ENDOCARDITIS, MIOCARDITIS Y PERICARDITIS

Dr. Roger Rodríguez

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Presentado por:Delmi Cordova

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La endocarditis infecciosa abarca

endocarditis bacteriana aguda,

subaguda; así como la causada por virus, hongos

y otros microorganismos

Grupos de riesgo especiales:

drogadicción por vía parenteral,

sobrevivientes de cirugías cardiacas,

sometidos a tratamientos con

fármacos inmunosupresores,

catéteres intravascular de forma crónica.

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Los estreptococos del tipo viridans

(estreptococos a-hemolitico) y el Staphylococcus aureus son los

principales agentes etiológicos de

endocarditis en pediatría.

La endocarditis estafilocócica es mas

frecuente en los pacientes sin cardiopatías

subyacentes.; mientras que las producidas por viridans aparecen tras

procedimientos dentales; Pseudomona y Serratia

sobre todo en drogadictos por vía IV.

Etiología

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Enterococos del grupo D

tras manipulaciones del tracto digestivo bajo o

genitourinario.

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EpidemiologiaSuele ser una complicación de la cardiopatía reumática o congénita.

Suele ser infrecuente en lactantes. (cirugia de corazón abierto o Via Venosa Central).

Los niños con CIV, lesiones valvulares del lado izquierdo, Tetralogía de Fallot y comunicaciones arteriales tienen un mayor riesgo.

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Las Mx iniciales suelen ser leves, sobre todo cuando son causadas por S. viridans, sin embargo el inicio de los Sxs también puede ser grave y agudo, con fiebre alta e intermitente.

Los Síntomas suelen ser inespecíficos como y consisten en febrícula con exacerbaciones vespertinas, cansancio, mialgias, artralgias, cefalea, nauseas y vómitos.

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Manifestaciones Clínicas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hx Clx• Antec de cardiopatía

congénita o reumática.• Procedimientos

dentales, del TU, o TGI

• Consumo de drogas IV• CVC• Válvulas protésicas

cardiacas.

Síntomas• Fiebre• Escalofrios• Dolor toracico y

abdominal• Artralgias, mialgias• Disnea, malestar

general, sudoración nocturna

• Perdida de peso• SNC(ictus,

convulsiones, cefaleas)

SIGNOS

• Temperatura elevada• Taquicardia• Fenómenos embolicas (machas de roth, petequias,

hemorragias en astilla, nódulos de Osler, lesiones oculares o del SNC)

• Lesiones de Janeway(vasculitis por complejo ang-acs)

• Soplos de nueva aparición o cambiantes.• Esplenomegalia, artritis,• IC, arritmias, acropaquias• Infección metastasica (artritis, osteomielitis, meningitis,

pericarditis, abscesos y embolias pulmonares.)

Diagnostico

• Hemocultivos positivos (medios enriquecidos en un periodo >7 días).

• ↑de la velocidad de sedimentación, puede ser baja si existe IC o renal.

• ↑ de pp C reactiva• Anemia, leucositosis, inmunocomplejos.• Factor reumatoide, hematuria• IR: uremia ,↑ creatinina(GN)• RX de tórax: infil bilaterales, derrames pleurales• EKG: vegetaciones , abscesos, disfunciones en

válvulas protésicas.

Diagnostico

Criterios Mayores. Criterios Menores.

Hemocultivos positivos ( dos cultivos distintos).

Factores predisponentes

Evidencia ecocardiografica de endocarditis.

Fiebre

Signos vasculares embolicos.

Fenómenos secundarios a inmunocomplejos.

Un hemocultivo positivo.

Datos serológicos de infección

Datos eco cardiográficos distintos a los que constituyen un criterio mayor.

Criterios de Duke.

Dos criterios mayores,

un criterio mayor y

tres menores o

cinco criterios menores

Criterios modificados.

Dedos en palillos de

tambor.

Esplenomegalia.

Hemorragias en astilla

Elevado PCR

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HALLAZGOS DE LABORATORIO

• 70-90% de los pacientes presentan anemia en el cuadro hemático, con un índice normocrómico normocítico.

• En la endocarditis subaguda suele no haber leucocitosis, pero en la aguda por lo general sí con neutrofilia importante. Es raro encontrar trombocitopenia.

• La VSG se incrementa hasta 55 mm/h en casi todos los pacientes.

Penicilina G sodica 200000U/kg por 24 horas dividido en 4 a 6 dosis iguales o Ceftriaxona 100mg/kg por 24 horas IV.

