“ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICA II”

Dr. MIGUEL REYES ROCHAMédico Asistente de Servicio de Cardiología Clínica del

HNERM.Médico Asociado a Clínica Ricardo Palma.

Abril 14, 2009

Electrocardiografía en Cardiopatía Isquémica.IMA, IMA silente y subendocárdico.

Criterios para trombolisis y reperfusión. Disturbios de conducción, diagnóstico y

significado clínico.Hallazgos en el electrocardiograma que

simulan IM.Criterios diagnósticos

Dr. MIGUEL REYES ROCHAMédico Asistente de Servicio de Cardiología Clínica del HNERM.

Médico Asociado a Clínica Ricardo Palma.Abril 14, 2009

       

ELECTROCARDIOGRAMA: ONDAS E INTERVALOS

EVENTOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN OCLUSION Y APERTURA CORONARIA

EXPERIMENTAL

ISQUEMIA (EPICARDICA)

LESION SUBENDOCARDICA

LESION SUBEPICARDICA

NECROSIS MIOCARDICA

EVOLUCION DE LAS ONDAS EN IMA

EVOLUCION DEL INFARTO

ASPECTOS EVOLUTIVOS -IMA

EJEMPLOS

Evolución de IMA … Anterior

Evolución de IMA … Infero Lateral

Injuria Subendocárdica Anterior

IMA Lateral

IMA Inferior y de VD

REPOLARIZACION PRECOZ  Variante Normal con elevaciones funcionales del ST “Repolarización precoz”. Este hallazgo benigno de elevación de ST usualmente es más marcado en la precordiales medias – aquí en V4.

INVERSION DE ONDAS T PROFUNDAS

INJURIA SUBENDOCARDICA ó Infarto al Miocardio Agudo No Q”

Cuando hay injuria subendocárdica, el vector ST está dirigido hacia la capa interna del ventrículo afectado. Por ello se observa depresión del segmento ST.

Infarto al Miocardio Agudo

TRANSMURAL ó Infarto “Q”

Cuando la injuria

compromete la capa

externa, transmural o

epicárdica, el vector ST

es dirigido hacia fuera,

detectándose elevación

del ST. En derivaciones

opuestas se detecta

depresión recíproca o

compensatoria.

CAMBIOS EN IMA INFERIOR :El Infarto inferior y/o posterior agudo, presenta elevación del segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF, y va asociado con depresión del ST en derivaciones V1 a V3.

CAMBIOS EN IMA AGUDO ANTEROLATERAL Elevación del ST en precordiales DI y aVL y en todas las precordiales,

pueden ir acompañadas con cambios recíprocos de depresión del ST en DII, DIII, and aVF.

 BLOQUEO DE

RAMA DERECHA

E IZQUIERDA

V 1 y V 6

Nótese los cambios

secundarios de la

onda T, con:

Inversión en V1 en

Bloqueo de Rama

Derecha e

inversión en V6

cuando hay

Bloqueo de Rama

Izquierda.

IMA SEPTAL CON BCRIHH

IMA ANTEROLATERAL EXTENSO FASE HIPERAGUDA Marcadas elevaciones del ST, con ondas T prominentes se encuentran I, aVL, V2 a V6. Cambios recíprocos del ST con depresión del ST se ven en derivaciones DIII y aVF.

También se observa desviación del eje QRS a la izquierda con ondas R pequeñas o ausentes, sugiriendo la posibilidad de un infarto inferior antiguo.

Peircarditis Aguda

Pericarditis: estadíos

IMA INFERIOR Y DE VENTRICULO DERECHO Nótese la elevación del ST en las precordiales derechas así como también en derivaciones DII, DIII, y aVF, con cambios recíprocos en I y aVL. La elevación de ST en DIII mayor que en DII son compatibles con oclusión proximal de la arteria coronaria derecha.

IMA INFERO – POSTERO - LATERAL Note las ondas Q prominentes en DII, DIII, y aVF, con elevación del ST e

inversión de las ondas T. También hay inversión de ondas T en V3 a V6. Existen ondas R altas en V1 y V2.

INFARTO POSTERIOR

 ENFISEMA PULMONAR Simula un infarto anterior en un varón de 58 años, sin evidencia de enfermedad coronaria. Si se coloca los electrodos precordiales un espacio intercostal más abajo, lucen normales. (5 V1, 5 V2, etc).

COR PULMONAR AGUDO POR TEP Secundario a embolia pulmonar simulando un infarto inferior y anterior. Pseudoinfarto. S1Q3T3, hay QS en V1 con poca

progresión de R en las derivaciones derechas T negativas en precordiales derechas y medias V1 a V4_. Taquicardia sinusal. Cor pulmonar no presenta ondas

Q prominentes en II solamente en III y aVf.

