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EsquiofreniaEl Rincn de las Ciencias Forenses

ContenidosArtculos

Esquizofrenia 1Esquizofrenia paranoide 39Esquizofrenia incipiente 46Trastorno de identidad disociativo 49Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales 51Trastorno bipolar 64Delirio 86Alucinacin 89Esquizofrenia desorganizada 90Etiologa de la esquizofrenia 91Trastorno afectivo 95Mana 95Depresin 97Catatonia (sndrome) 111Estrs 112Modelo de ditesis-estrs 118Comportamiento 120Prevalencia 123Emocin 124Anexo:Cdigos CIE-10 132

ReferenciasFuentes y contribuyentes del artculo 133Fuentes de imagen, Licencias y contribuyentes 135

Licencias de artculosLicencia 136

Esquizofrenia 1

Esquizofrenia

Esquizofrenia

Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.Clasificacin y recursos externos

CIE-10 F20 [1]

CIE-9 295 [2]

CIAP-2 P72 [3]

OMIM 181500 [4]

DiseasesDB 11890 [5]

MedlinePlus 000928 [6]

eMedicine med/2072 [7]

MeSH F03.700.750 [8]

Aviso mdico

La esquizofrenia (del griego clsico schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn,entendimiento, razn, mente) es un diagnstico psiquitrico en personas con un grupo de trastornos mentalescrnicos y graves, caracterizados por alteraciones en la percepcin o la expresin de la realidad.[9] La esquizofreniacausa adems una mutacin sostenida de varios aspectos del funcionamiento psquico del individuo, principalmentede la conciencia de realidad, y una desorganizacin neuropsicolgica ms o menos compleja, en especial de lasfunciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para mantener conductas motivadas y dirigidas a metas, y unasignificativa disfuncin social.El concepto de esquizofrenia comenz histricamente con el trmino demencia precoz de Bndict Morel amediados del siglo XIX. En 1898 Emil Kraepelin delimit dentro de la demencia precoz varios trastornos como lahebefrenia y la catatonia. Precisamente, debido a las mltiples combinaciones sintomticas posibles, se ha sugeridoque la esquizofrenia se tratara de varios trastornos y no de uno solo. Por esta razn, Eugen Bleuler prefiri utilizar elplural schizophrenias para referirse a esta patologa cuando acu el nombre en 1908. A pesar de su etimologa, laesquizofrenia no es lo mismo que el trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad mltiple, o dedoble personalidad), con el que ha sido frecuentemente confundida.[10] Actualmente, el manual diagnstico yestadstico de los trastornos mentales distingue cinco variables o subtipos dentro de la esquizofrenia, mientras que laOrganizacin Mundial de la Salud distingue siete subtipos. Por otro lado, existe una amplia variedad de modeloscategoriales y dimensionales que tratan de abordar y explorar los sntomas de la esquizofrenia y sudiagnstico.[11][12]

Esquizofrenia 2

Los sntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en adultos jvenes y aproximadamente 0,4-0,6% de la poblacinse ve afectada.[13][14] Una persona con esquizofrenia, por lo general, muestra un lenguaje y pensamientosdesorganizados, delirios, alucinaciones, trastornos afectivos y conducta inapropiada.[15] El diagnstico se basa en lasexperiencias reportadas por el mismo paciente y el comportamiento observado por el examinador. No existenactualmente pruebas de laboratorio para el diagnstico de la esquizofrenia y ninguno de los sntomas espatognomnico de esta condicin, lo que dificulta el diagnstico.Algunos estudios sugieren que la gentica, defectos durante el neurodesarrollo, el entorno durante la infancia oprocesos psicolgicos y sociales son factores importantes que pudiesen contribuir a la aparicin de la esquizofrenia.Ciertos medicamentos y el uso recreativo de drogas parecen causar o empeorar los sntomas. La investigacinpsiquitrica actual se centra en el papel de la neurobiologa, pero no se ha encontrado ninguna causa orgnica.[16] Seha notado un consistente aumento en la actividad de la dopamina en la va mesolmbica del cerebro en las personasesquizofrnicas. Sin embargo, la direccin de la causalidad biolgica contina siendo una incgnita.El tratamiento farmacolgico de primera lnea son los medicamentos antipsicticos, que fundamentalmente actansuprimiendo la actividad de la dopamina. Las dosis de los antipsicticos empleados son generalmente ms bajas queen las primeras dcadas de su uso. La psicoterapia y la rehabilitacin profesional y social tambin son importantes.En casos ms graves, donde hay riesgo para el mismo paciente y para otros a su alrededor, puede ser indicada lahospitalizacin involuntaria, aunque la estada hospitalaria es menos frecuente y por perodos ms cortos que entiempos pasados.[17] Por lo general, los trastornos de la cognicin contribuyen a problemas persistentes de laconducta. Los pacientes esquizofrnicos suelen tener otros problemas de salud, incluyendo drogodependencia,depresin y trastorno de ansiedad,[18] as como problemas sociales como desempleo, pobreza y baja calidad de vida.La esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 10 a 12 aos menor que los individuos sin laenfermedad, por razn de los problemas de salud y una mayor frecuencia de suicidio.[19][20]

HistoriaLa idea de locura ha existido desde tiempos antiguos. Los primeros datos que pueden estar relacionados consntomas psicticos datan del 2000a.C. en el Libro de los corazones, parte del antiguo Papiro de Ebers. Sinembargo, un estudio reciente de la literatura de la Antigua Grecia y Roma mostr que, mientras la poblacin generalprobablemente tena conocimiento de los trastornos psicticos, no haba ninguna condicin equivalente al modernocriterio de diagnstico de esquizofrenia en aquellas sociedades.[21]

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Antes de 1800

Philippe Pinel (1755-1826), a quien se debe estaprecisa descripcin de los pacientes: ... nada ms

inexplicable y sin embargo nada ms comprobado quelas dos formas opuestas que pueden tomar las

melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la ideade poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, enotras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin

profunda hasta la desesperacin.[22]

Son muy raros los testimonios de sndromes similares a laesquizofrenia en la historia anterior a 1800, aunque los relatos decomportamientos irracionales, ininteligibles, o descontrolados seran frecuentes.[23] Se ha producido una breve interpretacincitando que las notas en el Papiro Ebers del Antiguo Egiptopueden implicar esquizofrenia,[24] pero otros estudios no hanpodido certificar dicha conexin.[25] Una revisin de la literaturade la Antigua Grecia y Roma indica que si bien se ha descrito lapsicosis, no son relatos que renan los criterios para laesquizofrenia.[26] En la literatura mdica rabe y psicolgica de laEdad Media se observaron creencias y comportamientos psicticosraros, similares a algunos de los sntomas de la esquizofrenia. Enel Canon de la Medicina, por ejemplo, Avicena describe unacondicin parecida a los sntomas de la esquizofrenia que llamJunun Mufrit (locura grave), la cual diferenci de otras formas delocura (Junun), como la mana, la rabia y la psicosismanaco-depresiva.[27] Sin embargo, nunca se lleg a reportar algoque se le asemeje a la esquizofrenia en la Ciruga Imperial porerafeddin Sabuncuoglu, un importante libro de texto mdicoislmico del siglo XV.[28] Dadas las escasas evidencias histricas,la esquizofrenia, al menos con la frecuencia con que se encuentrahoy, puede que sea un fenmeno moderno, o, alternativamente,puede haber permanecido oscurecida en los textos histricos dentro de conceptos relacionados, como la melancola ola mana.

Un detallado reporte de un caso en 1797 en relacin con James Tilly Matthews, as como las descripcionespublicadas por el francs Philippe Pinel (1755-1826) en 1809, son a menudo considerados los primeros casos deesquizofrenia en la literatura mdica y psiquitrica del pasado.[23]

Demencia precozLa esquizofrenia como entidad nosolgica tiene una historia en realidad muy reciente. En 1853, el psiquiatra francsBndict Morel acu el trmino Demence prcoce, del francs demencia precoz, para describir un trastornomental que afectaba a adolescentes y adultos jvenes y que conllevaba con el tiempo a un deterioro delfuncionamiento mental y a la discapacidad del sujeto,[29] en contraposicin con la demencia clsica asociada a lasenilidad. Luego, el trmino dementia praecox se utiliz en 1891 en un reporte por Arnold Pick sobre un caso detrastorno psictico. En 1871 Ewald Hecker defini al mismo sndrome de demencia juvenil como Hebefrenia,destacando su rpida evolucin hacia la estupidez, embrutecimiento y desorganizacin de las funcionespsquicas.[30] Tres aos ms tarde Karl Kahlbaum observ otra forma de alienacin mental caracterizada portrastornos motores, sensoriales y mutismo que denomin Catatonia.[31]

La aproximacin contempornea al concepto de esquizofrenia se inici en 1887 con Emil Kraepelin, quien lleg tambin a la conclusin en 1898 de que la hebefrenia y la catatonia eran subtipos de una sola enfermedad.[32][33][34]

Despus de largas observaciones entre sus pacientes, logr sistematizar una buena cantidad de entidades psicopatolgicas que estaban confusas hasta entonces y distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, separndola de otras formas de insanidad mental, como la locura manaco depresiva, incluyendo tanto la depresin unipolar como la bipolar. A esta forma de dementia praecox le describi su curso deteriorante y su

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precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas negativos como debilitamiento de la voluntad y la falta deun desarrollo personal.[35]

Kraepelin crea que la dementia praecox era fundamentalmente una enfermedad del cerebro,[36] una forma particularde demencia, distinguindose de otras formas de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer, que suelenocurrir ms tarde en la vida.[37] La clasificacin de Kraepelin fue poco a poco ganando aceptacin. Hubo objecionesa la utilizacin del trmino demencia, pese a los casos de recuperacin, y apologtica a favor de algunos de losdiagnsticos que sustituy, tales como la locura del adolescente.[38]

Esquizofrenia

Dementia Praecox, de Bleuler.

