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Figura de H Univ Getafe Rehabilitación Cardiaca Entrenamiento
en
Isquemia
Dr. Manuel Abeytua Jiménez Rehabilitación Cardiaca Servicio de Cardiología.
14 Curso Teórico Práctico
SORECAR 2015
26 – 27 /febrero.
Rehabilitación Cardiaca
El ejercicio físico per se o mediante la inducción
de precondicionamiento isquémico (PI) genera adaptaciones moleculares citoprotectoras,
y mitiga casi todos los mecanismos fisiopatológicos del daño por isquemia/reperfusión (IR).
Lee Y. Circulation. 2009;120:S533. Ejercicio protege sarcolema y mitocondria. Kloner RA. Circulation. 2009;119:776-8.
Domenech RJ. Circulation. 2006;113:e1-3.
Ejercicio físico como Precondicionamiento Isquémico
En modelo animal, se ha comprobado que el ejercicio físico protege al cardiomiocito del estrés oxidativo que genera la Isq/Rep.
Para lograr los efectos cardioprotectores mediante el ejercicio físico:
Duración de una sesión de ejercicio debe ser al menos de 60 min, con frecuencia cardiaca de entrenamiento del 75% del consumo pico de oxígeno.
Ascençao A. TT J Cardiol. 2007;117:16-30.
Ejercicio físico como Precondicionamiento Isquémico
La American Heart Association (AHA)
reconoce el Prec Isq inducido por el ejercicio como un mecanismo cardioprotector potente, de utilidad en los programas de RC en pacientes con enfermedad coronaria avanzada. La realización de ejercicios a umbrales isquémicos: - incrementa la tolerancia miocárdica al estrés isquémico prolongado y - al riesgo de sufrir taquiarritmias ventriculares letales.
Leon A. Circulation. 2005;111:369-76. Juan A. Álvarez-Gómez Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(E):45-49
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pac. coronarios con Depresión del “ST”
Frec Card Inicial
Frec Card Post 12 Meses
TAS Inicial TAS Post 12 M
D. Prod Inicial
D. Prod Post
Ejercicio 119 138* 164 173 19.6 24.**
Control 125 119 164 154 20.7 18.6
* p< 0.01 ** p< 0.001
Inicio de descenso del “ST”
Nº = 18 pac ( 8 fueron controles sin ejercicio).
Entrenamiento = 12 meses.
Ehsani Alí A. Circulation 1981:64:1116-24.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pac. coronarios con Depresión del “ST”
20’ por encima del umbral isquémico
Nº = 21 pac ( 8 fueron controles sin ejercicio).
Entrenamiento Sesión única
Juneau. Can J cardiol. 2.009:102: e338.41..
No hubo cambios en CK CPK-MB Ni Troponina
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE = 10% por debajo del DP de comienzo de la isquemia
Basados en la ergometría con Isquemia.
• Basados en la ergometría con VO2.
Con el aplanamiento o caída del pulso de O2
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE = % de FCr + Frec card basal
Basados en la ergometría con VO2.
Con el aplanamiento o caída del pulso de O2
Frecuencia card de reserva (FCr ) = Frc Card de Isquemia– Frec Card basal
Según fórmula de Karvonen:
Basados en la ergometría sin VO2.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Con angina de pecho
resistente a tratamiento médico
Tipo de pacientes
Isquemia demostrada en test de esfuerzo
ECO de Esfuerzo
o SPECT Isquemia (+)
Trat. farmacológico optimizado Beta bloqueantes, IECA, Ivabradina si frec cad ≥ 65 plm Ranolazina Ant del calcio, Control de TA
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Pacientes tratados 8 En trat. 3
Complicaciones EV 1 hipotensión.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico 69 años, varón FR: HTA, DM-II; dislipemia, obesidad, exfumador 1998: Angina de esfuerzo DA y Cd: revasc percutánea 2000: IAM inferior. Enf de 3 vasos stent (rev compl.) 2009: CCV a DA (AMI) y M1 e IVP (v. safena) FE = 40-45% 2012 /Octubre: angina de esfuerzo III/IV.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico Ergometría:
(+) con del ST 1 mm a los 4 minutos a 94 lpm; TAS = 150/90 DP = 14.100
CORONARIOGRAFÍA:
Tronco: lesión severa distal, bifurcada. DA: Lesión severa seg medio. Tras injerto ami, vaso fino y lesiones difusas. Cx: Lesión moderada ostial. M3 con lesión moderada. Injerto a M2, con lesión distal moderada. CD: Dominante, ocluida en segmento proximal injerto bien funcionante. IVP con enf difusa.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico ECOCARDIOGRAMA BASAL:
FE= 45% Aquinesia apical Hipoquinesia: inferior (segm medio y distal) lateral inferior septo inferior (distal)
ECO/ESFUERZO: (12/11/12)
Disquinesia apical Aquinesia: anterior, lateral y septo anterior (segm medios y distales FE = 30%
• Caso ClínicoCaso Clínico
Rehabilitación Cardiaca
Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Tratamiento previo:
Adiro /24 H
Carvedilol 25 mg/8 H
Lisinopril 20 mg/24 H
Amlodipino 5 mg/ 24 H Atorvastatina 80 mg/ 24 H
Sitagliptina + Metformina 100/12 H.
Pantoprazol 40 mg/ 24 Horas
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico Ergometría: (11-4-13)
(+) con del ST 1 mm a los 6 minutos a 108 lpm; Pre RC: 94 TAS = 160/90 150/90 DP = 17.680 14.100
ECO/ESFUERZO: (11-4-13)
Aquinesia de ½ distal del septo apical. Cara anterior, lateral y septo anterior y 1/3 distal de todas las caras. Mejora la contracción en ½ basal de Caras inferior y lateral inferior
ECO Basal: Hipoquinesia global.
R Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Mejoría clínica (pasó de Clase Funcional III II). Tuvo retraso en el comienzo de la isquemia. La func. ventricular mejoró al esfuerzo tras la RC.
El paciente Presentó:
R Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Eco/Esfuerzo en los 8 pacientes estudiados
Positividad para Isquemia
(+) (-) igual Mejor peor
Pre - R. C. 8 0 - - -
Post - R. C 6 2 2 4 0
1 Enf Cor 1 Ang. microvascular
R Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Se precisa estudio aleatorizado y multicéntrico: a) demostrar superioridad Clínica. b) probar posible mejoría de la función ventricular.
Rehabilitación Cardiaca Programas de Entrenamiento
VO2 teórico:Asumimos que el 75% de la frec card alcanzada está en el umbral
aerobio El 85 % entre los 2 umbrales aeróbico y anaeróbico. La medida de ác láctico es necesario para umbrales aeróbico y anaeróbico Ventajas VO2 real: Con consumo de gases tenemos los umbrales ventilatorios VT1 y Si no se alcanza el máximo VO2, tenemos el pico VO2, = frec card máxima
alcanzada Habitualmente tenemos el umbral aerobio: lo real de lo teórico que hacemos 3´: llega al equilibrio de las variables resp, cardiaca y mebólica de ese estadío. Umbral aeró El pulso de O2 nos correlaciona con el vol sistólico Equivalentes de O2 y de CO2: VEquivalente de O2: Ventilación de O2 que debemos mover para consumir 1 ml O2
ó eliminar 1 ml de CO2
Ivabradina Pac con Insuf. CV sistólica sintomática y FE ≤
35%, ingresados en el último año, tratados con BB y frec card ≥ 70 lat/min.
Estudio randomizado, doble ciego, a 6.558 pac a ivabr hasta 7,5 mg/12 H vs placebo. (Est SHIFT)
1er end point: muerte CV u hospitalización por insuf card.
Seguimiento = 22.9 meses Resultados: Ivabradina redujo el 1er end point Ivabradina redujo la Frec card 14, 8 lpm ( p<
0.001) The Lancet, 2010;376:875-885
F A : Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores de factor Xa
Rivaroxabán: 20 mg/24 h. vs warfarina (INR 2-3)
Estudio AF Rocket: 14.264 pac. 1er end point: toda causa de ACV
Rivaroxabán:
Apixabán ( estudio Aristotle) 5 mg/12 h.
Betrixabán ( estudio Explora Xa) 40, 60 u 80 mg/24 h.
No fue inferor a warfarina en el 1er end point. Tuvieron similares hemorr mayores y menores . Tuvo menos hemorragias intracraneales mortales (p = 0.003). Tuvo menos hemorragias mortales (p = 0.019) NEJM 2011;365:883-891.
Hemorr mayores 31% Embolias o ACV 21% Mortalidad 11%. (2,5 mg si > 80 años ó < 60 Kg)
Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores directos de la Trombina
Dabigatrán: (estudio RE-LY) nº pac = 18.113
Dosis: 110 y 150 mg/12 h.
Dispepsia dabigatrán/warfarina = (11,8 y 11,3/5,8 %)
Simelagatrán
Edoxabán
ACV y embolia sistémica. Hemorragia intracraneal
% AntVit A
RR NNT
Muerte 5,61 6,02 0,83-0,96 224
Muerte CV
3,45 3,65 0,82-0,98 500
ACV 2,4 3,13 0,7-0,86 137
Hemorr grave
0,72-1,02 p = ns
Hemorr Intracr
0,39-0,56
meta-análisis 12 estudios
(3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),
Nº = 54.875 pacientes. NACOs = 30.584 ; Antag vit K = 23.531
Oct/2012
El meta-análisis incluye 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),
Nº = 54.875 pacientes. : • La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224). • La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500). • ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).
Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa. • No hay diferencia en infarto de miocardio. Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina. Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; CRT-D = cardiac resynchronization therapy defibrillator; CRT-P = cardiac resynchronization therapy pacemaker; H-ISDN = hydralazine and isosorbide dinitrate; HR = heart rate; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LBBB = left bundle branch block; LVAD = left ventricular assist device; LVEF = left ventricular ejection fraction; MR antagonist = mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA = New York Heart Association. a Diuretics may be used as needed to relieve the signs and symptoms of congestion (see Section 7.5) but they have not been shown to reduce hospitalization or death. b Should be titrated to evidence-based dose or maximum tolerated dose below the evidence-based dose. c Asymptomatic patients with an LVEF ≤35% and a history of myocardial infarction should be considered for an ICD. d If mineralocorticoid receptor antagonist not tolerated, an ARB may be added to an ACE inhibitor as an alternative. e European Medicines Agency has approved ivabradine for use in patients with a heart rate ≥75 b.p.m. May also be considered in patients with a contraindication to a beta-blocker or beta-blocker intolerance. f See Section 9.2 for details—indication differs according to heart rhythm, NYHA class, QRS duration, QRS morphology and LVEF. g Not indicated in NYHA class IV. h Digoxin may be used earlier to control the ventricular rate in patients with atrial fibrillation—usually in conjunction with a beta-blocker. i The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate may also be considered earlier in patients unable to tolerate an ACE inhibitor or an ARB. Figure 2 Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart failure (NYHA functional class II–IV).
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Complicaciones
Prevención Monitorización
Personal adecuado.
Muerte SCA Arritmias ventriculares ACV EAP Embolia de pulmón Síncope.
Angina de pecho Síntomas de Insuf card HTA Taquicardia Disnea no justificada Arritmias Mareo Hipoglucemia
Mayores Menores
Parada cardiaca = 1/ 111.996 pac/hora de ejercicio Van Camp SP. JAMA 1986;256:1160-63
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación Incompleta. Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
No valora el IAM
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación Incompleta.
Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
No valora el IAM
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
Score
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE = % de FCr + Frec card basal
Ejemplo: Frec Card de Isquemia = 110 lpm Frec Card Basal = 60 lpm FCr = 50 lpm ( aplicaremos el 50% de la FCr) FCE = 25 + 50 = 75 lpm
Frecuencia card de reserva (FCr ) = Frc Card de Isquemia– Frec Card basal
Según fórmula de Karvonen:
Basados en la ergometría con Isquemia.
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación según criterios de riesgo
Situación clínica (ergometría)
Deterioro de función ventricular
Arritmias ventriculares malignas
Art coronarias no revascularizadas
Según las recomendaciones de: American Association of CV and Pulmonary Rehabilitation (1995)
Entrenamiento Interválico
en
Insuficiencia Cardiaca
Con Fuerza, nº = 14 Sin Fuerza, nº = 14
Nº = 28 pacientes FE = 37± 12%
Entrenamiento = 3 meses 3 veces / semana
Randomizados
40 min Entr Interválico 20 min Entr Interválico
20 min Entr Fuerza
+
Cuádriceps Manos
Hombro Bíceps braquial.
Normandin, Meyer et al. J Card Fall, 2011;17:585-691
Entrenamiento Interválico
en
Insuficiencia Cardiaca
Con Fuerza, nº = 14 Sin Fuerza, nº = 14
Nº = 28 pacientes FE = 37± 12%
Entrenamiento = 3 meses 3 veces / semana
Randomizados
40 min Entr Interválico 20 min Entr Interválico
20 min Entr Fuerza
+
Cuádriceps Manos
Hombro Bíceps braquial.
Normandin, Meyer et al. J Card Fall, 2011;17:585-691
Rehabilitación Cardiaca.
Entrenamiento Interválico.
Insuficiencia Cardiaca.
Entrenamiento en Isquemia.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)
30 / Mayo /2013 Dr. Manuel Abeytua
Servicio de Cardiología Unidad de Rehabilitación Cardíaca Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Hospital Clínico
Salamanca.
Organigrama, Objetivos y Protocolos
en Rehabilitación Cardiaca.
Dr. Manuel Abeytua Jiménez Hospital Gregorio Marañón. 19 de Febrero 2015
Entrenamiento Continuo en RC:
Su eficacia está probada en numerosos estudios En cuanto a seguridad y reducción de mortalidad
Metaanálisis , 32 rand contr trials 8.440 pat. Jolliffe et al. (2001) Exercise–based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001800 .
