Seminario Tumores Hepáticos

Tumores HepáticosTumores Hepáticos

TUMORES HEPÁTICOSTUMORES HEPÁTICOS

•Docente: Dr. Ricardo Durán

•Integrantes:

-Rodrigo Avila R.

-Mabel Aylwin R.

-Karol Baksai E.

-Lucía Barraza A.

-Demetrio Beltrán M.


ClasificaciónClasificación

•Quistes Parasitarios

No parasitarios

•T.Sólidos Benignos

Malignos



A.-A.-QuistesQuistes

Quistes

No parasitarios

Parasitarios

Quiste hepático simple

Fibrosis hepática congénita

Sindrome de Caroli

Quiste hidatídico



BenignosBenignos

T. Hepatocelulares Adenoma Hepatocelular

Hiperplasia Nodular Focal

Nódulos Hiperplásicos adenomatosos (S.T)

Hiperplasia Nodular regenerativa (S.T.)

Ductos Biliares

Intrahepáticos

Hamartomas

Adenomas

Papilomatosis biliar

Cistoadenoma biliar

T.mixtos

T.Mesenquimales

Hamartoma mesenquimal

Hemangioma cavernoso

Hemangioendotelioma infantilOtros

B.- B.- Tumores sólidosTumores sólidos



MalignosMalignos

Primarios

Metastásicos

Carcinoma Hepatocelular

Colangiocarcinoma

Sarcoma

Cistoadenocarcinoma

Linfoide

Ca. Vesícula

Ca. Colon

Ca. Próstata

Ca. Mama

Ca. Gátrico

Otros

B.- B.- Tumores sólidosTumores sólidos


Quistes Quistes HepáticosHepáticos

(no infecciosos ni parasitarios)(no infecciosos ni parasitarios)


QuistesQuistesA.- A.- Quiste hepático simpleQuiste hepático simple

GeneralidadesGeneralidades•Formaciones quísticas de contenido seroso no comunicados con el árbol biliar intrahepático.

•Son considerados una malformación congénita.

•En el 50% son únicos

•Pueden verse múltiples en enfermedad poliquística del adulto que se asocia con quistes renales en un 50%

EpidemiologíaEpidemiología

• 1% de las necropsias de adultos

• 9:1 en sexo femenino (sintomáticos o complicados)



DiagnósticoDiagnóstico

•Generalmente asintomáticos

•Dolor o molestias abdominales (gran tamaño)

•Hallazgo causal en US o TAC de hígado

ClínicaClínica

•US abdominal es de elección

•Areas circulares u ovales, anecoicas, de finas y regulares y contenido con refuerzo posterior claro

•TAC y otros exámenes no aportan mayor información


Quiste hepático simpleQuiste hepático simple

Multiple cysts are visible on cut surface of liver; the cyst walls are thin, translucent, and grThis is from a case with polycystic disease; note the small green bile duct hamartomas in t

Macroscopía



Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

•Quistes hidatídicos ( tabicaciones y calcificaciones)

•Tumores quísticos primarios (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas biliares

•Abcesos, tumores necróticos, hemangiomas y hematomas.



ComplicacionesComplicaciones

•Hemorragia intraquística

•Ruptura del quiste

•Sobreinfección bacteriana

•Compresión de vena cava inferior

•Apertura a la luz duodenal o al árbol biliar intrahepático

•Compresión de la vía biliar extrahepática

•Hipertensión portal por compresión de la vena porta

•Torsión del quiste

•Aparición de carcinoma


TratamientoTratamiento

•Asintomáticos generalmente no requieren tratamiento

•Grandes, sintomáticos o complicados Aspiración percutánea

Escisión parcial

Inyección de esclerosantes

A.- A.- Quiste hepático simpleQuiste hepático simple

QuistesQuistes


Tumores Tumores BenignosBenignos


1.-Tumores 1.-Tumores hepatocelulareshepatocelulares


Tú hepático benigno Tú hepático benigno más frecuentemás frecuente Respuesta hiperplásica del parénquima hepático a Respuesta hiperplásica del parénquima hepático a

una malformación vascular en araña preexistente.una malformación vascular en araña preexistente. Asociado a : HemangiomasAsociado a : Hemangiomas

Otras malformaciones Otras malformaciones arteriolares arteriolares

Tumores BenignosTumores Benignos

A.- Hiperplasia Nodular FocalA.- Hiperplasia Nodular Focal

GeneralidadesGeneralidades

1.- Tumores Hepatocelulares1.- Tumores Hepatocelulares


En mujeres en edad fertilEn mujeres en edad fertil Relacionado con la ingesta de Anticonceptivos Relacionado con la ingesta de Anticonceptivos

orales, por:orales, por:

- Alteraciones vasculares- Alteraciones vasculares

- Fifrosis intralesional- Fifrosis intralesional



Epidemiología y EtiologíaEpidemiología y Etiología



Tú polilobulado y no encapsulado formado por nódulos separados por trabéculas fibrosas que se unen para formar cicatriz estrellada central

Vasos en la periferis de la lesión y en la cicatriz Ubicación: en la periferia del hígado Puede ser múltiple y pediculado



Aspectos MacroscópicosAspectos Macroscópicos



Tumores BenignosTumores BenignosHiperplasia Nodular FocalHiperplasia Nodular Focal

MacroscopíaMacroscopía


Formado por hepatocitos normales( sin organización acinar)

Con células de Kupffer y proliferación de los conductillos biliares.



Aspectos MicroscópicosAspectos Microscópicos



Hallazgo: Fortuito Clínica: Generalmente ninguna

Dolor

Masa palpable en HCD



ClínicaClínica



ECO yTAC: NO definen la lesión por ser isodensa

Captación de Tc 99 (Hipercaptación es patognomónica de HNF)



ImagenologíaImagenología



Diagnóstico histológico con Biopsia profunda, para precisar la cicatriz

Pronóstico y TratamientoPronóstico y Tratamiento Puede ser precursor de Carcinoma

fibrolaminar Rara vez se reseca (sólo en caso de dolor imp.

Debido a la lesión)



Diagnóstico Diagnóstico



Tú hepatocitario, benigno y poco frecuente Mujer en edad fertil


B.- Adenoma HepatocelularB.- Adenoma Hepatocelular




Anticonceptivos orales Embarazo Diabetes sacarina Enf. de depósito de glucógeno



EtiologíaEtiología



Visión Macroscópica:Visión Macroscópica:

Masa amarillenta, blanda, bien delimitada Aspecto homogéneo A menudo encapsulada Con frecuencia zonas de hemorragia o necrosis (+ con

ACO) Adenomatosis (más de 10 adenomas en un parénquima

hepático normal)





Visión MicroscópicaVisión Microscópica

Se compone de hepatocitos ricos en glucógeno y grasa

No comprende espacios porta, sin cél. de Küpffer, ni canalículos biliares





Involucionan al abandonar los ACO Transformación en Carcinoma Hepatocelular



EvoluciónEvolución



Fortuito Por clínica: Rotura provoca un hematoma

subcapsular (con dolor) o hemoperitoneo.

Dolor o efecto masa






ECO (se ve tb. Hematoma subcapsular y hemoperitoneo)

Scanner c/s contraste i.v. Biopsia percutánea contraindicada por riesgo

de hemorragia.






Tratamiento:Tratamiento:

Siempre suspender ACO Resección Qx en lesiones de la superficie

hepática y de diámetro > a 4-6 cm. Seguimiento clínico e imageneológico del pac.

En caso de no hacer QX.





Regeneración hepática Regeneración hepática Parcial o difusaParcial o difusa


C.- PseudotumoresC.- Pseudotumores



CirrosisCirrosis Hepatitis fulminante o subagudaHepatitis fulminante o subaguda Sd. De Budd-ChiariSd. De Budd-Chiari Enf. De Rendu-OslerEnf. De Rendu-Osler Hiperplasia Nodular RegenerativaHiperplasia Nodular Regenerativa Transformación Nodular ParcialTransformación Nodular Parcial


C.- PseudotumoresC.- Pseudotumores



2.-Tumores 2.-Tumores MesenquimalesMesenquimales


Tumores BenignosTumores Benignos2.-2.-Tumores mTumores mesenquimalesesenquimales

A.-A.-Hemangioma cavernoso.Hemangioma cavernoso.

Tumor primitivo hepático más frecuente, si se excluyen los quistes simples.

Ha sido detectado en un 1% de todos los casos (0,4 ‑20%) de estudios de series autópsicas.

La mayoría de las lesiones son hallazgos incidentales.




Pueden presentarse en cualquier edad y en cualquier sexo, aunque habitualmente se ven en adultos y existe un ligero predominio en mujeres.

En casos excepcionales puede aparecer ruptura espontánea, hipofibrinogenernia y trombocitopenia (síndrome de Kasabach‑Merrit).



A.-A.-Hemangioma cavernoso.Hemangioma cavernoso. La mayor parte son solitarios (90%).

Diámetro entre pocos milímetros y más de 20 cm, aunque la mayoría mide menos de 3 cm. hemangiomas gigantes si son mayores de 10 cm.

