TUMORES HEPATICOS PUNTO DE VISTA IMAGENOLOGICO

GILBERTO RODRIGUEZ RINCON

MEDICO INTERNO - USC

TUMORES HEPATICOS

“Presencia de imágenes delimitadas, circunscritas y ocupantes de espacio en el parénquima hepático”

• El principal problema es diferenciar de neoplasias benignas de malignas

• Su diagnostico por lo regular va a consumir una buena cantidad de recursos imagenologicos

TUMORES HEPATICOS

• Obtener datos de la historia clínica • Pruebas analíticas básicos y específicos• Integrar con imagenologia • Confirmar con histología

SEGMENTOS HEPATICOS

HIGADO NORMAL ECOGRAFICAMENTE

A: oblicua sub costal• PV: rama derecha

e izquierda de vena porta

• V: vena cava inferior

• Flecha: ligamento venoso

B: Borde hepático inferior

• QL: lóbulo cuadrado

• CL: lóbulo caudado

• L: lóbulo derecho del hígado

CAMBIOS HEPATICOS CIRCUNSCRITOS ECOGRAFICAMENTE

ANECOICOS HIPOECOICOS ISOECOICOS ECOGENICOS, HIPERECOICOS

QUISTES HEPATICOS INFILTRACION GRASA LOBULACION ATIPICA PILARES DIAFRAGMATICOS

ECTASIA DE LA VENA PORTA QUISTE HEPATICO HEMORRAGICO

METASTASIS INFILTRACION GRASA

ANEURISMASCORTOCIRCUITOS

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

LIGAMENTO REDONDOECONENICO

LESIONES QUISTICAS ABSCESOS ESPACIOS PORTA ECOGENICOS

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

HEMATOMA RECIENTE

ADENOMAS LESIONES EN PORFIRIA

HEMANGIOMA ATIPICO CARCINOMA HEPATICO PRIMARIO

CARCINOMA HEPATICO METASTASIS

METASTASIS CALCIFICACIONES

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS SISTEMICAS

CALCULOS INTRADUCTALES

NEUMOBILIA

QUISTES HEMORRAGICOS

CORRELACION ANATOMICA ENTRE TAC Y RMN

LL: lóbulo izquierdo HígadoRL: lóbulo derecho hígadoMHV: Vena supra hepática

mediaRHV: vena suprahepatica

derechaLHV: vena suprahepatica

izquierdaIVC: vena cava inferiorRC: pilar derecho del

diafragmaDi: Musculo DiafragmaLGA: arteria gástrica

izquierdaPcS: cavidad pericárdicaPeC: cavidad peritoneal

OF: grasa epiploica

CORRELACION ANATOMICA ENTRE TAC Y RMN

LL: lóbulo izquierdo HígadoRL: lóbulo derecho hígadoMHV: Vena supra hepática

mediaRHV: vena suprahepatica

derechaLHV: vena suprahepatica

izquierdaIVC: vena cava inferiorRC: pilar derecho del

diafragmaDi: Musculo DiafragmaLGA: arteria gástrica

izquierdaPcS: cavidad pericárdicaPeC: cavidad peritoneal

OF: grasa epiploicaRPV: rama derecha de la

portaEs: Esófago

TUMORES BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS

• Quiste

• Hemangioma

• Adenoma

• Hiperplasia nodular focal

• Nódulos de regeneración hepática

• Poliquistosis renal

ALGORITMO DE DX POR IMAGEN

EcografíaIndeterminada

Diagnostico de presunción

positivo

Quiste

Hidatídico Simple

TAC Contrastado

Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma

ALTOCirugía o TTO

RMN o SPECT

POSITIVO NEGATIVO

TRUCUT

ALGORITMO DE DX POR IMAGEN

EcografíaIndeterminada

Diagnostico de presunción

positivo

Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma RMN

HIPERPLASIA NODULAR

FOCAL

TRUCUT

ABSCESO HEPATICO

ADENOMA

Cirugíao TTO

TRUCUTDRENAJE

Ecografía de control TRUC

UT

INDETERMINADA

Si CRECIMIENTO

TUMORES BENIGNOS

Quiste:

• Masa única de tamaño variable• Aparecen en mayores de 40 años • 5-15 % de la población• Por lo regular no tienen implicaciones sintomáticas• A mayor tamaño generar compresión de vasos o vía biliar y puede

requerir manejo quirúrgico

Quiste hidatídico:

• Inicia como lesión unicameral hasta presentar múltiples

• Ecografía: Anecoico

TUMORES BENIGNOS

Ecografía de Hígado:

• Lesiones redondeadas anecoicas de pared débil

ecogénicamente• Presencia de

tabiques ocasionales

TUMORES BENIGNOS

Ecografía de Hígado:

• Plano sagital• Lesión esférica

con múltiples quistes periféricos

y matriz ecogenica con

refuerzo posterior compatible con quiste hidatídico

multivesicular

TUMORES BENIGNOSHemangiomas:

• Mas comunes• Frecuente en mujeres• Totalmente benignos• Por lo general no requiere tratamiento a no ser de que su expansión genere

sintomatología• Heterogéneos• Por lo regular no se intervienen por riesgo de sangrado• Si son ≥2-3cm con alteraciones de la bioquímica hepática con antecedentes

oncológicos debe realizarse estudios complementarios

• Ecografía: Hiperecogenico bien definido con márgenes geográficos

• TAC: contrastado captación precoz centrípeta hasta hacerse isodenso con el resto del parénquima

TUMORES BENIGNOS

Ecografía de Hígado:

• Imagen ecogenica de bordes lisos

compatible con Hemangioma

TUMORES BENIGNOS

Ecografía de Hígado:

• Imagen ecogenica de bordes lisos

compatible con Hemangioma

hepático atípico

TUMORES BENIGNOS

TAC Contrastado:• Lesión en lóbulo

derecho hepático con captación

periférica nodular del contraste

compatible con Hemangioma

hepático

TUMORES BENIGNOS

RMN Hepática:• Plano transversal,

lesión homogénea muy

intensa compatible con hemangioma

TUMORES BENIGNOS

SPECT:• Plano coronal, pequeña imagen

nodular con intensa captación situada en la cara superior y externa

del lóbulo hepático derecho compatible con hemangioma

hepático

TUMORES BENIGNOSHiperplasia nodular focal:

• Benignos • Asociada a patologías autoinmunes o cirrosis• Mas frecuente en mujeres• Edades entre 30-40 años• Asociado a uso de anticonceptivos orales• Circunscritos sin capsula• Múltiples nódulos por focos de hepatocitos proliferantes• No calcifica• Por lo general no requieren tratamiento

• Ecografía: Cicatriz central hipoecogenica • TAC: Hipodensa que no capta contraste• RMN: Hipointensa en T1 y T2

TUMORES BENIGNOS

Ecografía de Hígado:

• Nódulo regenerativo en cirrosis toxica

alcohólica

TUMORES BENIGNOS

RMN Hepática:• Plano transversal,

imagen que tras la administración de contraste en fase arterial, se evidencia lesión

de captación precoz e intensa

con cicatriz central

compatible con hiperplasia

nodular focal

TUMORES BENIGNOSAdenomas:

• Benignos• Común en mujeres pre menopaúsicas• 90% mujeres• Producto de consumo de hormonas anticonceptivas• Dolor ocasional• Muy vascularizados • Su tamaño varia entre 8-15cm• Riesgo de hemorragia por ruptura 30%• Potencial bajo para malignidad• Requiere PAAF

• Se recomienda tratamiento quirúrgico

• Ecografía: hígado Hiperecogenico• TAC: capta contraste de forma homogénea en fase arterial y luego de hace iso o

Hipodenso

TUMORES BENIGNOS

RMN Hepática:• plano transversal,

tumoración encapsulada y

heterogénea con áreas

hemorrágicas compatibles con

adenoma

TUMORES MALIGNOS

TUMORES MALIGNOS• Suelen ser metástasis

• Pueden se múltiples o localizadas

• Origen Extrahepatico:• Pulmón, mama, colón, próstata, etc.

