Atención Esguinces

8/9/2019 Atencin Esguinces

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ESGUINCES

AUTORES

Elena Enrquez lvarez (*)

Dolores Jimenez-Pea Mellado (*)

Joaquina Ruiz del Pino (*)

Silvia Hazaas Ruiz (**)

Melchor Conde Melgar (*)

* Facultativo General. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga.

** Facultativo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alhaurin

de la Torre, Mlaga.

Direccin para correspondencia:

Elena Enrquez lvarez

C/ Picos de Europa n9, Urb. Miraflores del Palo,

Mlaga 29018


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NDICE:

I Introduccin.

II Clasificacin

III Esguince de tobillo

IV Esguince de rodilla

V Esguince MCF del primer dedo

VI Bibliografa

VII Pruebas de evaluacin


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ESGUINCES

I. INTRODUCCION.

El esguince, es una torcedura articular traumtica que origina una distensin o una

rotura completa de los tejidos conectivos estabilizadores. Cuando una articulacin es

forzada ms all de sus lmites anatmicos normales se originan cambios adversos en los

tejidos microscpicos y macroscpicos, se puede distender y desgarrar el tejido, y en

ocasiones los ligamentos pueden arrancarse de sus inserciones seas. Los esguinces afectan

fundamentalmente al tejido ligamentoso y capsular; sin embargo, los tendones tambin

pueden verse afectados de forma secundaria.

II CLASIFICACION.

Dependiendo del alcance de la lesin se clasifican en:

II.1. Esguince de primer grado, caracterizado por dolor moderado, escasa

inflamacin, y motilidad normal.

II.2. Esguince de segundo grado, en el que hay dolor, prdida moderada de funcin,

inflamacin, y a veces inestabilidad ligera.

II.3. Esguince de tercer grado, muy doloroso, gran inflamacin, perdida importante

de funcin, e inestabilidad manifiesta.

La sangre y el lquido sinovial, que se acumulan en la cavidad articular debido al esguince,

producen inflamacin articular, aumento de la temperatura local, dolor sensibilidad local

anormal, y equmosis.

Los ligamentos articulares, tienen como funciones estabilizar los extremos articulares, guiar

el recorrido de los mismos y facilitar informacin propioceptiva. Estn constituidos por haces

de colgeno tipo I (70%), fibras de elastina (1%), matriz extracelular, y un escaso nmero de

clulas de tipo fibroblstico. A nivel microscpico se distinguen de los tendones porque losligamentos contienen una menor proporcin de colgeno, la orientacin del mismo es menos

regular y contiene ms matriz amorfa.. La mayor parte de los ligamentos son

extraarticulares, estn envueltos y mantienen continuidad con otros tejidos: sus extremos

terminan en hueso, de forma similar a los tendones, y se entremezclan con la cpsula articular

entrando en relacin con la sinovial, el tejido conectivo, adiposo etc. Los ligamentos

intracapsulares, como los ligamentos cruzados de la rodilla, estn cubiertos en todo su

permetro por sinovial.


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Los ligamentos son estructuras viscoelsticas: la deformidad en ellos producida por una

tensin depende no solo de la magnitud de la misma, sino tambin del tiempo de aplicacin.

Determinados factores influyen en las propiedades biomecnicas de los ligamentos:

-A mayor edad, mayor rigidez

-A mayor velocidad mayor rigidez

-La inmovilizacin prolongada, por adherencias sinoviales y proliferacin de tejido

fibroadiposo, aumenta la rigidez articular y disminuye la resistencia tanto del tejido como de

sus inserciones, recuperndose el 80% de la misma cuando ha transcurrido hasta un ao de la

inmovilizacin

-El ejercicio fsico mejora la resistencia a la rotura de forma ms moderada que la

inmovilizacin hace perderla.

