EMRGENCIA TIROIDEA

CRISIS TIROTOXICA

Sexo femenino. 47 años. MSED.Ingresa hace 36 horas con diagnóstico de Colesistitis aguda.Se realiza colecistectomía convencional. Anestesia general.En sala de Cuidado postoperatorio, presenta agitación, confusión, astenia. Disnea, palpitaciones.A.P. Hipertiroidismo desde hace 4 años. abandono tratamiento hace 1año. Tabaquista. No alcohol. No otras drogas de abuso. 2 hijos( 12 y 22 años).

HISTORIA

Al Examen: Delgada. Intenta sentarse al borde de la cama,Difícil comunicación reivindicativa. Inquieta.P.A 120/50. temp. Axilar 38.5ºC. F.C 150 C/min. F resp. 20 /min . Sat O2 100% al aire.Proptosis ocular bilateral con escasos signos congestivos.Bocio grado II con signos de hiperquinesia vascular local.Piel sudorasa caliente.Latido de punta palapable no desplazado.Taquicardia regular de 140 c/min. Soplo sistóloico en mesocardio 2/6. Pulso saltón.Edemas perimaleolares. Ingurgitación yugular. No reflujo hepato yugular.MAV conservado bilateral. No estertores.Abdomen: Depresible indoloro.

DIAGNOSTICO ? SEPSIS. CRISIS TIROTOXICA CRISIS TIROTOXICA INMINENTE. TEP. INSUFICIENCIA CARDIACA DELIRIO. ABSTINENCIA. HIPOGLUCEMIA. DISIONIAS. ENCEFALOPTIA.(HTA - INFECCIOSA)

CRISIS TIROTOXICAIncidencia 0,20 por 100.000 habitantes por año.

Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012; 22:661.

Factores precipitantes. Cirugía no tiroidea. Cirugía tiroidea. Anestesia. Trauma.Estres. Infección Sobre carga aguda de yodo. Parto. Población de riesgo Incumplimiento. Medio socio económico.

Sherman SI, Simonson L, Ladenson PW. Clinical and socioeconomic predispositions to complicated thyrotoxicosis: a predictable and preventable syndrome? Am J Med 1996; 101:192.

Fisiopatología. Aumento rápido de las hormonas tiroideas LIBRES

Sensibilidad a las catecolaminas.

Respuesta a las hormonas tiroideas.

Hiperpirexia.

Agitación, ansiedad, delirio, psicosis, estupor o coma.

Síntomas digestivos.

Taquicardia.Insuficiencia cardiaca.

Arritmias.Hipotensión.Schok.

CRISIS TIROTOXICA

pero…

CRISIS TIROTOXICA? O CRISIS INMINENTE?

Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263.

Paraclínica. TSH. T3L. T4L. HEMOGRAMA. IONOGRAMA. GLUCEMIA. GASOMETRIA ARTERIAL.

HEMOCULTIVOS UROCULTIVO. Rx DE TORAX.

Paraclínica.

ECG:

Taquicardia sinusal.65.5% Fibrilación auricular.15.5% Taquicardia supraventricular ECOCARDIOGRAMA.

Rotman-Pikielny P, O Borodin, Zissin R, et al. Newly diagnosed thyrotoxicosis in hospitalized patients:

clinical characteristics. QJM . 2008; 101 (11) :871-874. (Revisión retrospectiva; 58 pacientes)

PRESCRIBA UN PLAN DE TRATAMIENTO.

Tratamiento(Estudios de casos. Experiencia clínica)

Cuidados especiales. CTI.

Fármacos. Dosis altas. Mayor frecuencia. (estado hipermetabólico)

Tratamiento Especifico.

Tratamiento de los factores desencadenantes.

Tratamiento

Síntesis - Liberación.

Conversión periférica

Efecto periféricoTono adrenérgico

Temperatura. Sedación. Fluidoterapia.HORMONAS TIROIDEAS

TIROTOXICOSIS: SOPORTE

Reposición hídrica, electrolítica, glucosa y vitamínica con tiamina

Control de la fiebre con paracetamol, medidas físicas, salicilatos contraindicados

Muestras bacteriológicas . Dantrolene en la duda con hipertermia maligna. Furosemida contraindicada Plasmaféresis, Hemoperfusión

Tratamiento. Dado que presenta algunos elementos de

falla cardiaca incipiente: edemas ingurgitación yugular, taquicardia.