Bloqueo Completo de Rama Derecha del Haz de His con IMA ANTERIOR

Bloqueo Completo de Rama Izquierda del Haz de His con IMA INFERIOR y Fibrilación Auricular: Nótese la elevación prominente del segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF, con cambios recíprocos y depresión del segmento ST en DI y aVL . Ausencia de onda P, RR irregular e imagen de QRS ancho con RR´ en V5 y V6.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON IMA ANTEROLATERAL

CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a

Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6% DI,aVL < septal

Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%

<1a Diagonal

Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2% Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal 6.8% 10.2%

Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%

V3R-V4R

Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%

Posterior ST V 1-4 R V1 Circunfleja

ST V4-7R

*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1

Publicado en PortalesMedicos.com

Significado e Importancia de la Elevación y Depresión de ST

• Se debe evitar nombrar a determinadas derivaciones específicas como Anterior, Inferior y lateral.

• Las derivaciones deben seguirse llamando según su nomenclatura original: DI …V6.

• Se recomienda aún la nomenclatura en la que se refiere a la localización anatómica de la región isquémica/infartada, tal como inferior o anterior, pero derivada del análisis del grupo de derivadas comprometidas.

Concepto de Derivaciones Anatómicamente Contiguas

• Las máquinas de ECG deben estar equipadas con sistemas que permitan que las derivaciones de miembros puedan registrarse y nombrarse en su secuencia anatómica…Formato de Cabrera: aVL, DI, -aVR, DII, aVF y DIII.

Umbrales para Cambios de ST1. H > 40 a. el umbral para la elevación del punto J es 2

mm en V2 y V3 y 1 mm en las otras.2. H < 40 a. el umbral para la elevación es 2.5 mm en V2 y

V3.3. M el umbral de elevación es 1.5 mm en V2 y V3 y más

de 1 mm en las otras.4. Para H y M, el umbral para elevación es 0.5 mm en V3R

y V4R, excepto para H < 30 en que se debe usar 1 mm.5. Para H y M, el umbral para elevación es 0.5 mm en V7 a

V9.6. Para H y M de toda edad, el umbral para depresión es

0.5 mm en V2 y V3 y 1 mm en las demás.

Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso

Ocluído: Anterior• Se está desarrollando el software capaz de mostrar la

orientación espacial del vector ST en ambos planos: frontal y transversal.

• Cuando es posible, los algoritmos de diagnósticos de ECG proveerán el vaso ocluído y el nivel de la oclusión.

• Cuando hay ST en DI y aVL, así como de V1 a V4 y algunas veces en V6 con de ST en DII, DIII y aVF sugiere isquemia/infarto anterior extenso o anterobasal por oclusión proximal de DA.

• Si hay ST en V3 a V6 y no hay ST , sugiere isquemia/infarto por oclusión media o distal de DA

Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada y el Vaso

Ocluído: Inferior

• Las máquinas deben tener programación que sugieran el registro de V3R y V4R si hay ST en cara inferior y una vez registradas, su etiquetación.

• Guías para interpretar y describir anormalidades de V3R y V4R.

• Se debe mantener la denominación “posterior” para describir el ST en V1 y V2 y el desarrollo de ondas R.

• Esta denominación es mantenida de las publicaciones previas.

Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada

y el Vaso Ocluído: Posterior

• Cuando el ECG de reposo muestra ST de > 1 mm en > 8 derivaciones y ST en aVR y V1, automáticamente sugiere enfermedad coronaria multivaso o lesión de tronco de coronaria izquierda, significativas

Correlación de Elevación y Depresión de ST a la Zona Infartada

y el Vaso Ocluído

Cambios de Onda T Post Isquemia

• Patrón de T invertidas profundamente.

• QT prolongado.

• En precordiales V2 a V4.

• Consistentemente sugieren:– Lesión severa proximal de DA o– Hemorragia intracraneal reciente

Presencia de Isquemia/Infarto en Presencia de Trastornos de

Conducción IV• Algoritmos automáticos de ECG deberían

sugerir posible isquemia/infarto en pacientes con BCRIHH que tienen cambios en el ST que cumplen los siguientes criterios:– Cambios concordantes de ST ( E y S:

ST > 1 mm en derivaciones con QRS positivo. ST > 1 mm en V1 a V3, derivaciones con onda S

dominante.

– Cambios discordantes de ST ( E y S): ST > 5 mm en derivaciones con QRS negativo

Cuantificación de Cambios en QRS Para Estimar Tamaño del IMA

• Desarrollar algoritmos capaces de determinar el score de Selvester en trazados que cumplen los criterios de IMA previo.

• Selvester’s QRS scoring system: – 54 criterios del complejo QRS de 10 derivaciones.– DI, DII, aVL, aVF y en las precordiales.– Se totalizan 32 QRS puntos, c/u equivalente a 3%

de la pared del VI