ISQUEMIA

INTESTINAL

Padecimiento de muy baja prevalencia

Uno de los diagnósticos primarios en el manejo

de los pacientes con cuadro de abdomen

agudo

Mortalidad 71% 90 %

El diagnostico es tardioEl abordaje Qx es por

datos de necrosis intestinal

Introducción

Isquemia intestinal aguda

• Secundaria a embolismo, por lo general de origen cardiovascular, a trauma o iatrogénico

Isquemia intestinal crónica

• Requieren manejo urgente por agudización de sus síntomas

Clasificación

Epidemiología

• Padecimiento de baja prevalencia…

– 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO

– OCLUSIVA

– DIALISIS 1.9% Los fenómenos isquémicos intestinales corresponden al 1% de los pacientes con abdomen

agudo.

• Mortalidad del 71%

– Retraso en el Dx: ALTA MORTALIDAD

– Abordaje tardío: NECROSIS.

En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series hasta el 5%

de la mortalidad hospitalaria

Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar necrosis intestinal.

Distribución de pacientes con isquemia mesentérica según tiempo de Dx y mortalidad.

Hospital México 1993-1998.

Como isquemia intestinal se entienden tres

entidades clínicas bien diferenciadas:

• Isquemia mesentérica aguda (IMA)

• Isquemia mesentérica crónica (IMC)

• Colitis isquémica (CI)

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDAETIOLOGIA

Más frecuente

Lesiones valvulares o arritmias cardíacas

• Trombos postinfarto del VI o FA por estenosis mitral

Localizacion: 3-10 cm distal del origen de la arteria cólica media.

IMA arterial embolica

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

2ª más frecuente

Arterial o venosaOcasionada por un flujo mesentérico bajo

• Bajo GC o vasoespasmo en el contexto de una arteriosclerosis subyacente

Ancianos con factores de riesgo

Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)

IAM ICC

Hipovolemia por quemaduras

sepsis pancreatitis

shock hemorrágico

uso de alfaadrenérgicos

o digital

3ª más frecuente

Se origina sobre la base de una arteriosclerosis

Antecedentes de isquemia mesentérica crónica con dolor postprandial, pérdida de peso, “miedo

a los alimentos” y saciedad temprana.

IMA arterial por trombo

Hipertensión portalSepsis Cirrosis

Estados de hipercoagulabilidad:Déficit de antitrombina III, déficit de

proteína C y S, disfibrinogenemia, plasminógeno anormal, trombocitosis,

enfermedad de células falciformesPerforación de víscera Pancreatitis

Esplenomegalia Cáncer

Enfermedad diverticular Traumatismos

Uso de anticonceptivos orales

IMA venosaTrombosis (TVM)

ETIOLOGIA

HTACoronariopatía

Enfermedad vascular cerebral

Arterioesclerosis de 2 de las 3

principales arterias mesentéricas

Tronco celíaco Arteria

mesentérica superior

ISQUEMIA INTESTINAL CRONICAETIOLOGIA

Circunstancias de elevada demanda de flujo sanguíneo esplácnicoAngina intestinal

Flujo de sangre que circula

Hb y saturación de O2

Distribución de sangre en la pared intestinal

Balance entre demandas metabólicas y aporte

Capacidad de células de usar el O2

FISIOPATOLOGÍA

Aporte O2 ATP

InflamaciónLiberación citoquinas

Altera homeostasis

Retención H2O

Necrosis

Electrolitos

Vol. Intracelular

Uniones intercelulares

Reperfusión

XO de ERO

BacteriemiaTraslocación bacteriana

DNA, enzimas, fosfolípidos

Integridad de membrana

Barrera epitelial

Necrosis

Tipo de lesión

Vaso afectado

Grado de oclusión

Mecanismo Duración

Circulación colateral

CUADRO CLÍNICO

Sangre Oculta en HecesNO rebote de dolor ----> 6-12 horas EVOLUCIÓN

Náuseas y Vómitos2/3 MUJERES 70 Años

Distensión abdominalRuidos intestinales incrementados al inicio

Gran intensidad

DOLOR ABDOMINALAparición Brusca Referido a pared anterior de abdomen

Isquemia Intestinal Aguda

Isquemia Intestinal Crónica

Dolor tipo cólicoRitmo: postprandio

Alteración Alimenticia

Malnutrición

Rara la presencia de irritación peritoneal

DIAGNÓSTICO Laboratorio

Leucocitosis con desviación a la izquierda 75%

Elevación de fosfatasa alcalina 45-120

Elevación LDH 240-480

Elevación de amilasa 23-85

Elevación de Hb 12.50-16.60

Elevación de hematocrito 36-48

Acidosis láctica

DIAGNÓSTICORadiografía

Asa de intestino delgado adelgazada

Engrosamiento de pared intestinal

Neumatosis en pared intestinal

Asas dilatadas

Impresiones dactilares

DIAGNÓSTICO

Oclusión de los vaso en sus porciones proximales

Engrosamiento y dilatación de las asas

Ascitis

Presencia de gas en la porta

Presencia de un infarto esplénico

Tomografía

Imágenes seleccionadas de la TC de un paciente con isquemia mesentérica aguda secundaria a AMS casi ocluida por una embolia (flecha en A), y engrosamiento consiguiente del intestino delgado en el íleon isquémico (B). En la laparotomía

DIAGNÓSTICO

lentitud del flujo de entrada arterial

defectos de llenado en las venas mesentéricas

ausencia de flujo en las venas

Arteriografía

Imágenes de un aortograma lateral que muestran las características del síndrome del ligamento arqueado medio (conocido también como síndrome de compresión celíaca). (A) Flujo relativamente no obstruido a través del eje celíaco al final de la inspiración. (B) Reducción pronunciada del diámetro del eje celíaco proximal al final de la espiración.

DIAGNÓSTICO

Resonancia mangética

ECO doppler• Disminución del flujo

de la arteria mesentérica superior

DIAGNÓSTICO CRÓNICA

Clínica compatible

• “angina abdominal”• dolor abdominal que aparece tras la ingesta• incrementándose de modo gradual• desaparece en 2-3 horas.• Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situación de sitofobia• adelgazamiento progresivo• En fases avanzadas, el dolor puede llegara hacerse continuo y persistente

Demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos

Exclusión de otras patologías

Gracias

Intento de revascularización debe preceder a toda resección intestinal, salvo en casos avanzados

Evaluar viabilidad intestinal

Una vez revascularizado el paciente

Primera maniobra:

embolectomía con catéter de balón (Fogarty)

• Pulsatilidad palpable de las arterias de las arcadas

• Observación de hemorragia activa en los bordes de intestino seccionado

Evaluación de

viabilidad intestinal

• Permite evaluación mas objetiva del grado de revascularización Ultrasonido

Doopler

Se lleva a cabo 18 a 36 horas posteriores a

la intervención

Segmentos intestinales

con viabilidad dudosa

Realizar una segunda vista

En isquemia intestinal crónica

Realizar un puente ya sea en aorta o en

bifurcación de iliacas primitivas

Que se extiende al primer cm de

la luz de A. mesentérica

sup.

Se reserva para problemas de aterosclerosis

aortica

Endarterectomia

Uso de angioplastia y

stents

Opción para manejo de

pacientes de alto riesgo quirúrgico

Pacientes mayores de 70 años

Lesiones cortas, únicas