornos metabólicos.

4 ejes: Pesquisa activa y precoz de la enfermedad, Dx correcto, inicio temprano de tto. (Psicosocial y farmacológico) y continuidad del tto.

Paciente nunca antes tratado primer episodio 500mg Clorpromazina/día

Intervenciones psicosociales en tto de EZQ:

Psicoeducación Terapia de Adherencia Terapia de Arte Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Rehabilitación Cognitiva Consejería y Terapia de Apoyo

Intervención Familiar Terapia Psicodinámica y Psicoanalítica

Efectos colaterales:

Antipsicóticos atípicosaumento de peso, hiperglicemia, dislipidemia.

Alteración de peso de clozapina, olanzapina a ziprasidona, aripripazol

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Mejoría de los síntomas positivos, cognitivos, afectivos y negativos. Prevención de la hospitalización. Capacidad de vivir independiente. Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales. Ausencia de efectos relacionados con los medicamentos. Adecuada calidad de vida en general e interacción social.

Elección del lugar de tratamiento según condiciones clínicas:

El tratamiento de las personas con esquizofrenia requerirá la participación de los distintos niveles y dispositivos de la red asistencial, según las etapas y manifestaciones de la enfermedad, garantizando siempre la continuidad del tratamiento.

Las personas con esquizofrenia que presenten baja respuesta al tratamiento, baja adherencia a la medicación, efectos colaterales intolerables de los medicamentos o abuso de alcohol y otras drogas, deberán mantenerse en tratamiento por un equipo de salud mental de nivel secundario, garantizando la coordinación con el nivel primario de atención para evaluar y controlar la salud física de la persona en tratamiento, con foco en el mayor riesgo cardiovascular y metabólico que presentan estas personas

La hospitalización diurna debe ser considerada como alternativa a la hospitalización de corta estadía o disminución del tiempo de ésta, cuando la persona con esquizofrenia presenta un trastorno conductual significativo o baja adherencia al tratamiento y cuenta con una red de apoyo significativa

La hospitalización completa de corta estadía debe ser considerada cuando la persona con esquizofrenia presenta riesgo vital, riesgo auto y heteroagresion, rechazo del tratamiento o que no cuente con red de apoyo

Una vez alcanzada la fase de estabilización y si las condiciones psicosociales son favorables, la persona puede ser controlada en atención primaria, con consultorías permanentes y regulares del equipo de salud mental de nivel secundario

Tipos de antipsicóticos:

Antipsicóticos típicos orales:

Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Pimozida, Flupentixol, Sulpiride

Antipsicóticos típicos parenterales:

Clorpromazina IM Y EV y Haloperidol IM

Antipsicóticos típicos de deposito ( cd 15 dias y/O 1 mes)

Decanoato de flufenazina Decanoato de haloperidol Decanoato de flupentizol

Antipsicóticos atípicos orales:

Risperidona, quetiapina, aripripazol, clozapina

Antipsicótico atípico parenterales:

Olanzapina IM, risperidona depot

Manejo de los Efectos Colaterales más Frecuentes de los Antipsicóticos:

Toda persona que reciba terapia con antipsicóticos atípicos debe ser

cuidadosamente monitorizada en relación al aumento de peso,

hiperglicemia y dislipidemia.

Se sugiere también una derivación precoz para educación y motivación

en relación a hábitos nutricionales y aumento de actividad física

En aquellos pacientes que desarrollen sobrepeso y obesidad, se evalúe

el cambio de antipsicóticos como clozapina y olanzapina a otros con

menor efecto sobre el peso y alteraciones metabólicas, siempre que las

condiciones psiquiátricas del paciente lo permitan, recomendándose el

uso de ziprasidona y aripiprazol.

OTRAS INTERVENCIONES

Terapia Electroconvulsivante (TEC):

Pacientes tienen evolución mas rápida con el uso de TEC que con

antipsicóticos convencionales.

GES:

Patologías incorporadas:

Esquizofrenia paranoide: incluye además los términos trastorno delirante no orgánico, bouffée delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado paranoide.