Guía de estos datos: Interval training:
Eur J Appl Physiol 2011:111;579-89
27%
Entrenamiento Interválico
Empleado en atletas para superar marcas
Requiriendo Alto nivel de
entrenamiento
aerobio y anaerobio
Entrenamiento Interválico
Alternan
Ejercicio de alta intensidad
Tiempo breve: 2 – 5 minutos
Repetidos
≥ 75% VO2 max/pico
Percepción ejercicio > 15
Moderada intensidad
10 seg
25 Watios
Protocolo “steep ramp test” que incrementa la resistencia de 25 watios/10 segundos en un cicloergómetro hasta la fatiga del paciente. El entrenamiento será del 50 a 75% de la máxima carga durante 15 a 60 segundos, seguidos de 60 segundos de recuperación con 10 watios. Este ciclo se repite unas 10 veces.
Entrenamiento Interválico
Entrenamiento Interválico Estudios randomizados y controlados
Rognmo. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216-22
Warburton et al. Am J Cardiol. 2005;95:1080-8. (Enf cor)
Nilsson et al. Am J Cardiol . 2008;102:1361-65. (Insf card) Nº = 80
Wisloff et al. Circulation . 2007;115:3086-3094. (Insf card)
Normandin et al. Can J Cardiol. 2012;Vol xx . (Insf card) Nº = 20
Nº = 14
Nº = 27
Nº = 21
Munk et al. Am H journal. 2009;158:734-41 (Post stent) Nº = 40
EC
Pac. con enfer Coronaria
Entren Moderad
Entr Intenso Pulso O2
Post (ml lat)
VO2
en VT1
Entren Intervál Nº = 7
40% del VO2 pico
2 min (7 veces) 2 sesiones/sem superv
3 sesiones/sem No super
90% del VO2 pico
2 min (7 veces)
19
29
Entren Moder. Intensid
Nº = 7
65% del VO2 pico 30 min
2 sesiones/sem superv 3 sesiones/sem No super
----
17
23
Warburton et al. Am J Cardiol. 2005;95:1080-84
Randomized controlled trials
Entrenamiento Interválico
P< 0.05 P< 0.05
Pac. con enfer Coronaria
Entren Moderad
Entr Intenso VO2 pico
Post
Entrenamiento Interválico
Nº = 10
VO2 pico
50-60% 3 min (4 veces)
3 sesiones/semana
VO2 pico
80-90% 4 min (4 veces)
37,8
Entrenamiento Moder. Inten
Nº = 8
VO2 pico
50-65% 41 min
3 sesiones/semana
----
34,8
Rognmo et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216-22
Entrenamiento Interválico
Randomized controlled trials
p= 0.011
El VO2 pico durante una ergoespirometría máxima,
limitada por síntomas:
Es el método más objetivo para conocer
la capacidad de ejercicio
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management
of chronic heart failure in the adult: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines correction appears in
J Am Coll Cardiol. 2006;47:1503–1505].
ACC/AHA Recomendación Clase IIa.
Nivel de evidencia: B.
Appendix 2
Prognostic and Diagnostic
stratification for Patients With Heart Failure
EACPR/AHA Scientific Statement. Circulation. 2012;126:2261-2274.
Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific
Patient Populations
Appendix 2
Prognostic and Diagnostic
stratification for Patients With Heart Failure
EACPR/AHA Scientific Statement. Circulation. 2012;126:2261-2274.
Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific
Patient Populations
Marco Guazzi et al. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.
Circulation. 2012;126:2261-2274.
Fármacos en Prevención Secundaria Insuficiencia Cardiaca-
Ivabradina (ESC Guidelines Heart failure 2012)
Inhibe canales If del nodo sinusal. Ralentiza el nodo sinusal. Estudio SHIFT. nº = 6.588 pac. Seguim = 23 meses. NYHA = II-IV; FE≤ 35% Ritmo sin ≥ 70 lpm
Hospitalización + mortalidad 18% (p<0.0001) (en Hospitaliz)
Eventos en 23 meses, NNT = 24. (number needed to treat) Clase funcional y Calidad de vida. Recomendación Clase IIa; nivel de evidencia = B.
Resultados:
Fármacos en Prevención Secundaria
Trat. Antiangina de pecho:
Antiagregantes: Ác ac salicílico / (Clopidogrel, prasugrel, Ticagrelor) Hipolipemiantes: Estatinas, / Ezetimiba /, Fibratos. Inhibidores Sistema Renina/Angiotensina: IECA / ARA II. β Bloqueantes.
β Bloqueantes Ant del calcio ------------------ Ranolazina Ivabradina Nitratos
Fármacos en Prevención Secundaria Angina estable
Ranolazina
Inhibe las corriente tardía del Na+ la sobrecarga intracel de Ca
No afecta PR ni QRS. Control de QT. No afecta la Frecuencia cardiaca ni TA. Dosis: 375 mg/12 h y óptimo, 750 mg/12 h.