Los ligamentos y cpsulas cicatrizan lentamente debido a que su aporte sanguneo es

relativamente pobre; sin embargo, su inervacin es abundante y a menudo producen gran

dolor al lesionarse. Dado que es difcil a veces diferenciar entre esguince articular y

distensiones tendinosas, el examinador deber tratar la lesin como si fuese la ms grave.

Los esguinces de repeticin pueden desembocar en inflamacin crnica, degeneracin y

artrosis.

A continuacin procederemos a estudiar los esguinces ms frecuentes.

III ESGUINCES DE TOBILLO:


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III 1. CAUSAS:

III.1.A. Por inversin, en el que el pie gira hacia dentro desde una posicin

en flexin plantar ,es el ms frecuente, debido a que la estabilidad sea es mayor

en la cara lateral, lo cual tiende a forzar el pie hacia la inversin en lugar de la

eversin. Normalmente un esguince lateral de tobillo comprende uno o dos

ligamentos rotos. Si solo hay uno suele ser el ligamento peroneo astragalino

anterior; sin embargo cuando la rotura es doble con inversin posterior, tambin

se rasga el ligamento peroneo calcneo.

III.1.B Por eversin, al pisar un hoyo, el pie se evierte y abduce la pierna

apoyada en rotacin externa.


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III.2. EXPLORACIN:

III.2.A/ Observacin: se debe observar la forma de caminar, y cuando el

paciente este sentado se compararan los dos tobillos para ver:

a. Posicin del pie: con esguince de tobillo suele estar en posicin ms

invertida.


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b. Rango de movimiento del tobillo: el normal suele ser 20 de

dorsiflexin y 45-50 de flexin plantar.

III.2.B/ Palpacin: el objetivo es detectar defectos estructurales,

inflamaciones y sensibilidad localizada. Si existe posibilidad de que se interrumpa

el flujo de sangre, se medir el pulso en la arteria dorsal del pie y la arteria tibial

posterior.

III.2.C/ Valoracin de la estabilidad de la articulacin: el esguince ms

frecuente es el que afecta al ligamento peroneoastragalino anterior, dado que este

ligamento impide que el taln se desplace hacia delante, la prueba ms adecuada

es la que provoca el cajn anterior, que ser positivo cuando el pie se desplace

hacia delante.

Otras dos pruebas para los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo

rotos son la del lado desgarrado y posterior. Con el pie en ngulo de 90 respecto a la

pierna y estabilizado, invertir el taln. Si el taln se balancea en la mortaja, existe lesin

de ambos ligamentos. El ligamento deltoideo se puede probar del mismo modo, excepto

que se evierte el taln. Al realizar la eversin, se notar un hueco entre el maleolo medial

y el calcneo.

III.3 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS:

a. La ecografa, que permite valorar la indemnidad o la afectacin ligamentosa.

b. La radiologa habitual no permite observar lesiones definidas, salvo cuando se

hacen en tensin .

c. La TAC es un complemento para visualizar el plano seo y ayuda en el

diagnstico cuando se desprende algn fragmento seo o cartilaginoso.

d. La RMN permite estudiar las estructuras capsulo-ligamentosas para detectar lassoluciones de continuidad presentes.

III.4 TRATAMIENTO.

III.4.A/ Tratamiento inmediato:

a. Determinar el alcance de la lesin.

b. Aplicar hielo: se debe tener cuidado de no lesionar la piel por exceso de

fro.

c. Elevar la extremidad lesionada.d. Si se sospecha fractura inmovilizar.


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III.4.B/ Tratamiento definitivo.

a. Los esguinces de grado I se deben tratar con medicacin antiinflamatoria,

hielo e inmovilizacin durante 3-4 semanas y con una posterior recuperacin

funcional.

b. Los esguinces de grado II van a necesitar que esa inmovilizacin se

mantenga hasta 6 semanas, con un vendaje de yeso permitiendo el apoyo.

c. Los esguinces de grado III, requieren tratamiento quirrgico.

d. Cuando son inveterados precisan tratamiento quirrgico.

IV ESGUINCES DE RODILLA.

IV.1. Introduccin.

.Es la afectacin, del aparato capsulo-ligamentoso de la rodilla.

.La mxima incidencia est en torno a los 33-35 aos.

.El 66% de los casos son consecuencia de accidentes deportivos..

.Habitualmente el mecanismo consiste en el aumento de la tensin lateral, en varo o en

valgo.


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.Si se acompaa de rotacin puede complicarse con una lesin meniscal.

.El derrame articular es variable, dependiendo de la intensidad de la lesin, acompaado de

dolor y fallos articulares.

IV.2. Exploracin.

La evaluacin clnica incluye una serie de test que nos van a informar sobre el grado de

inestabilidad:

IV.2.A/ Test de estrs en abduccin o valgo. El paciente se coloca en

decbito supino, se abduce la cadera de la extremidad lesionada y se extiende la

rodilla y la cadera. A continuacin se realiza una flexin de 30 de la rodilla y se

coloca una mano en la cara lateral de la misma. Con la otra mano se sujeta el tobillo.

Una vez conseguida esta posicin se aplica suavemente una abduccin a la rodilla

mientras que la mano situada ms distal realiza una ligera rotacin externa de la

pierna. Esta prueba se har suavemente, aumentando el estrs hasta que aparezca el

dolor o un claro bostezo. Siempre se explorar la rodilla sana de manera comparativa.

IV.2.B/ Test de estrs en adducin o varo. Se realiza de la misma

manera que el test anterior, pero cambiando la posicin de las manos para imprimir

una fuerza de adduccin o varo a la rodilla.


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IV.2.C/ Test del cajn anterior. Con el enfermo en decbito supino y

relajado se flexiona la cadera 45 y la rodilla entre 80 y 90 , apoyando el pie en la

camilla. El examinador debe sentarse sobre el pie para fijarlo firmemente y colocarsus manos sobre la parte proximal de la pierna palpando con los dedos los msculos

posteriores para asegurarse de que estn relajados. Se realiza traccin repetida y suave

con las manos tratando de desplazar la tibia anteriormente. Esta prueba debe

realizarse, en primer lugar con el pie rotado externamente y se denomina cajn

rotatorio externo (CRE), luego rotado internamente o cajn rotatorio interno (CRI) y,

por ltimo, con el pie en posicin neutra o cajn anterior (CA).


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IV.2.D/ Test del cajn posterior. Se puede realizar de la misma manera

que el (CA), pero empujando la tibia para tratar de desplazarla posteriormente sobre

el fmur.

IV.2.E./ Test de Lachman. Se realiza con el enfermo en decbito supino

y flexionando la rodilla menos de 30 . Se coloca una mano sobre la cara posterior del

tercio proximal de la pierna y la otra sobre la cara anterior del tercio distal del muslo

y se ejerce traccin anterior de la tibia para tratar de desplazarla sobre el fmur en

dicho sentido.


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IV.2.F. Otros mtodos diagnsticos:

a. Estudio radiogrfico en dos proyecciones, que puede precisar, adems, de

proyecciones especiales en tensin.

b. La TAC importante para la identificacin de lesiones seas.

c. Las lesiones de partes blandas se identifican mejor con ecografa , RMN o

artroscopia.

d. Una puncin articular con lquido hemtico debe hacer sospechar que se

trata de una lesin con desgarro de una estructura intraarticular vascularizada.

IV.3 TRATAMIENTO.

IV.3.A/ Para los esguinces grado I y II, se inmovilizar durante 7-10

das, y posteriormente movilizacin y tratamiento rehabilitador.

IV.3.B/ Para los de grado III, tambin se recomienda el tratamiento

conservador.. Se inmoviliza al paciente con yeso inguinomaleolar durante 3 semanas permitiendo el apoyo a partir de la primera semana, continuando con un programa

rehabilitador. Si la lesin del ligamento lateral interno ((LLI) se asocia a otra lesin

ligamentosa importante , como la del ligamento cruzado anterior (LCA) o el ligamento

cruzado posterior (LCP), puede ser necesario el tratamiento quirrgico.


