ESPINOGRAFIA COMPUTADA Eduardo Parra (*) INTRODUCCION

• Radiología computada e impresión En concordancia con la evolución de los sistemas de adquisición de imágenes digitales en radiodiagnóstico ha sido introducido en nuestro medio un dispositivo para la generación de radiografías panorámicas con utilidad en el área de ortopedia. El dispositivo fue introducido en nuestro país hace aproximadamente tres años, y ha sido y es materia de controversia entre los profesionales derivantes en cuanto a la utilidad de la imagen final. El espinograma completo es una práctica ordinaria en los servicios de radiología y consiste en la toma de una radiografía panorámica desde el cráneo con inclusión de las articulaciones coxofemorales (fig1). Para incluir esa región es preciso recurrir a una medida de película más grande que los habituales 35x43cm, que es insuficiente para abarcar la extensión requerida en un paciente adulto, por lo tanto las placas que se ajustan a ese requerimiento son de 30x90cm. A menudo, los servicios de diagnóstico por imagen poseen reveladoras láser integradas a un PACS desde donde se pueden revelar las imágenes provenientes de las distintas modalidades: CR, TAC, RM, etc. En consecuencia, si el servicio de imágenes ha sido adaptado totalmente a la modalidad digital, prescindiendo del revelado automático con químicos (revelador y fijador) tendrá el inconveniente de no poder generar imágenes en tamaño natural de toda la columna de un paciente adulto, ya que la medida más grande en el mercado de película láser para reveladoras de gran productividad es de 35x43cm o 14¨x17¨. En principio, volviendo al dispositivo, la principal ventaja es la posibilidad de obtener un espinograma completo como así también la vista panorámica de los miembros inferiores (fig2) en una placa de 35x43 láser (impresión seca), como una solución para los servicios de radiología computada que ya no trabajan con reveladoras convencionales. La radiología computada o digital indirecta difiere fundamentalmente de los sistemas convencionales pantalla-película en la utilización de chasis con platos de fósforo fotoestimulable, que dejan la imagen latente una vez expuestos a los rayos x y posteriormente son escaneados con un haz de láser para liberar la energía almacenada en el plato en forma de luz. La luz liberada es recolectada por una formación de fotomultiplicadores y

convertida en cargas eléctricas por un convertidor analógico-digital. Finalmente la energía registrada y digitalizada es cuantificada en una escala de grises para obtener la imagen final, requiriendo un software para post-proceso a fin de darle al raw data un significado clínico. De esta forma, cada radiografía es asignada a los datos demográficos del paciente y después puede ser almacenada y distribuida por redes a estaciones de trabajo para informe e impresión. Poniendo énfasis en el factor impresión cabe mencionar que los chasis con plato de fósforo están disponibles en varias medidas similares a los chasis convencionales, con excepción del 13x18cm, 30x40cm y 30x90cm. E independientemente de las medidas de los chasis, las impresiones se pueden realizar con otros formatos como 8¨x10¨, 11¨x14¨,y 14¨x17¨, dependiendo del modelo de impresora láser instalada. MATERIAL Y METODO Las imágenes fueron capturadas con el LLI (DirectView CR Long-Lenght Imaging system, Eastman Kodak Company) dispositivo compatible con las lectoras de escaneo y generación de imágenes con platos de fósforo modelos CR 800 y CR900. El LLI (fig3) permite con una única exposición de Rx utilizar entre dos a cuatro chasis de fósforo para cubrir toda el área a explorar, con procesado automático mediante una lectora de los segmentos resultantes, para una composición final de la columna completa o miembros inferiores desde cadera a tobillo. El sistema esta compuesto por un soporte vertical de chasis con un panel interno y otro frontal, cuatro cassettes especiales para LLI, una grilla opcional para el panel frontal y el software LLI. El soporte vertical consta de dos paneles unidos por bisagras y estan diseñados para contener dos pantallas de 35x43cm cada uno.(fig 4) Con las cuatro pantallas ubicadas dentro de sus contenedores éstas se superponen y una vez capturada la radiografía es posible obtener una imagen compuesta de 51¨x 17¨(pulgadas) ó 129,54 x 43,18cm. Los chasis llevan una posición especifica dentro del LLI , se ubican en forma apaisada y están numerados para facilitar al operador el anclaje correcto a fin de evitar errores en la composición final de la imagen. Dos chasis pueden ser colocados en el panel frontal o ¨puerta¨ (cassettes nº1 y nº3) mientras que en el panel interno se colocan los cassettes restantes (nº2 y nº4). Los cassettes nº1 y nº3 llevan manijas fijadas con tornillos para facilitar su introducción en las ranuras de la puerta, que habilita el desprendimiento de la pantalla y su fijación en los soportes (fig 5). Una vez desprendida del chasis y fijada la pantalla al soporte de la puerta se puede retirar con