Aos ms tarde se puso de manifiesto que el trastorno descritocomo demencia precoz no conduce necesariamente a undeterioro mental, ni slo afecta a personas jvenes,[30] y en 1908 elpsiclogo suizo Eugen Bleuler sugiri que el nombre erainadecuado, porque el trastorno no era una demencia, es decir,no llevaba necesariamente a un deterioro de funciones mentalescomo en la demencia senil tipo enfermedad de Alzheimer; muchospacientes s mejoraban y adems, ocasionalmente debutaba enpersonas maduras.[39] Bleuler sugiri la palabra esquizofreniapara referirse a una divisin de los procesos psquicos consistenteen la prdida de correspondencia entre el proceso de formacin deideas y la expresin de emociones y para diferenciarlo de laenfermedad manaco-depresiva, en donde la expresin de las emociones de los pacientes reflejan con precisin suspensamientos mrbidos.[32] Hizo hincapi en que el trastorno fundamental era el deterioro cognoscitivo y loconceptualiz como una divisin o escisin en la capacidad mental y propuso entonces el nombre con el que seconoce el trastorno hasta hoy.[31][40]

Sugiri tambin dos divisiones con respecto a la sintomatologa de la esquizofrenia: la primera constituida porsntomas fundamentales, bsicos, especficos o permanentes que estaban presentes en todos los pacientes y durantetoda la evolucin del trastorno y la segunda agrupaba los sntomas accesorios.[30] Los sntomas fundamentales deBleuler constituyen las cuatro aes:[41][42]

Asociaciones laxas del pensamiento Afectividad aplanada Ambivalencia y AutismoLos sntomas accesorios incluan las ideas delirantes o delirios, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escrituray los sntomas catatnicos, entre otros.[30] Destaca que aquellos sntomas que llaman ms la atencin como losdelirios y las alucinaciones Bleuler los considera accesorios. Esa diferencia es adecuada, porque la gravedad deltrastorno est vinculada justamente a las caractersticas de laxitud asociativa y aplanamiento afectivo y autismo, lossntomas fundamentales de Bleuler.[31]

Bleuler tambin agrup a los sntomas de la esquizofrenia en primariosproducidos directamente por laesquizofreniay sntomas secundarios, que se deben al intento del organismo para adaptarse a los sntomasprimarios.[42]

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Sntomas positivos y negativosExiste debate sobre si la divisin clsica entre sntomas negativos y positivos fue formulada por primera vez porJohn Russell Reynolds o por John Hughlings Jackson.[43][42] En 1853 Reynolds, estudiando la epilepsia, public unartculo en la que distingua entre sntomas positivos que consideraba como meras acciones vitales modificadas, ynegativos, que consideraba como la negacin de propiedades vitales.[42][44][45] Mientras tanto, en 1875, paraJackson los sntomas negativos eran motivo de una lesin, mientras que los sntomas positivos eran ocasionados portejido no daado que trataba de compensar las prdidas, ocasionando un desequilibrio finalmente.[42][45]

La clasificacin que distingua entre sntomas negativos y positivos fue introducida por primera vez al mbitopsiquitrico por De Clrambault en 1942. Clrambault sola ver los sntomas positivos como fenmenos intrusivos(alucinaciones y delirios) y a los sntomas negativos como fenmenos inhibitorios (deterioro del pensamiento y laatencin).[43][42][45] Durante la primera mitad del siglo XX esta clasificacin permaneci discreta y no fue sino hastala dcada de los 80, gracias a los trabajos de Tim Crow, que se comenz a dar difusin nuevamente a los trminosque distinguen entre sntomas negativos y positivos.[45][46]

PresenteEl trmino esquizofrenia es comnmente mal interpretado, dndole el sentido de que las personas afectadas tienenuna doble personalidad. Aunque algunas personas con diagnstico de esquizofrenia pueden escuchar voces ypueden vivir las voces como personalidades distintas, la esquizofrenia no se trata de una persona que va cambiandoentre distintas personalidades mltiples. La confusin surge en parte debido a los efectos del significado que le dioBleuler a la esquizofrenia, literalmente escisin o ruptura de la mente. El primer uso indebido del trmino,dndole la interpretacin de doble personalidad, fue en un artculo del poeta T. S. Eliot en 1933.[47]

Durante la primera mitad del siglo XX, la esquizofrenia se consider un defecto hereditario, y en muchos pases lospacientes fueron sometidos a eugenesia. Cientos de miles fueron esterilizados, con o sin consentimiento lamayora en la Alemania nazi, los Estados Unidos y los pases nrdicos.[48][49] Muchos con diagnstico deesquizofrenia fueron asesinados en el rgimen nazi junto a otras personas etiquetadas como mentalmente ineptascomo parte del programa Aktion T4.[50]

Un gran aporte desde la semiologa provino de Klaus Conrad, quien publicara en 1954 La esquizofrenia incipiente,donde distingue, y an hoy mantiene en vigencia, ciertas fases del curso de la patologa bajo el concepto deesquizofrenia incipiente. Sin embargo, en los aos 1950 y 1960, la literatura psiquitrica estaba llena de artculos quesugeran que las causas de la psicosis se relacionaban con, interacciones complicadas entre el id-supery-ego, ladebilidad del yo, la regresin, y perturbadas relaciones madre-hijo.[51]

A principios de los aos 1970, los criterios diagnsticos de la esquizofrenia fueron objeto de una serie decontroversias que eventualmente llevaron a los criterios operativos utilizados hoy en da. Se hizo evidente despusdel estudio diagnstico UK-USA de 1971 que la esquizofrenia se diagnosticaba en mucha mayor medida en losEstados Unidos que en Europa.[52] Esto se debi en parte a los criterios de diagnstico ms flexibles en los EE.UU.,donde se utiliz el manual DSM-II, en contraste con Europa y su CIE-9. El estudio realizado por David Rosenhan en1972, publicado en la revista Science con el ttulo Sobre estar cuerdo en centros para locos, lleg a la conclusin deque el diagnstico de esquizofrenia en los EE.UU. es a menudo subjetivo y poco fiable.[53] Estos son algunos de losfactores conducentes a la revisin no slo del diagnstico de esquizofrenia, sino de todo el manual de DSM, lo queconllev a la publicacin del DSM-III en 1980.[54] Desde la dcada de 1970 se han propuesto y evaluado ms de 40criterios de diagnstico para la esquizofrenia.[12]

En la Unin Sovitica, el diagnstico de esquizofrenia tambin fue utilizado con fines polticos. El prominente psiquiatra sovitico Andrei Snezhnevsky cre y promovi una nueva sub-clasificacin de la esquizofrenia de progresin lenta. Este diagnstico se utiliz para desacreditar y rpidamente encarcelar a los disidentes polticos, con el fin de prescindir de un juicio potencialmente embarazoso.[55] La prctica fue expuesta a los occidentales por una serie de disidentes soviticos y, en 1977, la Asociacin Mundial de Psiquiatra conden la prctica Sovitica en el

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Sexto Congreso Mundial de Psiquiatra.[56] En lugar de defender su teora de que una probable forma latente de laesquizofrenia causaba que los disidentes se opusieran al rgimen, Snezhnevsky rompi todo contacto con elOccidente en 1980, renunciando a sus cargos honorficos en el extranjero.[57]

Epidemiologa

Aos de vida potencialmente perdidos por laesquizofrenia por cada 100,000 habitantes en

2002.no data 185 185197197207 207218 218229 229240240251 251262 262273 273284

284295 295

Se cree que la esquizofrenia afecta principalmente a la cognicin, perotambin suele contribuir a la aparicin de problemas crnicos decomportamiento y emocin. Las personas con esquizofrenia puedentener trastornos adicionales, incluyendo depresin y trastornos deansiedad.[18] Aproximadamente el 40% de los pacientesesquizofrnicos han consumido drogas al menos en una ocasindurante sus vidas [citarequerida]. Ciertos problemas sociales, tales comoel desempleo de larga duracin, la pobreza y la falta de vivienda, sonfrecuentes en estos pacientes.

Prevalencia mundial

La prevalencia de la esquizofrenia la proporcin de personas que es esperable que experimenten esta enfermedaden algn momento de sus vidas se ha establecido alrededor del 1% de la poblacin,[58] con escasas variacionesentre los pases.[59] Sin embargo, una revisin sistemtica de numerosos estudios encontr en 2002 una prevalenciade vida de 0,55%.[14] Desde entonces, tambin se ha documentado una prevalencia menor de esquizofrenia en pasesen vas de desarrollo.[60] El anlisis de un total de 1.721 estimaciones de 188 estudios que abarcan 46 pases, calculla mediana de las estimaciones de prevalencia en 4,6 por 1.000 para la prevalencia puntual, definida como laprevalencia durante cualquier intervalo de menos de un mes; 3,3 para la prevalencia de perodo, definida como laprevalencia durante un perodo de 1 a 12 meses; 4,0 para la prevalencia de vida o la proporcin de individuos en lapoblacin que alguna vez manifestar la enfermedad y que estn vivos en un da determinado; y el 7,2 de cada 1.000individuos para el riesgo mrbido de por vida, el cual intenta incluir toda la vida de una cohorte de nacimientos,tanto del pasado como del futuro, e incluye a los fallecidos en el momento de la encuesta. Estas cifras sugieren que elestimado de 0,5-1% para la prevalencia publicada en muchos libros de texto es una sobreestimacin. El anlisissistemtico de la realidad sugiere que es algo inferior, y los autores sugieren que es ms preciso decir que alrededorde 7 a 8 por cada 1.000 personas se vern afectadas.[61] Ms an, algunos estudios han demostrado que laprevalencia de la esquizofrenia vara dentro de los pases[62] y a nivel local y de suburbios.[63]

Antecedentes familiaresLa prevalencia de la esquizofrenia se incrementa al 10% en los parientes de primer grado de sujetos conesquizofrenia, ndice an ms alto en familias con varios miembros que presentan la enfermedad.[64] La incidenciade la esquizofrenia aumenta cuando la consanguinidad es ms estrecha; cuando la similitud gentica es del 50%, laincidencia oscila entre 8% y 14%; pero cuando la similitud es mayor, la incidencia se eleva hasta alcanzar entre 39%y 47%.[64][65] Hay evidencia de que la heredabilidad de la esquizofrenia est por aproximadamente el 80%.[66][64][67]

Un equipo del Instituto Salk de Estudios Biolgicos (La Jolla, California) ha logrado, gracias a la reprogramacincelular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que se esconde tras esta enfermedad. Y ha constatado que,sin duda, la esquizofrenia es "un trastorno gentico".Segn explica Fred H. Gage, coordinador del trabajo, "hemos convertido por primera vez clulas de la piel depacientes esquizofrnicos en neuronas, un modelo que nos ha permitido observar que existe un dficit en la forma enque las neuronas de los afectados se conectan entre s y tambin nos ha revelado nuevos genes implicados en laenfermedad".

