Epidemiología

• OMS un tercio de la población mundial (1.700 millones de personas) infectadas en 1990

• 8 millones de nuevos casos anuales de enfermedad activa

• 3 millones de muertes por año. • 1990-2000 entre 90 a 100 millones casos

nuevos • 30 millones de muertes • 5° lugar como causa de muerte

Tuberculosis y SIDA

• VIH (+) (CD4+ < 200/mm3)– Disminución producción de linfocinas– Disminución respuesta del macrófago a las linfocinas– Aumento relativo CD8+: destrucción de macrófagos– Granulomas poco desarrollados (exudativos)– Mayor número de bacterias– Tuberculosis extrapulmonar

• Inmunosupresión grave (CD4+ < 60 mm3)– TBC por micobacterias atípicas (M. avium o M. intracellulare)– Tubo digestivo– Infecciones diseminadas– Gran cantidad de bacterias en macrófagos– Necrosis caseosa y granulomas: raro

Incidencia de Tuberculosis Chile

Talcahuano5%

Concepción5%

Bio-Bio5%

Osorno5%

Araucanía4%

Valparaiso6% Arica

6%

Llanchipal5%

1996= 44,8 Nacional 28,9 SSAS

Factores de riesgo

• edad • malnutrición• diabetes• insuficiencia renal• tumores linfoproliferativos• silicosis• corticoides o inmunosupresores • infección por VIH

Tuberculosis: microbiología

• Humanos:– M. tuberculosis

hominis– M. tuberculosis bovis

• SIDA:– M. avium– M. intracellulare

• Transmisión de la forma hominis:– lesión pulmonar

abierta– gotas de saliva

• Transmisión de la forma bovis:– mastitis tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch 1882 )

• Aerobio extricto (pO2 140 mm Hg)

• Inhibición crecimiento:– anaerobiosis– pH < 6,5– ácidos grasos de cadena larga

• Capacidad de permanecer en reposo por años en tejido necrótico o calcificado

Mycobacterium tuberculosis

• 4 µm longitud• Crecimiento lento• detectable: 105-106

bacterias/mL

• Dg: baciloscopía cultivo,

PCR.

PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS

GERMEN

• NUMERO• VIRULENCIA

HUESPED

• RESISTENCIA NATURAL ADQUIRIDA

Tuberculosis: patogenia

• Virulencia del Mycobacterium

VIRULENCIA

• Toxinas (-)• Enzimas histolíticas (-)• Antígenos: > 30

– Micósidos: factor cordonal

– Sulfátidos– LAM– Proteína de choque

térmico

• Complemento

• Patogenicidad:– Eludir destrucción por

macrófagos– Inducir hipersensibilidad

de tipo retardado

LAM

• Heteropolisacárido similar a endotoxinas de bacterias Gram (-)

• Inhibe activación de macrófagos por interferón-

• Induce secreción macrofágica de:– FNT-: fiebre, pérdida de peso, lesión

tisular– IL-10: suprime proliferación linfocitos T

Tuberculosis: patogenia

• Hipersensibilidad-inmunidad-resistencia

Hipersensibilidad• Respuesta inflamatoria inicial inespecífica • Inflamación específica

– exudativa (caseosa)– proliferativa (productiva) GRANULOMA

Granuloma de la Tuberculosis

• Granuloma– Células epitelioídeas– Células gigantes (Langhans)

• Tubérculo

• Tuberculosis primaria

• Tuberculosis secundaria–Reinfección

–Reactivación

Tuberculosis primaria

• Inhalación • Chancro primario• Fagocitosis y transporte a ganglios linfáticos • Proliferación bacteriana• Semanas 2-4: inmunidad-hipersensibilidad

mediada por células T– CD4+: secreción interferón (P.I. epitelioídeo)

• Activa macrófagos (NO, NO2, NO3H)

– CD8+: destruyen macrófagos infectados (necrosis caseosa)

Lesión primaria

• Patogenia:– Aspiración de bacilos

– Polvo de habitación

– Deglución

• Complejo primario:– Chancro + ganglio(s)

linfático(s) regional(es)

• Duración = 4 semanas

LESIÓN PRIMARIA

(foco de Ghon)

– Edad– Lesión primaria tardía– Localización

• pulmonar

• extra-pulmonar

– tamaño

Lesión primaria

• Bronconeumonía

• Evolución– 1°: neumonía descamativa y exudativa– 2°: necrosis caseosa – 3°: encapsulamiento– 4°: cicatrización (calcificación,

retracción, osificación)