Duracion de tratamiento por 4 semanas y Vancomicina 40 mg/kg por 24 horas iv dividido en 2-3 dosis.

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Tratamiento

Se requiere TRATAMIENTO QUIRÚRGICO en

PRONOSTICO Y COMPLICACONES

• 20-25% de mortalidad, morbilidad del 50-60%

• IC es la complicación mas frecuente.

• Embolias sistémicas y pulmonares

• Otras: aneurismas nicóticos, obstrucciones de una válvula debido a vegetaciones, CIV adquiridas y bloqueo cardiaco por abscesos del sist de conducción.

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Inflamación y necrosis focal o

difusa del miocardio, usualmente se

asocia con afectación del pericardio

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La primera manifestación es

la IC.

La causa mas frecuente son las

infecciones víricas

Viral: Coxsackie A y B, adenovirus,

influenza, varicela, CTM.

Bacteriana: meningococo, micoplasma, Salmonella.

Hongos: cándida, actinomyces,

coccidiomicosis.

Parásitos: toxoplasma,

Trypanosoma cruzi.

Infecciosa

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Etiología

Infecciosa

Las miocarditis víricas son típicamente enfermedade

s esporádicas.Sus

manifestaciones dependen hasta cierto punto de la

edad

En lactantes

suelen cursar como

enfermedades agudas

fulminantes

En niños pequeños

cursan como mio

pericarditis agudas, menos

fulminante

Niños mayores y

Adolescentes

Suelen ser asintomáticos y

cursan como miocardiopatía

dilatada idiopática

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Fisiopatología

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Las miocarditis víricas agudas pueden producir un proceso

inflamatorio fulminante caracterizado por la necrosis

celular y la consiguiente fibrosis.

La inflamación crónica se perpetua por la respuesta inmunitaria por

linfocitos que persisten junto con la replicación vírica dentro del

citoplasma del miocito; al expresar estos las MHC los linfocitos

reaccionan y destruyen el miocito, las partes víricas libres perpetúan la

respuesta inmune.

Algunas PP víricas pueden compartir epitopos antigenicos con las cel del huésped, lo que produce daño de los miocitos

relacionados antigénicamente.

Se libran citocinas como el FNT a y la IL1que

participan en el inicio de la respuesta inmune

alterada

El resultado es el desarrollo de una

MIOCARDIOPATIA DILATADA

• Los signos y síntomas dependen de la edad del paciente y de la naturaleza aguda o crónica de la infección

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Neonato• Puede cursar con fiebre.• IC grave, dificultad respiratoria, cianosis,

ruidos cardiacos lejanos, pulsos débiles.• Taquicardia desproporcionada con la fiebre.• Insuficiencia mitral, ritmo galope, shock y

acidosis.

Manifestaciones Clínicas

En las formas fulminantes

puede producirse la muerte en 1-7 días después

del inicio de los síntomas.

La Rx de tórax muestra un corazón con aumento de

tamaño enorme y edema

pulmonar.

EKG revela taquicardia sinusual , voltajes

reducidos de QRS y

anomalías en ST.- La primera manifestación

puede ser arritmias, que

en presencia de fiebre y de un

corazón grande, sugieren con firmeza una miocarditis. 32

Puede existir sx de meningitis , hepatitis vírica , y exantema asociado.

En la forma fulminate produce la muerte de 1-7 después del incion de los sx.

Rx de tórax muestran cardiomegalia y edema de pulmon.

Diagnostico

VES.

Enzimas cardiacas (CPK, LDH) PNB pueden estar elevados.

Títulos serológicos positivos.

Ecocardiografía; demuestra mala función ventricular, derrame pericardico, insuf.

Mitral y ausencia de enfermedad coronaria.

El Dx puede confirmarse con biopsia endomiocardica.

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Trastornos mitocondriales hereditarios

• Miocardiopatía dilatada idiopática

La pericarditis

• Fibroesclerosis del endocardio

Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda.

DX DIFERENCIAL

Tratamiento

• Incluye medidas de soporte para ICC y shock cardiogenico.

• La dopamina y la adrenalina son útiles en aquellos px con mala función cardiaca e Hipoperfusion sistémica.

• Utilizar amiodarona IVpara tx de arritmias

• Trasplante cardiaco; tx de eleccion

Causas no víricas de Miocarditis

Infecciones bacterianas

• Miocarditis toxica diftérica• Bloqueo

auriculoventricular• Bloqueos de rama• ICC se asocia a un ↑ de

tamaño del corazón y ritmo de galope.