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El equipo aisl clulas de la piel de cuatro esquizofrnicos. Utilizando las tcnicas de reprogramacin lasconvirtieron en clulas iPS (Clula madre pluripotente inducida), que se caracterizan porque se pueden transformaren cualquier tipo celular del organismo (ya sean neuronas, hepatocitos....) y las cultivaron para que se transformaranen neuronas. Esta tcnica permite retroceder en el tiempo y llevar clulas adultas a un estado similar al de las clulasmadre embrionarias.Repitieron el mismo proceso con personas sanas y despus, compararon las neuronas conseguidas de unos y otros."Encontramos que las neuronas de los esquizofrnicos eran diferentes y se conectaban peor entre s"."Nadie sabe hasta qu punto los factores ambientales pueden contribuir al desarrollo de la esquizofrenia, pero alfabricar este modelo hemos podido sacar ese aspecto de la ecuacin y centrarnos slo en las causas genticas ybiolgicas", indica Kristen Brennand, otra de las autoras.As, "identificamos casi 600 genes cuya actividad estaba mal regulada en las neuronas aisladas de los pacientesesquizofrnicos. El 25% de estos genes ya se haban relacionado con la enfermedad anteriormente, pero los otrosno", dice Brennand. Para Gage, "esto demuestra claramente que la esquizofrenia es una enfermedad gentica, queexiste una disfuncin neuronal que es independiente del ambiente".[68]

Morbilidad y mortalidadSe sabe que la esquizofrenia es una de las principales causas de discapacidad. En un estudio de 1999 de 14 pases, lapsicosis activa ocupa el tercer lugar despus de la parlisis cerebral y la demencia, y por delante de la parapleja y laceguera.[69]

Las personas con esquizofrenia tienen un riesgo de suicidio del 10%. La mortalidad tambin aumenta a causa deenfermedades mdicas, debido a una combinacin de estilos de vida poco saludables, los efectos secundarios de lamedicacin, y una baja calidad de atencin sanitaria. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacienteses de 10 a 12 aos inferior a la de la poblacin sana (vase epgrafe sobre pronstico).[19]

Factores demogrficosNo hay una demostracin clara de la influencia del sexo o de la raza en la incidencia de la enfermedad,[58] mientrasque el clima, la cultura o la clase social pueden influenciar la aparicin de esquizofrenia en sujetos genticamentesusceptibles.[70]

Gnero

La esquizofrenia se produce por igual en hombres y mujeres.[71] No obstante, existen evidencias de que el pronsticoes mejor en mujeres, relacionndose este dato con una tendencia a un inicio ms tardo en ese sexo, probablementepor el efecto antidopaminrgico del estrgeno.[58] Generalmente aparece antes en los hombres: el pico de aparicinson las edades 20-28 aos para los hombres y 26-32 aos para las mujeres.[15] Las mujeres tambin suelen tenermejor respuesta a los tratamientos.

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Edad

Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presenteantes de la adolescencia,[72] como lo es tambin su inicio en la tercera edad.[73] Algunos nios que desarrollanesquizofrenia tienen peculiaridades de la personalidad o del comportamiento que preceden a la enfermedad. Lossntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la pubertad.[58]

Socioculturales

Un hallazgo estable y reproducible demostr una asociacin entre vivir en un medio ambiente urbano y eldiagnstico de esquizofrenia, incluso despus de controlar factores de sesgo estadstico tales como el uso de drogas,el grupo tnico y el tamao del grupo social.[74]

En los pases desarrollados los pacientes con esquizofrenia suelen tener niveles socioeconmicos bajos.[42]

Igualmente suele pronosticarse la mala adaptacin social a largo plazo en aquellos pacientes que perciben que su redsocial se est desintegrando, sea cierto o no.[75]

ClasificacinHistricamente, la esquizofrenia en Occidente ha sido clasificada en simple, catatnica, hebefrnica o paranoide. Elmanual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales contiene en la actualidad cinco tipos de esquizofrenia y laCIE describe siete. stas son:1. (F20.0/295.3) Tipo paranoide: predominan los sentimientos de persecucin, delirio de grandeza y alucinaciones

auditivas el DSM exige que no haya desorganizacin en el lenguaje ni afectividad inapropiada o plana.[76]

2. (F20.1/295.1) Tipo desorganizado o hebefrnica: predomina el discurso y comportamiento desorganizado sinningn propsito, as como una afectividad inapropiada o plana.[77]

3. (F20.2/295.2) Tipo catatnico: con importantes alteraciones psicomotoras tales como la flexibilidad crea (comomueco de cera); puede llegar hasta el estupor catatnico, conllevando a una incapacidad para cuidar de susnecesidades personales.[71]

4. (F20.3/295.9) Tipo indiferenciado: hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide,desorganizado o catatnico.

5. (F20.5/295.6) Tipo residual: donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja intensidad.Los cifras entre parntesis indican los cdigos CIE/DSM respectivamente. El tipo desorganizado se conoce anampliamente como esquizofrenia hebefrnica.La Organizacin Mundial de la Salud reconoce adems los tipos:1. (F20.4) Depresin post-esquizofrnica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de

un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan enel cuadro clnico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnstico de depresin grave.

2. (F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menospsictica y muestra fundamentalmente sntomas negativos.

EtiologaLa causa de la esquizofrenia permanece desconocida, y posiblemente no sea nica. Lo ms probable es que varios factores intervengan en su aparicin, tal como el estrs ambiental, y ciertas condiciones psicosociales. Aunque mltiples investigaciones apuntan a un origen orgnico del trastorno, todava se carece de un modelo consensual que explique su variada sintomatologa clnica, por lo cual se clasifica dentro de los trastornos funcionales y no puramente orgnicos, como la enfermedad de Alzheimer.[78] En vista de que los sntomas positivos de la esquizofrenia son atenuados por medicamentos adecuados, se reconoce implcitamente una base no slo funcional, sino tambin neurolgica del trastorno. Adems, se sabe con certeza que en la esquizofrenia aparece un exceso de

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dopamina, un neurotransmisor cerebral.[79]

Hiptesis multifactorialesAlgunos autores consideran a la esquizofrenia como psicosis endgena, y a veces se la agrupa junto a la psicosismanaco depresiva, tambin considerada endgena.[80] El trmino endgeno[81] deriv de la idea dedegeneracin como desviacin malsana de un individuo, surgida en el siglo XIX, asocindola fuertemente a laidea de predisposicin hereditaria degenerada. Posteriormente lo endgeno fue modificndose hacia la idea dedisposicin, ms que degeneracin, y luego design simplemente un origen desconocido,[82][83] una psicosis sinbase somtica conocida, aunque se deja entrever que probablemente la tenga. Aunque es un desafo delimitar bien eltrastorno dado que muchas otras enfermedades pueden presentar sntomas similares a la esquizofrenia, entre ellasel trastorno afectivo bipolar, la depresin, y otros sndromes delirantes,[80] hay evidencia suficiente que sugiereque en la esquizofrenia existe una vulnerabilidad gentica sobre la que actan estresores ambientales para,finalmente, desencadenar la condicin.[84] La idea de una vulnerabilidad intrnseca, denominada ditesis, presente enalgunas personas, puede conllevar a un deterioro psictico por intermedio de estresores biolgicos, psicolgicos omedio-ambientales, una teora integradora conocida como el modelo de ditesis-estrs.[85][86] La evidencia sugiereque aunque la esquizofrenia tiene un importante componente hereditario, el inicio del cuadro est significativamenteinfluenciado por factores ambientales o de estrs.[87] La idea de que los factores biolgicos, psicolgicos y socialesson todos importantes, se conoce como el modelo biopsicosocial.[88]

Sin embargo, el peso relativo de cada uno de estos factores est lejos de ser precisado y es objeto de continuosdebates. La esquizofrenia probablemente derive de un tipo de herencia bastante complejo.[89] Varios genes que sehan propuesto como candidatos probablemente interacten entre s, originando la vulnerabilidad para el trastorno, oposiblemente estn en la base de algunos de sus elementos que en conjunto permiten el diagnstico.[90]

Aspectos genticos

Organizacin del gen SYN2, uno de los genes donde se sospechaocurre un polimorfismo de nucletido simple asociado a la

esquizofrenia.[91]

Hay evidencia sobre la heredabilidad de laesquizofrenia,[67] que ha llegado a estimarse por sobreun 80% y hasta un 87%.[92] Aun as, la investigacinactual estima que el ambiente juega un considerable rolen la expresin de los genes involucrados en eltrastorno.[89] Esto es, poseer una carga genticaimportante no significa que la condicin vaya adesarrollarse necesariamente.[89] La mejor prueba deello son las tasas de concordancia gentica, es decir, la proporcin de parejas de gemelos en que ambos tienen lacondicin, que se han estimado en alrededor de un 48% para gemelos monocigticos y un 4% para gemelosdicigticos.[93] Esto es, en el 48% de las parejas de gemelos monocigticos los dos coinciden en el diagnstico. Estoindica la alta heredabilidad de la esquizofrenia, pero tambin muestra la enorme influencia del ambiente, ya que elresto de las parejas gemelas slo tienen a un miembro con la condicin, a pesar de que los gemelos monocigticoscomparten la casi totalidad de sus genes. Los estudios an estn sujetos a interpretacin.[94]

Un campo abierto a la investigacin actual y de rpido y continuo desarrollo es la gentica molecular, que ha tratadode identificar los genes que pueden elevar el riesgo de desarrollar una esquizofrenia.[51] Sus resultados an sonfrgiles, y es claro que pueden variar en los prximos aos. La bsqueda de genes y loci cromosmicos ha sido lentay frustrante, probablemente porque existen mltiples genes de susceptibilidad,[70] cada uno con un efecto pequeo,que acta ligado a procesos epigenticos y factores ambientales.[51] La investigacin tambin ha sido dificultosa porproblemas prcticos, como la ausencia de formas monognicas o mendelianas de herencia,[95] y la ausencia de undiagnstico neuropatolgico u otros marcadores biolgicos del o los sndromes.

