Enfermedad del Trofoblasto

Enfermedad del Trofoblasto.

Trmino que engloba una amplia gama de patologas con origen en un huevo fertilizado y con compartamiento tumoral, desde lesiones benignas a malignas. Es un diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre.

El tejido trofoblstico normal deriva de la masa celular externa del embrin. Carece de expresion de HLA y ABO por lo que no reacciona con la madre al invadir la decidua, vasos y miometrio. Las clulas que pasan al territorio materno son eliminadas a nivel del pulmn.

En el caso del tumor trofoblstico es genticamente mixto en su origen con un companente materno y paterno, siempre asociado al marcador tumoral b-HCG (util en diagnstico, pronstico y seguimiento) Es muy sensible a quimioterapeticos, casi siempre curable. Su frecuencia es de 1x1000 partos. (HH 3 al ao)

RIESGO de ET: antecedentes de ET previa, edad materna avanzada, nuliparidad, origen racial asitico o negro, grupo sanguneo materno A y padterno O y tabaquismo.

Clasificacin Morfolgica:

a. Mola Hidatidiforme: es el 80-85% de los tumores del trofoblasto. Es un embarazo intrauterino, raro extrauterino, en el que la vellosidad corial es reemplazada por estructuras qusticas, que son dilataciones de ella, con grados variables de desarrollo de cito y sinciciotrofoblasto. Su histologa muestra proliferacin del trofoblasto, edema de las vellosidades y ausencia de vasos sanguneos en ella. El embrin est ausente (completa o anembrionada) o muere a las 3-5 semanas de desarrollo (incompleta o embrionada). Macroscpicamente se ve como tejido esponjoso, trabecular, lleno de cogulos, vesculas de 1-2 mm que semejan gajos de uva. Su histologa se divide en 3:

1. Grado I: aparentemente benigna, con trofoblasto bien diferenciado y grado de proliferacin leve.

2. Grado II: potencialmente maligna, moderado grado de proliferacin pero bien diferenciado an.

3. Grado III: aparentemente maligna. Proliferacin iontensa y escasamente diferenciado.

b. Mola invasora: es el 10-15%. Es aquella mola que invade miometrio. De aspecto similar a la mola hidatidiforme. Su diagnstico se confirma al ver invasin miometrial, a veces dificil de ver en curetajes bipsicos.

c. Coriocarcinoma: es el 2-5%. Es un tumor epitelial puro compuesto por Cito y Sinciciotrofoblasto.No se ven las vellosidades sino que slo lminas o focos de trofoblasto. Para su diagnstico se exige la presencia de NECROSIS.

Clasificacin Citogentica:

a. Mola clsica, anembrionada o completa: cariotipo 46XX con ambos X paternos sin contribucin del vulo, sino que ha sido fertilizado por un espermio 23X que luego duplica sus cromosomas. (puede haber 46XY si es que fue fertilizado por 2 espermios diferentes). No se ven elementos fetales o tejidos embrionarios. La tumefaccin de la vellosidad es difusa junto a la hiperplasia del trofoblasto. Puede llevar a mola invasora o coriocarcinoma.

b. Mola incompleta, parcial o embrionada: Entidad medianamente nueva. De dotacin 69 XXY 69XYY. El embrin vive aproximademente 10 semanas pero si sobrevive es RCIU con graves malformaciones: hidrocefalia, sindactilia, microftalmia y otras. Se han informado casos que evoluciona a coriocarcinoma.

Clasificacin Clnica:

Es la ms empleada. Sirve para dar pronstico y tratamiento.

a. No metastsica: no hay invasin extrauterina.

b. Metastsica de bajo riesgo: si cumple los criterios:

i. Menos de 40.000 UI de bHCG en plasma menos de 100.000 UI en orina de 24 horas.

ii. Menos de 4 meses desde el ltimo embarazo.

iii. Sin metstasis cerebrales o hepticas.

iv. Sin quimioterapia previa.

v. No precedida de un embarazo de trmino

c. Metastsica de alto riesgo: si cumple los criterios.