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V ESGUINCES DE LA ARTICULACION METACARFALANGICA DEL

PRIMER DEDO

V.1. Introduccin

Son lesiones que exponen a graves secuelas funcionales, relacionadas con la

inestabilidad de la pinza lateral, el ms frecuente e importante es el esguince del ligamento

colateral cubital.

El esguince del ligamento colateral cubital es la primera lesin del miembro superior en los

esquiadores. La hiperabduccin violenta el valgo de la metacarpofalangica producen

una distensin la ruptura del complejo capsuloligamentoso cubital. El paciente muestra

dolor difuso localizado en la cara interna de la articulacin, edema, hematoma, e

incapacidad funcional de la columna del pulgar.

V.2. Exploracin.

V.2.A/ Deben tomarse radiografas simples (frente y perfil), antes deefectuar cualquier maniobra o bsqueda de laxitud articular, a fin de diagnosticar un

eventual arrancamiento seo sin desplazamiento.


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V.2.B/ El examen clnico investiga la laxitud de forma bilateral y

comparativa, colocando la articulacin metacarpofalngica en valgo. Esta maniobra es

sumamente dolorosa y en general requiere anestesia local. La prueba se efecta enflexin para distender el ligamento colateral accesorio y verificar el ,fascculo

principal del ligamento colateral cubital. Una desviacin lateral superior a 30 en

relacin con el otro lado confirma la

Ruptura del ligamento. Si la articulacin tambin presenta inestabilidad en

extensin, se encuentra igualmente comprometido el ligamento lateral accesorio.

V.3. Tratamiento.

El tratamiento de un esguince metacarpofalngico reciente , es decir de menos de 10

das de evolucin, depende de la evaluacin clnica y radiolgica, en caso de esguince leve, es

decir una simple distensin del ligamento, bastar con inmovilizar la articulacin durante 4

semanas, ya sea por medio de un yeso o con material termomoldeable. La primera comisura

se deja abierta en posicin funcional de la mano, evitando imprimir un movimiento de


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abduccin a la articulacin metacarpofalngica. Esta inmovilizacin permite la cicatrizacin

del ligamento y la estabilidad articular. Esta inmovilizacin se realizar en ligera flexin.

En caso de esguince grave, la indicacin es quirrgica. La reparacin debe llevarse a cabo

dentro de los primeros 10 das despus del traumatismo, pues de lo contrario, puede resultar

ineficaz. El riesgo es entonces la evolucin hacia una laxitud articular y luego una artrosis.

.


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VI - BIBLIOGRAFA.

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA. Lpez Durn

PATOLOGIA DEPORTIVA. Daniel D. Arnheim

URGENCIAS OSTEO ARTICULARES. J. Paz Jimenez.

MANO TRAUMATICA. URGENCIAS. M. Merle. ; G. Dautel ; G. Loda.

INTRODUCCION A LA TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA. Luis Munuera.


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VII- PRUEBAS DE EVALUACIN.

1. Con que maniobra de exploracin clnica se evidencia una rotura del ligamento

cruzado anterior?

A. Laxitud en valgo de 30 de flexin.

B. Prueba de Lachman ( +)

C Resalte en flexin rotacin interna

D. Ninguna de las anteriores.

2. Las indicaciones quirrgicas de rotura del ligamento cruzado del ligamento

cruzado posterior, son.

A. Jvenes deportistasB. Fase agudaC. Fase crnicaD. Edad adultaE. A y B de entrada. En las otras circunstancias segn.

3. La maniobra de exploracin signo gua ms definitivo en el diagnstico de

rotura del ligamento cruzado anterior es.

A. HemartrosB. Inestabilidad clnicaC. Lachman y test dinmicos positivosD. Audicin de crujido en el momento del traumatismo.E. RMN positiva.4. El varo en extensin indica.

