TUMORES HEPÁTICOS EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

EXPERIENCIA PLUTO

5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

Guillermo CervioHosp. J.P. Garrahan

TUMORES HEPATICOS

HEPATOBLASTOMA HEPATOCARCINOMA Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado Hemangioendotelioma Hamartoma mesenquimático Tumor miofibroblástico Adenoma

TUMORES HEPATICOS

Evaluación Pre-quirúrgico

Estadificación prequirúrgica

Tratamiento

Resultados/Pronóstico

• Edad • Enfermedad subyacente• Marcadores tumoral• Funcionalidad hepática • Estudios por imágenes• Biopsia hepática

EVALUACION PREQUIRURGICA

• EDAD

Niños de < 5 años el 91% de los Tumores Hepáticos Malignos son HB Niños de 15 a 19 años el 87% de los Tumores Hepáticos Malignos son HCC.

• ENFERMEDAD HEPÁTICA PRE-EXISTENTE

El 33% de los HCC ocurren en hígados cirróticos

• MARCADOR TUMORAL: alfa-fetoproteina (aAFP)

Niveles Elevados: 70% HB y 50-70% HCC AFP <100 mg/L factor de mal pronóstico en HB 50% a 60% especificidad

• FUNCIONALIDAD HEPÁTICA: Laboratorio (coagulograma – Hepatograma ) + Imágenes (volumen residual)

EVALUACION PREQUIRURGICA

EVALUACION PREQUIRURGICA

• ESTUDIOS POR IMÁGENES: Rx de Torax Ecografia + Doppler Tomografia computada (abdomen / torax) Resonancia magnetica MRI Arteriografia PET scan

•TOMOGRAFÍA COMPUTADA multicortefinos (1 - 2 mm) trifásica (sin constraaste-contrate arterial y venoso)

EVALUACION PREQUIRURGICA

DESCRIPCION DEL TUMOR

• Numero (único/múltiple)

• Ubicación (periférico/central)

• Tamaño (pequeños/grandes)

• Relación con la estructura vascular (invasión)

• Característica de la lesión (vascularización)

EVALUACION PREQUIRURGICA

ESTUDIOS INVASIVOS: BIOPSIA

Confirma el Diagnóstico

TÉCNICA: percutánea con aguja Tru-cut” o similar con guía ecográfica a través de parénquima sano.

ComplicacionesSangradoSiembra tumoral: 2- 4% HCC

EVALUACION PREQUIRURGICA

Tipo Histológico Pronóstico

HEPATOBLASTOMA (EPITELIAL)

• Fetal con baja actividad mitótica(“Puro sólo en las resecciones)

Favorable

• Fetal con actividad mitótica Standard

• Fetal pleomórfica Standard

• Colangioblástica Favorable

• Embrional Standard

• Células pequeñas indifirenciadas(o con características rabdoides)

Desfavorable

HEPATOBLASTOMA MIXTO (EPITELIAL Y MESENQUIMÁTICO)

• Hepatoblastoma teratoide Desfavorable

CARCINOMA HEPATOCELULAR Desfavorable

TUMORES TRANSCISIONALES Desfavorable

Current Issues and Controversies in the Classification of Pediatric Hepatocelullar TumorsPediatr Blood Cancer2012. López-Terrada D; Zimmermann A.

• DIAGNOSTICO NO INVASIVO

HCC: Cirrosis + tumor de > 1 cm hipervascularizada en fase arterial.

HB: Edad (6 meses-3 años de edad) + tumor hepático + alpha-fetoproteina

EVALUACION PREQUIRURGICA

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRE-Treatment EXTension staging system

2001 Desarrollado por Liver Tumor Strategy Group (SIOPEL) 2005 validado y aplicación a todos los Tumores Malignos

Se basa en estudios por imágenes al momento del diagnostico

Determinar Extensión tumoral Monitorear la respuesta a la quimioterapia

PRETEXQuimioterapia POSTEXT

T

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

PRETEXTI: Tumor que afecta una sección y deja libre

tres secciones contiguaII: tumor/es que afecta una o dos secciones y

deja libre dos secciones contiguasIII: tumor/es que afecta a tres secciones y

deja libre una secciónIV: tumor/es que afecta las cuatro secciones

hepáticas

“V” Extensión vena cava inferior y/o las tres venas suprahepáticas.

“P” Extensión a la vena porta principal y/o ambas ramas derecha e izquierda.

“E” Presencia de otro compromiso abdominal extrahepático.

“M” Presencia de metástasis a distancia.