Mejoría de la angina estable (TIMI 36, ERICA)
En diabéticos, mejoría en glucemia basal y HbA1C (TIMI 36, CARISA)
Efectos.-
MERLIN TIMI 36. JACC 2009;53:1510-16 ERICA. JACC 2006;48:566–75 JAMA 2004;291:309–16.
Guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) de la angina estable
Indicada en angina estable como tratamiento complementario que no se controlan con los tratamientos de primera elección.
Fármacos en Prevención Secundaria Insuficiencia Cardiaca-
Indicados desde 2005 (1) Indicación Clase I en 2009 (2) 2011: No indicados como clase (3) Sí precisan evidencia Bisoprolol, carvedilol o metoprolol (liberación sostenida)
(1) JACC. 2005;46:1144-78. (2) JACC. 2009;54:2464 y JACC 2009;53:e1-90. (3) JACC. 2012;59:1812-32.
β Bloqueantes (Guías AHA/ACC)
Fármacos en Prevención Secundaria Insuficiencia Cardiaca-
Indicados como terapia Disfunción de VI
(1) JACC. 2005;46:1144-78. (2) JACC. 2009;54:2464 y JACC 2009;53:e1-90. (3) JACC. 2012;59:1812-32.
ACE Inhibidores / ARA II
Guías AHA/ACC ESC 2012
< 65 años
≥ 65 años
< 65 años
≥ 65 años
Activo Sedentario Activo Sedentario
VO2 pico < 10
ó
< 300 en T 6 min
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Suave
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Suave
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Suave
Entr Continuo
Entr Respir
No
E Interv Suave
VO2 pico = 10-18
ó
300-450 en T 6 min
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Moder
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Moder
Entr Continuo
Entr Respir
E Resistencia
E Interv Moder
Entr Continuo
Entr Respir
No
E Interv Suave
VO2 pico > 18
ó
> 450 en T 6 min
Entr Continuo
Entr Respir *
E Resistencia
E Interv Fuerte
Entr Continuo
Entr Respir *
E Resistencia
E Interv Fuerte
Entr Continuo
Entr Respir *
E Resistencia
E Interv Fuerte
Entr Continuo
Entr Respir *
E Resistencia
E Interv Fuerte
E = Entrenamiento; Entr = Entrenamiento; Entr Respir = Entrenamiento respiratorio; E Interv = Entrenamiento interválico; Moder = Moderado; * = musculos respiratorios débiles
2011:Consensus document of the Heart Failure Assoc and Eur Assoc CV prevention and rehabilitation
Eur Journal Heart failure 2011;13:347-357
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE 1er mes = 75 % de la Fr Card de comienzo de la Isquemia
Valoración subjetiva del esfuerzo: Börg
FCE posteriormente = 85 % de la Fr Card de comienzo d e la Isquemia
Según fórmula de Karvonen:
Basados en la ergometría con Isquemia.
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE = % de FCr + Frec card basal
Basados en la ergometría con VO2.
Con el aplanamiento o caída del pulso de O2
Frecuencia card de reserva (FCr ) = Frc Card de Isquemia– Frec Card basal
Según fórmula de Karvonen:
Basados en la ergometría sin VO2.
EACPR/AHA Scientific Statement . Circulation. 2012;126:2261-2274.
Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific
Patient Populations (Suspected Myocardial Ischemia)
Appendix 7
Diagnostic Stratification for Patients
With Suspected Myocardial Ischemia
EACPR/AHA Scientific Statement
Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific
Patient Populations
Marco Guazzi et al. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.
Circulation. 2012;126:2261-2274.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pac. coronarios con Depresión del “ST”
Frec Card Inicial
Frec Card Post 12 M
TAS Inicial TAS Post 12 M
D. Prod Inicial
D. Prod Post
Ejercicio 119 138* 164 173 19.6 24.**
Control 125 119 164 154 20.7 18.6
* p< 0.01 ** p< 0.001
Inicio de descenso del “ST”
Nº = 18 pac ( 8 fueron controles sin ejercicio).
Entrenamiento = 12 meses.
Ehsani Alí A. Circulation 1981:64:1116-24.
Rehabilitación Cardiaca
El ejercicio físico per se o mediante la inducción
de precondicionamiento isquémico (PI) genera adaptaciones moleculares citoprotectoras,
y mitiga casi todos los mecanismos fisiopatológicos del daño por isquemia/reperfusión (IR).
Lee Y. Circulation. 2009;120:S533. Ejercicio protege sarcolema y mitocondria. Kloner RA. Circulation. 2009;119:776-8.
Domenech RJ. Circulation. 2006;113:e1-3.
Ejercicio físico como Precondicionamiento Isquémico
En modelo animal, se ha comprobado que el ejercicio físico protege al cardiomiocito del estrés oxidativo que genera la Isq/Rep.
Para lograr los efectos cardioprotectores mediante el ejercicio físico:
Duración de una sesión de ejercicio debe ser al menos de 60 min, con frecuencia cardiaca de entrenamiento del 75% del consumo pico de oxígeno.
Ascençao A. TT J Cardiol. 2007;117:16-30.
Ejercicio físico como Precondicionamiento Isquémico
La American Heart Association (AHA)
reconoce el Prec Isq inducido por el ejercicio como un mecanismo cardioprotector potente, de utilidad en los programas de RC en pacientes con enfermedad coronaria avanzada. La realización de ejercicios a umbrales isquémicos, incrementa la tolerabilidad miocárdica al estrés isquémico prolongado y al riesgo de sufrir taquiarritmias ventriculares letales.
Leon A. Circulation. 2005;111:369-76. Juan A. Álvarez-Gómez Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(E):45-49
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Con angina de pecho
resistente a tratamiento médico
Tipo de pacientes
Isquemia demostrada en test de esfuerzo
ECO de Esfuerzo
o SPECT Isquemia (+)
Trat. farmacológico optimizado Beta bloqueantes, IECA, Ivabradina si frec cad ≥ 70 plm Ranolazina Ant del calcio, Control de TA
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Pacientes tratados 8 En trat. 3
Complicaciones EV 1 hipotensión.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico 69 años, varón FR: HTA, DM-II; dislipemia, obesidad, exfumador 1998: Angina de esfuerzo DA y Cd: revasc percutánea 2000: IAM inferior. Enf de 3 vasos stent (rev compl.) 2009: CCV a DA (AMI) y M1 e IVP (v. safena) FE = 40-45% 2012 /Octubre: angina de esfuerzo.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico Ergometría:
(+) con del ST 1 mm a los 4 minutos a 94 lpm; TAS = 150/90 DP = 14.100
CORONARIOGRAFÍA:
Tronco: lesión severa distal, bifurcada. DA: Lesión severa seg medio. Tras injerto ami, vaso fino y lesiones difusas. Cx: Lesión moderada ostial. M3 con lesión moderada. Injerto a M2, con lesión distal moderada. CD: Dominante, ocluida en segmento proximal injerto bien funcionante. IVP con enf difusa.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico ECOCARDIOGRAMA BASAL:
FE= 45% Aquinesia apical Hipoquinesia: inferior (segm medio y distal) lateral inferior septo inferior (distal)
ECO/ESFUERZO: (12/11/12)
Disquinesia apical Aquinesia: anterior, lateral y septo anterior (segm medios y distales FE = 30%
• Caso ClínicoCaso Clínico
Rehabilitación Cardiaca
Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Tratamiento previo: Adiro /24 H Prasugrel /12 H Carvedilol 25 mg/8 H Lisinopril 20 mg/24 H Amlodipino 5 mg/ 24 H Atorvastatina 80 mg/ 24 H Sitagliptina + Metformina 100/12 H. Pantoprazol 40 mg/ 24 Horas Se le añadió Ranolazina 750/ 12 Horas.
Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Caso Clínico Ergometría: (11-4-13)
(+) con del ST 1 mm a los 6 minutos a 108 lpm; Pre RC: 94 TAS = 160/90 150/90 DP = 17.680 14.100
ECO/ESFUERZO: (11-4-13)
Aquinesia de ½ distal del septo apical. Cara anterior, lateral y septo anterior y 1/3 distal de todas las caras. Mejora la contracción en ½ basal de Caras inferior y lateral inferior
ECO Basal: Hipoquinesia global.
R Rehabilitación Cardiaca Ejercicio programado en pacientes con Isquemia
Mejoría clínica (pasó de Clase Funcional III II). Tuvo retraso en el comienzo de la isquemia. La func ventricular mejoró al esfuerzo tras la RC.
El paciente Presentó:
Rehabilitación Cardiaca Programas de Entrenamiento
VO2 teórico:Asumimos que el 75% de la frec card alcanzada está en el umbral
aerobio El 85 % entre los 2 umbrales aeróbico y anaeróbico. La medida de ác láctico es necesario para umbrales aeróbico y anaeróbico Ventajas VO2 real: Con consumo de gases tenemos los umbrales ventilatorios VT1 y Si no se alcanza el máximo VO2, tenemos el pico VO2, = frec card máxima
alcanzada Habitualmente tenemos el umbral aerobio: lo real de lo teórico que hacemos 3´: llega al equilibrio de las variables resp, cardiaca y mebólica de ese estadío. Umbral aeró El pulso de O2 nos correlaciona con el vol sistólico Equivalentes de O2 y de CO2: VEquivalente de O2: Ventilación de O2 que debemos mover para consumir 1 ml O2
ó eliminar 1 ml de CO2
Ivabradina Pac con Insuf. CV sistólica sintomática y FE ≤
35%, ingresados en el último año, tratados con BB y frec card ≥ 70 lat/min.
Estudio randomizado, doble ciego, a 6.558 pac a ivabr hasta 7,5 mg/12 H vs placebo. (Est SHIFT)
1er end point: muerte CV u hospitalización por insuf card.
Seguimiento = 22.9 meses Resultados: Ivabradina redujo el 1er end point Ivabradina redujo la Frec card 14, 8 lpm ( p<
0.001) The Lancet, 2010;376:875-885
F A : Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores de factor Xa
Rivaroxabán: 20 mg/24 h. vs warfarina (INR 2-3)
Estudio AF Rocket: 14.264 pac. 1er end point: toda causa de ACV
Rivaroxabán:
Apixabán ( estudio Aristotle) 5 mg/12 h.
Betrixabán ( estudio Explora Xa) 40, 60 u 80 mg/24 h.
No fue inferor a warfarina en el 1er end point. Tuvieron similares hemorr mayores y menores . Tuvo menos hemorragias intracraneales mortales (p = 0.003). Tuvo menos hemorragias mortales (p = 0.019) NEJM 2011;365:883-891.
Hemorr mayores 31% Embolias o ACV 21% Mortalidad 11%. (2,5 mg si > 80 años ó < 60 Kg)
Nuevos anticoagulantes orales
Inhibidores directos de la Trombina
Dabigatrán: (estudio RE-LY) nº pac = 18.113
Dosis: 110 y 150 mg/12 h.
Dispepsia dabigatrán/warfarina = (11,8 y 11,3/5,8 %)
Simelagatrán
Edoxabán
ACV y embolia sistémica. Hemorragia intracraneal
% AntVit A
RR NNT
Muerte 5,61 6,02 0,83-0,96 224
Muerte CV
3,45 3,65 0,82-0,98 500
ACV 2,4 3,13 0,7-0,86 137
Hemorr grave
0,72-1,02 p = ns
Hemorr Intracr
0,39-0,56
meta-análisis 12 estudios
(3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),
Nº = 54.875 pacientes. NACOs = 30.584 ; Antag vit K = 23.531
Oct/2012
El meta-análisis incluye 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán),
Nº = 54.875 pacientes. : • La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224). • La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500). • ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).
Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa. • No hay diferencia en infarto de miocardio. Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina. Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; CRT-D = cardiac resynchronization therapy defibrillator; CRT-P = cardiac resynchronization therapy pacemaker; H-ISDN = hydralazine and isosorbide dinitrate; HR = heart rate; ICD = implantable cardioverter-defibrillator; LBBB = left bundle branch block; LVAD = left ventricular assist device; LVEF = left ventricular ejection fraction; MR antagonist = mineralocorticoid receptor antagonist; NYHA = New York Heart Association. a Diuretics may be used as needed to relieve the signs and symptoms of congestion (see Section 7.5) but they have not been shown to reduce hospitalization or death. b Should be titrated to evidence-based dose or maximum tolerated dose below the evidence-based dose. c Asymptomatic patients with an LVEF ≤35% and a history of myocardial infarction should be considered for an ICD. d If mineralocorticoid receptor antagonist not tolerated, an ARB may be added to an ACE inhibitor as an alternative. e European Medicines Agency has approved ivabradine for use in patients with a heart rate ≥75 b.p.m. May also be considered in patients with a contraindication to a beta-blocker or beta-blocker intolerance. f See Section 9.2 for details—indication differs according to heart rhythm, NYHA class, QRS duration, QRS morphology and LVEF. g Not indicated in NYHA class IV. h Digoxin may be used earlier to control the ventricular rate in patients with atrial fibrillation—usually in conjunction with a beta-blocker. i The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate may also be considered earlier in patients unable to tolerate an ACE inhibitor or an ARB. Figure 2 Treatment options for patients with chronic symptomatic systolic heart failure (NYHA functional class II–IV).
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Complicaciones
Prevención Monitorización
Personal adecuado.
Muerte SCA Arritmias ventriculares ACV EAP Embolia de pulmón Síncope.
Angina de pecho Síntomas de Insuf card HTA Taquicardia Disnea no justificada Arritmias Mareo Hipoglucemia
Mayores Menores
Parada cardiaca = 1/ 111.996 pac/hora de ejercicio Van Camp SP. JAMA 1986;256:1160-63
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación Incompleta. Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
No valora el IAM
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación Incompleta.
Edad
Valvulopatías
Arritmias auriculares
No valora el IAM
Otras patologías cardiacas
Extensión de la enf coronaria
Evolución de la enf coronaria
Estabilidad psíquica
Otras enfermedades
Score
Rehabilitación Cardiaca Frecuencia Cardiaca de Entrenamiento
FCE = % de FCr + Frec card basal
Ejemplo: Frec Card de Isquemia = 110 lpm Frec Card Basal = 60 lpm FCr = 50 lpm ( aplicaremos el 50% de la FCr) FCE = 25 + 50 = 75 lpm
Frecuencia card de reserva (FCr ) = Frc Card de Isquemia– Frec Card basal
Según fórmula de Karvonen:
Basados en la ergometría con Isquemia.
R e h a b i l i t a c i ó n C a r d i a c a Clasificación de Riesgo
Clasificación según criterios de riesgo
Situación clínica (ergometría)
Deterioro de función ventricular
Arritmias ventriculares malignas
Art coronarias no revascularizadas
Según las recomendaciones de: American Association of CV and Pulmonary Rehabilitation (1995)
Entrenamiento Interválico
en
Insuficiencia Cardiaca
Con Fuerza, nº = 14 Sin Fuerza, nº = 14
Nº = 28 pacientes FE = 37± 12%
Entrenamiento = 3 meses 3 veces / semana
Randomizados
40 min Entr Interválico 20 min Entr Interválico
20 min Entr Fuerza
+
Cuádriceps Manos
Hombro Bíceps braquial.
Normandin, Meyer et al. J Card Fall, 2011;17:585-691
Entrenamiento Interválico
en
Insuficiencia Cardiaca
Con Fuerza, nº = 14 Sin Fuerza, nº = 14
Nº = 28 pacientes FE = 37± 12%
Entrenamiento = 3 meses 3 veces / semana
Randomizados
40 min Entr Interválico 20 min Entr Interválico
20 min Entr Fuerza
+
Cuádriceps Manos
Hombro Bíceps braquial.
Normandin, Meyer et al. J Card Fall, 2011;17:585-691
Intervalo Sistólico: Metaanálisis
Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions.
It is unknown if vigorous to maximal aerobic interval training (INT) is more effective than traditionally prescribed moderate-intensity continuous aerobic training (MCT) for improving peak oxygen uptake (VO2 ) and the left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with heart failure with reduced ejection fraction.
Seven randomized trials were identified comparing the effects of INT and MCT on peak VO2, 5 of which measured the LVEF at rest. (mean LVEF 32%)
Entrenamiento Interválico
J Cardiol. 2013 May 15;111(10):1466-9. University of Alberta, Canada.
Mean age 61 years) and predominantly men (82%).
INT led to significantly higher increases in peak VO2 compared with MCT (INT vs MCT, weighted mean difference 2.14 ml O2/kg/min,95% confidence interval 0.66 to 3.63). Comparison of the effects of INT and MCT on the LVEF at rest was inconclusive (INT vs MCT, weighted mean difference 3.29%,95% confidence interval -0.7% to 7.28%). In conclusion, in clinically stable patients with heart failure with reduced ejection fraction, INT is more effective than MCT for improving peak Vo2 but not the LVEF at rest.
.
J Cardiol. 2013 May 15;111(10):1466-9. University of Alberta, Canada.
Intervalo Sistólico:
Pac. con enfer Coronaria
Entren Moderad
Entr Intenso Pulso O2
Post (ml lat)
VO2
en VT1
Entren Intervál Nº = 7
40% del VO2 pico
2 min (7 veces) 2 sesiones/sem superv
3 sesiones/sem No super
90% del VO2 pico
2 min (7 veces)
19
29
Entren Moder. Intensid
Nº = 7
65% del VO2 pico 30 min
2 sesiones/sem superv 3 sesiones/sem No super
----
17
23
Warburton et al. Am J Cardiol. 2005;95:1080-84
Randomized controlled trials
P< 0.05 P< 0.05
Entrenamiento Interválico
Pac. con enfer Coronaria
Entren Moderad
Entr Intenso VO2 pico
Post
Entrenamiento Interválico
Nº = 10
VO2 pico
50-60% 3 min (4 veces)
3 sesiones/semana
VO2 pico
80-90% 4 min (4 veces)
37,8
Entrenamiento Moder. Inten
Nº = 8
VO2 pico
50-65% 41 min
3 sesiones/semana
----
34,8
Rognmo et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:216-22
Entrenamiento Interválico
Randomized controlled trials
p= 0.011
Appendix 7
Diagnostic Stratification for Patients
With Suspected Myocardial Ischemia
EACPR/AHA Scientific Statement
Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific
Patient Populations
Marco Guazzi et al. Clinical Recommendations for Cardiopulmonary Exercise Testing Data Assessment in Specific Patient Populations.
Circulation. 2012;126:2261-2274.