Se han descrito casos de hemangiomatosis sistémica en adultos, múltiples hemangiomas en diversos órganos.

Tumor bien circunscrito, rojo oscuro.

Puede encontrarse tanto en superficie como en el interior del parénquima.


Hemangioma cavernosoHemangioma cavernoso

Multiple cavernous hemangiomas in a young woman with episodic abdominal pain; whitein the largest lesion represents fibrosis indicating some degree of involution





Con el tiempo se vuelven progresivamente fibrosos y esclerosados (hemangioma esclerosado).

Desde el punto de vista terapéutico los hemangiomas cavernosos asintomáticos no necesitan tratamiento.




La TAC con contraste o la US se demuestra una lesión nodular hiperecogénica bien delimitada sin halo hipoecoico.

Ante la duda se puede recurrir a la RMN o a la gamagrafía con hematíes marcados con tecnesio 99 y punción aspiración con aguja fina para descartar malignidad, pero debe evitarse la biopsia con aguja.

El tratamiento quirúrgico se recomienda únicamente enlos tumores de gran tamaño o en los raros casos con complicaciones.


Tumores BenignosTumores BenignosHemangioma cavernoso. (RNM)Hemangioma cavernoso. (RNM)



B.-B.-HemangioHemangioendotelioma infantil.endotelioma infantil.

2.-2.-Tumores mTumores mesenquimalesesenquimales

Más común de la infancia, representando un 15 % de todos los tumores pediátricos.

Aproximadamente el 90 % de los pacientes tienen menos de 6 meses de edad en el momento del diagnóstico.

El tumor muestra un discreto predominio femenino.


HemangioHemangioendotelioma infantilendotelioma infantil

The vascular nature of this hemangioendothelioma was not immediately apparent; closer examination reveals a subtle "spongy" appearance.




B.-B.-HemangioHemangioendotelioma infantil.endotelioma infantil.Hepatomegalia,masa abdominal, insuficiencia cardiaca congestiva, trombocitopenia y ruptura con hemoperitoneo. En la mitad de los casos el es un hallazgo incidental.

Los niveles séricos de alfa-fetoproteína no están elevados, en contraste con el hepatoblastoma.

Ecográficamente las lesiones pueden ser desde anecoicas hasta hiperecogénicas , e incluso pueden cambiar su ecogenicidad en el tiempo.



B.-B.-HemangioHemangioendotelioma infantil.endotelioma infantil.

La mayoría de estos tumores regresan espontáneamente a partir de los 6-8 meses.

Cuando los síntomas son importantes es necesario la actuación , que debe ser quirúrgica en los casos solitarios . En los casos multifocales han sido ensayadas varias formas de tratamiento.

Algunos casos han demostrado un comportamiento maligno con metástasis describiéndose muerte de estos pacientes secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva o a insuficiencia hepática.


3.- Tumores de los ductos 3.- Tumores de los ductos biliares intrahepáticosbiliares intrahepáticos


Tumores BenignosTumores Benignos3.-D3.-De los ductos bile los ductos biliiares intrahepáticosares intrahepáticos

A.-A.-Complejos de Von MeyenburgComplejos de Von Meyenburg (hamartomas de ductos (hamartomas de ductos billares). billares).

Son lesiones asintomáticas.

Lesiones bien definidas.

Grupos de ductos biliares ramificados y ectásicos rodeados por un estroma colágeno hialinizado denso.

Hallazgos incidentales 2,8 y el 27 % del total de autopsias. .


Pequeños nódulos gris‑blanquecinos múltiples y subcapsulares de menos de 0,5 cm de diámetro.

Confusión con metástasis de carcinoma, abscesos o granulomas.

Forman parte del grupo de lesiones de la fibrosis hepática congénita y la enfermedad hepática poliquística.

3.-D3.-De los ductos bile los ductos biliiares intrahepáticosares intrahepáticosTumores BenignosTumores Benignos

A.-A.-Complejos de Von MeyenburgComplejos de Von Meyenburg (hamartomas de ductos (hamartomas de ductos billares). billares).


Hamartoma de ductos biliaresHamartoma de ductos biliares

Multiple bile stained bile duct hamartomas are visible through Glisson's capsule




B.-B.-Adenoma de ductos biliaresAdenoma de ductos biliares..

Es un tumor muy poco frecuente

Hallazgo incidental durante la laparotomía o la autopsia.

Aparece con igual incidencia en ambos sexos.

Unicos, gris‑blanquecinos, bien circunscritos pero no encapsulados, de localización subcapsular.

Tamaño menor de 1 cm.

3.-D3.-De los ductos bile los ductos biliiares intrahepáticosares intrahepáticos


Adenoma de ductos biliaresAdenoma de ductos biliares..