MultifocalHB: 18% HCC: 56%

MTX (pulmonares)HB 8%HCC 31%

Extension extra hepatica HCC 39%

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

Tumor único periférico limitado a la sección lateral izquierda (segmento II-III)

PRETEXT I: libre tres secciones contigua

Seccionectomia lateral izquierdasBisegmentectomia2,3

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

Tumor único limitado a lóbulo izquierdo (segmento II a IV)

PRETEXT II: deja libre dos secciones contiguas

Hepatectomia izquierdaHemi-hepatectomiaIzquierda (+/- s 1)

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

Tumores únicos centrales limitados a la sección medial izquierda (IV) y sección anterior derecha (V-VIII)

PRETEXT III: deja libre una sección

Triseccionectomia

Trasplante Hepático Primario

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

•Tumor único de gran tamaño que ocupa todo el hígado (post-quimio)

•Tumor multifocal

PRETEXT IV: No deja libre ninguna sección

Trasplante Hepático Primario

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

ESTADIFICACION PREQUIRURGICA

Grupos de Riesgo

De acuerdo al PRETEX los pacientes con HB se clasifican

•HB riesgo estándar• Involucran como máximo 3 secciones PRETEX I, II, III • Sin evidencia de enfermedad abdominal extrahepática.• Ausencia de metástasis

•HB riesgo alto• Involucran 4 secciones hepáticas (PRETEXT IV)• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)• Presencia de metástasis• Bajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico•Células pequeñas indiferenciadas

TRATAMIENTO

En el futuro cercano, los diferentes grupos de estudio abandonarán un tiempo pre-determinado para llevar a cabo la cirugía definitiva, con el fin de adoptar un enfoque más flexible, que dependerá de las características y la extensión del tumor al momento del diagnóstico.Hepatoblastoma Clinical Research: Lessons learned and Future challengesPediatr Blood Cancer 2012. Perilongo G; Malogolowkin M; Feusner J

Evaluación Prequirúgica

CIR

Resección parcial

Resección total

Quimioterapia

Tratamiento curativo

POG

SIOPEL

TRATAMIENTO

• El único tratamiento curativo es resección quirúrgica total.

La resección parcial y total (trasplante) son estrategias quirúrgicas complementarias.

Las resecciones parciales deben ser anatómicas, excepto en los tumores pédunculares.

Cuando un tumor es resecable?

El hígado remanente: Anatomía: conserva el flujo vascular Función: Capaz de cumplir función metabólica. Equivale a

2 segmentos de Coiunaud Cirugía: Libre tumor

Hepatectomías ampliadas derecha e izquierda

TRATAMIENTO

HB

Resecciones parciales

Pretex I Pretex II y III central que no invade los vasos

Trasplante hepatico primario

PRETEXT IV : MultifocalPRETEXT IV: Tumor unico que no reduce con la quimioPRETEXT III; Tumor central que innvade los vasos

•HB riesgo alto•PRETEXT IV• Evidencia de enfermedad abdominal extrahepática (Ej. V, P, E)• Presencia de metástasisBajo Nivel de alfafetoproteina. AFP < 100 ng/ml al diagnóstico

TRATAMIENTO

Hígado cirrótico o enfermedad subyacente

Trasplante hepática primario Criterios de Milán (adultos):

Tumores multiple: no > 3 y de < 3 cm de diametroTumor único de < 5cm.

criterios extendidos

Hígado sano

Resecciones parciales Pretex I Pretex II y III que no invaden vasos

Trasplante hepatica primario

Factores de recurrencia HCCTamaño tumoralInvasión vascularGanglios linfáticos positivos

HCC

SIOPEL-5 trial

TRATAMIENTO

Contraindicación de Trasplante

Progresión de la enfermedad durante la quimioterapia

Persistencia de tumor extrahepático

No contraindica en HB

Metástasis pulmonares que revierten con quimioterapiao con resección quirúrgica

Invasión vascular

TRATAMIENTO

HEPATOBLASTOMAn:16

Tipo de Injerto

DVRSPLITENTERO

TxH PRIMARIO 13

•Pretext IV 9

•Pretext III 4

•Mtts Pre Tx 1

TxH RESCATE 3

SOBREVIDA GLOBAL 13/16 (81.2%)

•Sobrevida Tx Primario 10/13 (77%)

•Sobrevida Tx Rescate 3/3 (100)

EVENTOS Post TxH

•Re-TxH 3 en 2 pac

•Mtts Pulmonares 2

RESULTADOS

PRONOSTICO

AUTOR n Sobrevida (5 años)

Sobrevidalibre eventos

Año publicacion

Schnater(SIOPEL1)

154 75% 66% Cancer-2002

Otte (SIOPEL) 147 TxH primario 82%Rescate 30%

Pediatr. BloodCancer2004

Austin(UNOS)

135 5-10 años 69%-66% J.P. Surgery2005

Superina 14 1-5 años 93%-88% 1-5 años 93%-75% Cancer 2011

Maibach(SIOPEL)

541 Favorable 95%Intermedio 80%Desfavorable 54%

90%71%49%

Eur. J. Cancer2012

McAteer(SEER)