Miocarditis toxica

• Con ritmo de galope, taquicardia, ↑ de tamaño del corazón pueden complicar las neumonías, endocarditis infecciosa y la sepsis.

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TRATAMIENTO:Reposo absoluto en camaTx contra arritmias y retención de líquidosmarcapasos

Enfermedad por Rickttsias

– Fiebre maculo papulosa de las montañas.

– Colapso e hipotensión.

– Causada por la vasculitis generalizada de la enfermedad.

Infeccion por parasito y hongos

• Histoplasmosis, toxoplasmosis, triquinosis.

• Quistes hidatidicos del pericardio se ven en los rx de tórax.

• La esquistosiomiasis causa cor pulmonale.

• Tripanosomiasis causa miocarditis aguda y subaguda, MD.

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PERICARDITIS AGUDA

• Acumulación de liquido en el espacio pericárdico, que puede ser seroso fibrinoso, purulento o hemorrágico.

FISIOPATOLOGIA

ETILOLOGIA

ANOMALIAS CONGENITAS

-ausencia parcial o completa

-quistes

METABOLICO-ENDOCRINO

Uremia, hipotiroidismo

Quilopericardio INFECCIOSA

-víricas (VCB, VEB, VG, Adenovirus)

-bacterianas (estreptococo, neumococo, estafilococo, meningococo, micoplasma, listeria, leptospirosis)

-TB, fúngica (histoplasmosis, actinomicosis), parasitaria (toxoplasmosis)

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

AR, FR, LES,

Esclerosis sistémica, sarcoidosis

HEMATOLOGICA-ENDOCRINA

Tumores malignos

Inducida por radioterapiadiátesis hemorrágica

TRAUMATISMO

Iatrogénica (relacionada con catéteres)

Disección aortica, pancreatitis, vacuna de la varicela.

Manifestaciones clínicas

• Dolor precordial

• Punzada aguda sobre el precordio, hombro izq y la espalda

• Disnea

• Nauseas, dolor abdominal y fiebre

• Tos

• ↑ en decúbito, se alivia en sedestacion cuando el px se inclina hacia adelante.

• Dolor referido por irritación de la pleura y el diafragma

DIAGNOSTICO

EKG• bajo voltaje de los complejos

QRS que se debe al efecto amortiguador del liquido pericárdico. ↑ leve del segmento ST

• Inversión de las ondas T como consecuencia de la inflamación miocárdica asociada.

• Alternancia eléctrica = amplitud variable del complejo QRS

RX • Silueta cardiaca

en “garrafa”• Campos

pulmonares limpios

ECOCG• Técnica mas sensible

para evaluar el tamaño y la progresión de los derrames.

• Se observa un espacio claro entre el pericardio y epicardio.

HISTORIA CLÍNICA

PERICARDITIS VÍRICAS Y BENIGNAS

• se relaciona con una reaccion de hipersensibilidad a la enf vírica.

• La mayoría de los casos son leves y la recuperación se produce en varias semanas.

• Tx con AINES como la indometacina

PERICARDITIS PURULENTAS

• Se asocia a procesos infecciosos bacterianos como neumonía, epiglotitis, meningitis, osteomielitis.

• El curso es fulminante y acaba con taponamiento cardiaco y la muerte.

• Tx: drenaje pericárdico abierto y ATB por VI

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fiebre reumática aguda• Pancarditis y se

asocia a valvulitis aguda

• Tx: esteroides

Artritis Reumatoide Juvenil• Manifestacion frecuente • Tx: esteroides y

salicilatos a L/P

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Uremia

• En presencia de IR grave por irritación quimica del pericardio secundaria a alteraciones metabólicas

• Provocan hipotensión en hemodiálisis

• Tx: pericardiectomia

SD Pospericardiotomia

• Derrames de 1-2 sem después de cirugía.

• Letargia, febrícula, dolor abdominal, el dolor pleural puede o no estar.

• Tx con aspirina, AINES, corticoides.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

• Aparece sin que exista una enfermedad precedente inmediata o enf sistémicas generalizadas.

• Exploración física: distención de las venas del cuello, pulsos débiles, latido precordial débil.

• Tx pericardiectomia

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La amistad es un alma que habita en dos cuerpos; un corazón que

habita en dos almas.

Aristóteles

MUCHAS GRACIAS A TODOS!!!