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Entre los genes involucrados, se ha notado la ausencia de CACNA1B y DOC2A en pacientes con esquizofrenia, queson genes que codifican protenas de sealizacin mediados por calcio en la excitacin de neuronas.[96] Otros dosgenes, RET y RIT2, que se hallan implicados en la formacin del tubo neuronal, presentan variantes especficas enpacientes con esquizofrenia.[96] Existe evidencia sustancial, aunque no incontrovertible, de que el gen de laNeurregulina 1 (NRG1), en el brazo largo del cromosoma 8, estara implicado en la susceptibilidad a laesquizofrenia.[97]

Un hecho destacable es la aparente asociacin entre los genes que predisponen a la esquizofrenia y a los trastornosbipolares,[98][99] incluyendo varios genes candidatos prometedores como el gen G72/G30.[100] Adems de lasevidencias genticas, para Nil Kaymaz y Jim van Os el inicio de ambas tiene lugar entre la adolescencia y la edadadulta joven, con un inicio ms temprano en los hombres, incidencias y prevalencias parecidas, factores de riesgosimilares, estudios de neuroimagen que revelan cambios parecidos y algunas similitudes en los cuadros clnicosapoyan la interrelacin de estas dos enfermedades, poniendo en crtica la clsica divisin entre esquizofrenia ybipolaridad o entre trastornos psicticos afectivos y no afectivos en los manuales de diagnstico DSM y el CIE.[101]

Por otro lado, la esquizofrenia y el trastorno bipolar son indudablemente enfermedades heterogneas, hechoplanteado originalmente desde Kraepelin y reflejan ser la influencia de numerosos factores ambientales ygenticos.[102] Por ejemplo, la posibilidad de padecer de esquizofrenia no aumenta si un familiar en primer grado esdiagnosticado de enfermedad bipolar, como tampoco aumenta la posibilidad de tener una enfermedad bipolar si unfamiliar padece de esquizofrenia.[103] Es probable que los trastornos esquizoafectivos, que poseen unasintomatologa tanto esquizofrnica como afectiva en distintas proporciones, tengan en algunos casos una basegentica. Sin embargo, los estudios de ligamiento de estos trastornos no han producido resultados concluyentesdebido a la implicacin de muchos genes con efectos pequeos.[104] Estos resultados ponen de manifiesto algunas delas dificultades de estudiar enfermedades tan complejas.

Factores prenatales

Nieve en Miln: Las personas esquizofrnicas quenacieron en la ciudad tienen una probabilidad ms alta

de haber nacido durante el invierno.[31]

Algunos estudios han obtenido evidencia de que en ocasiones laesquizofrenia puede ser ocasionada por factores no genticos. Enlos casos que no exista un desorden esquizofrnico en la historiafamiliar de una persona esquizofrnica, es muy probable encontraruna historia de complicaciones en o alrededor del momento delnacimiento, tales como infecciones por virus influenza durante elprimer trimestre del embarazo, desnutricin materna,[51] o asfixiaperinatal,[105] teniendo como resultado mayor probabilidad depresentar los sntomas de esa enfermedad.

Se cree que algunos factores causales se renen a principios deldesarrollo neurolgico del individuo aumentando su riesgo dedesarrollar esquizofrenia despus del nacimiento. Un hallazgocurioso es que las personas diagnosticadas con esquizofreniatienen ms probabilidades de haber nacido en primavera o invierno, al menos en el hemisferio norte.[106] Existenahora pruebas de que la exposicin prenatal a ciertas infecciones aumenta el riesgo de desarrollar esquizofrenia mstarde en la vida,[31] proporcionando ms evidencia de un vnculo entre ciertas enfermedades del desarrollointrauterino y el riesgo de desarrollar la enfermedad.[107]

Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migracin neuronal anormal durante el neurodesarrolloresultante en un defecto estructural que ocurre temprano en la vida[108] y produce deficiencias que, junto conprecipitantes ambientales, por ejemplo, el estrs, llevan a sntomas esquizofrnicos en la adolescencia y la edadadulta.[109]

Esquizofrenia 11

Factores socialesCiertos factores ambientales suelen actuar como desencadenantes y nunca como causa principal de aparicin. Se haencontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo que puede contribuir al desarrollo de laesquizofrenia.[110][74] Otro factor de riesgo es la desventaja social, tal como la pobreza[111] y la migracinrelacionada con la adversidad social, la discriminacin racial, la exclusin social, la disfuncin familiar, eldesempleo o las deficientes condiciones de vivienda.[112] Ciertas experiencias vividas durante la infancia, incluyendoel abuso o traumatismos, tambin han sido implicadas como factores de riesgo de un diagnstico de esquizofreniams tarde en la vida.[113][114] Mientras tanto, investigaciones realizadas por Paul Hammersley y John Readestablecieron que aproximadamente dos tercios de pacientes con esquizofrenia han sufrido abusos fsicos y/osexuales durante la infancia.[115] La paternidad o maternidad no puede considerarse responsable de la esquizofreniade un hijo, pero las relaciones disfuncionales pueden contribuir a incrementar el riesgo de padecer estaenfermedad.[116][117]

El psicoanlisis de Jacques Lacan sostiene que se trata de una ruptura en la cadena significante,[118] paraidentificar un modelo esttico propio, es decir, una falla en la instauracin de la Ley Principal o alternanciafuncional entre inteligencia y afectividad que regula el desarrollo psicolgico del nio y que produce un punto en elpaciente esquizofrnico donde se da al inconsciente la estructura psquica del trastorno.[119] Muchos Post-Freudianosconsideran que se trata de una falla en el maternizaje temprano, entre ellos, Viktor Tausk,[120] Melanie Klein Paul C.Racamier, Jos Bleger, Harold Searles, Helene Deutsch[121] y otros.Las definiciones sociales como causa de la esquizofrenia difieren enormemente segn las escuelas.[32] SigmundFreud consider la esquizofrenia como una manifestacin del ego debilitado e incapacidad para recurrir a lasdefensas del ego para afrontar los conflictos con las fuerzas instintivas del Ello.[122] Adolf Meyer crea que laesquizofrenia era una respuesta a una serie de situaciones traumticas de la vida un deterioro de hbitos.[123]

Theodore Lidz menciona que durante los aos formativos de sujetos esquizofrnicos, sus familias no eran, por logeneral, felices, manifestando constantes conflictos y tensiones.[123]

Ramn Sarr Burbano divulg en Espaa el concepto de Henri Ey, para el cual "el sueo es en relacin a ladormicin lo que el delirio es al proceso generador de las psicosis y neurosis, es decir en ambos casos la actividadsubsistente o positiva". Para Jacques Lacan, que introdujo el uso de la lingstica en la psiquiatra, todo discursocoherente sera un discurso psictico, en tanto evidenciara un conflicto con la realidad.[citarequerida]

Drogodependencia

Las correlaciones biolgicas entre toxicomana yesquizofrenia tienen una base ms clara en el caso delas drogas alucingenas y anfetamnicas que en las

opiceascomo la herona en el caso de laimagen.[124]

Aunque alrededor de la mitad de todos los pacientes conesquizofrenia abusan de drogas, como el licor, ha sido difcil dedemostrar una clara relacin de causalidad entre el consumo dedrogas y la esquizofrenia. Las dos explicaciones ms apeladas paraesta causalidad son que el uso de sustancias provoca esquizofreniao que el uso de sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia,y es posible que ambas sean correctas.[125] Un meta-anlisis del2007 calcula que el consumo de cannabis est estadsticamenteasociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo dedesarrollo de trastornos psicticos, incluyendo laesquizofrenia.[126] Hay poca evidencia para sugerir que otrasdrogas como el alcohol causen la psicosis, o que los individuospsicticos eligen frmacos especficos para su automedicacin;existe cierto apoyo a la teora de que se usan las drogas para hacerfrente a los estados desagradables como la depresin, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad.[127]

Esquizofrenia 12

La adiccin alcohlica comrbida con esquizofrenia en hombres y mujeres se relaciona con un mal cumplimento deltratamiento psicofarmacolgico y con tasas ms altas de hospitalizacin, comparada con esquizofrenia sola y puedetener un curso extraordinariamente desfavorable debido al hecho de que la adiccin alcohlica lleva a una reduccinde las funciones sociales y cognitivas.[128]

Otras hiptesisAlgunos autores afirman que el agrandamiento progresivo de los ventrculos laterales, reducciones en las sustanciasblanca y gris de los lbulos frontal y temporal, entre otros hallazgos en los cerebros de pacientes con esquizofreniano descarta un proceso neurodegenerativo,[129] por lo que sigue siendo estudiada bajo esa premisa, como laenfermedad de Parkinson y la depresin.[130] El deterioro estructural podra ser consecuencia de la esquizofrenia ouna causa predisponente.[131]

La hiptesis que postula una asociacin entre la esquizofrenia con la respuesta inmune no es nueva, pero slo ahoracon los avances de la biologa molecular comienza a ser evaluada.[132] Algunos investigadores en el rea deinmunogentica se han abocado a demostrar la influencia del complejo Antgeno Leucocitario Humano (ALH) enalgunas enfermedades psiquitricas, incluyendo la esquizofrenia.[133] Varios estudios han involucradoconsistentemente al cromosoma 6, donde se encuentra localizado el ALH.Otros hallazgos sugieren que la esquizofrenia se acompaa de alteraciones metablicas previas a la administracinde medicamentos.[134] Mientras tanto, se ha visto una gran variedad de diferencias endocrinas entre pacientesesquizofrnicos y los sujetos normales, pero an no se ha demostrado que alguna de estas variables seasignificativa.[32] Se ha sugerido que la esquizofrenia est asociada a una reduccin de la actividad metablica de lacorteza prefrontal y a un aumento en el lbulo temporal.[131]

PatogeniaSe ha visto que una serie de mecanismos psicolgicos estn implicados en el desarrollo y el mantenimiento de laesquizofrenia.[130] Los ltimos hallazgos indican que muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia sonemocionalmente muy sensibles, especialmente frente a estmulos negativos o estresantes, y que esa vulnerabilidadpuede causar sensibilidad a los sntomas o al trastorno.[135][136][137] Algunos datos indican que el contenido de lascreencias delirantes y experiencias psicticas pueden reflejar causas emocionales de la enfermedad, y que la formaen que una persona interpreta esas experiencias puede influir en la sintomatologa.[138][139][140][141] El uso deconductas de seguridad para evitar las amenazas imaginadas puede contribuir a la cronicidad de los delirios.[142]

Otra prueba del papel que juegan los mecanismos psicolgicos proviene de los efectos de las terapias sobre lossntomas de la esquizofrenia.[143]

Esquizofrenia 13

Anormalidades de la neurotransmisin

Dopamina

La tomografa por emisin de positrones (TEP) en elmomento de una tarea de memoria indica que cuantomenos se aceleran los lbulos frontales (en rojo), msobservamos un aumento anormal de actividad de la

dopamina en el striatum (en verde), que estararelacionada a los dficits cognitivos de un paciente con

esquizofrenia.

