Nombres: Carolina GuerreroDaniel HenríquezEduardo Quezada

Profesor: José Miguel TirapeguiAsignatura: PatologíaSección: 2

Esguinces y Luxaciones

Índice

Introducción.............................................................................................................................................2

Esguinces.................................................................................................................................................3

¿Qué es un ligamento?.........................................................................................................................3

¿Qué es un esguince y cuáles son sus características?.........................................................................4

Síntomas y Signos de los Esguinces....................................................................................................4

Mecanismo de inflamación en el Esguince..........................................................................................5

Esguinces más frecuentes....................................................................................................................5

Tratamiento de general de esguinces...................................................................................................5

Luxaciones...............................................................................................................................................5

¿Que es una articulación?....................................................................................................................5

¿Que es una luxación y cuales son sus características?.......................................................................6

Etiopatogenia.......................................................................................................................................6

Pronóstico............................................................................................................................................7

Luxaciones más frecuentes..................................................................................................................8

Tratamiento de las Luxaciones............................................................................................................8

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Esguinces y Luxaciones

IntroducciónLa Traumatología (del griego trauma=herida y el sufijo logos) es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las lesiones del aparato locomotor que afectan desde el niño hasta la senectud, que pueden ser congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación.

En muchos países, la palabra “Ortopedia” es usada para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y de las extremidades, aunque con el uso de la palabra “Traumatología” hace que esta excluya las lesiones traumáticas.

La etimología de la palabra ortopedia proviene del griego orthos = derecho y paidos = niño, está basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas entre otras. Esta palabra comenzó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry de su trabajo “Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo” en el año 1743, donde utilizó el famoso símbolo de un árbol torcido atado fuertemente a una estaca para corregir su crecimiento, el cual representa hasta la actualidad la especialidad, y es utilizado como logotipo por las Sociedades Científicas preocupadas de su desarrollo, entre las que se puede incluir la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología.

El hombre desde la prehistoria en su permanente lucha por la sobrevivencia, viene enfrentando los traumatismos. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumáticas y ortopédicas se encuentran en papiros egipcios que datan alrededor del 2000 a.C.

Posteriormente Hipócrates (460 – 377 a.C.) hizo un gran aporte a la Ortopedia, donde describe varios cuadros clínicos como las luxaciones traumáticas y congénitas de cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y entre algunos métodos terapéuticos como la tracción en el tratamiento de fracturas.

En el siglo XIX hay un gran desarrollo de la ortopedia, con el uso de métodos terapéuticos mecánicos como también de la cirugía que es la base de la actual cirugía general y ortopédica. A finales del mismo siglo Wilhelm Conrad Roentgen (1895) descubrió los rayos X, gracias a lo cual hubo un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor.

El aumento del promedio de vida también significa un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes, y es por ello que desde la segunda mitad del siglo XX hubo un gran desarrollo de la cirugía de reemplazos articulares, de columna, la artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, entre otros, gracias a las cuales, en la actualidad han aumentado las posibilidades de recuperación que ofrecen a los pacientes que sufren traumatismos.

El ser humano al relacionarse con el medio ambiente, se enfrenta a la acción de diversos agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones y distintos tipos de fuerzas mecánicas, que pueden producir diversas lesiones al estar aplicadas sobre nuestro organismo. Es por ello que cuando nos enfrentemos a un paciente lesionado hay que tener en cuenta tres importantes componentes: Quién produce la lesión; a quién afecta; y cuál es el daño producido por la agresión.

Desde un punto de vista físico, la fuerza mecánica es un vector, el cual posee magnitud y dirección, por lo tanto, cada vez que una actúe sobre nuestro organismo, hay que cuantificar la cantidad que se aplicó y el mecanismo utilizado para producir la injuria.

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Estas fuerzas pueden producir lesiones en nuestro organismo, reflejadas en el aparato locomotor como contusión, hematoma, heridas, esguinces, luxaciones, fracturas y luxo-fracturas.

A continuación se hará énfasis en dos de estas lesiones anteriormente nombradas, los esguinces y las luxaciones, abordadas desde un punto de vista anatómico, fisiológico, histológico y patológico.

Esguinces

¿Qué es un ligamento?Un ligamento se puede definir como una banda fibrosa que tiene la capacidad de unir dos huesos adyacentes. En sus funciones están: estabilizar la articulación limitando el rango articular, guiar el movimiento relativo entre el conjunto de huesos, transmisión de cargas activas y pasivas, y promover la propiocepción en la articulación.

Están constituidos por haces de colágeno tipo I (70-80%), de los que posee un 90% colágeno tipo I, 10% de colágeno tipo III, fibras de elastina (1%), matriz extracelular, agua y un escaso número de células de tipo fibroblástico. El daño producido en los ligamentos de las articulaciones son llamados esguinces.

Si comparamos la estructura a un nivel microscópico se distingue que los ligamentos pueden diferenciarse de los tendones porque estos primeros contienen una menor proporción de colágeno, la orientación del mismo es menos regular y contiene más matriz amorfa. La mayoría de ligamentos son extra articulares, están envueltos y mantienen continuidad con otros tejidos: sus extremos terminan en hueso, de forma similar a los tendones, y se entremezclan con la cápsula articular entrando en relación con la sinovial, el tejido conectivo, adiposo etc. Los ligamentos intracapsulares, están recubiertos por el líquido sinovial articular.

Además que los ligamentos poseen propiedades viscoelásticas: la deformidad en ellos producida por una tensión depende no solo de la magnitud de la misma, sino también del tiempo de aplicación.

Determinados factores influyen en las propiedades biomecánicas de los ligamentos:

A mayor edad, el tejido se vuelve más rígido A mayor velocidad existe mayor rigidez del ligamento La inmovilización prolongada, por adherencias sinoviales y proliferación de tejido

fibroadiposo, aumenta la rigidez articular y disminuye la resistencia tanto del tejido como de sus inserciones, recuperándose el 80% de la misma cuando ha transcurrido hasta un año de la inmovilización

El ejercicio físico mejora la resistencia a la rotura de forma más moderada mientras que la inmovilización hace perderla.

Los ligamentos tienen una baja capacidad de regeneración, por lo tanto, cicatrizan de forma muy lenta, ya que son tejidos prácticamente avasculares, pero en las articulaciones poseen un mayor vascularización lo cual les permite una reparación más rápida, también se debe agregar que al ser ricamente inervados producen un gran dolor al lesionarse, y un ligamento al lesionarse repetidas veces o si el tratamiento es pobre puede desembocar en un esguince crónico con inflamación crónica, degeneración, artrosis y pérdida funcional del tejido.

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¿Qué es un esguince y cuáles son sus características?Un esguince es una lesión de tipo capsulo-ligamentosa, en la cual la distensión produje injuria al tejido conectivo acompañada con ruptura de fibras ligamentosas sin llegar a la luxación de la articulación.

Pueden ser provocadas por mecanismos traumáticos indirectos generalmente, como movimientos agresivos, caídas, golpes o torsiones con alta aceleración. Los momentos de fuerza actúan sobre los huesos sobrepasando los rangos articulares normales, pero sin alterarse la normal interrelación entre las superficies articulares.

Si el esguince es grave, puede provocar con el movimiento una pérdida parcial de la congruencia articular en ciertos grados de amplitud del movimiento, que es lo que se conoce como inestabilidad articular.

Se pueden clasificar en 3 tipos principalmente.

Clasificación de los esguinces

Esguince grado ILeve

Esguince grado IIModerado

Esguince Grado IIIGrave

Mecanismo Simple Violento Brutal: Deportivo - Atropello

Dolor Moderado Moderado a leve IntensoTumefacción Escasa Moderada, equimótica Extensa con equimosisBostezo Ausente Ausente o insinuado AmplioRadiografía Normal Bostezo insinuado en

proyección dinámicaBostezo franco en proyección dinámica

Tratamiento Inmovilización con órtesis de 1 a 3 semanas

Yeso por 4 a 6 semanas Reparación quirúrgica

Estado Ligamento Distensión parcial del ligamento

Rotura parcial del ligamento

Rotura total del ligamento con arrancamiento óseo

Síntomas y Signos de los EsguincesLos síntomas de esta patología traumática suelen ser inconfundibles porque son asociadas con las siguientes características:

Dolor intenso de la articulación que tiene como consecuencia una limitación de la función de la extremidad, como ejemplo no poder apoyarse en el pie cuando ocurre una ruptura de ligamento calcáneo o no poder realizar movimientos ligeros.

Inflamación de la zona afectada que tiene un gran volumen al comparar con la extremidad contralateral, que lleva a la deformidad o desplazamiento de las partes óseas de la articulación.

Aparición de hematomas en los casos que exista una ruptura de vasos sanguíneos, expandiéndose por toda la zona afectada a causa del movimiento de los fluidos de la lesión por el tejido conectivo.

Aumento de la temperatura local en la zona lesionada por consecuencia de la inflamación y afluencia de sangre a la zona.

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Alteración de la sensibilidad localizada en el ligamento lesionado. Rigidez articular a causa de la inflamación y del daño del ligamento, traduciéndose en el poco

control que se tiene en la articulación al tener alterada la propiocepción de la zona dañada.

Mecanismo de inflamación en el EsguinceComo fue mencionado anteriormente en un esguince es activada la respuesta inflamatoria por injuria donde son activados los mediadores químicos de la inflamación que dan una respuesta física al daño; respuestas como la vasodilatación que provoca una apertura de capilares y aumentando la permeabilidad vascular, a su vez se favorece a migración de células de defensa hacia el área de daño para formar el exudado, que también trae por consecuencia un aumento de la presión hidrostática y oncótica. Luego de la formación del exudado, los leucocitos y células de defensa migran para fagocitar a los agentes que puedan dañar la reparación, y finalmente reparando el tejido esguinzado.

Esguinces más frecuentes Esguinces de Tobillo: Los ligamentos más afectados en esta articulación son, Iigamento

peroneo-astragalino anterior cuando se produce una inversión brusca con una flexión plantar, pero a su vez también puede afectar al ligamento peronéo-calcáneo en algunos casos. Por eversión, al pisar un hoyo, el pie se invierte y abduce la pierna apoyada en rotación externa.

Esguinces de Rodilla: afecta mayormente a personas entre 33-35 años en actividad deportiva o que practican algún deporte, generalmente se produce por el aumento de la tensión lateral en varo o en valgo, produciendo daños en los ligamentos colaterales y ligamentos cruzados anterior y posterior.

Esguinces en MCF de primer dedo el ligamento más afectado es el ligamento colateral cubital es la primera lesión del miembro superior en los esquiadores. La hiperabducción violenta ó el valgo de la metacarpo falángica producen una distensión ó la ruptura del complejo capsulo ligamentoso cubital. El paciente muestra dolor difuso ó localizado en la cara interna de la articulación, edema, hematoma, e incapacidad funcional de la columna del pulgar.

Tratamiento de general de esguinces Como un tratamiento inmediato es recomendable aplicar frío en área afectada, por tiempos breves, elevar la extremidad lesionada, y al sospechar en caso de fractura inmovilizarla.

Y como tratamiento definitivo para esguinces tipo I se debe inmovilizar el área sea con una férula o yeso durante 2-3 semanas, para tipo II entre 6-7 semanas con un yeso con apoyo en el caso de las extremidades inferiores y para tipo III se requiere tratamiento quirúrgico.

Luxaciones

¿Qué es una articulación?La articulación es la unión de dos o más huesos próximos, la cual   está compuesta por: ligamentos, membrana sinovial, cartílago, tendones, bursas, liquido sinovial, huesos, menisco (no todos están presentes en todas las articulaciones).

Las articulaciones se pueden clasificar según su grado de movilidad en tres grandes grupos: sinartrosis, anfiartrosis y diartrosis respectivamente desde la menos móvil hasta la más móvil.

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¿Qué es una luxación y cuáles son sus características?

La luxación es una descoaptación de las superficies articulares, la cual se produce cuando se aplica una fuerza física distractora violenta sobre los extremos óseos, provocando que los elementos que contienen normalmente la articulación  (capsula articular, ligamentos, masa muscular) se desplacen y se  desgarren,  ocupando una posición que no corresponde. A diferencia del esguince en la luxación los componentes de la articulación no vuelven a su posición normal.

Las estructuras afectadas por las luxaciones son principalmente ligamentos y la capsula articular, pero también afecta las estructuras adyacentes tales como tendones, músculos, vasos sanguíneos, nervios, incluso si una luxación es importante puede existir una fractura de los huesos perteneciente a la articulación. Esto determina el  inicio de los problemas posteriores a la luxación tales como dificultades en la reducción,  inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificación heterotróficas (miositis osificante), lesiones neurológicas, entre otras.

Es importante mencionar que existe una diferencia en la articulación temporo-mandibular ya que si bien existe un desplazamiento de las superficies articulares al momento de abrir y cerrar la boca esta no es patológico, ni traumática, también hay que distinguir la diferencia con la sub-luxación ya que en esta el desplazamiento es traumático pero no completo.

Etiopatogenia

La luxación puede tener distintas causas, entre ellas están:

Traumatismos: Por traumatismos actuando de forma directa sobre la articulación separando los fragmentos. En ocasiones la violencia física que actúa sobre la articulación no es intensa, pero si los segmentos actúan como brazo de palanca, se multiplica y potencia la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos provocando una luxación.

Por tracción muscular: Por consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios como en las crisis epilépticas y en la electrocución.