318 Resección 85,6%TxH 86,5%

- Pediatr. Trans2013

HEPATOBLASTOMA

Sx E. Pretext

AP TxH Injerto Recaída Status

F 15 III HCC Fibrolamelar 23/08/06 Cad-Entero NO RIP (10 m)

M 4 IV HCC Acinar 18/12/07 DVR SI (MTTS PULM)

RIP (8 m)

F 12 IV HCC (invasión vascular)

13/09/08 Cad- Entero SI (MTTS Pulmón y Oseo

RIP (13m)

M 9 IIIv3 HCC (Invasión vascular)

14/11/08 Cad- SPLIT SI (rec local-MTTS Pulmy Cer)

RIP (33m)

M 2 I HCC (colestasisfamiliar)

14/11/08 Cad-SPLIT NO VIVO

M 18 I HCC (Autoinmune) 13/06/10 Cad-Entero NO VIVO

F 10 I HCC ( glucogenosis) 28/05/11 Cad- Entero NO VIVO

M 8 I HCC (Criptogénica) 06/12/11 Cad- Entero NO VIVO

M 14 IV HCC Acinar (Invasión vascular)

26/12/13 Cad-Entero Si (MTTS pulmonares)

VIVO

AUTOR n Sobrevida (5 años)

Sobrevidalibre eventos

Año publicacion

Houben 126 Fibrolamelar 40%No-Fibrolamelar 10%

Liver Trans. and Surgery 1999

Czauderna(SIOPEL)

40 28% 17% J.Clin. Oncol2002

Katzenstein(POG)

46 - 19%- 5 a J.Clin. Oncol2002

Austin(UNOS)

41 5-10 años 63%-58% J.P. Surgery 2005

Yu 16 Sobrevida total27,3%Sobr. Resecados 62,5%

W.J. Surgery2006

Mergental(ELTR)

105 1-5 años 84-49% 1-5 años 76-43% J. of Hepatology2012

McAteer (SEER) 80 Reseccion 53,4%TxH 85,3%

- Peditr Trans2013

PRONÓSTICO

HEPATOCARCINOMA

PRONÓSTICO

HEPATOCARCINOMA

Criterio para HCC sobre hígado no-cirrótico Nivel de Evidencia

Recomen-dación

•El Criterio de Milan no es aplicable para HCC en hígados no cirróticos. Pacientes con HCC no-resecables y ausencia de invasión macrovascular y extensión extrahepáticos pueden ser considerados para TxH

4 Debil

•Pacientes con HCC en hígados no-cirróticos tratados con resección con recurrencia sin evidencia de adenopatías o invasión macrovascular , puede ser considerado para TxH de rescate

4 Débil

PREGUNTAS

HEPATOBLASTOMA

• Cuando realizar resecciones extremas y cuando trasplante?

• Deben ser tratados todos los tumores multifocales con trasplante a pesar que después de la quimioterapia se conviertan en resecables?

• Qué resultados tienen aquellos pacientes con residuo microscópico?

HEPATOCARCINOMA

• Se pueden equiparar los pacientes con HCC sobre hígado sano con los pacientes con cirrosis?

• Debe contraindicarse el trasplante en los pacientes con invasión macrovascular?

• Qué resultados tienen los trasplantes en HCC de rescate?

El programa PLUTO es un registro desarrollado por la SIOPEL. Esta establece una base de datos cooperativa multicéntrica con registro prospectivo de pacientes pediátricos (<18 años) quienes recibieron un Trasplante hepático como tratamiento de un tumor hepático maligno primario.

Kaplan-Meier para HB (n=49)

0.87

Kaplan-Meier para HCC (n=16)

0.85

PLUTO

CONTRA-Base de datos poco amigable para la carga

- Analiza sólo los datos de trasplantados. No podemos comparar los resultados de los pacientes resecados vs los trasplantados.

-No diferencia los resultados de los pacientes con HCC sobre hígados cirróticos o hígados sanos

PRO -Ha sido un gran esfuerzo por recoger datos del trasplante en los tumores de hígado.

-Los coordinadores refieren una base de datos de 200 trasplantes con una sobrevida del 87% en HB y 91% en HCC (Pediatric Transp. 2013)

-El análisis de los datos del HCC informa que es posible que el comportamiento sea diferente que en la población adulta.

La resección completa del tumor es la única opción de curar la enfermedad

HEPATOBLASTOMA

En PRETEXT IV y PRETEXT III centrales que comprometen estructuras hiliares o las 3 venas suprahepaticas tiene indicación de TxH

el compromiso vascular y las MTTS pulmonares tratadas no es una contraindicación

contraindicación absoluta es tumor extrahepatico

HEPATOCARCINOMA

Criterios de Milan no son utilizados en pediatría

Son diferentes los resultados en pacientes con hígado enfermo y pacientes con hígado sano

En este último grupo la selección debe ser muy rigurosa

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS