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GUACHETA NIT.: 800204497-5

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD “PAMEC”

Elaborado Por: Comité de Calidad

Revisado Por: CONTROL INTERNO

Aprobado Por: PEDRO ALIRIO MOLANO

GERENTE

DOCUMENTO PAMEC

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

“PAMEC”

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INTRODUCCIÓN

Con la implementación de la Ley 100 de 1993 se incorporó como principio básico la calidad de la atención en salud, por tanto el gobierno nacional ha proyectado directrices que permiten establecer criterios homogéneos de prestación del servicio, aplicables a todas las instituciones según su complejidad, sin renunciar a criterios generales para todas, para ello ha establecido normatividades conocidas como los “estándares de habilitación” de funcionamiento de un servicio de salud. Así mismo, en pro del mejoramiento continuo, estableció unos estándares de prestigio que se conocen como la “acreditación en servicios de salud”; para su consecución generó unas directrices de mejoramiento, las cuales son el pilar fundamental para avanzar en estándares superiores de calidad en toda institución prestadora de servicios de salud, debiéndola presentar formalmente a la entidad territorial donde se halle ubicada la empresa al momento de su respectiva inscripción de habilitación y/o apertura de un servicio, así mismo está herramienta es dinámica durante su existencia. Por todo lo anterior, la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA, participa activamente en la implementación y cumplimiento de estos postulados, desarrollando y actualizando a través del presente documento un “Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo” (PAMEC) de los servicios de salud, que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, sino además, ir más allá de las expectativas del usuario y su familia. Para el “Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC, teniendo en cuenta la metodología entregada por el Ministerio de la Protección Social, a través de las “Pautas Indicativas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud” la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA, prioriza de todos sus servicios habilitados después del respectivo análisis por parte del grupo de calidad, aquellos en los que considera tener una oportunidad de mejora, obteniendo mayor impacto en su propósito de acercarse a la consecución de los criterios de “Acreditación”

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PLATAFORMA ESTRATEGICA

MISIÓN

Somos una Institución prestadora de servicios de salud que ofrece atención

integral de baja y media complejidad, desarrollando gestión optima de los recursos

tecnológicos, administrativos y financieros a través de personal idóneo y

comprometido con el mejoramiento de la calidad de vida de la población.

VISIÓN

La ESE Hospital San José De Guachetá se proyectara en los próximos cinco

años, como Empresa Social del Estado, modelo en el departamento y líder en

prestación de servicios de baja y media complejidad de atención en la provincia

del valle de Ubaté; generando en su interior procesos de desarrollo y

mejoramiento continuo en las áreas asistencial y administrativa que conlleven a

su consolidación, sostenibilidad y posicionamiento.

OBJETIVOS:

Lograr un modelo de atención integral en salud que responda a las

necesidades y expectativas de la población en términos de accesibilidad,

calidad y eficiencia.

Desarrollar e implementar estrategias y acciones administrativas que

generen a la institución rentabilidad social y equilibrio económico.

Contribuir al desarrollo tecnológico, científico y financiero de la red pública

con eficiencia en la gestión asistencial y administrativa.

Garantizar la prestación de los servicios de baja y media complejidad; bajo

la premisa de lograr una efectiva y digna atención en salud para la

población.

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VALORES CORPORATIVOS Nuestros valores corporativos se sustentan en los principios y a la vez identifican el comportamiento de los integrantes de la institución. Espíritu de servicio: Los servidores públicos, contratistas, practicantes y en general aquellas personas que tengan relación institucional son conscientes que su labor está dirigida a la satisfacción de las necesidades en salud de los usuarios y el aporte para el mejoramiento de su calidad de vida. Responsabilidad: Cada servidor público, contratista o practicantes en general todas las personas que deben asumir y deben responder por las consecuencias de sus propios actos, son responsables de sus actuaciones siendo especial y de prioritaria relevancia en los que se desempeñan en el área asistencial dada que su labor está íntimamente relacionada con el derecho de la salud y en conexión con el derecho a la vida. Compromiso: La razón fortalece el compromiso con la verdad y el crecimiento humano. Los usuarios de la entidad son nuestra razón de ser y por ello el compromiso debe ser integro. Integridad: Los servidores públicos, contratistas o practicantes deben ser honestos, auténticos y mantener la coherencia entre lo que piensa, dice y lo que hace y observar ante todo una conducta intachable en sus actos. Sentido de pertenencia: Los colaboradores del Hospital deben sentir la empresa como parte de sí y a su vez la entidad los acoge como su fuerza y esencia vital. Liderazgo: Los colaboradores del Hospital deben tener la capacidad de compartir y dar crédito en sus logros y realizaciones, conduciendo por el mejor camino para el éxito. Tolerancia: Los funcionarios del Hospital se deben regir sus puntos de vista razonablemente sostenidos y serán siempre respetados. Las diferencias deben enriquecer la comprensión de todos y facilitar la construcción de sendas comunes e individuales.