Typical bile duct adenoma, some 0.7 cm in diameter, is sharply demarcated from the surrounding parenchyma (X4).




C.-C.-Papilomatosis bilPapilomatosis biliiar.ar.


Neoplasia muy infrecuente ,afecta a adultos

Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia

Múltiples adenomas papilares secretores de moco, localizados en el árbol biliar intra y extrahepático.

Histológicamente son similares a los adenomas vellosos del tubo digestivo.

Manejo difícil debido a la tendencia de este tumor a afectar de forma generalizada al árbol biliar.


D.-D.-Cistoadenoma biliar.Cistoadenoma biliar.

3.-D3.-De los ductos bile los ductos biliiares intrahepáticosares intrahepáticosTumores BenignosTumores Benignos

Tumor quístico multilocular delimitado histológicamente por epitelio columnar mucosecretor o cúbico, rodeado por una banda de estroma, que en los varones es hialinizado y fibroso, mientras que en las mujeres es un estroma celular denso similar a los de los cistoadenomas ováricos.

Es un tumor muy raro, que demuestra un marcado predominio en mujeres.


Cistoadenoma biliar.Cistoadenoma biliar.

One of the locules of a hepatobiliary cystadenoma with mesenchymal stroma; the smooth must be searched carefully for nodules.




D.-D.-Cistoadenoma biliar.Cistoadenoma biliar.


La presencia de tejido sólido sugiere el desarrollo de un carcinoma, lo cual acontece en un cuarto de los pacientes, especialmente en los pacientes de mayor edad.

El tratamiento debe ser la extirpación completa, la cual es curativa.


4.- Tumores Mixtos4.- Tumores Mixtos


Tumores BenignosTumores Benignos4.-4.-Tumores mixtosTumores mixtos (epiteliales y mesenquimales)(epiteliales y mesenquimales)

A.-A.-Hamartoma mesenquimal.Hamartoma mesenquimal.

Tumor benigno congénito.

El 75 % de estos tumores aparecen antes del primer año de edad, y en un 70% de los casos asientan en varones.

Excepcional en adultos, predominio femenino.



A.-A.-Hamartoma mesenquimal.Hamartoma mesenquimal.Masa abdominal asintomática de crecimiento progresivo que en ocasiones condiciona distensión abdominal.

Con las técnicas de imagen estos tumores muestran un patrón de masa parcialmente sólida y parcialmente multiquística.

Macroscópicamente el tumor es solitario, bien circunscrito, diámetro entre 5 y 23 cm.


Hamartoma mesenquimalHamartoma mesenquimal

The large size of the liver and cystic nature of the mesenchymal hamartoma are readily evthis lesion discovered at autopsy (photograph courtesy of C.E. Foucar, M.D.).




A.-A.-Hamartoma mesenquimal.Hamartoma mesenquimal.

Raramente existe aumento de la alfa‑fetoproteína sérica.

Mayor frecuencia en el lóbulo hepático derecho.

El tratamiento es la extirpación parcial o total, que es curativa.


TUMORES TUMORES MALIGNOSMALIGNOS


A.-Carcinoma A.-Carcinoma hepatocelularhepatocelular

Tumores PrimariosTumores Primarios


Tumores MalignosTumores MalignosA.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma Hepatocelular

•Tumor epitelial maligno

•Originado en células del parénquima hepático

•Características histológicas semejantes a hepatocitos

•Más del 90% de los cánceres hepáticos primarios



EpidemiologíaEpidemiologíaEs el más frecuente

8:1 respecto a Colangiocarcinoma

Predomina en varones 8:1 a 2:1

Edad: Variable según sitio geográficoChile: 1.8 × 100.000 hbtes/ año (1)

Corea, Taiwan, Mozambique y china: 150× 100.000 hbtes/año

Negros: Blancos 4:1

A.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma Hepatocelular

(1) Velasco,Gonzalez, Puelma et al 1982

Tumores MalignosTumores Malignos



DISTRIBUCIÓN GLOBAL ES DISTRIBUCIÓN GLOBAL ES DIRECTAMENTE DIRECTAMENTE

PROPORCIONAL A LA PROPORCIONAL A LA PREVALENCIA DE INFECCIÓN PREVALENCIA DE INFECCIÓN

POR VHBPOR VHB..