De forma espontánea: Debido a la debilidad articular y ósea a consecuencia de enfermedades debilitantes como en el cáncer o la tuberculosis.

Laxitud cápsulo-ligamentosa: Debido a que la capsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad.

De causa congénita: Producidas en la época fetal o por alteración desde el nacimiento de la elasticidad articular, la cual es excesiva (síndrome de hiperlaxitud articular), lo que conlleva a luxaciones habituales, que se producen y reducen con facilidad, incluso por el propio individuo.

Luxación recidivante: Cuando por mala curación persiste la ruptura ligamentosa y la luxación aparece con cualquier traumatismo. Requiere intervención quirúrgica para su definitiva estabilización

Precaria contención entre una y otra superficie articular: Debido a que las superficies articulares son desproporcionadas lo que no permite una coaptación adecuada. Un ejemplo es la articulación escapulo-humeral.

Grado de potencia muscular: Cuando la musculatura pasa a ser el medio más importante de sujeción debido a que si aumenta o disminuye la potencia muscular esta afectara la estabilidad articular favoreciendo el desplazamiento. Dentro de los factores que pueden cambiar la potencia muscular esta;

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mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en estado de ebriedad y anestesia entre otras.

Síntomas y signos de las luxaciones

Principalmente el paciente puede sentir tres sintomatologías que son:

Dolor: el cual se produce tras la luxación, inicia muy intenso luego declina, pero al mínimo intento de reducción o movilización este vuelve con la misma intensidad. El dolor es fatigante con la sensación de un desgarro profundo, con tendencia a la lipotimia.

Deformidad: Como existe un desplazamiento, este produce perdida de los ejes (hombro y cadera), edema (codo), aumento de volumen.

Impotencia Funcional: Al estar desplazada la articulación pierde funcionalidad y está en la mayoría de los casos es absoluta.

PronósticoLa Luxación siempre tiene un pronóstico muy grave, no importando en que articulación ocurra.

Las circunstancias que podemos considerar son:

Rigidez articular: la cual constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extra articulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla. (3)..

Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. (3).

Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas:

Lesión del circunflejo en luxación de hombro. (3). Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. Lesión de cubital en luxación de codo. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas,

desgarros conjuntamente con la cápsula articular.

Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. (3).

Existen factores que pueden agravar el pronóstico, ya que existen ciertas articulaciones que por su estructura anatómica producen otras complicaciones como la articulación del codo (rigidez y miositis osificante), del hombro (rigidez y tendencia a la recidiva), de los dedos (tendencia a la rigidez), de la cadera (necrosis avascular de la cabeza femoral), de la Columna: (compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible),la violencia del traumatismo, la edad (a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente), demora en reducir la luxación ya que mientras más tiempo pasa hasta que ocurra la reducción de la articulación, la posibilidad de la misma se va alejando quedando finalmente irreducible, los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles, los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular, determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. (3).

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Luxaciones más frecuentes Luxación de hombro: La cabeza humeral irrumpe con la pared antero-inferior de la capsula

articular, provocando un desgarro, esto determina las lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoideo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos y la hemorragia profusa llevando a procesos de: cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez.

Un 25% de las luxaciones están asociadas también a fracturas de troquíter. La violencia y la magnitud también desplazan o comprime ramas del plexo braquial, principalmente el nervio circunflejo, y más raro son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Luxación de Cadera: Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloideo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloidea).

En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

Tratamiento de las LuxacionesComo mencionamos anteriormente, la luxación es muy grave por lo que su tratamiento es un problema de urgencia, la que consta de las siguientes etapas:

1. Diagnóstico correcto.

2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas, vasculares, óseas, etc.

3. Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo.

4. Traslado a un centro médico.

5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).

6. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas.

7. Inmovilización adecuada.

8. Rehabilitación funcional

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Bibliografía

1. Enríquez M, Esguinces, Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. 2. Escuder, Esguinces y Luxaciones, Lección 6 Traumatología, Universidad de Málaga. 3. Equipo Editorial de Fisterra, Esguinces y distensiones

musculareshttp://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/esguincesyDistensiones.asp, 8/10/2010 , 11:11 am

4. Gasic B, Miguel. Manual Ortopedia y Traumatología. Capitulo 3. Clasificación de los traumatismos. Lesiones capsulo-ligamentosas. pp. 41-42

5. Iñárritu-Cervantes A, PAC Ortopedia http://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/esguince.html 8/10/2010, 11:12 am

6. Manual de ortopedia y traumatología. PUC7. Nordin M. & col, 2001, Biomecánica Básica del Sistema Músculo Esquelético. Editorial Mc

Graw-Hill. Tercera Edición. Capítulo 4

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