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POLITICA DE CALIDAD

La E.S.E Hospital San José de Guachetá se propone como política de calidad

mediante la óptima utilización de los recursos humanos, tecnológicos, de

infraestructura y financieros, prestar servicios de salud con oportunidad, eficiencia

y respeto por los usuarios, caracterizados por la idoneidad profesional, el

compromiso y ética de sus trabajadores, acatando todos los preceptos y normas

que rigen el sistema obligatorio de garantía de la calidad, en procura de la

humanización del servicio para alcanzar la satisfacción de los usuarios.

MAPA DE PROCESOS:

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RESEÑA HISTORICA: El hospital surge como una necesidad de salud de la comunidad y por iniciativa del Dr. JOSE MANUEL VILLAMIL RODRIGUEZ, (médico cirujano Universidad Nacional) inicio como clínica, atendido por el mismo y otro colega y gran medico el Dr. URICOCHEA con dos enfermeras FRANCISCA BALLESTEROS y ELSA PALACIOS, su primer paciente fue la señora CRUZ AREVALO DE CHIQUIZA quien fue intervenida quirúrgicamente de apéndice. Su deseo de ayudar y ver progresar a su pueblo lo llevaron a organizar el centro de salud, a mediados de 1950 fue inaugurado por el Dr. Nova secretario de salud de la Época. En estas condiciones funciono hasta 1971 cuando el Dr. José Manuel Villamil lo convirtió en hospital y sin desfallecer continuo la labor de tan magna obra sorteando muchas dificultades. le colaboraron en esta gestión personas prestantes del municipio como lo fueron los concejales: Hernan Buitrago Moncada, Libardo Vasquez Amaya, Pedro Hernández, Pablo Emilio Alba Pineda, Rafael Díaz y Rafael María Camacho; los ciudadanos Otoniel Cadena, Delio Armin Cadena, Luis Carrasco. Los señores Isaías Bautista y Marco Antonio Rairán colaboraron con los arreglos locativos de la institución que inicialmente funciono en una casa donada por el municipio en la calle 5 con carrera 2 esquina (actualmente casa de la cultura) el hospital inicio con 5 camas donadas por Luis Carrasco. Para sacar avante la institución naciente en esta localidad una de las personalidades benefactoras de la obra fue el Dr. Eugenio Gómez Gómez Senador de la época (Hijo de Guachetá) quien apoyo decididamente al Dr. Villamil. En 1973 fue inaugurado como hospital por el Dr. Camacho secretario de salud de Cundinamarca dependiendo de la secretaria y del sistema nacional de salud, ajustan doce poco a poco al modelo de descentralización. Se creó un nuevo ambiente de cambio en el municipio la construirse la nueva sede entre los años de 1982 a 1985 con la decidida cooperación del gobierno nacional y departamental presidido por los Dr. Julio Cesar Turbay Ayala Presidente de la república y el Dr. Enrique Rueda Rivero Gobernador, la colocación de la primera piedra se realizó el 30 de junio de 1982 gracias a la colaboración decidida de los Dr. José Gregorio Alvarado Rodríguez gerente de la Lotería de Cundinamarca de la época y Efraín Páez Espitia Diputado de Cundinamarca. En julio de 1992 se creó mediante acuerdo No 004 el Hospital San José de Guachetá como establecimiento público de salud de carácter municipal con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio adscrito a la

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alcaldía municipal en diciembre de 2002 en una gran unidad de toda la sociedad de Guachetá encabezada por el Dr. Cesar Segura el alcalde municipal Daniel Alberto Villamil Obando el cura párroco Rafael Puentes el concejo municipal la asociación de usuarios, la ciudadanía y todos los funcionarios del hospital se proyecta la readecuación y embellecimiento de la planta física para cumplir con el decreto 2309 de garantía de calidad. En la actualidad el hospital cuenta con la Gerencia del Dr. Pedro Alirio Molano Ortiz Subgerente Administrativo Gerardo Cadena Tuay Subgerente asistencial la Dra. Mary Amanda Correa Rodríguez con una nómina de 28 empleados de planta y 31 contratistas.

DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD

MARCO JURIDICO Constitución Política de Colombia: Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD. Artículo 49: La atención en salud es un servicio público a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Ley estatutaria 1751 de 2015 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones.

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Ley 1122 de 2006: Por medio del cual se hacen algunas modificaciones al sistema de seguridad social en salud; fija como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Ley 872 de 2003: Se crea el sistema de gestión de la calidad en la rama ejecutiva del poder público. Ley 100 de 1993: Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud. Decreto 903 de 2014: Por el cual se dictan disposiciones en relación con el sistema único de Acreditación en salud. Decreto 4295 de 2007: Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. Decreto 1011 de Abril 03 2006:

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Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 2082 de 2014: Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del sistema único de acreditación en salud. Resolución 2003 de 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud. Resolución 1441 de 06 de Mayo de 2013 Por el cual se define los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de servicio de salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones. Resolución 123 de Enero de 2012 Por el cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006 Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007: Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones. Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007: Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007: Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones

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Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud Resolución 1043 de Abril 03 de 2006: Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 1445 de 08 de Mayo de 2006 Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Resolución 1995 de Julio 08 de 1999: Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas Ordenanza 0254 de 2008: Por el cual se transforma el Hospital San José de Guachetá, en Empresa Social del Estado y se dictan otras disposiciones. DEFINICIONES SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.