A. Rotura del ligamento cruzado posterior.B. Rotura del ligamento cruzado anterior.C. Rotura del ligamento lateral externo.D. Rotura de la cpsula media.E. Puede indicar todas las anteriores juntas.


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5. Con relacin al tratamiento de las lesiones ligamentosas de tobillo, cul de lassiguientes afirmaciones es cierta?.

A. En las lesiones agudas del ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo calcneonunca est indicado el tratamiento quirrgico.

B. En las lesiones agudas del ligamento lateral interno nunca est indicado el tratamientoquirrgico.

C. En las lesiones agudas de la sindsmosis y del ligamento lateral interno del tobillo nuncaest indicado el tratamiento quirrgico.

D. En la inestabilidad crnica del ligamento del ligamento lateral externo, con francainestabilidad del astrgalo est indicado el tratamiento quirrgico.

E. Las plastias ligamentosas sustitutivas estn siempre contraindicadas.

6. Segn el mecanismo lesional de los ligamentos del tobillo, cual de las siguientes

afirmaciones es falsa?

A. La adducin y supinacin del pie provocan la lesin del peroneo astragalino

anterior,(PPA),del peroneo calcneo ((PC) y siempre de la cpsula anterior.

B. L a hiperflexin dorsal provoca lesin pura del peroneo astragalino anterior

C. La hiperflexin plantar provoca lesin del PPA y ocasionalmente del PC

D. La abduccin con pronacin provoca lesiones del ligamento lateral interno.

E. Todas las anteriores son ciertas.

7. Qu ligamento evita la excesiva inversin del tobillo en una posicin neutra?

A. El peroneo astragalino anteriorB. El peroneo astragalino posteriorC. El peroneo calcneo.D. El calcneo astragalinoE. El tibio peroneo.


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8. Que estructura capsuloligamentosa de la articulacin metacarpofalngica del pulgar

precisa a menudo reparacin quirrgica?

A. Ligamento colateral radialB. Ligamento colateral cubitalC. Cpsula dorsalD. Cpsula volarE. Ligamento cruciforme

9. Referente a la lesin del pulgar del esquiador, indique la falsa.

A. 30 de inestabilidad de la articulacin metacarpofalangica indica rotura completa.B. La ecografa, la artrografa, y la RMN son exploraciones complementarias tiles para el

diagnstico de la rotura del ligamento colateral cubital

C. Se ha demostrado que los cambios en el diseo de los bastones de esqu disminuyen laincidencia de esta lesin.

D. En los nios se observa como una fractura epifisiolisis grado III

10. Los esguinces de grado III se caracterizan por.

A. Motilidad normal, escasa inflamacin.B. Equmosis, gran inflamacin e inestabilidad.C. Dolor e inflamacin moderada.D.Nada de lo anterior.

11. Un paciente presenta una historia de lesin por hiperextensin de la rodilla cuando

corra. Not un chasquido y se produjo hinchazn articular inmediata. La aspiracin

intraarticular muestra un hemartros. El diagnstico ms probable es.

A. Esguince de rodillaB. Rotura del ligamento cruzado posteriorC. Rotura del ligamento cruzado anteriorD. Rotura de meniscoE. Rotura de menisco y ligamento colateral interno.


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12. Jugador de ftbol, ,que jugando sufre un dolor agudo en la rodilla derecha, al

querer realizar un giro sobre la misma con el pie apoyado en el suelo ( flexin, rotacin

interna del fmur y externa de la tibia y valgo de la rodilla ). En la exploracin, se

observa dolor en la cara medial y lateral de la misma a la palpacin y presencia

moderada de lquido intraarticular ( signo de choque positivo ). Las estructuras que

podan haberse daado son.

A. Ligamento lateral externo y ligamento cruzado anteriorB. Ligamento lateral externo, ligamento cruzado anterior y menisco externoC. Ligamento lateral interno, menisco interno, ligamento cruzado anterior, ligamento

cruzado posterior y menisco externo.