Lesión ganglionar• Macroscopía: compromiso focal necrosis caseosa

• Microscopía:– 1°: necrosis caseosa– 2°: reparación con fibrosis, calcificación y aún

osificación

Evolución Complejo primario

• Curación

• Progresión

• Viabilidad de gérmenes en la curación– Lesión primaria– Lesión ganglionar

EVOLUCION LESION PRIMARIA

P U L M O N A R G A N L IO N A R

C U R A C IO N

A L V E O L A RL IN F A TIC A

B R O N Q U IA L

P U L M O N A R

B R O N Q U IA L

G A N L IO N A R

P R O G R E S IO N

C O M PLEJO PR IM AR IO

Progesión lesión primaria

• Infrecuente• Infección no se delimita• Lesión progresiva formación

de cavernas (diseminación pulmonar primaria)

• Lesión ganglionar extensa• Diseminación bronquial,

hematógena

PROGRESION PULMONAR

LESION BRONQUIAL

Progresión lesión ganglionar

• Extensión ganglionar (escrofulosis)• Compromiso bilateral

• Diseminación hematógena, bronquial

• Curación: calcificación– Cretificación

– Reblandecimiento

– Induración antracótica

Generalización– Tubérculo de la íntima (venas pulmonares)– Focos TBC pulmonares, ganglionares, etc. en contacto con

vías sanguíneas – Complicación de una TBC orgánica

Extensiónlinfoganglionar

PulmónAschoff-Puhl

Riñon

Hígado

Cerebro

Otros

Tuberculosis aisladade los órganos

Diseminaciónabortiva precoz

(bacilos escasos)

Tuberculosismiliar

(grano grande)(exudativa)

Tuberculosisorgánica múltiple

Generalizaciónprecoz

(bacilos abundantes)

Generalizaciónsanguínea

Foco de GhonActivo

Tuberculosismiliar

(grano chico)(productiva)

Generalizacióntardía

Foco de Ghoncurado

GENERALIZACION

TUBERCULOSIS PULMONAR

PRIMARIA POST-PRIMARIA DENOMINACION INFANTIL ADULTO COMPLEJO PRIMARIO EN EVOLUCION CURADO FORMAS LINFATICA BRONQUIAL FOCO DE INICIO COMPLEJO F.DE ASCHOFF-PULH PRIMARIO INFILTRADO PRECOZ LOCALIZACION TERCIO MEDIO APICAL

Tuberculosis post-primaria

• Reinfección (aerógena)

• Reactivación (hematógena)

FORMAS INCIPIENTES DE TUBERCULOSIS POST PRIMARIA

ENDOGENA EXOGENA

ORIGEN F.DE ASCHOFF-PUHL INFILTRADO PRECOZ

LOCALIZACION LOBULO SUPERIOR INFRACLAVICULAR COMP. PLEURAL (+) (-) PATOGENIA DISEMINACION ABORT AEROGENA ORIGEN ENDOGENA EXOGENA FORMA DISEMINACION CONTIGUIDAD BRONQUIAL CAVERNA RARA FRECUENTE FORMA MACROSCOPICA NODULAR-ACINOSA NEUMONICA DELIMITACION BUENA ESCASA-NULA FIBROSIS, ESCLEROSIS MARCADA ESCASA

TUBERCULOSIS PULMONAR POST-PRIMARIA

CAVERNAS

Diseminación hematógena

– Tuberculosis aislada de órganos– Tuberculosis miliar

Extensiónlinfoganglionar

PulmónAschoff-Puhl

Riñon

Hígado

Cerebro

Otros

Tuberculosis aisladade los órganos

Tuberculosisorgánica múltiple

Tuberculosismiliar

(grano grande)(exudativa)

Diseminaciónabortiva precoz

(bacilos escasos)

Generalizaciónprecoz

(bacilos abundantes)

Generalizaciónsanguínea

Foco de GhonActivo

Tuberculosismiliar

(grano chico)(productiva)

Generalizacióntardía

Foco de Ghoncurado

GENERALIZACION

TBC miliar• Forma de diseminación hematógena• Siembra en casi todos los órganos

– Pulmón, bazo, hígado, médula osea, riñon, tiroides, etc

• Patogenia:– en la generalización primaria (rara)

– por foco orgánico (más frecuente)

Características morfológicas

• Nodulillos de 1-2 mm, múltiples– grano grande

– grano chico

• Microscopía:

– granulomas productivo-caseosos

TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONARES

TBC RENAL

TBC TESTICULAR

• OSEA

LARINGEA MAMA

TBC INTESTINAL