EpidemiologíaEpidemiología




A.- A.- Virus Hepatitis BVirus Hepatitis BCHC es más frecuente en zonas geográficas de alta incidencia de hepatitis BEj. Estudio en hombres de Taiwan (2)

22.707 hombres

15% VHB (+)

Seguidos entre 1975 y 1978

Riesgo relativo en HBsAg (+) 223 veces más


(2) Beasley, RP,Lin CC, Hwang, LY, Chien, CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus: a prospective study of 22.707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2:1129




•Pacientes con CHC y cirrosis sin marcadores (+) casi 100% tienen DNA viral integrado al núcleo de células tumorales.

•Casi 100% de CHC asociado a VHB hay DNA viral en genoma de células del huésped.

•Repetición de ciclos de muerte y regeneración celular (acumulación de mutaciones).

•Inestabilidad genómica.


A.- A.- Virus Hepatitis BVirus Hepatitis B



•Infección crónica con VHC

•En contraste con VHB el CHC en pacientes con VHC ocurre casi exclusivamente en aquellos con cirrosis (3)

•En algunas regiones sería más importante que el VHB .(4) (5)

B.-B.-Virus Hepatitis CVirus Hepatitis C

A.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma HepatocelularEtiologíaEtiología

(3) Brechot, C. Hepatitis C virus 1b, cirrhosis and hepatocelular carcinoma (editorial) Hepatology 1997; 25: 772.

(4) Yu, SZ. Primary prevention of hepatocelular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 1995; 10: 674.

(5) Colombo, M Hepatitis C virus and hepatocelular carcinoma. Semin liver Dis 1999; 19: 263.




Virus Hepatitis CVirus Hepatitis C



Hay diferencias en la edad de presentación:Hay diferencias en la edad de presentación:

VHB:VHB: Transmisión vertical Menor edad

VHC:VHC: Transmisión en adultos por transfusiones

Mayor edad.





•En pacientes VHB (-) principal factor de riesgo

•Incluye infección por VHC, cirrosis alcohólica y hemocromatosis.

•Estimulación de la división hepatocitaria debido a necrosis e inflamación incesantes

C.- C.- CirrosisCirrosis





•Pacientes con enfermedad crónica del higado de cualquier causa tiene elevado riesgo de desarrollar CHC.

•Hepatitis crónica y AFP elevadas mayor riesgo que aquellos con valores normales.

•Pacientes con hepatitis crónica o cirrosis que tienen hepatitis B, C o hemocromatosis tienen el riesgo más elevado para CHC.

•En pacientes con hemocromatosis CHC esta limitado a aquellos con cirrosis

Hepatitis Crónica y CirrosisHepatitis Crónica y Cirrosis





•Toxina micótica (Aspergillus flavus y parasiticus)

•Contamina alimentos en lugares húmedos y calurosos

•Factor ambiental más importante en carcinogénesis hepática.

•Son inactivados en hepatocitos

•Productos se intercalan en DNA y forman complejos mutágenos

•Mutación del gen p53.

D.- D.- AflatoxinasAflatoxinas






AflatoxinasAflatoxinas





E.-E.-Otros carcinógenos químicosOtros carcinógenos químicos

•Naturales: cicasina, safrol, etc

•Colorantes azoados

•Aminas aromáticas

•Nitrosaminas

•Principios inorgánicos: arsénico, mesotorio, fierro, cobre

•Sintéticos: cloruro de vinilo, DDT, aldrin, dieldrin.

•Fármacos: estrógenos, andrógenos



•China rural hay alta incidencia de CHC entre personas que consumen agua de pozo no potable comparado con aquellos que beben agua potable.

•Microcystin, toxina del alga verde-azul, frecuentemente contamina los pozos.

F.- F.- Aguas contaminadasAguas contaminadas





•Clonorchis sinereus

•Opisthorchis felineus

•Esquistosomiasis

Inducen cicatrización hepática que aumenta el riesgo de trasformación maligna del parénquima hepático.

G.- G.- Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias





Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Tipos histológicosTipos histológicos

•Trabecular

•Adenoideo

•Sólido

•Escirroso

•Fibrolamelar

A.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma HepatocelularTumores MalignosTumores Malignos


•Masa única grande

•Nódulos multifocales diseminados y de tamaño variable

•Cancer infiltrante difuso

Pueden provocar aumento de tamaño del hígado que es más evidente en patrones únicos y multifocales.

A.- A.- MacroscopíaMacroscopía





Hepatocarcinoma multifocal




The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.



•Más pálidos que el tejido hepático normal

•Verdosos (células bien diferenciadas)

•Fuerte tendencia a invadir canales vasculares

Metástasis intrahepáticas

Obstrucción de V. Porta

Obstrucción de V. Cava inferior



MacroscopíaMacroscopía




Nodule of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C; the pale golden yellow color is common




A 2.0 cm hepatocellular carcinoma arising in a chronic viral hepatitis; the tumor, which had a predominant acinar architecture, produced abundant bile.