Se ha prestado atencin especial al papel de la dopamina en lasneuronas de la va mesolmbica del cerebro.[144] La dopamina seha implicado desde hace ms tiempo que cualquier otra sustanciaqumica en los estudios de los neurotransmisores en laesquizofrenia.[145] Este enfoque es el resultado en gran medida delhallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupofuncional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, eracapaz de reducir los sntomas psicticos del esquizofrnico.Tambin se apoya con el hecho de que las drogas psicotrpicas,como la cocana y las anfetaminas, provocan la liberacin de ladopamina y suelen exacerbar los sntomas psicticos en laesquizofrenia.[146] Una teora influyente, conocida como lahiptesis dopamina de la esquizofrenia, propone que el exceso deactivacin de los receptores D2 es la causa de los sntomaspositivos de la esquizofrenia.[147] Aunque se postul la teoradurante unos 20 aos, basada en el bloqueo D2 (que es el efectocomn de todos los antipsicticos), no fue sino hasta mediados delos aos 1990 que estudios de imgenes provenientes del TEP yTEPS proporcionaron pruebas en su favor, verificando un aumentode receptores dopaminrgicos en esquizofrnicos.[147][148]

Serotonina

Actualmente se piensa que la hiptesis de la dopamina es excesivamente simplista debido a la aparicin de frmacosms nuevos llamados antipsicticos atpicos, como la clozapina, pueden ser igualmente eficaces que losantipsicticos tpicos, que son ms antiguos.[75] Los antipsicticos atpicos tienen la cualidad de afectar la funcin dela serotonina y puede que tengan un efecto menor en el bloqueo de la dopamina.[149] Esto ha llevado a plantear lahiptesis serotoninrgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor tambin juega un papelimportante en su afeccin.[32] Las hiptesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofreniahacen referencia a alteraciones en la funcin de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central,[150]

la activacin de la corteza prefrontal por medio de un receptor 5HT2A que est alterado,[42][75] o bien a una

interaccin aberrada entre la dopamina y la serotonina.

Mientras tanto, hallazgos por parte de Williams y colaboradores apuntan a una vinculacin entre una variabilidadgentica del receptor de la serotonina y la esquizofrenia, sin embargo, su presencia no es suficiente como para podercausarla.[151]

Glutamato

Tambin se ha notado gran inters en el neurotransmisor glutamato y la reduccin de la funcin de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia[152] y el descubrimiento de que las drogas bloqueadoras el glutamato, como la fenciclidina y ketamina, pueden simular los sntomas y los problemas cognitivos asociados con la enfermedad.[153] El hecho de que la reduccin en la actividad del glutamato est vinculada con los malos resultados en pruebas que requieren la funcin del lbulo frontal y el hipocampo, y que la accin del glutamato puede afectar la funcin de la dopamina (todos los cuales han estado

Esquizofrenia 14

implicados en la esquizofrenia), ha sugerido una mediacin importante, y posiblemente causal, del papel delglutamato en la patogenia de la esquizofrenia.[154] Sin embargo, los sntomas positivos no ceden con medicamentosglutamatrgicos.[155]

Imagen por resonancia magntica funcional de uncerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la

patogenia de la esquizofrenia.

Hallazgos neuropatolgicos

Hallazgos de neuroimagen

Ciertos estudios que utilizaron pruebas neuropsicolgicas y deneuroimagen, tales como las tecnologas de imagen por resonanciamagntica funcional (IRMf) y la tomografa por emisin depositrones (TEP) para examinar las diferencias funcionales en laactividad cerebral, demostraron que las diferencias parecen ocurrirms comnmente en los lbulos frontales, hipocampo y lbulostemporales,[156] vinculados al dficit neurocognitivo que amenudo se asocia con la esquizofrenia.[157] Los trastornos dellenguaje, de la atencin, el pensamiento abstracto, el juicio socialy la planificacin de acciones futuras, todos caractersticos en laesquizofrenia, estn ntimamente ligados a las funciones del lbulofrontal.

Tambin ha habido hallazgos relacionados con diferencias en el tamao y la estructura de determinadas reascerebrales en la esquizofrenia. Un metaanlsis en 2006 de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revelque el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa enpacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos.[158][58] El promedio de los cambiosvolumtricos en estos estudios son, sin embargo, cercanos al lmite de deteccin de la metodologa de la resonanciamagntica, por lo que queda por determinar si la esquizofrenia es un proceso neurodegenerativo que comienzaaproximadamente en el momento de la aparicin de los sntomas, o si se caracteriza mejor como un proceso deneuro-desarrollo anormal del cerebro que produce como resultado un volumen anormal a una edad temprana.[159] Enel primer episodio de psicosis, los antipsicticos tpicos como el haloperidol se asociaron con reduccionessignificativas en el volumen de materia gris, mientras que los antipsicticos atpicos como la olanzapina nomostraban tal asociacin.[160] Los estudios en primates no humanos demostraron reducciones, tanto en la materiagris como blanca, para los antipsicticos tpicos y los atpicos.[161]

Tambin se ha reportado cambios en la estructura microscpica del lbulo temporal de esquizofrnicos.[162] Unmetaanlisis del 2009 de estudios de imgenes de resonancia por difusin, identific dos lugares coherentes dereduccin de la anisotropa fraccional en la esquizofrenia. Una regin, en el lbulo frontal izquierdo, es atravesadapor vas provenientes de la materia blanca con interconexin hacia el lbulo frontal, tlamo y giro cingulado; lasegunda regin en el lbulo temporal es atravesada por vas de interconexin de la materia blanca hacia el lbulofrontal, nsula, hipocampo, amgdala, lbulo temporal y occipital. Los autores sugieren que dos redes deinterconexiones por parte de la materia blanca pueden verse afectadas en la esquizofrenia, con una probabledesconexin de las regiones de materia gris que enlazan.[163] Mediante estudios de imagen por resonanciamagntica funcional (IRMf) se ha demostrado que hay una mayor conectividad en el cerebro de pacientesesquizofrnicos en la red de neuronas encargadas de la actividad cerebral cuando el sujeto no est enfocado en elmundo exterior, as como de la red de atencin dorsal encargada de los sistemas de orientacin sensorial, y puedereflejar la excesiva orientacin hacia la atencin introspectiva y extrospectiva, respectivamente. La lucha contra lamayor correlacin entre las dos redes sugiere excesiva rivalidad entre dichas interconexiones.[164] Por su parte, lossntomas positivos alucinativos, los delirios y el trastorno del pensamiento estn asociados con una disfuncin dellbulo temporal o de las estructuras que conforman el sistema lmbico como la amgdala y el hipocampo.

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Hallazgos histopatolgicos

En estudios histolgicos de cerebros de pacientes esquizofrnicos se han demostrado cambios significativos en ladistribucin de algunas poblaciones neuronales, conllevando a una mala distribucin de las neuronas intersticiales enla sustancia blanca del lbulo frontal, estando disminuidas en ciertas zonas de la sustancia blanca y aumentada sudensidad en otras.[165] El desplazamiento selectivo de estas neuronas de la sustancia blanca del lbulo frontal delcerebro de pacientes esquizofrnicos puede indicar un patrn alterado durante la migracin de las neuronas o en elpatrn de muerte celular programada.[108] Ambos casos podran llevar a circuitos corticales defectuosos en el cerebrode pacientes esquizofrnicos, especialmente, las funciones que dependen del lbulo frontal.[78]

Se han demostrado cambios en otras regiones de cerebros de pacientes esquizofrnicos, incluyendo atrofia del reade Broca y disminucin del rea de la sustancia gris y blanca del rea de Wernicke,[166] as como un aumento de losaxones liberadores de glutamato en la corteza de la circunvolucin del cngulo.[167]

Cuadro clnicoNo existe un signo o sntoma que sea patognomnico de la esquizofrenia.[168] Es una enfermedad que se presentacon una variedad de sntomas a tal punto que se manejan diferentes formas de agruparlos basados en el elementoclnico esencial de cada categora.[11][169] La definicin actual de las psicosis obliga a que los sntomas de laesquizofrenia estn presentes durante al menos un mes en un perodo de al menos seis meses.[170] Una psicosis detipo esquizofrnica de menor duracin se suele denominar trastorno esquizofreniforme.[171] La esquizofrenia suelepresentarse por primera vez en la adolescencia o juventud temprana; es ms precoz en los hombres que en lasmujeres, y tiene en ellos un curso ms deteriorante. Muchas veces es una condicin que persiste toda la vida de unapersona, pero tambin hay quienes se recuperan de ella.[172] Los prejuicios cognitivos identificados en personasesquizofrnicas, o con riesgo de esquizofrenia (especialmente cuando estn bajo estrs o en situaciones confusas),incluyen: demasiada atencin a posibles amenazas, el saltar a conclusiones, hacer atribuciones externas, problemasde razonamiento acerca de situaciones sociales y estados mentales, la dificultad para distinguir el discurso interiordel de una fuente externa, y dificultades con los principios de procesamiento visual y de mantener laconcentracin.[173][174][175][176] Algunas caractersticas cognitivas reflejan un dficit neurocognitivo global en lamemoria, la atencin, la capacidad para resolver problemas o la cognicin social, mientras que otros pueden estarrelacionados con situaciones y experiencias particulares.[177][116]

Muchos modelos que caracterizan los sntomas de la esquizofrenia incluyen dos cuadros sindrmicos constantes, lossntomas positivos y los sntomas negativos.[178] Otros modelos aaden otros tipos de trastornos como los cognitivos,afectivos y los dficits de integracin social.[145]

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Los sntomas de la esquizofrenia pueden desarrollarse a lo largo desemanas o meses, donde se compromete progresivamente lafuncionalidad social, segn sea la intensidad, la premura y

persistencia de las experiencias psicticas.