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Calidad de la Atención en Salud Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. Principios de la Calidad de la Atención en Salud De conformidad con la ley 1438 de 2011, Para efectos de evaluar la calidad de la Atención en Salud debe cumplir las siguientes Principios. Universalidad: El sistema general de seguridad social cubre a todos los residentes del país, en todas las etapas de la vida. Solidaridad: Es la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios de la seguridad social en salud entre las personas. Igualdad: El acceso a la seguridad social en salud se garantiza sin discriminación a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños. Obligatoriedad: La afiliación al sistema general de seguridad Social en salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia. Prevalencia de derechos: Es obligación de la familia, el estado y la sociedad en materia de salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, a los niños, las niñas y adolescentes, para garantizar su vida, su salud, su integridad física y moral y su desarrollo armónico e integral. La prestación de estos servicios corresponderá con los ciclos vitales formulados en esta ley, dentro del plan de beneficios. Enfoque diferencial: El principio del enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con características particulares en razón de su edad, genero, raza, etnia, condición de discapacidad y víctimas de la violencia para los cuales el Sistema General de Seguridad Social en Salud ofrecerá especiales garantías y esfuerzos encaminados a la eliminación de las situaciones de discriminación y marginación.

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Equidad: El sistema general de seguridad social debe garantizar el acceso al plan de beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y condiciones particulares, evitando que prestaciones pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población. Calidad: Los servicios de salud deberá atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada. Eficiencia: Es la optima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población. Participación Social: Es la intervención de la comunidad en la organización, control, gestión, y fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto. Progresividad: Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de beneficios. Libre escogencia: El sistema General de Seguridad Social en salud asegurara a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y los prestadores de de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo. Sostenibilidad: Las prestaciones reconoce el sistema se financiaran con los recursos destinados por la ley para tal fin, los cuales deberá tener un flujo ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el marco del sistema General de Seguridad Social en salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del sistema no podrá afectar el flujo de recursos del mismo. Transparencia: Las condiciones de prestación de los servicios, la relación entre los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la definición de políticas en materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles. Descentralización Administrativa: En la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud la gestión será descentralizada y de ella harán parte las direcciones territoriales de salud. Corresponsabilidad: Toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos en el Sistema General de Seguridad Social en

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Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración. Las instituciones públicas y privadas promoverán la apropiación y el cumplimiento de este principio. Irrenunciabilidad: El derecho a la Seguridad Social en Salud es irrenunciable, no puede renunciarse a él ni total ni parcialmente. Intersectorialidad: Es la acción conjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones de que manera directa o indirecta en forma integrada y continua, afectan los determinantes y el estado de salud de la población. Prevención: Es el enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los procedimientos y la prestación de los servicios de salud. Continuidad: Toda persona que habiendo ingresado al Sistema de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio ser separado del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes características:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la

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evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. COMPONENTES DEL SOGCS. Tendrá como componentes los siguientes: 1. El Sistema Único de Habilitación (Resolución 1043 de 2006 y resolución 1441 de 2013). 2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud 3. El Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de 2006 y resolución 123 de 2012). 4. El Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006) Toda la normatividad anterior se tendrá en cuenta para la elaboración del PAMEC para la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA.

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD DECRETO 1011 DE 2006 De conformidad con lo establecido en el Artículo 32. del decreto 1011 de 2006 en relación con la Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, establece que los programas de auditoria deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación. Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.

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La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.

2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

Parágrafo. Para todos los efectos de este decreto debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan. Niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. Como lo establece el Art. 33 del decreto 1011 de 2006, En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.

2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

3. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna.

4. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa.

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Tipos de acciones. De conformidad con el artículo 34 del decreto 1011 de 2006, El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

1. Acciones Preventivas. entendidas como el “conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”.

2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, para garantizar su calidad.

3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.

Énfasis de la auditoría según tipos de entidad. Acorde a lo establecido en el Art. 35 del decreto 1011 de 2006, El Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades y con énfasis en los aspectos que según el tipo de entidad se precisan a continuación: 1. EAPB. Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. 2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

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3. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Estas entidades deberán asesorar a las EAPB y a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en la implementación de los programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en su jurisdicción. De igual manera, cuando obren como compradores de servicios para la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud deberán adoptar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. Parágrafo. Este modelo se aplicará con base en las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social. Procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Estas entidades deberán establecer un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como mínimo, los siguientes procesos: 1. Autoevaluación de la Prestación de Servicios de Salud. Los prestadores de servicios deberán definir, desarrollar y evaluar los niveles de autocontrol y auditoría interna y las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que permitan a la organización identificar sus principales problemas de calidad (procesos prioritarios), conocer su desempeño actual (calidad observada) e implementar planes de mejoramiento que les permitan disminuir la brecha con respecto a las metas de cumplimiento establecidas (calidad esperada). Para ello deberán tomar como patrón de referencia lo establecido en el estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo Técnico 1 – resolución 1043 de 2006), la autoevaluación sobre los estándares de acreditación (resolución 1445 de 2006) y los indicadores del sistema de información para la calidad (resolución 1446 de 2006). Para tal fin, la institución podrá utilizar la herramienta que considere, la cual deberá ser adoptada institucionalmente, conocida por todos y estar documentada. 2. Auditoría de la atención al usuario. Al igual que para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, los prestadores de servicios de salud deberán identificar y desarrollar mecanismos eficientes y efectivos para conocer la satisfacción del usuario con los servicios recibidos e implementar acciones de tipo coyuntural y de seguimiento para mejorar o mantener los resultados esperados.

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De igual forma, deberán definir y desarrollar mecanismos para conocer las necesidades y expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir en la institución para implementar acciones preventivas para el logro de los resultados esperados. Entre los aspectos que pueden evaluarse están: acceso, oportunidad en la prestación del servicio, trato de los profesionales, trato del personal de la institución, oportunidad y calidad de la información recibida por el equipo de salud responsable de su atención. Responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.

MARCO CONCEPTUAL La Auditoría se define como un componente de mejoramiento continúo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud entendida como: el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinen como básicos en el sistema único de habilitación.

El contexto en el cual se desarrolla la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales:

Mejoramiento continuo de la calidad

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un conjunto de

principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la

Evaluación de la Calidad, o de establecer guías o protocolos de seguimiento que

sirven únicamente para la Inspección.

El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y

sus necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del

proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los

ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.

La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad, por personas como Edward Deming, Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el

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Japón, se introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick en la década de los 90, integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial, incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las personas en la organización. El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña, comparativamente inferiores a las de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo, además de ser un modelo de bajo riesgo. El MCC hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso. Un enfoque que está en el centro del Mejoramiento Continuo, es el ciclo de mejoramiento ó PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. En forma gráfica el ciclo se presenta en la Figura 1

Figura 1. Ciclo PHVA

CORRECTIVAMENTE

DEFINIR

METAS

QUE PERMITIRAN

ALCANZAR LAS

METAS PROPUESTAS

EDUCAR Y

ENTRENAREJECU-

TAREA

(RECOGER

LOS DATOS)

VERIFICAR LOS

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LOS METODOS

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La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuación se explica cada uno de los cuadrantes: Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas. Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas o “comos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos. Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. Garantía de Calidad Se entiende por Garantía de Calidad el conjunto de acciones que deliberada y sistemáticamente realizan los individuos, las organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la calidad de un producto o de un servicio. La definición de calidad en salud más aceptada en la actualidad, y que ha sido incorporada en la normatividad vigente en Colombia, es la del doctor Avedís Donabedian, quien la define como: lograr los mayores beneficios, con los menores riesgos posibles para el paciente, dados ciertos recursos . En tal sentido, resulta claro que el proceso de garantía de calidad implica un conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente, situaciones que puedan afectar negativamente la obtención de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los

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menores riesgos. Estas acciones se relacionan con el diseño mismo del sistema de salud, con la gestión que se lleve a cabo para que este diseño cumpla sus objetivos, con la información que se obtenga para evaluar su desempeño y con las acciones que se emprendan para corregir sus deficiencias.

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos. Aún acciones de atención en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la operativización de secuencias de procesos múltiples y en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso), como de manera proactiva cuales son las fases en los procesos de atención en las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla). La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias. La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias.

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Niveles de la Auditoría En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación del modelo, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud opera en tres niveles: El nivel óptimo en el que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL, en el cual cada miembro de la organización planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. El segundo nivel es la AUDITORÍA INTERNA, es una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura de autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas. Entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna” El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, es la evaluación sistemática llevada a

cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la

realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el

modelo de auditoría de segundo orden”12. Para los efectos de este modelo, el

nivel de auditoría externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión,

con base en acuerdos previamente pactados.

Tipo de Acciones

En cada una de las organizaciones que hacen parte del campo de aplicación, y

para cada uno de los niveles que operan en el modelo, se lleva a cabo tres tipos

de acciones de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud:

ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la misma.

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ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad técnica e interpersonal de la atención en salud.

ACCIONES COYUNTURALES: Conjunto de procedimientos, actividades o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia.

METODOLOGIA DE DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC Se aplicó la metodología establecida por el documento expedido por el Ministerio de la Protección Social: Pautas y Guías básicas para la implementación del Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, así:

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AUTOEVALUACION El grupo de calidad de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, realizo el proceso de autodiagnóstico tomando como referencia la autoevaluación de los estándares de acreditación establecido en la Resolución 123 de mayo de 2012, igualmente teniendo en cuenta el cumplimiento de las características del Sistema Obligatorio para la garantía de la Calidad SOGCSS (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Continuidad, Pertinencia) y detectando las fallas de calidad u oportunidades de mejoramiento, obteniendo como resultado el listado de procesos susceptibles de mejorar que impactan en la calidad del servicio. En concordancia con las disposiciones que rigen el SOGCSS, la E.S.E HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA, ha visto la necesidad de establecer directrices para orientar su sistema de calidad hacia unos niveles de exigencia más altos, los cuales la llevan a alcanzar avances significativos en el proceso de Acreditación en Salud. Esta autoevaluación forma parte del presento documento como Anexo 1. Autoevaluación 123

PRIORIZACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA El equipo de calidad de la E.S.E. desarrolla un proceso de sensibilización y

estudio de los ocho estándares de acreditación acorde con lo establecido por la

resolución 123 de 2012, para cada estándar es asignado uno o varios

responsables encargados de mostrar e ilustrar al interior del comité sus contenidos

temáticos y posteriormente el comité de calidad procedió a realizar la evaluación y

conformar el listado de los procesos objeto de mejoramiento definiendo e

implementando los pasos de la ruta crítica con cada proceso. Para seleccionar

adecuadamente aquellos procesos que impactan con más fuerza al usuario se

utilizará: la matriz de priorización, que es una herramienta para evaluar opciones

basándose en una determinada serie de criterios explícitos que el equipo de

calidad ha determinado como vitales para tomar una decisión adecuada.

Las oportunidades de mejoramiento se priorizaran con variables de alto riesgo,

alto volumen y alto costo, las cuales se aplicaran así:

• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes

internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.

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• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.

• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor. Se

utilizará la siguiente tabla de calificación:

Para un mismo estándar se puede identificar más de una oportunidad de mejora.

No se prioriza el estándar completo, sino que se prioriza cada oportunidad de

mejora del estándar y son esas oportunidades de mejora únicamente las que se

llevan al formato del plan de mejoramiento.

Las oportunidades de mejoramiento que no quedaron priorizadas pueden esperar

a ser intervenidas ya que no son las de mayor criticidad.

Para cada grupo de estándares se deben priorizar las oportunidades de

mejoramiento con las más altas calificaciones. La calificación más alta es 125,

pero en general se considerarían de mejoramiento crítico las oportunidades de

mejora con calificaciones superiores a 70 puntos.

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De acuerdo a los estándares de Acreditación se encuentran ordenados de la

siguiente manera:

Estándares del proceso de atención al cliente asistencial: derechos de los

pacientes, seguridad del paciente, acceso, registro e ingreso, evaluación de

necesidades al ingreso, planeación de la atención, ejecución del tratamiento,

evaluación de la atención referencia, salida y seguimiento y contrareferencia,

finalizando con el subgrupo de sedes integradas en red.

Estándares de Apoyo Administrativo – Gerencial: Direccionamiento, gerencia,

gerencia del Talento humano, gerencia de la información, ambiente físico y gestión

de tecnología.

CALIDAD ESPERADA

Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos

de la obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad

esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio,

disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de

salud para la población, con el menor riesgo posible. Implica también definir los

criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los

recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer quiénes son

nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en

especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores,

la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada.

Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los estándares de Acreditación correspondiente a los procesos priorizados.

Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad

esperada y la observada, se tomara como base los resultados de los indicadores

existentes en la institución, estableciendo la necesidad de realizar la medición de

las líneas bases de los Indicadores de impacto que acompañaran la medición de

los procesos, a fin de lograr el seguimiento y medición de los mismos, frente al

avance en la implementación de las acciones definidas para alcanzar los

estándares de acreditación.

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Teniendo en cuenta que el propósito, es la preparación del Hospital para obtener

la acreditación y haciendo uso del principio de gradualidad, se espera lograr

cumplimiento de los estándares de acreditación con una calificación mínima de 1.4

para la vigencia 2014, teniendo en cuenta que se parte con una calificación

promedio de 1.15 según autoevaluación estándares de febrero de 2013.

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

El Hospital ha definido las siguientes estrategias para la realización de acciones

de mejoramiento a partir de las oportunidades de mejoramiento detectadas al

aplicar los diferentes niveles del control.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Estas hacen referencia a las acciones de control realizadas en lo más cercano al

tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el

desempeño de los mismos.

Las acciones de seguimiento se encuentran en cabeza del Responsable del

Proceso de Calidad y del equipo de calidad y en primera instancia pues ellos

actuarán como facilitadores del grupo de trabajo.

ACCIONES COYUNTURALES

El manejo de Acciones preventivas, coyunturales y correctivas, es uno de los

objetivos a reforzar con el PAMEC. Este refuerzo incluye la metodología del

análisis de causas, la documentación de las mismas y el levantamiento de

acciones de mejora que lleven a la ejecución de los Planes de Mejoramiento

Continuo.

ACCIONES PREVENTIVAS

Constituyen otro de los objetivos del PAMEC de la organización, enfocadas a la

adecuada administración de riesgos y a fomentar la cultura de la calidad.

Al respecto este serán objeto de trabajo desde la identificación de causas raíz.

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IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS

La metodología a emplear es:

Para la identificación de causas inicialmente se designó un líder responsable de

cada uno de los estándares, quien efectuó en su respectiva área de trabajo una

evaluación y diagnostico al interior de la institución sobre el estándar respectivo.

De la misma forma se distribuyeron los distintos estándares tanto asistenciales

como administrativos, consolidando un diagnostico general que fue debidamente

sustentado y socializado con el equipo de calidad.

A partir de este diagnóstico general el equipo de calidad efectuó la evaluación,

análisis y calificación correspondiente de cada estándar teniendo en cuenta los

criterios de priorización establecidas en la matriz: RIESGO, COSTO Y VOLUMEN.

Proceso que nos permitió identificar las oportunidades de mejora en cada uno de

los estándares.

Las causas identificadas serán documentadas en el formato “Acciones de

Mejoramiento” en el cual se incluye la documentación de las acciones preventivas

y coyunturales de acuerdo con el caso.

MEDICION INICIAL

Con los insumos anteriores, los responsables de los Procesos, realizaran la

medición inicial del desempeño de los mismos, en el sentido de determinar el nivel

de conformidad actual del proceso con los estándares o metas pre-establecidos y

determinar las posibles brechas de desempeño u oportunidades de mejoramiento

y el consecuente plan de mejora que les permita adoptar medidas tendientes a

corregir las desviaciones detectadas.

Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los

procesos priorizados, el Hospital utilizará las siguientes herramientas: Auditoría

Interna, la Medición del Desempeño de los Procesos, los resultados de la

Autoevaluación de la Acreditación.

Auditoría Interna: Entendida como una herramienta estandarizada de evaluación-

monitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir

al mejoramiento y mantenimiento de la calidad de la atención en salud.

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La evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados,

aplicándose con un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y

llevarse a cabo con una periodicidad establecida, conforme con el Programa de

Auditoria del Hospital.

En este sentido, entenderemos la auditoria como una función de toda la

organización que debe ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios

para el usuario y la reducción de los riesgos en el proceso asistencial, optimizando

los recursos disponibles.

Para la ejecución de la Auditoría Interna en el Hospital, es necesario cumplir las

siguientes condiciones:

El grupo de Auditores Internos debe ser conformado por colaboradores calificados

en calidad.

Todo ejercicio de auditoría debe realizarse en cumplimiento de la Guía de

Auditoría; teniendo en cuenta los dos niveles de operación de la Auditoria para el

Mejoramiento Continúo de la Calidad en la Atención en Salud pertinente para el

Hospital: el Autocontrol y la Auditoría Interna.

Medición de los Procesos:

Este mecanismo está relacionado con la consolidación y verificación de los

resultados de los indicadores de los procesos y los planes de acción por proceso.

La medición y análisis de los indicadores es realizada directamente por los

Responsables de Procesos y por su equipo de apoyo.

Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:

Contar con la información relacionada con la prestación de los servicios a cargo, a

través de los indicadores y fichas de análisis establecidas para evaluar los

resultados del Hospital. En caso de no contar con indicadores formalmente

establecidos, se debe contar con los registros y papeles de trabajo

correspondientes a la ejecución en las actividades a evaluar.

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Resultados de la Autoevaluación: Este mecanismos se refiere al seguimiento

realizado a la calificación obtenida en el proceso de autoevaluación de estándares

de acreditación, a la cual se le realizara monitoreo, mediante la ejecución de un

nuevo ejercicio de autoevaluación planificado para el primer mes del año 2014.

ALCANCE:

El Pamec se realiza basados en el enfoque calificación de 0 a 2.

VIGENCIA:

El presente Pamec corresponde a la vigencia 2015.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL. La E.S.E. Hospital San José de Guachetá se propone como objetivo general establecer la calidad de la atención general e integral que se brinda a los usuarios e introducir los ajustes que fueren necesarios para superar las deficiencias que se detecten y contribuir a su mejoramiento continuo con el fin de lograr estándares superiores de calidad OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Propiciar y Fomentar en el hospital una cultura de la calidad, que con base en el mejoramiento continuo de los procesos de la atención en salud, produzca elevados estándares de calidad. 2. Lograr la satisfacción integral de los clientes externos e internos de la entidad. 3. Velar porque los funcionarios y/o contratistas cumplan cabalmente los principios y características del sistema obligatorio de garantía de la calidad en salud- SOGCSS. 4. Concientizar a los funcionarios y/o contratistas y a los usuarios, acerca de la necesidad de buscar la calidad en todos los procesos de la atención en salud.

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5. Evaluar la calidad de la atención en salud que brinda la entidad y con base en el resultado obtenido, tomar los correctivos necesarios para garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud. 6. Contar con un sistema de información general y de la calidad de los servicios, que permita la adecuada y oportuna toma de decisiones.

ETAPAS DE FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO

El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las oportunidades identificadas en la autoevaluación y en la medición inicial del desempeño de los procesos, (resultados de los indicadores).

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento

identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de

estándares.

Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados y con la aplicación de las herramientas estadísticas básicas, se establecen las acciones de mejora a emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas previstas para el desarrollo de la acción, de acuerdo los criterios del formato establecido, el cual fue alineado con la metodología del Ministerio de la Protección Social y contiene la siguiente información:

Estándar/ Calidad Esperada: Corresponde al estándar que será intervenido de acuerdo al resultado de la priorización.

Oportunidad de Mejora: Corresponde la oportunidad de mejora que será intervenido de acuerdo al resultado de la priorización.

Priorización: Resultado del análisis de priorización según la calificación de los criterios de riesgo, costo y volumen. Acciones de Mejoramiento: Define las acciones de mejoramiento con las cuales se pretende cumplir o hacer realidad la oportunidad de mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse varias acciones de mejora teniendo en cuenta que esta es una tarea puntual, muy operativa que indica el paso que debe darse para cumplir con la oportunidad de mejora.

Barreras de Mejoramiento: Son los factores organizacionales que deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento. Son factores que se deben prever y controlar para que el plan sea exitoso. Las

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barreras se definen por oportunidad de mejora, para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan.

Proceso Responsable: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos.

Persona Responsable: Cargo y nombre de la(s) persona(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el Mapa de Procesos.

Cronograma: Indica cuando se planea realizar la oportunidad de mejora.

Recursos: Valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la acción de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tenía planeados.

Seguimiento(s): Indica el responsable y las fechas en las cuales se realizara seguimiento a la implementación del Plan.

Indicadores de Mejoramiento: Los indicadores que se emplearan para evaluar el impacto del plan de mejoramiento se deben alinear con los atributos de calidad que en conjunto se impactarán positivamente: Seguridad, Continuidad, Coordinación, Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia

Los insumos básicos para realizar la formulación del Plan de Mejoramiento son:

Las oportunidades de mejora priorizadas de la autoevaluación de estándares de acreditación.

El análisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorías realizadas para medir el desempeño inicial de los procesos y las realizadas para evaluar la prestación de los servicios.

El resultado del análisis de los indicadores, relacionados con los procesos prioritarios a mejorar, especialmente aquellos que presentan brechas importantes frente a la obtención de resultados de calidad.

ETAPAS DE FORMULACION PLAN DE MEJORAMIENTO

Las acciones de mejoramiento, enfocadas al cumplimiento del Plan de Mejoramiento constituyen el compromiso a seguir por parte de los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados, frente a las actividades definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.

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EVALUACION PLAN DE MEJORAMIENTO

Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.

Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte del Proceso de Calidad con su equipo de auditoría, mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de Mejoramiento y la auditoría interna.

Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Planeación con base en el resultado de los Indicadores de monitoreo propuestos para cada Plan de Mejoramiento, los cuales se encuentran articulados con los atributos de calidad del Sistema Único de Acreditación, Seguridad, Continuidad, Coordinación, Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia

Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer seguimiento permanente.

Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades de calidad o incumplimiento de metas o estándares, se procede a implementar de acciones correctivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones oportunas. Esta actividad estará a cargo de los líderes de proceso y su equipo de trabajo a través del autocontrol. Como apoyo, el equipo de Auditoría del Proceso de Calidad participara en el procedimiento de verificación a través de la ejecución de las auditorias e inspecciones programadas.

Todas las acciones serán monitoreadas por la alta dirección, quien a través del Comité de Calidad dará a conocer el avance y estado de la implementación, participando activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad

Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de calidad, los líderes de proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la Ruta de Mejoramiento, de la implementación del PAMEC.

Los resultados se encuentran en el Anexo No. 2

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Como se puede deducir de la matriz de priorización, los procesos con mayor puntaje, serán objeto de evaluación y mejoramiento, de conformidad con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006. PROCESOS PRIORITARIOS (Resultado de la autoevaluación) DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Para cada uno de los procesos definidos o seleccionados como prioritarios se procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del producto, el cliente y las necesidades o expectativas de los clientes. A partir de la calidad esperada se realizó la definición de los indicadores que se utilizarán para la evaluación y seguimiento de los procesos prioritarios. (Anexo 3). Adicional a los procesos sobre los cuales se realizará intervención, se realizará seguimiento a los indicadores del nivel de monitoría del sistema, para los cuales se tendrá en cuenta los estándares establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo a la circular 056 de Octubre 6 de 2009 y los implementados por el hospital, así:

INDICADOR MÁXIMO ACEPTAB

LE

Oportunidad de la asignación de cita en Consulta Médica General 1 1/2

Oportunidad de la atención en Consulta de Urgencias 14 minutos

Oportunidad de la atención en servicios de Imagenología 1.47 días

Oportunidad de la atención en Consulta de Odontología General 2.82 días

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados 2%

Proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada Superior 80%

Tasa de Mortalidad Intrahospitalaria después de 48 horas 0%

Tasa de infección intrahospitalaria 0%

Proporción de vigilancia de eventos adversos 100%

Tasa de satisfacción global. Superior 90%

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MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO La medición se realizará acorde con el cronograma establecido. Se diligenciará el formato captura de información, estableciendo objetivos, alcance, técnicas a aplicar, identificación de las fuentes de información, instrumentos para captura de datos, personal encargado y cronograma de auditoría. Se incluirán los hallazgos de calidad encontrada frente a calidad esperada, la identificación de las posibles causas de no cumplimiento de la calidad establecida y las recomendaciones de mejoramiento.

PLAN DE MEJORAMIENTO Esta Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad implica:

Un accionar orientado a la obtención de resultados centrados en el usuario.

La evaluación orientada hacia la obtención de resultados, sin dejar aparte la correlación que estos tengan con la estructura, su direccionamiento y los procesos establecidos.