Grado de diferenciaciónBien

Moderado

Poco

•Bien o moderado: Dispuestos en trabéculas

Patrón acinar o pseudoglandular

Poco: Patrones pleomorfos

B.- B.- MicroscopíaMicroscopía

A.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma HepatocelularAnatomía PatológicaAnatomía Patológica




A well differentiated hepatocellular carcinoma secondary to hepatitis B with a prominent microtrabecular pattern (X25




Prominent large acinar structures lined by malignant hepatocytes; bile is present within the lumen. Some macrotrabeculae are present (1 X100).




The portal triads and central veins from this case of hepatocellular carcinoma were riddled with tumor showing a microtrabecular pattern (Klatskin, X40).



•Variante rara de CHC

•Propia de adultos jóvenes (20-40 años)

•Igual incidencia en ambos sexos

•No asociado a cirrosis o VHB

•Mejor pronóstico

•Unico tumor grande y escirro con bandas fibrosas que lo atraviesan.

Carcinoma FibrolaminarCarcinoma Fibrolaminar

Carcinoma HepatocelularCarcinoma Hepatocelular





Well demarcated fibrolamellar carcinoma with central scar; the surrounding liver is normal.




MicroscopíaMicroscopía

•Células poligonales bien diferenciadas que crecen formando nidos o cordones separados por haces de colágeno.


Carcinoma FibrolaminarCarcinoma Fibrolaminar



ClínicaClínica





ClínicaClínica

Sospechar en :Sospechar en :

Paciente hombrePaciente hombre Enfermedad hepática crónica de base Enfermedad hepática crónica de base

( Cirrosis , virus B , VIH , etc )( Cirrosis , virus B , VIH , etc )



Asintomáticos 90 % Sintomaticos ( tardíos e inespecifícos )

- Dolor abdominal

- Masa palpable en H. D 14 %

- Ictericia 24 %

- Colestasia

- Ascitis

- Soplo arterial

- Hemoperitoneo ag. No traumático


ClínicaClínica


- - Hepatomegalia

- Signos de Hipertensión portal.

- Síntomas de compromiso del estado general ( Baja de peso , astenia , adinamia , sd febril )

- Síntomas en pacientes con MTT (Pulmonares 5 % ) Manifestaciones paraneoplásicas :

- Poliglobulia

- Hipercalcemia



ClínicaClínica


Generalmente es tardíoGeneralmente es tardío Tener presente Patología de base ( Hepática )Tener presente Patología de base ( Hepática )




1 ) Laboratorio1 ) Laboratorio 2 ) Imagenología2 ) Imagenología 3 ) Histología3 ) Histología




1 ) Laboratorio:1 ) Laboratorio:

* Pruebas de función hepática :* Pruebas de función hepática :

- Fosfatasas alcalinas : Es inespecífica para Ca - Fosfatasas alcalinas : Es inespecífica para Ca hepatocelular pero puede orientar hacia un hepatocelular pero puede orientar hacia un proceso patológico hepático .proceso patológico hepático .




* * AFPAFP : No es específica para carcinoma hepatocelular , ya que también esta alterada en Cirrosis , necrosis hepática, hepatitis crónica , etc. Pero puede se buen indicador en pacientes que no presenten patología hepática de base .





AFP :AFP :

-Su valor normal es 10 ng / ml o menos

- 75 % de los pac. con Ca y cirrosis por Hepatitis b tienen una AFP > 400ng / ml

- 65 % de los pac. con Ca y cirrosis por OH tienen una AFP > 150 ng / ML

- 33% de los pac. con Ca e Higado “ Sano “ tienen una elevacion de la AFP





- - 25 % de los pac. Con Ca tienen niveles normales de AFP.

* Se considera que la AFP tiene una buena utilidad en seguimiento de pacientes post resección del Tu hepático sin hepatopatía de base .





DesgammacarboxiprotrombinaDesgammacarboxiprotrombina

- Molécula precursora de la protrombina

- Específica para Ca hepatocelular , pero para tu de diámetros mayores de 3 cm.





A) ECO abd.

- De elección en pesquiza poblaciones de alto riesgo.

- Bajo costo

- Sensibilidad del 80%

- Puede detectar tu > 3cm de diámetro

- Operador dependiente



2) Imagenologia:2) Imagenologia:


Eco abdominalEco abdominal



Un estudio realizado en EEUU determinó que al realizar ecografías seriadas cada 4-5 meses podría detectarse tu de 3 cm de diámetro. Esto se basa en que se necesitan 4,6 meses para que un Tu de 1cm crezca hasta 3cm ( 6 ).