Abordaje clnico

Existen dos perspectivas o formas de abordar el cuadroy el diagnstico clnico de la esquizofrenia. Laperspectiva categorial trata de delimitar las distintasvariantes importantes y recurrentes que se puedan irpresentando para poder identificarlas como subtipos deuna entidad mayor.[11] El primer esfuerzo en estesentido lo representa Kraepelin, ya que fue el primeroen distinguir entre psicosis manaco-depresivas ydemencia precoz en 1887 y el primero en identificar ala catatonia, hebefrenia y la esquizofrenia paranoidecomo subtipos de una entidad mayor en 1898.[32]

Por otro lado, existe la perspectiva dimensional quetrata de englobar todas las variantes en una entidadnica a expensas de ir agregndole dos o msdimensiones que agrupan una serie de signos y sntomas caractersticos (sndromes).[11] El primer esfuerzo en estesentido es representado por los trabajos de Tim Crow, que redujo la esquizofrenia a dos entidades en 1980, luegoNancy Andreasen, que la redujo a una entidad unidimensional de dos polos, y finalmente Peter F. Liddle, que lalimit a una entidad nica de tres dimensiones sindrmicas en 1987.[11]

Cada perspectiva tiene sus inconvenientes. Por ejemplo, en los modelos categoriales, aquellos cuadros clnicos quesean de difcil clasificacin normalmente son asignados a una categora atpica que puede resultar demasiadoabultada, mientras que en los modelos dimensionales se puede terminar por englobar entidades nosolgicas distantesescasamente similares o de dudosa filiacin.[11]

Semiologa de la esquizofreniaDurante la dcada de los 80 Tim Crow retom, bajo la ptica del mbito psiquitrico, la distincin entre sntomasnegativos y positivos dadas durante el siglo XIX y por De Clrambault.[11][45][42][46] Para Crow, cada cuadrosindrmico equivala a una entidad diferente, los cuales denomin esquizofrenia tipo I y tipo II.[11] Con el devenirdel tiempo esta rgida clasificacin, en donde no se podan ver gradualidades intermedias entre los cuadros clnicosde una u otra entidad, cedi paso a otros modelos.[45]

Nancy Coover Andreasen propuso un modelo unidimensional con dos polos sindrmicos opuestos, donde lasdistintas graduaciones entre uno y otro se expresaban en sntomas que se excluan entre s, es decir, a mayorexpresividad clnica de sntomas positivos menos sera la expresividad de los sntomas negativos yviceversa.[11][179][180][181]

En 1987 Peter F. Liddle agrup tanto a la sintomatologa negativa como a la positiva una serie de sntomas noexcluyentes entre s y tom otra serie de sntomas anteriormente incluidos en esas dos categoras para conformar unanueva categora.[11][182][183][184][185] As pues, Liddle conform un modelo tridimensional caracterizado porsntomas positivos, sntomas negativos y sndrome de desorganizacin.[32]

El modelo de Liddle ha gozado de la aceptacin de otros investigadores y en 1996 Lenzenweger y Dworkin,considerando los dficits en el ajuste social en la etapa premrbida, agregaron una dimensin ms para terminar deconformar un modelo tetradimensional.[11][186] Para Lenzenweger y Dworkin la presencia de mayores niveles dehabilidades sociales premrbidas pueden moderar el grado de expresividad y distorsin de la realidad en la aparicinposterior de sntomas positivos.[186]

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Mientras tanto, las evidencias genticas que muestran similitudes entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, ascomo una serie de coincidencias entre datos epidemiolgicos, factores de riesgo, estudios de neuroimagen y entreotras cosas, han llevado en 2009 a investigadores como Nil Kaymaz y Jim Van Os a plantear un nuevo modeloclnico de cinco dimensiones basado en esas similitudes y que consiste en sntomas negativos, deterioro cognitivo,psicosis o sntomas positivos, mana y depresin.[187]

Sntomas negativos

Los sntomas negativos, o sndrome de actividad psicomotora disminuida, consisten en la deficiencia demovimientos espontneos, el habla y falta de inters.[32] Dicho de otra forma, por lo general se consideran como unaprdida o disminucin de funciones psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apata, alogia (limitacinen la fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia.[16][145]

Sntomas positivos

Los sntomas positivos, o sndrome de distorsin de la realidad, consisten en alucinaciones y delirios.[32] Tambinestos sntomas en general reciben el nombre de psicosis.[11]

Kurt Schneider distingui diferencias entre la esquizofrenia y otros trastornos que pueden producir psicosis como ladepresin, mana, psicosis reactivas y otros. Schneider identific y dividi en dos grupos once sntomas, sietecaracterizados por una extraa sensacin de invasin proveniente del exterior y cuatro en alucinaciones auditivas ydifusin del pensamiento:[188]

Sensacin de invasin del exterior Alucinaciones auditivas

Sntomas schneiderianos 1.1. Percepcin delirante.2.2. Experiencias de pasividad somtica3.3. Pensamientos de salida del cuerpo4.4. Insercin de los pensamientos5.5. Imposicin de los sentimientos6.6. Imposicin de los impulsos7.7. Imposicin de los actos voluntarios

1.1. Audicin del pensamiento2.2. Voces que comentan las acciones propias3.3. Voces que discuten4.4. Difusin del pensamiento

Aunque en muchos lugares esta clasificacin todava tiene aplicabilidad y para Schneider esos sntomas eranpatognomnicos, se ha discutido la confiabilidad de los sntomas de primer grado para diagnosticar laesquizofrenia.[189] Por otro lado, Vzquez-Barquero subdividi en 1996 la sintomatologa positiva en factorparanoide y no paranoide, mientras que en 1998 Peralta y Cuesta describieron cinco componentes de los sntomaspositivos consistentes en alucinaciones, ideas delirantes no schneiderianas, ideas delirantes schneiderianas, trastornoformal del pensamiento y conducta atpica.[190][191]

Sndrome de desorganizacin

Los trastornos afectivos y cognitivos, o sndrome de desorganizacin, consisten en la fragmentacin de las ideas,prdida asociativa de ideas y expresin emocional inadecuada.[32]

Los trastornos cognitivos se caracterizan por el deterioro de la atencin, de la memoria, del procesamiento de lainformacin, de la asociacin lgica, pobreza ideativa o dificultad de elaborar nuevas ideas, dificultad para elaprendizaje en serie, y trastorno de las funciones ejecutivas como planificar, secuenciar, priorizar, mantener laatencin en la tarea y adaptarse a los cambios en el entorno. Los dficits cognitivos de la esquizofrenia son un factorque determina el nivel de discapacidad de los pacientes en mayor medida, quizs, que los sntomas positivos ynegativos propios de la enfermedad.[192]

Entre los trastornos afectivos caractersticos se encuentra la respuesta inapropiada de las emociones y la presencia de una conducta extraa.[16] En menor medida tambin suelen coexistir otros trastornos afectivos como la mana y la depresin,[187] siendo muy caracterstica la presencia de la depresin post-psictica que puede desencadenar intentos

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suicidas.[193] Sin embargo, se debe distinguir entre afecto inapropiado y afecto embotado, ya que el primeropertenece al sndrome de desorganizacin, mientras que el segundo es propio de los sntomas negativos.[16]

Los esquizofrnicos algunas veces son capaces de controlar o compensar sus delirios o alucinaciones durante lasinteracciones sociales, sin embargo, los trastornos afectivos y cognitivos tienen un efecto deteriorante muchomayor.[16]

Evolucin naturalLa esquizofrenia se presenta en diferentes fases o episodios crticos agudos con tiempos de evolucin variablesdesde algunas semanas hasta varios meses, dependiendo del tratamiento y diferentes modos de resolucin ysntomas residuales, que constituyen la esquizofrenia crnica.[170]

Fase premrbida y prodrmica

Lieberman considera una evolucin ms o menos tpica, que se inicia con una fase premrbida entre el nacimiento ylos 10 aos.[194] Luego existe un perodo prodrmico, entre los 10 y los 20 aos que puede durar unos 30 meses.[195]

En este perodo y antes de la aparicin de la psicosis propiamente dicha suele aparecer alguna sintomatologanegativa y se interrumpe el funcionamiento normal del individuo. Por ejemplo, abandona la escuela o no logra iniciarun noviazgo,[196] descuido en el vestir e higiene personal.[197] Los pacientes con marcadas anormalidadesestructurales en el cerebro suelen tener un comienzo temprano, anterior al de los sntomas psicticos.[162]

Casa decorada con escritos extraos. Se presume que su habitantepadece de esquizofrenia.

Fase de progresin

Despus de la primera fase prodrmica comienza elperodo de 1 a 6 meses, caracterizado por progresindel trastorno,[198] donde aparecen los primerosepisodios agudos con los sntomas ms llamativos,mayormente sntomas positivos como delirios yalucinaciones,[170] aunque no son stos los msimportantes para realizar el diagnstico. Los sntomasaparecen en brotes con exacerbaciones y remisionesparciales, y frecuentemente acompaados de undeterioro progresivo.[193] Con frecuencia, al salir de lossntomas psicticos, aparece la depresin, que puedeconllevar a ideas e intentos suicidas.[193]

Un episodio que se inicia con gran intensidad desntomas positivos (por ejemplo, intenso delirio, alucinaciones, agitacin psicomotora, lo que se conoce como unepisodio florido y en forma ms o menos brusca), tiene mejor pronstico que una presentacin insidiosa y consntomas negativos como la desorganizacin ms que el delirio.[135][199]

Sea que se presente de manera florida o insidiosa, los pacientes muy raramente van a solicitar ayuda.[200] Confrecuencia sern las personas con las que viven o trabajan las que van a solicitarla, motivados por la observacin deuna serie de conductas extraas o que perciben como amenazadoras.[31] A pesar de que las intervenciones familiareshan demostrado su eficacia en la disminucin de recadas psicticas, mejorar el clima familiar y el funcionamientosocial, siguen sin tener una implantacin suficiente en la atencin habitual del paciente esquizofrnico.[201] Larealidad es que slo una minora de las familias que tienen contacto con pacientes esquizofrnicos han recibidoapoyo e informacin sobre la enfermedad.[201]

Las conductas del paciente que parecen ms extraas (como hablar solo, por ejemplo) en realidad responden a vivencias psicticas actuales, como contestarle a voces que est escuchando.[168] Tambin pueden gritarle a las personas de manera incomprensible o gritar obscenidades en pblico, que podra estar en realidad respondiendo a un

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delirio de persecucin o dao. A la larga, el deterioro social del paciente parece estar ms relacionado con elcompromiso de funciones cognitivas, tales como el abandono, descuido y desaseo personal, y no tanto con lossntomas propiamente psicticos positivos, como las alucinaciones y delirios.[31]

Si el paciente no se recupera por completo, con o sin tratamiento, aparece la enfermedad recidiva, es decir, de formarepetida con o sin recuperacin completa cada vez.[202] A los 5 aos en tratamiento continuo, solo el 20% de lospacientes no presentan recidiva.[42]

Fase de recidivas estables

Por ltimo viene el perodo de estabilizacin, residual y/o agotamiento, aproximadamente sobre los 40 aos de edad,en el que predomina la sintomatologa negativa y los dficits cognitivos (aunque estos ya estn presentes desde elinicio del trastorno),[203] es decir, con el paso del tiempo la esquizofrenia puede comprometer ms o menosprofundamente a la persona, lo que se conoce como esquizofrenia crnica. Sobre sta pueden aparecer nuevosepisodios de reagudizacin, con sntomas caractersticos de los episodios agudos, pero al salir normalmente seretorna a niveles de recuperacin previos a las recidivas.[194]

DiagnsticoEl diagnstico de la esquizofrenia se basa en la cuidadosa observacin de signos y sntomas, en la exploracinmetdica de las vivencias de una persona, y en la acumulacin de antecedentes desde todas las fuentes posibles:familia, amigos, vecinos, trabajo. No existen pruebas de laboratorio ni exmenes de imgenes que ayuden aestablecer el diagnstico, como no sea para descartar otras enfermedades.[79]

Se han propuesto varios criterios a lo largo del siglo XX, dependiendo del variable concepto que se tenga de laesquizofrenia. Actualmente existen dos manuales de criterios diagnsticos que, en lo esencial, son muy similares, ytienen por objeto tanto permitir un registro estadstico ms o menos confiable, como mejorar la comunicacin entreprofesionales. Sin embargo en la prctica clnica, las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica queexcede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a mediocamino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son el Manual diagnstico y estadstico delos trastornos mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra y la Clasificacin internacional de lasenfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Las versiones ms recientes son CIE-10 yDSM-IV-TR.Para diagnosticar una esquizofrenia, segn el DSM-IV-TR, el cuadro de la persona debe cumplir ciertoscriterios:[204]

Sntomas caractersticos

Dos o ms de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes, o menos, siha sido tratado con xito. Slo se requiere uno de estos sntomas si los delirios son extraos, o si los deliriosconsisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o msvoces conversan entre ellas. Delirios. Alucinaciones auditivas. Discurso desorganizado, por ejemplo, frecuentes descarrilamientos o incoherencia. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, como el aplanamiento afectivo, que es una falta o disminucin de respuesta emocional,

alogia (falta o disminucin del habla), o abulia: falta o disminucin de la motivacin.