Esquizofrenia hebefrénica: incluye además los términos Esquizofrenia desorganizada, Hebefrenia

Esquizofrenia catatónica: incluye además los términos catatonia esquizofrénica

Esquizofrenia indiferenciada: incluye además los términos Esquizofrenia aguda, Esquizofrenia crónica, estado esquizofrénico

Esquizofrenia residual: incluye además los términos depresión post-esquizofrénica, estado esquizofrénico residual

Esquizofrenia simple y sin especificación

Acceso:

Todo beneficiarios con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1º de Julio de 2005:

Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento inicial por 180 días.

Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

Oportunidad:

Diagnóstico: Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación

Tratamiento: Inicio desde primera consulta.

Dx Enfermería:

Alteración del proceso del pensamiento r/c cambios psicológicos m/p delirios, alucinaciones, comportamiento social inadecuado.

Deterioro de la interacción social r/c alteración del estado de ánimo m/p incapacidad de recibir o de comunicar una sensación satisfactoria de afecto.

Alteración del patrón de sueño r/c patología psiquiátrica de base m/p aumento de la energía y la menor necesidad de dormir referida por el paciente.

Riesgo de incumplimiento del tratamiento r/c efectos adversos de los medicamentos.

Riesgo de violencia autodirigida r/c excitación maniaca.

Intervenciones:

Ayudar al paciente a identificar aéreas problemáticas. Identificar los comportamientos indebidos e ideas erróneas.

Trabajar con el paciente para examinar la coherencia de las ideas personales con un criterio básico de la vida y los valores.

Ayudar al paciente a identificar los errores cognoscitivos usados más a menudo.

Ayudar al paciente a que comparta las ideas y los sentimientos, haciendo preguntas, escuchando, compartiendo experiencias y describiendo acontecimientos.

Estar disponible para el paciente en distintas situaciones de la vida cotidiana de modo que se puedan examinar sus experiencias y responder a sus preguntas.

Ayudar al paciente a identificar el qué, quién, cuándo, dónde y cómo de las alucinaciones.

Involucrar al paciente en una serie de actividades laborales y dete3rminar cuales consiguen reducir las alucinaciones.

Enseñar al paciente no solo a utilizar las técnicas recreativas, sino también a pensar en o centrarse en algunos aspectos del entorno o de la técnica recreativa.

SITUACION EXAMEN TITULO

ADULTO: Esquizofrenia

Usted realiza una visita domiciliaria a una familia del sector que le corresponde, con el fin de valorar a un lactante con riesgo de desnutrición. Durante la visita la madre del lactante le solicita su orientación respecto de su hijo adolescente JPR, de 14 años puesto que lo ha notado extraño: Desde la última semana se niega a comer lo que le preparan, sólo come sandwish que él se prepara. Además lo ve asustado, discute con la televisión y ayer le dijo a ella que podía escuchar lo que pensaban los vecinos y esto es que debía suicidarse porque era un estorbo y nadie lo quería..

Al realizar la anamnesis remota, la madre refiere que durante la niñez fue un niño retraído, de pocos amigos, poco sociable. Hace más o menos seis meses, se encierra en su pieza, no quiere compartir con la familia ni con el único amigo que tenía.

Por los antecedentes que presenta usted sospecha que se trata de esquizofrenia.

De acuerdo a los antecedentes entregados, responda:

Pregunta Nº 1 ¿Qué aspectos influyen en la presencia de esquizofrenia? respecto de eso ¿qué antecedentes valoraría?

Pregunta Nº 2 ¿Cuáles son los objetivos de la fase de la patología en que se encuentra JPR?( al menos dos)

Pregunta Nº 3 Una vez confirmado el diagnóstico, se inicia el tratamiento. Suponiendo que quedara con tratamiento ambulatorio. ¿Cuáles son las principales intervenciones que usted consideraría?

Pregunta Nº 4 Suponiendo que se le indicara hospitalización: ¿en qué casos se indica? y ¿qué indicaciones le daría al personal TENS a su cargo, respecto del cuidado de JPR, considerando diagnóstico, tratamiento y riesgos presentes?

La hospitalización completa de corta estadía debe ser considerada cuando la persona con esquizofrenia presenta riesgo vital, riesgo de agresión a sí misma o a terceros, rechazo del tratamiento o que no cuente con red de apoyo.