( 6) Swis Med wkly 2001 ; 131 : 338-345( 6) Swis Med wkly 2001 ; 131 : 338-345



A) ECO abd.



Existe una alternativa en el diagnostico con Eco , y es la inyección en la arteria Hepática de gas carbónico la cual permite demostrar algunos Tu < 1 cm no visualizados mediante ecografía convencional .



A) ECO abd.



B) Eco Doppler : Para algunos autores

( Takenaka y cols. ) el estudio de la vascularización tumoral con doppler color permite diferenciar el CHC de un simple nódulo de regeneración (7) .

(7) Arch surg ; 1997 ; 132 : 120-123(7) Arch surg ; 1997 ; 132 : 120-123

Tumores MalignosTumores MalignosA.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma HepatocelularDiagnósticoDiagnóstico



Eco Doppler colorEco Doppler color



C )TAC :

- Mejor rendimiento que la eco

- Sensibilidad entre 75 - 85 %

- Puede visualizar lesiones desde 1 cm de diámetro.

- Con contraste puede diferenciar entre lesiones grasosas , quísticas y sólidas.

-Puede detectar invasión de las venas hepática, vías biliares y vena cava inferior .




Tac Con Contraste :

- Contraste utilizado es el Lipiodol el cual se fija al CHC detectando lesiones menores de 1 Cm.

- El contraste se aplica 15 dias antes vía arteria hepática.


DiagnósticoDiagnóstico2) Imagenologia:2) Imagenologia:


Desventajas :Desventajas :

- El rendimiento baja notablemente en la detección de tumores o masas infiltrantes difusas .

- Costo mas alto que la Eco



C )TAC :


Tac de abdomenTac de abdomen



D )Arteriografia hepática:

- Método diagnóstico menos usado que los anteriores , debido a que es invasívo

- Buen rendimiento en Tu hipervasculares, y con un diámetro mayor a 3cm

- Puede detectar lesiones que invadan la vena Porta y venas Hepáticas




ArteriografiaArteriografia



DiagnosticoDiagnosticoImagenologíaImagenología

E ) RNM.

- - Buen rendimiento , similar al TAC .

- Puede llegar a diferenciar un CHC de un macronódulo de regeneración .

- Uso restringido debido a su alto costo.




RNM con contrasteRNM con contraste



F ) SPECT

- A partir de G. R marcados con Tc 99m permite diferenciar un CHC de un Angioma Hepático.

- Permite detectar Tu > 1,5 cm




- - Da el diagnóstico de certeza

- Su uso es controvertido debido a que daría el diagnóstico en una etapa muy tardía , además tiene riesgos de diseminación hematógena si no se hace con precaución y por un operador con experiencia.

- Necesita ser guiada por Eco o Tac


3) Histología3) Histología


Debido a los malos resultados que presentan los diversos tipos de tratamiento , se hace incapié en la prevención mediante :

- Vacuna contra Hepatitis B

- Tto con Interferón alfa en pac. con Hepatitis cr . Activa y cirrosis relacionadas con la hepatitis C ( es de alto costo )

Tumores MalignosTumores MalignosA.-Carcinoma HepatocelularA.-Carcinoma HepatocelularTratamientoTratamiento


1) Resección Quirurgica .1) Resección Quirurgica .

* Criterios de reseccion:* Criterios de reseccion:

- Lesión única- Lesión única

-Asintomático-Asintomático

- Diametro < a 3,5 cm- Diametro < a 3,5 cm

- En tu > 3,5 cm la sobrevida a 5 años es cercana al 5 % - En tu > 3,5 cm la sobrevida a 5 años es cercana al 5 % ( 8 )( 8 )

- Puede estar precedida de radio y quimioterapia para poder - Puede estar precedida de radio y quimioterapia para poder disminuir el diametro del tu y hacerlo asi resecable .disminuir el diametro del tu y hacerlo asi resecable .

(8) Swis Med WKL 2001 ; 131 : 338-345(8) Swis Med WKL 2001 ; 131 : 338-345



- - De cierta utilidad ha sido , al momento de la resección del tu , realizar una ecografía intraoperatoria ya que limitaría de manera mas exacta el tumor y esto se traduciría en conservar mayor cantidad de tejido hepático funcionante.




Experiencias de la clínica Mayo hablan de que la sobrevida de la resección curativa de una afección maligna hepática primaria es de un 27 % a los 5 años (9 ).

Otro estudio en Pittsburg demostró que la sobrevida fue de un 32 % a 5 años (10).