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Disfuncin social/ocupacional

Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin una o varias reas importantes de actividad,como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivelprevio al inicio del trastorno. Cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, puede ocurrir el fracaso en cuanto aalcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral.

Duracin

Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir almenos un mes de sntomas caractersticos, o menos si se ha tratado con xito, y puede incluir los perodosprodrmicos o residuales. Durante estos perodos los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomasnegativos o por dos o ms sntomas de la lista de sntomas caractersticos, presentes de forma atenuada, por ejemplo,creencias inusuales y experiencias perceptivas no habituales.

Otros criterios

Los dems criterios permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, detrastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.

Controversias sobre el diagnsticoDiversos autores han sostenido que el diagnstico de esquizofrenia es inadecuado porque se basa en categorasdicotmicas,[205] que involucran la discriminacin precisa entre enfermedad mental aquello que satisface loscriterios diagnsticos y sanidad mental. Van Os y otros autores han argumentado que esta divisin precisa tienepoco sentido,[206][207] en la medida que existen muchas personas normales que tienen experiencias psicticas o ideascuasi-delirantes,[208] sin que esto les signifique algn tipo de problema, alguna incapacidad, o que puedan serdiagnosticados por el sistema categorial. Debe destacarse que la diferenciacin de un sntoma la realiza unobservador de un modo bastante subjetivo, y suele basarse en definiciones relativamente inconsistentes o al menosimprecisas. Tambin se ha discutido que los sntomas psicticos no constituyen una buena base para realizar undiagnstico de esquizofrenia, dado que la psicosis es la fiebre de la enfermedad mental un indicador grave peroimpreciso.[209] Algunos estudios han demostrado que la tasa de consistencia entre dos psiquiatras enfrentados aldiagnstico de esquizofrenia llega al 65% en el mejor de los casos.[210] Estos elementos han llevado a algunoscrticos a sugerir que el diagnstico de esquizofrenia debera revaluarse.[211][212] En 2004 Japn aboli eldiagnstico de esquizofrenia y lo reemplaz por trastorno de la integracin.[213]

Otros autores han propuesto un modo de aproximacin diagnstica basado en las deficiencias neurocognitivasespecficas y no en los sntomas psicticos como son la atencin, funciones ejecutivas y resolucin deproblemas. Estas deficiencias causan la mayor parte de la discapacidad de la esquizofrenia y no tanto los sntomaspsicticos, que se pueden controlar de modo ms o menos efectivo con la medicacin. Sin embargo, este argumentotodava es novedoso y es difcil que el mtodo de diagnstico vare en el corto plazo.El papel de los factores socioculturales como la clase social, la religin, la industrializacin, y especialmente loscambios de cultura en la esquizofrenia ha sido estudiado por parte de movimientos de antipsiquiatra,[214] queargumentan que son las presiones de la sociedad las que conllevan al sujeto a la locura.[42] El modelo mdico,basado en la psiquiatra tradicional, permite entonces el control social de estos individuos que la sociedad encuentraindeseables, condenndolos a la reclusin y al abandono.[123] Aunque la visin sociogentica de la antipsiquiatra hasido a su vez cuestionada por presentar poca argumentacin cientfica, ha colaborado, sin embargo, en el desarrollode formas no asilares de tratamiento con participacin de la comunidad y la reintegracin de esquizofrnicos a lavida comunitaria.[215]

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Tratamiento

Recomendaciones clnicas

Se debe iniciar la terapia antipsictica al momento del diagnstico de la esquizofrenia, demora en el tratamiento puede empeorar los resultados alargo plazo.Nivel B: Recomendacin basada en evidencias inconsistentes o de limitada calidad orientada al paciente.[216][217]

Se debe monitorizar el peso de los pacientes que toman antipsicticos de primera o de segunda generacin.C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.

Se debe monitorizar la glicemia y la lipidemia en pacientes que toman antipsicticos de segunda generacin.Nivel C: Recomendacin basada en consensos, prctica habitual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad o estudios de casos.[218][219]

La esquizofrenia es un proceso crnico, pero con buena respuesta al tratamiento. Dado que es un trastorno complejo,el tratamiento debiera ser multifactico. Existe un cierto consenso en el uso simultneo de frmacos antipsicticos, yde terapias psicolgicas como el modelo cognitivo-conductual y psicoanaltica,[220] [221] y otros, y un enfoquepsicosocial de redes asistenciales, hogares y talleres protegidos, que evitan las hospitalizaciones prolongadas. Enestas condiciones, la esquizofrenia ha mejorado considerablemente de pronstico en los ltimos 20 aos.Se calcula que la respuesta a los frmacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genticos, por loque ya existen en el mercado tests que recogen la informacin farmacogentica del paciente para que el mdicopueda valorar qu tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con esquizofrenia, en funcin de sus caractersticasgenticas.[222]

La duracin prolongada de la psicosis no tratada puede representar una forma diferente y ms grave de laesquizofrenia que, por s misma, se asocia a una peor evolucin.[223] El equipo del Instituto Salk de EstudiosBiolgicos ha logrado, gracias a la reprogramacin celular, estar un paso ms cerca de comprender la biologa que seesconde tras esta enfermedad para probar la eficacia de los frmacos. Tras administrar diversos antipsicticosdescubrieron que slo loxapina aumentaba la capacidad de las neuronas para establecer conexiones con sus vecinas ytambin afectaba a la actividad de varios genes.[224]

"Los frmacos para la esquizofrenia tienen ms beneficios de los que pensamos. Pero por primera vez tenemos unmodelo que nos permite estudiar cmo funcionan en vivo y empezar a correlacionar los efectos de la medicacin conlos sntomas", explican los autores. "Esta investigacin da un paso ms hacia la medicina personalizada. Nos permiteexaminar neuronas derivadas del propio paciente y ver qu frmaco es el que le viene mejor. Los enfermos seconvierten en sus propias cobayas", afirma Gong Chen, profesor de Biologa que tambin ha colaborado en eltrabajo."La esquizofrenia ejemplifica muchos de los retos de investigacin que suponen las enfermedades mentales. Sinentender las causas y la biologa del trastorno perdemos la capacidad de desarrollar tratamientos efectivos o de tomarmedidas de prevencin. Por eso este trabajo es tan importante, porque abre una nueva puerta al estudio de lapatologa", concluye Fred H. Gage.[225]

Farmacologa

Antipsicticos

Los antipsicticos son los frmacos de primera lnea utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia y de lasenfermedades relacionadas con ella. Inicialmente se llamaron tranquilizantes mayores o neurolpticos, en oposicina los tranquilizantes menores, conocidos ahora como ansiolticos, por su capacidad para producir determinadosefectos secundarios neurolgicos.[168] En los ltimos aos el trmino antipsictico, que hace referencia a su accinteraputica, se utiliza de forma casi universal.Desde el descubrimiento del primer frmaco con efecto antipsictico en 1952,[168] los avances en la psicofarmacoterapia de los delirios y alucinaciones asociados a la esquizofrenia han permitido que la mayora de las

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personas afectadas por esta enfermedad puedan vivir fuera de los asilos y hospitales en los cuales eran recluidas en elpasado debido a los desajustes conductuales asociados a la psicosis.[105]

Los antipsicticos llegan al cerebro y bloquean diversos receptores celulares para neurotransmisores, y destaca laaccin sobre receptores para la dopamina (en especial receptores D2) y la serotonina.[58]

Antipsicticos tpicos

Algunos antipsicticos clsicos o tpicos son el haloperidol, la clorpromazina y la flufenacina.[226] El mecanismo deaccin de este grupo de medicamentos no est por completo aclarado; el bloqueo dopaminrgico parece importantepara el control de los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), pero no todos los pacientes responden igual nitodos los sntomas mejoran de la misma forma.[226]

Los antipsicticos clsicos confieren un mayor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, tales como distona,sntomas parkinsonianos y una incapacidad para quedarse quieto.[168] La discinesia tarda es un trastorno crnico delsistema nervioso caracterizado por movimientos involuntarios de sacudida, principalmente de la cara, lengua ymandbula y a menudo se considera un efecto secundario extrapiramidal de los antipsicticos tpicos. Sin embargo,es en realidad un fenmeno nico y diferente.

Antipsicticos atpicos

Los principales antipsicticos atpicos modernos son la clozapina, la olanzapina y la risperidona,[58] esta ltima sepresenta tambin en formulacin depot para facilitar la adecuada cumplimentacin teraputica. El efecto benfico delos antipsicticos atpicos sobre los sntomas negativos sigue siendo controvertido.[227]

Debido al perfil ms favorable de los antipsicticos de segunda generacin se utilizan con frecuencia en eltratamiento inicial del primer episodio de psicosis.[223] Este rgimen inicial suele ser conservador de incrementoprogresivo de la dosis, no slo porque parecen ms eficaces, sino tambin porque es menos probable que produzcanefectos adversos clnicamente importantes, como los sntomas extrapiramidales.[228] Otros efectos secundarios a losque los antipsicticos atpicos se han asociado es al aumento de peso, dislipidemias, agranulocitosis o aparicin deconvulsiones. Adems, estos son pacientes que suelen requerir nicamente dosis iniciales bajas para el control yremisin de los sntomas.[226]

El tratamiento con diazepam puede ser til paraprevenir la progresin sintomtica en pacientes con

esquizofrenia que rechazan el tratamientoantipsictico.[229]

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se han utilizado solas o en combinacin conantipsicticos, administradas a dosis muy elevadas con la finalidadde minimizar la agitacin, los trastornos del pensamiento, las ideasdelirantes y las alucinaciones.[229] Las benzodiazepinas facilitan laneurotransmisin del GABA, que puede a su vez inhibir laneurotransmisin de la dopamina. La respuesta individual es muyvariable y suele ser ms efectiva como coadyuvante de losantipsicticos.