D. Ligamento lateral interno y menisco internoE. Ligamento lateral interno y ligamento cruzado posterior.

13.Para la identificacin de lesiones seas, que prueba diagnstica solicitaramos?.A. EcografaB. RMNC. RxD. TACE. Artroscopia.14. El esguince es una distensin de :

A. Cpsula articularB. Ligamentos articularesC. Ligamentos y cpsulaD. Ligamentos , cpsula y a veces tendonesE. Tendones.15.En un esguince grave de la articulacin metacarpofalngica, la reparacin

quirrgica se har.

A. De forma inmediata.B. Pasados 10 das de la lesin.C. Pasada una semanaD. Pasados 15 das.


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16.Cul de los siguientes datos no es cierto en los esguinces de rodilla?

A. Dolor a la palpacin sobre el ligamento

B. En los grados II y III puede existir bostezo en la exploracin

C. En ocasiones se asocian lesiones meniscales

D. El ligamento lateral interno es el que se lesiona con ms frecuencia.

E. El tratamiento siempre es quirrgico.

17.En los esguinces de tobillo, que dato no es cierto?

A. El ligamento lateral es el ms afectado.B. El grado viene determinado por la gravedad de la lesin.C. En un deportista con esguince grado II se debe contemplar el tratamiento quirrgicoD. En pacientes no deportistas, el tratamiento habitual es la inmovilizacin con yeso.E. Cursa con edema y marcado dolor a la inversin.

18.La primera lesin anatmica en el esguince del ligamento lateral externo detobillo es :

A. Desgarro del ligamento peroneo-astragalino -anteriorB. Desgarro del ligamento deltoideoC. Fractura osteocondral parcelarD. Subluxacin pericalcnea.E. Desgarro del ligamento peroneo tibial inferior

19 Los ligamentos:

A Estn constituidos por: matriz extracelular, colgeno Tipo II ( 70 % ) y fibras de elastina

B Contienen menor proporcin de colgeno que los tendones

C.Tienen como funcin estabilizar los extremos articulares.D. Tienen mayor proporcin de colgeno que los tendones.

E . B y C son correctas.


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20. Es un ligamento intracapsular :

A. El ligamento peroneo calcneoB. El ligamento lateral interno.C. El ligamento peroneoastragalino anterior.D. El ligamento cruzado posterior.E. El ligamento lateral externo.

21. Qu factores influyen en las propiedades biomecnicas de los ligamentos?.

A. La edad.B. La inmovilizacin.C. La velocidad.D. El ejercicio fsico.E. Todas las anteriores.

22 .Que juicio es falso con respecto a los ligamentos

A. El ejercicio fsico mejora su resistencia.B. A mayor edad , mayor rigidez.C. La inmovilizacin prolongada, disminuye la rigidezD. A mayor velocidad, mayor rigidez23. El esguince del ligamento colateral cubital es ms frecuente en :

A. Golfistas.B. Tenistas.C. Jugadores de balonmano .D. Esquiadores.E. Ninguno de los anteriores.24. Respecto a las rigideces de la articulacin metacarpofalngica:

A. La rigidez es independiente del tipo de inmovilizacin.B. Un milmetro de retraccin capsular limita 30 la flexin.C. Las articulaciones metacarpofalngicas deben inmovilizarse en extensin.D. Est indicada la ciruga cuando hay una limitacin de 70 de movilidad.


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25. Los esguinces de repeticin pueden desembocar en :

A. Degeneracin.B. Inflamacin crnica.C. Artrosis.D. Todo lo anterior.


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TABLA DE RESPUESTAS

1 B

2 E

3 C

4 E

5 D

6 B

7 C

8 B

9 C

10 B

11 C

12 C

13 D

14 D

15 B

16 E

17 C

18 A

19 E

20 D

21 E

22 C

23 D

24 B

25 D

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