Factores0124

Edad35--

Antec EmbarazoMolaAbortoTrmino-

Intervalo meses (EmbT / quimio)12

HCG105

GrupABO(m/h)-OxaB-

Tamao utero-3-5 cm>5 cm-

Metstasis-Bazo, rinGastrointes/HigadoCerebro

N metastasis-1-44-8>8

Quimio previa--1 droga2 ms

0-4 bajo riesgo5-7 riesgo moderado8 y + alto riesgo

Clnica: Al principio es como un embarazo normal. Luego aparecen aspectos que hacen sospechar este cuadro.

Sangrado genital (magnitud variable)

Hiperemesis gravdica (40%)

SHE precoz (20%)

Examen fsico:

Compromiso del estado general, plida

Mayor altura uterina a lo esperado

Quistes tecalutenicos bilaterales (relacin con bHCG alta)

Expulsin por vagina de vesculas

Ausencia de LCF

Metrorragia postparto o postaborto

Hemorragias de otros parnquimas por MTT (hemoptisis, SHEC, genital)

Estudio diagnstico

Ecografa: imagen caracterstica.

B-HCG: su ausencia descarta la patologa., pero su presencia asegura la patologa porque tambin se eleva en una gestacin normal. Su mayor valor reside en el seguimiento y evaluacin del tratamiento. Un n importante tiene valores como embarazo de 10-12 semanas (80-100 mil)

Otros: hemograma, rx trax, funcin heptica, tac torax, abdomen y cerebro. LCR con relacion bHCG del plasma >1/60 es considerado como metstasis a cerebro.

Tratamiento

Mola Hidatidiforme:

1. Evacuacin uterina previamente descartar coagulopata de consumo y anemia. En tamao menor a 12 semanas se aspira y legra con dilatadores mecnicos. Si es mayor de 12 semanas se dilata con tallos endocervicales, se aspira y legra. Se hace laparoscopa para puncionar los quistes tecalutenicos. Riesgo: infeccin, hemorragia, coagulacin intravascular diseminada.

2. Histerectoma: en mayores de 35 aos y tamao gestacional > 16 semanas.

Seguimiento: (debe prevenirse el embarazo) controlar con bHCG seriado para detectar persistencia o recidiva. El riesgo de recidiva es entre un 10-20% (completa) y 5% (incompleta). Lo normal es que en 12 semanas se negativizen. Pero hay otros descensos tpicos. Uno rpido que mejora a las 8 semanas y uno lento progresivo que negativiza a las 12 semanas. Mientras los ttulos sean descendentes no se agrega otro tratamiento.

Si persiste el valor en plateau por 3 semanas y/o los ttulos se elevan, se considera enfermedad persistente o recidiva.

3. El tratamiento de la enfermedad persistente no metastsica (descenso atpico, alza o mola invasora) es quimioterapia (85% responde) MONODROGA. Metotrexate, Actinomicina D si no responde combinacin de drogas. Ciruga: histerectoma si hay hemorragia abundante con riesgo vital y hemoperitoneo. Tumorectoma si desea conservar fertilidad. Slo el 5% requerir Histerectoma.

Enfermedad Metastsica: (corresponde aprox 5%, pulmn, cerebro, higado, vagina)

1. BAJO RIESGO: Quimioterapia con metotrexato y citrovorum. Responde un 100% pero el 40% se hace resistente al primer agente. Si persiste y est confinada al tero se realiza Histerectoma.

2. ALTO RIESGO: quimioterapia combinada desde un inicio, si hay metastasis cerebrales radioterapia. El xito depentde de lo precoz del inicio. Responde un 80-90%.

Seguimiento: se repiten los cilcos cada 3 meses, hasta que negativiza la bHCG. Recordar efecto ICEBERG (masa de cels que producen bHCG pero no se detecta). Una vez negativizada se controla cada 15 das, luego mensual hasta 1 ao. En este perido no debe embarazarse.