ENCUESTA PARA EXAMENES DE TOMOGRAFIA COMPUTADA
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ENCUESTA PARA EXAMENES DE TOMOGRAFIA COMPUTADA PROCEDIMIENTO A REALIZAR DATOS DEL PACIENTE RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS x INDIQUE SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES CIRUGIAS (marque con una x si le han extraído u operado alguno de estos órganos) Indique Fecha Otras Enfermedades: Describa sus molestias y desde cuando las presenta: Estimado paciente: Deberá informar al personal de San Lorenzo si posee elementos metálicos en su cuerpo, si utiliza bomba de insulina, si es oxigeno dependiente y/o usa marcapaso cardiaco. En estas condiciones, se evaluara la realización del examen por nuestros profesionales. En algunos casos el examen podrá requerir la administración de medio de contraste endovenoso(gadolinio), para ello se instalará una vía venosa. El contraste permite visualizar y diferenciar de mejor manera ciertos órganos, estructuras y vasos sanguíneos. Para una adecuada programación, realización e interpretación de su examen le solicitamos responder las siguientes preguntas con letra clara. Si tiene dificultades o dudas pida ayuda en secretaria. Nombre: Fecha De Nacimiento: Dirección: Correo Electronico: Peso: Kg. Estatura: Mt. Edad: Rut: Teléfono: Sexo: Médico Tratante: Especialidad: Otros: Vesícula Apéndice Riñon Utero Ovarios Hígado Intestino Estómago Próstata Pulmón Paciente Premedicado: Si No Creatina: Hidratación: Vol.: Nombre y Firma Tecnólogo Médico Responsable: Firma Paciente o Representante Fecha: Inst. de WP: Sitio de Punción: Dº: Iº: Suero EV: Medio de Contraste EV ML Ayuno: Hrs. VFG: Si No Si No Vol.: USO EXCLUSIVO SAN LORENZO USO EXCLUSIVO SAN LORENZO Enfermedades a los Riñones ¿Cuál? Toma medicamentos en forma cronica ¿Cuáles? Consume Metformina Otro similar ¿Cuál? Tratamientos de Quimioterapia ¿Cuánto tiempo y Cuándo? Radioterapia ¿Cuánto tiempo y Cuándo? Asma Mieloma Multiple Enfermedades al Corazón Diábetes Gota Paciente con un solo Riñon Hipertensión Epilepsia Lupus Resistencia a la Insulina Hipertiroidismo Hipotiroidismo Antecedentes Miasténicos ¿Le han inyectado Medio de Contraste Gadolinio? ¿Presentó alguna reacción? ¿De que tipo? ¿Tiene otros antecedentes alérgicos? ¿De que tipo? ¿Esta Ud. Embarazada? Fecha ultima menstruación Si No No sé Si No Si No Si No ¿Uso de prótesis dental? ¿Fuma? ¿Cuantos al dia? ¿Desde Cuando? ¿Tiene Piercing? ¿Tiene Tatuajes?
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ENCUESTA PARA EXAMENES DE TOMOGRAFIA COMPUTADA
PROCEDIMIENTO A REALIZARDATOS DEL PACIENTE
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS x
INDIQUE SI PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES
CIRUGIAS (marque con una x si le han extraído u operado alguno de estos órganos) Indique Fecha
Otras Enfermedades:Describa sus molestias y desde cuando las presenta:
Estimado paciente: Deberá informar al personal de San Lorenzo si posee elementos metálicos en su cuerpo, si utiliza bomba de insulina, si es oxigeno dependiente y/o usa marcapaso cardiaco. En estas condiciones, se evaluara la realización del examen por nuestros profesionales. En algunos casos el examen podrá requerir la administración de medio de contraste endovenoso(gadolinio), para ello se instalará una vía venosa. El contraste permite visualizar y diferenciar de mejor manera ciertos órganos, estructuras y vasos sanguíneos. Para una adecuada programación, realización e interpretación de su examen le solicitamos responder las siguientes preguntas con letra clara.
Si tiene dificultades o dudas pida ayuda en secretaria.
Nombre:Fecha De Nacimiento:Dirección:Correo Electronico:Peso: Kg.Estatura: Mt.
Edad:Rut:Teléfono:Sexo:Médico Tratante:Especialidad:
Otros:VesículaApéndiceRiñonUteroOvarios
HígadoIntestinoEstómagoPróstataPulmón
Paciente Premedicado: Si NoCreatina: Hidratación: Vol.:
Nombre y Firma Tecnólogo Médico Responsable:
Firma Paciente o Representante
Fecha:
Inst. de WP: Sitio de Punción: Dº: Iº: Suero EV:
Medio de Contraste EV MLAyuno: Hrs. VFG:
Si NoSi No
Vol.:
USO EXCLUSIVO SAN LORENZOUSO EXCLUSIVO SAN LORENZO
Enfermedades a los Riñones¿Cuál?Toma medicamentos en forma cronica¿Cuáles?Consume MetforminaOtro similar ¿Cuál?Tratamientos de Quimioterapia¿Cuánto tiempo y Cuándo?Radioterapia¿Cuánto tiempo y Cuándo?AsmaMieloma Multiple
Enfermedades al CorazónDiábetesGotaPaciente con un solo RiñonHipertensiónEpilepsiaLupusResistencia a la InsulinaHipertiroidismoHipotiroidismoAntecedentes Miasténicos
¿Le han inyectado Medio de Contraste Gadolinio?¿Presentó alguna reacción?¿De que tipo?¿Tiene otros antecedentes alérgicos?¿De que tipo?¿Esta Ud. Embarazada?Fecha ultima menstruación
Si No
No sé
Si No Si No
Si No¿Uso de prótesis dental?¿Fuma?¿Cuantos al dia? ¿Desde Cuando?¿Tiene Piercing?¿Tiene Tatuajes?