(9) Acta Cytol 1994 ; 38 :385-391(9) Acta Cytol 1994 ; 38 :385-391

(10) Am J Pathol 1996 ; 149 : 1167-1175(10) Am J Pathol 1996 ; 149 : 1167-1175




Pronóstico


Otras terapias curativas son :

a) Ablación con alcohol por inyección via percutánea eco o TAC guiada.

- Esta indicado en Tumores pequeños de menos de 3 cm de diámetro .

- No se han obtenido buenos resultados con esta terapia.



B ) Embolizacion de la arteria hepática con quimioterapia.

C ) Crioablación ecoguiada.

D ) Inmunoterapia con AC monoclonales marcados con agentes tóxicos

E ) Terapia Génica con retrovirus vectores que contienen genes que expresan agentes citotóxicos



En general el tratamiento curativo del Ca primario de hígado tiene pésimos resultados debido a lo tardío del diagnóstico y a lo rápido que compromete el parénquima hepático teniendo una sobrevida promedio en diversos estudios no superior a un 25 %.



B.-Colangiocarcinoma

Tumores primarios


Definición:Definición: Tumor hepático primario de los conductos biliares, que deriva del epitelio ductal.

Etiología:Etiología: supuesta relación con Colangitis Esclerosante 1ª y Enfermedad Fibroquística.

Tipo celular:Tipo celular: cilíndrico, indistinguible microscópicamente del Ca vía biliar o cond. extrahepático. Nunca se observa bilis en los acinos o células.Similar a adenocarcinoma.

Tumores MalignosTumores MalignosB.-ColangiocarcinomaB.-Colangiocarcinoma


CitologíaCitología



Clínica:Clínica: cuadro común inespecífico Estudio de rutina en sospecha de Ca

hepático (TAC, CRNM)Laboratorio:Laboratorio: debutan con ictericia severa

(30 mg Bil total aprox.) alfa-feto-proteína normal Evolución:Evolución: Mtt a hígado, gg locales y

pulmón.



Tratamiento Tratamiento Quirúrgico: resección curativa sería lo

ideal pero la mayoría son irresecables. En general indicación de transplante

hepático es no viable.Pronóstico:Pronóstico: malo (dg tardío) Sobrevida a 5 años después de resección

curativa: menor al 27%



TumoresMetastásicosTumoresMetastásicos


Tu maligno más común del hígado Proporción relativa 1:20 aprox. 2º lugar más frecuente como sitio de mtt. 4 Vías de afección Patrón de crecimiento se supone mayor que la

lesión primaria extrahepática. Tu primario proviene principalmente de colon,

pulmón, páncreas, mama, entre otros.

Tumores MalignosTumores MalignosTumores Tumores MetastásicosMetastásicos


Clínica:Clínica: presente en 67% de los pctes.. Laboratorio:Laboratorio: pruebas hepáticas alteradas alfa-feto-proteína negativa (-) Exs imagenológicos (Eco,TAC, RMN)) Estudio o búsqueda de lesión primaria



Metástasis de cáncer de colon (Eco)Metástasis de cáncer de colon (Eco)



Mtt colonMtt colon

Tumores MalignosTumores MalignosTumores Tumores MetastásicosMetastásicosMetástasis de cáncer de colon (Macroscopía)Metástasis de cáncer de colon (Macroscopía)



Metástasis de cáncer de colon (TAC)Metástasis de cáncer de colon (TAC)

Tumores Tumores MetastásicosMetastásicos



Metástasis de cáncer de colon (RMN)Metástasis de cáncer de colon (RMN)




Metástasis de cáncer de mama(Eco)Metástasis de cáncer de mama(Eco)


Tumores MalignosTumores MalignosTumores Tumores MetastásicosMetastásicosMetástasis de cáncer de mama (Macroscopía)Metástasis de cáncer de mama (Macroscopía)



Metástasis de cáncer de mama (TAC)Metástasis de cáncer de mama (TAC)



Metástasis muy vascularizada (TAC)


Tumores MalignosTumores MalignosTumores Tumores MetastásicosMetastásicos Angio-CT


Factores de mal pronóstico:Factores de mal pronóstico:

•Ubicación central del tumor

•Compromiso de más de un lóbulo

•Tamaña mayor a 5 cm

•Más de 1 tumor

•Compromiso de vasos




Tratamiento:Tratamiento:

Quirúrgico cuando: 1- control Tu 1º 2- no hay mtt sistémicas o i.a. 3- CEG permite la resección 4- resección y extirpación total de las mtt.



Casos especiales de tratamiento según la patología primaria:

Ca de colon: por dar metastasis única se puede optar a resección curativa.



¡GRACIAS¡GRACIASPOR SU POR SU

PACIENCIA!PACIENCIA!

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