• La afectación hepática suele ser inadvertida• Puede presentar hepatomegalia • Ascitis

TUMORES MALIGNOSLesiones menores de 1cm:• El 50% de las lesiones no corresponde a un carcinoma hepatocelular• Se recomienda seguimiento ecográfico cada 3 meses hasta detectar crecimiento por

encima de 1 cm• La falta de crecimiento durante los controles no descarta malignidad

Lesiones entre 1-2cm:• Con las técnicas imagenológicas no es posible diferenciar un hepatocarcinoma por

criterios morfológicos• Pacientes cirróticos con lesiones mayores de 1cm son sugestivas de hepatocarcinoma• Nódulos menores de 2cm PAAF

Lesiones mayores de 2cm:• Se puede llegar a realizar diagnostico de hepatocarcinoma sin necesidad de

histología• Lesiones hipervascularizadas• Niveles de AFP (alfa feto proteína) mayores de 400ng/ml

ALGORITMO DE DX POR IMAGEN

EcografíaIndeterminada

Diagnostico de presunción

positivo

Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma

ALTOCirugíao TTO

RMN

NODULO DE REGENERACIÓN

TRUCUT

TAC Contrastado

TUMOR PRIMARIOPOSITIVO

TUMOR PRIMARIONEGATIVO

ALTOCirugíao TTO

HEPATOCARCINOMA

DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA

Tumor primario:

• Tx: no puede evaluarse• T0: no hay prueba de tumor primario• T1: tumor solitario sin invasión vascular• T2: tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores que no pasan

5cm• T3: tumores múltiples de mas de 5 cm o tumor que implica una rama mayor

de las venas hepáticas o porta• T4: tumor con infiltración directa a órganos adyacentes

DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA

Ganglios Linfáticos Regionales:

• Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales• N0: no hay metástasis a ganglios regionales• N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales

Metástasis a Distancia:

• Mx: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia• M0 no hay metástasis a distancia• M1: metástasis a distancia

DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA

Estadios del American Joint Committee on Cancer (AJCC):

• Estadio I: T1 N0 M0

• Estadio II: T2 N0 M0

• Estadio IIIA: T3 N0 M0

• Estadio IIIB: T4 N0 M0

• Estadio IIIC: T4 N1 M0

• Estadio IV: T4 N1 M1

DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA

Hepatocarcinoma localizado resecable:• T1 y T2 N0 M0• Masa limitada, solitaria, en una porción hepática, o un numero confinado de tumores en un lóbulo, que

permite resección quirúrgica completa del tumor • Pruebas hepáticas con escasa alteración• Sin manifestación de cirrosis mas allá de Child A o hepatitis crónica

Hepatocarcinoma localizado y localmente avanzado no resecable:• T1, T2, T3 y T4 N0 M0• Tumor que parece estar limitado a hígado, cuya resección no es apropiada debido a su ubicación

intrahepatica, o por condiciones concomitantes• Considerarse para trasplante hepático• Candidatos para ablación por radiofrecuencia o quimioembolizacón

Hepatocarcinoma avanzado:• T1, T2, T3, T4 N1 M1• Tumor en ambos lóbulos hepáticos o en un solo lóbulo con metástasis distantes • Supervivencia media 2 a 4 meses• Metástasis a pulmón y hueso comúnmente• Pueden beneficiarse de quimioembolizacón aquellos que no tengan metástasis extra hepáticas

TUMORES MALIGNOS

Ecografía:• Plano sagital, múltiples lesiones solidas con halo

hipoecoico compatible con

metástasis hepáticas

TUMORES MALIGNOS

Ecografía:• Plano sagital, múltiples lesiones solidas con halo

hipoecoico compatible con

metástasis hepáticas

TUMORES MALIGNOS

TAC Contrastado:• Lesiones

hipodensas con captación anular

periférica compatible con

metástasis hepáticas

TUMORES MALIGNOS

RMN hepática:• Plano transversal,

lesión discretamente

hipointensa con capsula periférica

hipointensa compatible con

hepatocarcinoma

TUMORES MALIGNOS

RMN hepática:• Plano transversal,

imagen de lesión hiperintensa heterogénea

compatible con hepatocarcinoma

nodular

TUMORES MALIGNOS

RMN hepática:• Plano transversal,

imagen de lesiones

heterogéneas con áreas

hipointensos interna

• Se le realizo PAAF que confirma

adenocarcinoma metastásico

REFERENCIAS• Medicina Interna de Harrison; 18ed, Capitulo 92, Tumores de hígado

y vías biliares. Mc Graw Hill.

• Diagnostico y Tratamiento Medico; Green Book, Hígado, lesiones ocupantes de espacio (Solitarias o Múltiples). Marban

• Ecografía de la Imagen al Diagnostico; Capitulo 9, Hígado. Panamericana.

• Algoritmos en el Diagnostico por Imagen; Capitulo 5, Gastroenterología. Masson.

• Cortes Anatómicos correlacionados con TC y RM; 3ed, Capitulo 3, Abdomen y Pelvis. Marban