Rehabilitacin

La rehabilitacin psicosocial incluye varias intervenciones nomdicas para las personas con esquizofrenia y enfatizan lacapacitacin social y vocacional para ayudar a los pacientes recin diagnosticados o que han estado enfermos por untiempo a superar dificultades en las reas cognitivas o de habilidades sociales afectadas.[230] Una de las razonesprincipales de complementar el tratamiento farmacolgico con tratamientos psicoteraputicos es que los primeros

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solo tienen mayor efectividad sobre los sntomas positivos pero poco ante los negativos no logrando una mejora enla integracin social del paciente.[231] Los programas pueden incluir asesoramiento vocacional, capacitacin para eltrabajo, tcnicas para solucionar problemas de la vida diaria, administracin del dinero, uso del transporte pblico yaprendizaje de destrezas sociales para interactuar mejor con otras personas.[71] Estos mtodos son muy tiles para lospacientes tratados en la comunidad, porque proporcionan las tcnicas necesarias para poder llevar mejor la vida encomunidad a los pacientes que han sido dados de alta del hospital,[232] lo que conlleva a disminuir las recadas,adquirir habilidades, disminuir los sntomas negativos e incrementar el ajuste social.[233]

Psicoterapia individualLa psicoterapia individual o terapia personal incluye sesiones programadas con regularidad en las que el pacienteconversa con su psiclogo o psiquiatra. Las sesiones pueden centrarse en problemas actuales o pasados,experiencias, pensamientos, sentimientos o reacciones personales. El paciente puede llegar a entender gradualmentems acerca de s mismo y de sus problemas al compartir experiencias con una persona capacitada para entenderlo yque tiene una visin objetiva. Tambin puede aprender a distinguir entre lo real y lo distorsionado. Los mtodoscognoscitivos y de comportamiento ensean tcnicas de adaptacin, solucin de problemas y dotan al individuo deestrategias de afrontamiento.[234] A pesar de sus beneficios, la psicoterapia no es un sustituto de los medicamentosantipsicticos, y resulta ms til una vez que el tratamiento con medicamentos ha aliviado los sntomas psicticos.

Terapia electroconvulsivaLa terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido usado en el tratamiento de la esquizofrenia desde su aparicin en 1934,sin embargo, debido en parte a sus efectos deletreos en la memoria y a los riesgos de lesiones osteomuscularesdurante la convulsin producida por la corriente elctrica, su utilizacin ha menguado a nivel mundial.[235] LaAsociacin Estadounidense de Psiquiatra establece en sus directrices que la terapia electroconvulsiva rara vez seutiliza como tratamiento de primera lnea para la esquizofrenia, pero se considera su indicacin especialmente paratratar las psicosis concurrentes resistentes a los antipsicticos.[236] Puede tambin ser considerado en el tratamientode pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme.[237] Las directrices del Instituto britnico deExcelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) no recomienda el electroshock para laesquizofrenia, basado en evidencias meta-analticas que demuestran escasos beneficios en comparacin con el uso deuna sustancia placebo, ni siquiera en combinacin con medicamentos antipsicticos, incluyendo la clozapina.[238]

Educacin familiarCon frecuencia los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn esimportante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con laenfermedad. La colaboracin con la familia en la rehabilitacin tiene dos objetivos fundamentales, prevenir lasrecadas y fomentar comportamientos que lleven a una rehabilitacin satisfactoria, desalentando las conductas queimpidan este proceso.[230]

Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a lahospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llamapsico-educacin familiar. La psico-educacin familiar incluye aprender estrategias para manejar la enfermedad ytcnicas de solucin de problemas.En lugar de simular estar de acuerdo con declaraciones que parecen extraas o son decididamente falsas por parte delpaciente, los miembros de la familia y amigos pueden reconocer que las cosas parecen diferentes para el paciente ydeben indicar que no ven las cosas de la misma manera o que no estn de acuerdo con sus conclusiones.[239] De igualforma, es til llevar un registro de los sntomas que van apareciendo, los medicamentos (incluyendo las dosis) quetoma y los efectos que han tenido los diversos tratamientos. Al saber qu sntomas estuvieron presentesanteriormente, los familiares pueden tener una idea ms clara de lo que puede suceder en el futuro.[239]

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Adems de colaborar a obtener ayuda, la familia, los amigos, y los grupos de personas con condiciones similares,pueden proporcionar apoyo y fomentar que el paciente esquizofrnico recupere sus capacidades.[240] Es importanteplantearse metas alcanzables ya que un paciente que se siente presionado o criticado probablemente tendr estrs, loque puede causar un empeoramiento o una recada. Al igual que otros, las personas con esquizofrenia necesitan sabercundo estn haciendo bien las cosas. A largo plazo, un enfoque positivo puede ser til y quizs ms eficaz que lacrtica.[239]

Terapia de grupoLa terapia de grupo en la esquizofrenia, as como la aplicacin de tcnicas de discusin en grupo y lecturas de apoyo,se ha mostrado similar en eficacia a la psicoterapia individual y en algunos casos ms an, aumentando elentusiasmo de pacientes y terapeutas, disminuyendo recadas y rehospitalizaciones, mejorando cumplimiento,relaciones sociales y funcionamiento global.[234]

La terapia de grupo, al margen de ser menos costosa, aporta una serie de beneficios en las habilidades sociales delpaciente psictico: ofrece un contexto realista, igualitario, seguro, horizontal y neutral donde se desarrollan mltiplesy multifocales interacciones que favorecen la realimentacin y aprendizaje interpersonal, pudiendo proceder la ayudade cualquier miembro del grupo y no slo del terapeuta.[234]

Grupos de autoayuda

Los grupos de autoayuda para los familiares que tienen que lidiar con la esquizofrenia son cada vez ms comunes.Aunque no son liderados por un terapeuta profesional, estos grupos son teraputicos a travs del mutuo apoyo que sebrindan los miembros. El compartir experiencias con personas que estn en una situacin parecida proporcionaconsuelo y fortaleza. Los grupos de autoayuda tambin pueden desempear otras funciones importantes, tales comosolicitar que se hagan estudios de investigacin y exigir que existan tratamientos adecuados en los hospitales yclnicas de su comunidad. Los grupos tambin tienen un papel importante para hacer que el pblico tome concienciade los casos de abuso y discriminacin.

Derechos del paciente psiquitricoEl paciente puede necesitar ayuda de los profesionales de los programas teraputicos residenciales, losadministradores de programas de acogida temporal para las personas que se encuentran sin vivienda, los amigos ocompaeros de vivienda, los profesionales que manejan el caso clnico, las autoridades religiosas de iglesias ysinagogas, as como de su familia.[239] A menudo el paciente se resiste a recibir tratamiento, por lo general porquecree que no necesita tratamiento psiquitrico y que los delirios o alucinaciones que experimenta son reales.[241] Amenudo es la familia o son los amigos los que deben tomar decisiones para que el enfermo sea evaluado por unprofesional. Cuando otras personas tomen decisiones de tratamiento, los derechos civiles del enfermo deben sertomados en consideracin. El consentimiento informado es un derecho del paciente psiquitrico establecido por laDeclaracin de la Asociacin Mundial de Psiquiatra de Hawi en 1977[242] y la de la Asociacin Mdica Mundialde Lisboa en 1981.[243]

Hay leyes que protegen a los pacientes contra el internamiento involuntario en hospitales.[241] Estas leyes varan depas a pas, pero fundamentalmente el paciente en pleno uso de sus facultades mentales puede negarse a realizar losprocedimientos indicados, por escrito,[244] ejerciendo su derecho a vivir su enfermedad o su derecho a laenfermedad. Debido a las restricciones impuestas por la ley, la familia puede sentirse frustrada en sus esfuerzos deayudar al enfermo mental grave.[239] Generalmente la polica solo puede intervenir para que se realice unaevaluacin psiquitrica de emergencia o sea hospitalizado cuando el estado del enfermo representa un peligro para smismo o para otros. Si el enfermo no va por su voluntad a recibir tratamiento, en algunas jurisdicciones, el personalde un centro de salud mental de la comunidad puede ir a su casa para evaluarlo.

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PronsticoEntender el posible curso de la enfermedad puede ayudar a guiar su tratamiento. Los factores ms frecuentementeasociados con un mejor pronstico general incluyen el ser mujer, la aparicin rpida, en oposicin a la instalacininsidiosa de los sntomas, la edad avanzada para el momento del primer episodio, sntomas predominantementepositivos en lugar de negativos y el buen funcionamiento previo a la enfermedad.[245][246] La determinacin ocapacidad de recuperacin psicolgica tambin se han asociado con un mejor pronstico.[247]

Desempeo socialLa esquizofrenia sin sntomas negativos se ha relacionado a menudo con un buen ajuste social entre las crisis.[16] Lospacientes con esquizofrenia tienen una alta tasa de abuso de sustancias, y los que consumen drogas tienen susprimeras hospitalizaciones a edades ms tempranas, tienen hospitalizaciones ms frecuentes y tienen ms disfuncinen sus relaciones interpersonales y familiares.[248] La fuerza del cometido de los pacientes a sus ilusiones esdirectamente proporcional a la probabilidad de que sea reingresado a un centro asistencial e inversamenteproporcional a su resiliencia.[247]

Algunos pacientes se vuelven tan psicticos y desorganizados que no pueden satisfacer sus necesidades bsicas, talescomo resolucin de problemas, establecer y alcanzar metas futuras, proveer su propia vivienda, comida, vestido ypueden requerir un mayor apoyo para mantener su independencia. Este tipo de pacientes tienen una mayorprobabilidad de comportamiento agresivo que aquellos con menos sntomas psicticos.[249] Los pacientes conesquizofrenia tambin tienen una tasa disminuida de matrimonio y aumentada de divorcios.[250]

A menudo, aunque en una proporcin menor, las personas con enfermedades mentales graves, como laesquizofrenia, se encuentran en precariedad y no reciben el tratamiento que necesitan. No obstante otros terminancurndose, como es el caso de John Forbes Nash, o bien recibiendo tratamiento mdico alternativo a los frmacoscon lo que co