facilidad el chasis tirando de las manijas hacia fuera, quedando vacía la cubierta protectora. Los cassettes nº2 y nº4 se colocan directamente en su lugar correspondiente en el panel interno como un chasis corriente, no es necesario un paso previo que desprenda la pantalla (fig 7). En la ¨puerta¨ del LLI se coloca una ¨tapa¨ que cubre las pantallas de los cassettes nº1 y nº3 , que funciona como protección para la puerta y además para apoyar la zona a radiografiar. Por otro lado, el fabricante ofrece una grilla con las mismas dimensiones de la tapa/panel que cumple la misma función, pero que mejora la calidad de la imagen con la desventaja de un aumento en la dosis de radiación. El espinografo visto de frente con la grilla colocada contiene marcas de referencia, para darle una idea al técnico de la posición de las pantallas dentro del dispositivo, y además todo el conjunto se desliza sobre una columna a fin de regular la altura del dispositivo y así facilitar el centrado para la radiografía. De acuerdo al examen requerido, se puede combinar la utilización de los chasis siempre de manera consecutiva (fig 10), por ejemplo: Chasis--------- 1-2 1-2-3 1-2-3-4 2-3 2-3-4 3-4 Nótese que no se puede combinar los chasis salteando uno, o adquirir una imagen con un solo chasis, ya que el software trabaja interpolando las líneas de superposición de las pantallas.

• Aplicación de la técnica El espinograma completo anteroposterior se toma con el paciente de pie, descalzo, con la espalda apoyada contra la puerta del LLI, sin corrección de la postura y con los hombros relajados (fig 8) . La distancia foco- película recomendada por el fabricante es de 2 metros, con una distancia mínima de 1,50 metros. Se recomienda utilizar la cantidad de chasis mínima para evitar exponer zonas anatómicas innecesariamente y además esto influirá en una mejora en la resolución de la imagen. Generalmente con los cassettes 1-2-3- se cubre el área desde cráneo hasta caderas. Una vez posicionados los chasis y el paciente, se efectúa el disparo (paciente en apnea). Luego los chasis se retiran abriendo la puerta del LLI para acceder al cassette nº2 y se introducen los chasis nº1 y nº3 vacíos para poder retirar los platos que fueron anclados en la carga previa.

En la pantalla del lector CR se cargan los datos del paciente y se le indica al sistema la cantidad de chasis utilizados (fig 9 y 11). Cada chasis contiene un código de barras para identificarlo y por lo tanto se escanea cada chasis con un lector de código de barras provisto por el CR( fig 6). Esta maniobra permite que se procese de manera adecuada la composición de las tres imágenes en una sola y por supuesto que se asignen esas imágenes a los datos que corresponden al paciente. Finalmente se escanean las pantallas con el láser del CR para generar las vistas. En resumen, se efectúa 1 disparo , generando 3 imágenes que luego se componen en 1 imagen completa.(fig 12) Las tareas que permite el CR por parte del Técnico radiólogo incluyen la vista previa de la toma radiográfica para discernir si los parámetros de centrado y la dosis han sido correctos, la aplicación de algoritmos para realzar la calidad de imagen con la posibilidad de crear varias versiones de una misma toma y por supuesto el windowing con variaciones de brillo y contraste. El destino del espinograma así generado puede ser la impresión, archivo, derivado a estaciones de visualización remota para efectuar mediciones, magnificaciones y diagnóstico. DISCUSION El espinograma está indicado en pacientes con trastornos de alineación de la columna vertebral (cifosis, lordosis, escoliosis) discrepancia de longitud de MMII y es una herramienta para la evaluación en la reeducación postural global (RPG). Suele indicarse las vistas A-P, lateral con brazos extendidos o en posición de ¨rezo¨, con el paciente sentado, sin y con corset, sin y con realce para evaluar el espesor de las plantillas en las discrepancias y, es habitual que se acompañe con una solicitud de escanograma o medición de MMII. Los bendings para la evaluación prequirúrgica de la escoliosis y hasta con el paciente acostado. Es habitual el pedido de radiografía de MMII con inclusión de caderas a tobillos con placa de espinografía de 30x90 cm para mediciones con el paciente en bipedestación y pangonografías. En comparación con el método tradicional, el espinograma computado tiene una apariencia más pequeña en la película tangible una vez revelada. Volviendo a los factores involucrados en un servicio de radiología sin películas convencionales la utilidad del método es más una solución para el servicio de imágenes que para el profesional derivante. Basta recordar que las primeras radiografías computadas en el país fueron bastante resistidas en un principio debido al tamaño con que se presentaban. El factor económico es fundamental ya que el costo de película láser es más elevado que el convencional. Acompañado del informe radiológico, los estudios se

pueden distribuir en una sola placa con la implicancia de un tamaño menor en la presentación de cada radiografía. O bien si la impresora láser lo permite, medidas más pequeñas pueden ser reveladas con el consiguiente ahorro en el gasto de película. Sin embargo, las ventajas del uso de la radiología computada ha sido ampliamente discutido por la bibliografía en los últimos años. El uso práctico del espino es fundamentalmente la medición, y en general al ser una vista panorámica tiene una resolución mas baja que una radiografía focalizada de determinada región. En lo que respecta a la apariencia de la toma computada, las líneas de cruce u ¨overlapping¨ de las pantallas dentro del LLI en general son más evidentes en pacientes robustos que requieren una mayor corrección del windowing para ajustar la imagen. En el factor dosis de radiación existe una relación estrecha entre el rango dinámico del sistema y su calibración con los factores de exposición que se aplican. Por experiencia en la utilización de este dispositivo en dos instituciones del país se puede afirmar que las dosis aplicadas para una imagen diagnóstico es más elevada que en el sistema convencional. Por supuesto, que todo depende del ¨ruído¨ de la imagen. En líneas generales el concepto de ruido de una imagen se refiere a la resolución, y se presenta con apariencia de ¨grano¨. En el sistema pantalla película decimos que una placa es ¨blanda¨ cuando está infraexpuesta o ¨dura¨ cuando está sobreexpuesta. En radiología computada ese parámetro viene dado por un índice de exposición que da una idea de la dosis correcta para obtener una imagen dentro de los márgenes tolerables para el significado diagnóstico. Para generar un resultado óptimo que incluya también la calidad, con reducción de ruido es necesario aumentar la dosis aplicada al paciente. La compensación de este incremento en la dosis es la reducción de la posibilidad de errores y la repetición de la toma. Lamentablemente, para este dispositivo, no se ha proporcionado un estudio que refleje en que porcentaje se incrementa la dosis, y además cual es la implicancia en la vida útil de un tubo de rayos x estándar. Por otro lado, la uniformidad en los tonos de densidad y contraste para diferentes regiones, por ejemplo entre la columna cervical y lumbar, donde son evidentes las diferencias de espesor y contextura tienen -a semejanza del sistema tradicional- las mismas dificultades de homogeneización, a pesar de las calibraciones. Claro está ese factor es más evidente en pacientes pícnicos En la placa revelada una escala se dispone para referencia. Sin embargo, no está de más fijar una regla plomada al costado del paciente, es útil en la medición pero a su vez es una guía para evidenciar alguna falla en la composición de la imagen.(fig13)

CONCLUSION El espinograma computado es mejor evaluado en una pantalla, y es ahí donde alcanza un desarrollo que lo justifica en cuanto a sus características digitales. A pesar de tener la placa una apariencia más pequeña, se pueden trazar las mediciones correctamente sobre la misma. Otra variante es el pedido con el trazado de ángulos de Coobs por parte del imagenólogo en pantalla y luego impresa con los trazados. La dosis de radiación es mayor pero se evitan repeticiones. Es limitada la resolución en pacientes pícnicos. A pesar de un incremento en la velocidad del escaneo de las imágenes computadas, en comparación con el método tradicional, el proceso es más lento. En efecto, si se usan tres chasis para un espino, tardará más el proceso de tres chasis contra uno del método convencional. BIBLIOGRAFIA

1. User guide Kodak DirectView long lenght imaging system 2. Körner M, Weber C, Wirth S, Pfeifer K, Reiser M, Treitl M.

Advances in Digital Radiography: Phisical Principles and System Overview. Radiographics 2007; 27: 675-686.

3. Slovis T. Ct and Computed Radiography: The pictures are great, but is the radiation dose greater than required? AJR 2002; 179: 39-41

(*) Técnico en Radiología de los departamentos de Imágenes de FLENI y DIAGNOSTICO MAIPÚ. Buenos Aires, Argentina.

IMÁGENES

Fig 1 Espinograma computado AP completo

Fig 2 Panorámica de MMII con LLI

Fig 3 LLI -A: panel frontal- B: Ranuras para introducción de chasis en la puerta (chasis 1y 3)

Fig 4 Puerta abierta. A: Panel interno (chasis 2 y 4) B: puerta o panel frontal (chasis 1 y 3) C: locación para chasis D: columna de soporte donde se desliza el dispositivo.

Fig 5 Se ha retirado la grilla C para evidenciar la pantalla B anclada y con retiro parcial del cassette A D- Regla plomada E- Puerta

Fig 6 Vista de los cassettes o chasis (A) en posición para lectura con el CR (B)

fig 7 Carga de chasis

Fig 8 Toma de espino AP

Fig 9 lectura, procesamiento y destino.

Fig 10 Combinaciones de chasis

Las flechas indican las líneas de superposición

Fig 11 Detalle de la composición y selección de cantidad de chasis en la pantalla CR

Fig 12

fig 13 Error de alineación en el ensamble de imagen