Le iniciare: diurético de asa( furosemide)..? y comenzare con un calcio antagonistas (Diltiazen)….?

Β-bloqueantes PROPANOLOL i/v 0.5 a 1mg en 10 min. v/o- SNG : 60 a 80mg. c/4-6hs.

Esmolol. 250 a 500 mcg/Kg dosis.i/v 50 a100 mcg/Kg/min BIC

Metoprolol. Atenolol. DILTIAZEN

Das G, Krieger M. Treatment of thyrotoxic storm with intravenous administration of propranolol. Ann Intern Med 1969;70:985.Brunette DD, Rothong C. Emergency department management of thyrotoxic crisis with esmolol. Am J Emerg Med 1991;9:232.

Milner MR, Gelman KM, Phillips RA, et al. Double-blind crossover trial of diltiazem versus propranolol in the management of thyrotoxic symptoms. Pharmacotherapy 1990; 10:100.

Tratamiento.

Dada la situación clínica inminente: Comenzare inmediatamente con solución de

Lugol o Yoduro de potasio y luego Antitiroideos de Síntesis.

Anti tiroideos de síntesis

Propiltiouracilo.PTU. 200 mg cada 4 hs.

Cooper DS, Saxe VC, Meskell M, et al. Acute effects of propylthiouracil (PTU) on thyroidal iodide organification and peripheral iodothyronine deiodination: correlation with serum PTU levels measured by radioimmunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:101.

Metimazol. 20 mg cada 4 a 6 hs.

V/O O SNG

Enema: suspensión en 90cc de agua estérilJongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, et al. Rectal administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and suppository form. Thyroid 2002; 12:627.

Yodo. 1hora luego de iniciado las tionamidas.

Solución de lugol. 10 gotas c/8hs. (20 gotas/ml: 8mg de yodo)

Solución de Yoduro de K. 5 gotas c/8hs. ( 20 gotas/ml: 38 mg de yodo/ gota)

Yeung SC, Go R, Balasubramanyam A. Rectal administration of iodide and propylthiouracil in the treatment of thyroid storm. Thyroid 1995; 5:403.

Benua RS, Becker DV, Hurley JR. Thyroid storm. In: Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, Bardin CW (Ed), Mosby, St. Louis 1994. p.75.

Glucocorticoides. Disminuye la conversión de T4 a T3.

Influye sobre el proceso autoinmune.

Evita la insuficiencia suprarrenal.

1-2mg dexametasona c/6hs 100mg hidrocortisona c/8hs

Tsatsoulis A, Johnson EO, Kalogera CH, et al. The effect of thyrotoxicosis on adrenocortical reserve. Eur J Endocrinol 2000; 142:231.

Situación especial. Tirotoxicosis neonatal. Incidencia hijos de madres con E.G.B. 1% al 12% Mortalidad 12 al 20 %. Propanolol 0.27-0.75mg/k v/o cada 8hs. i/v 0.01-0.1mg/k/dosis en 10 min/4hs PTU 5-10mg/ k/d cada 8 hs. Metimazol 0.4- 1 mg/k/dia cada 8 hs. Solución de lugol 5 gotas c/8 hs. Hidrocortisona 2mg/k/dosis.

Ogilvy-Stuart AL. Trastornos de la tiroides. Neonatal Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002; 87: F165-F171. (Revisión Cochrane traducida) Davis L, Lucas M, Hankins G. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:63-70.

ATA.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:Management Guidelines of the American Thyroid Associationand American Association of Clinical Endocrinologists. VOLUMEN 21, NUMBER 6, 2011

EVOLUCION.Mejoría clínica en 24 -48 hs

SE SUSPENDE YODO.

SE SUSPENDE GLUCOCORTICOIDES.

TRANSICION DE PTU A METIMAZOL.

SE PROGRAMA EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.

Mortalidad

10 a 30%Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord 2003; 4:129.Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al.

Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys. Thyroid 2012; 22:661.