ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Dr. Enrique Faugier FuentesReumatología Pediátrica

Definición:

Síndrome vasculítico multisistémico febril agudo de causa desconocida

Vasculitis sistémica aguda autolimitada, de origen desconocido, que principalmente afecta a niños<5 años.

Cardiopatía adquirida más frecuente en países desarrollados.

Historia

1961: Descripción del primer caso por Tomisaku Kawasaki

1967: Publicación en lengua japonesa de la primera serie de 50 pacientes:

Reporte 50 niños con fiebre, rash, conjuntivitis, linfadenopatía cervical, eritema de palmas y plantas.

Kawasaki T: Pediatric acute mucocutaneous lymph node syndrome: clinical observation of 50 cases [in Japanese]

Aerugi (Jpn J Allergy) 1967; 16: 178-222

Historia

1977: Primer caso reportado en México

1988: La Academia Americana de Pediatría recomienda el uso de IGIV en EK aguda

1993: La AHA publica guías para el diagnostico y tratamiento de EK

Distribución mundialEdad promedio 1.5 añosProporción F:M es 1.5:1

Japón:134/100,000 niñosOtros países: 2.9-

10.3/100,000 niños

Incidencia pico entre los 12 a 24 meses

El 50 % de los pacientes son menores de dos años

El 80% de los pacientes son menores de 4 años

Poco fx en <6m y > 8años

Infeccioso?Picos estacionales (verano, primavera).Epidemias. Infección asintomática <3 meses

(anticuerpos maternos)Características similares con infección por

adenovirus y fiebre escarlatina.

Agentes infecciosos:Mycobacterium tuberculosisAdenovirus,VEB, VHS-6, parvovirus B19ChlamydiaStreptococo β hemolíticoStaphyloccocus aureusYersinia

Respuesta inmune oligoclonal (antígenos microbianos)

Activación de linfocitos T, monocitos y macrófagos.

Producción de IgA (tracto respiratorio)Incremento en la producción de citocinas.Estimulación de la respuesta inflamatoria.Metaloproteinasas.Daño endotelial (aneurismas).

Patogénesis:Vasculitis multisistémica con gran predilección por las

arterias coronarias

• Estadio I (0 a 9 días)Perivasculitis de arterias pequeñas

• Estadio II (12-25 días)Panvasculitis de arterias de tamaño medianoFormación de aneurismas y trombosis

• Estadio III (28 a 31 días)Proliferación de la mioíntima en las arterias coronarias

• Estadio IV (después de 40 días)Estenosis

Fiebre persistente por al menos 5 días + 4 de los siguientes criterios:1. Cambios en extremidades o área

perineal (eritema o edema de manos y pies o descamación periungeal)

2. Erupción polimorfa, fundamentalmente en tronco; no vesicular.

3. Inyección conjuntival bilateral.4. Cambios en labios y cavidad oral

(fisuras, lengua en fresa, faringe irritada.5. Adenopatías cervicales, al menos 1

ganglio > 1.5cm

1. Fase febril aguda10-14 días

2. Fase subaguda2-4 semanasNormalización de cuenta plaquetaria y VSG

3. Fase convalecenciaMeses o añosRemodelamiento, cicatrización de los vasos

• Fiebre>39ºC, sostenida y remitente, ≥5 (11-25) días.Resuelve en 2 días con el tratamiento.Puede continuar por 3-4 semanas.

• Cambios en extremidadesEritema o edema en palmas y plantas.Descamación periungeal, perianal (2-3 semanas)

• Exantema polimorfoTronco, extremidades, área perianal. Maculopapular, urticariforme, eritema multiforme.

• Inyección conjuntivalConjuntiva ocular, respeta zona alrededor del iris. No purulenta

• Cambios en labios y cavidad oralFisuras, eritema, sangradoLengua en fresa.Eritema difuso de mucosa orofaringea, no ulceras, ni exudados.

• AdenopatíaCervical anterior, unilateral.≥ 1 ganglio, > 1.5 cm.Firmes, no fluctuante, eritema de la piel, no doloroso.

• Alteraciones cardiovasculares.

Insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, regurgitación valvular

Anormalidades de arteria coronaria.Fenómeno de Raynaud

Artritis, artralgiasDiarrea, vómito, dolor

abdominal.NeumonitisOtitis mediaDisfunción hepáticaHidrops de vesícula

biliarIrritabilidad

Uretritis/meatitis Piuria estérilEritema, induración del

sitio de inoculación de la BCG

Uveítis anteriorDescamación en inglesMeningitis aséptica

Leucocitosis >15,000 con neutrofilia.Trombocitosis 500,000- >1,000,000. 2ª semana, resuelve 4-8 semanas.Elevación de VSG y PCR.Anemia normocítica-normocrómica.Elevación de aminotransferasas.Piuria estéril.Inmunológicos sin valor diagnóstico

• En todo niño febril con sospecha de EK.• Casos no complicados:

Al diagnósticoA las 2 semanasRepetir a las 6-8 semanas del inicio.

• Casos complicadosFiebre persistenteEctasias, disfunción ventricular, pericarditis.

Teleradiografía de TóraxElectrocardiogramaEcocardiograma

• Basal• 10 a 14 días • 6 a 8 semanas• 6 a 12 meses

Principal causa de morbimortalidad.En 20-25% de los pacientes no tratados.En 5% de los pacientes tratados.Dilatación, aneurismas y aneurismas

gigantes.Trombosis coronaria, infarto de miocardio.

Diagnóstico diferencial:Fiebre escarlatinaSíndrome estafiloccocico de piel

escaldadaSíndrome de Stevens-JohnsonSíndrome de choque tóxicoLeptospirosisArtritis Idiopática JuvenilSarampión

TRATAMIENTO:

• Objetivo del tratamiento

Reducir la inflamación, particularmente en la pared arterial coronaria y en el miocardio

Prevenir la trombosis coronaria inhibiendo la agregación plaquetaria

FASE AGUDA:Gammaglobulina intravenosa

2g/kg como dosis única en infusión de 12 horas

o400mg/kg por día por 5 días

másAspirina

80-100mg/kg/por día en cuatro dosis 3-5 mg/kg oral diario por 6-8 semanas

Ac. acetil salicílico

Fase aguda 80-100mgkgd en 4 dosisSubsecuente por 48-72 hrs. 3-5mgkgd Hasta no evidencia de aneurismas por 6 a

8 semanas.Alteraciones coronarias continuar en forma

indefinida.

Inmunoglobulina IV

Eficacia probada en reducción en la prevalencia de alteraciones coronarias.

En los primeros 10 días, disminución tamaño y frecuencia de aneurismas.

Meta-análisis administración de 2gr/kg en una dosis tuvo la mayor eficacia.

Inmunoglobulina IVDosis 2gr/kg en una dosis, junto con aspirina.Dentro de los primeros 10 días.Pacientes con retraso en el diagnóstico > 10

días, con fiebre persistente, elevación de RFA, evidencia de aneurismas se recomienda administrarla.

Retratamiento en falta de respuesta inicial. Fiebre persistente o nuevo evento febril ≥ 36 hr

posterior al término de la infusión.

Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa

Mecanismos de acción: Bloqueo o modulación de los receptores FcAnticuerpo específico contra el agente etiológico

o toxinaSupresión de la función o la síntesis de

anticuerposRegulación en la producción de citocinas

EsteroidesDiversos estudios han demostrado menor

duración de la fiebre y disminución en la prevalencia de alteraciones coronarias.

Sin embargo hasta el momento actual su eficacia no esta bien establecida.

Pacientes en los cuales ≥ infusiones de IGIV han sido ineficaces al controlar la fiebre y la inflamación aguda.

Controversias:Uso de inmunoglobulina

en dosis única o en pulsos

Repetición de la dosis de inmunoglobulina

Uso de inmunoglobulina después de 10 días de evolución

Tiempo de uso de la aspirina

Riesgo de desarrollar Síndrome de Reye

Uso de esteroidesInmunizaciones

posteriores