El entendimiento del proceso de atención en salud como un continuo clínico-administrativo que atraviesa la organización de manera transversal para lograr la interacción de todas las unidades funcionales con la calidad.

La búsqueda de resultados de calidad los cuales estén basados en métodos válidos, confiables y probados y el control de calidad establecido para cada uno de los procesos.

La contención de costos de la No Calidad.

La operativización de los comités institucionales como espacios propicios para la evaluación, toma de decisiones y mejoramiento continuo tendientes a eliminar las verdaderas causas de desviaciones encontradas.

De acuerdo a la priorización, se definió un Plan de Mejoramiento, identificando previamente las causas que inciden en él, para ello establecemos acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos prioritarios que la institución ha definido, y que apoyan el desarrollo e

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implementación de los niveles de la auditoría aplicables a la E.S.E. Hospital San José de Guachetá. NIVELES DE OPERACIÓN APLICABLES A LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DE GUACHETA La perspectiva de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, frente a las auditorías es que sirvan de elemento de mejoramiento. Se enfoca la visión de la auditoría como asesoría y acompañamiento del proceso para lograr un ambiente relajado frente a la no conformidad, el planteamiento de opciones de mejoramiento y la implementación de las acciones necesarias al mismo proceso que surjan del funcionario, logrando con esto mayor compromiso con que se lleve a cabo para alcanzar el nivel de calidad esperada.

De acuerdo a la información técnica contenida en los lineamientos de auditoría se aplican tres niveles de operación para la ejecución del presente programa:

AUTOCONTROL:

Este nivel se encuentra asociado a la gestión individual del desempeño, del desarrollo de cada proceso; su cumplimiento es responsabilidad del que ejecuta cada proceso durante la atención al usuario enmarcada dentro de los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por el hospital desde el ingreso del usuario hasta el egreso.

Es el nivel de operación al cual la entidad quiere llegar a través de la estandarización y la aplicación del ciclo PHVA a cada uno de los procesos y procedimientos en los cuales intervienen nuestros funcionarios durante la realización de sus actividades.

El logro del autocontrol será posible y la institución está dirigida a lograrlo mediante:

Estandarizar los procesos de manera participativa

Realizar esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de los funcionarios en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan, así como lograr el empoderamiento de ellos para proponer y realizar cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

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Sensibilizar hacia el SOGC para que el personal entienda el “Para qué” de todas las acciones que se van realizar.

AUDITORÍA INTERNA: Son los procesos de evaluación sistemática de la calidad realizados en la misma institución los cuales incluyen la realización del plan de auditorías programado para la E.S.E. Hospital San José de Guachetá. Estas auditorías se planearán teniendo en cuenta los procesos prioritarios tanto logísticos como asistenciales con el fin de lograr los resultados esperados.

El PAMEC de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá comprende las siguientes acciones de auditoría interna para verificar el desempeño de los procedimientos a cargo de sus funcionarios en el marco de los procesos prioritarios:

Evaluación de la Seguridad, Pertinencia y Continuidad. La institución realizará seguimiento a estas características de la calidad, mediante la auditoría de historias clínicas, realizada por pares y con el diligenciamiento de formato diseñado para tal fin. (Anexo 4 ).

Evaluación de adherencia a guías (Resolución 412) mediante la selección de muestras representativas de historias clínicas, de acuerdo con lo establecido en el “PROTOCOLO PARA ESTUDIOS DE ADHERENCIA A GUÍAS DE ATENCIÓN Y NORMAS TÉCNICAS” que aparece en él. Para la realización del anterior estudio se han desarrollado y se aplicarán instrumentos o fichas técnicas de evaluación diseñados con base en las normas técnicas o guías de atención adoptadas por la institución.

Monitoreo del desempeño de la oficina de atención al usuario, en especial, lo relacionado con la oportunidad en el trámite de las respuestas a los usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en los servicios prestados; mediante el indicador de Proporción de Respuestas Oportunas por parte de la Oficina de Atención al Usuario

Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. La Oficina de Atención al

Usuario aplicará encuestas de satisfacción a los usuarios con el propósito

de conocer su percepción respecto de los servicios prestados, en cuanto a

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la amabilidad, eficiencia en prestación de los servicios. Lo anterior se

evaluará mediante los indicadores de Satisfacción Global de los usuarios.

AUDITORÍA EXTERNA. Esta instancia de la auditoría, debe por esencia ser ejecutado por un ente externo a la IPS y para este caso puede estar representado por la Dirección Departamental de Salud, o aseguradoras con las que haya contrato. En este nivel actualmente se cuenta con el apoyo recibido a través de las recomendaciones de cumplimiento de habilitación recibido por la Secretaría de Salud de Cundinamarca. TIPOS DE ACCIONES ACCIONES PREVENTIVAS

La constituyen la estandarización de los procesos y procedimientos para prevenir y evitar la ocurrencia de un evento no deseado durante la prestación de servicios, así como el establecimiento de estándares de calidad entre otras. Esto se logra mediante la evaluación continua de los procesos a través de los comités. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los resultados observados de la calidad para tomar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas identificados. En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, las acciones preventivas están enfocadas a:

1. La estandarización de los procesos prioritarios, para establecer criterios de calidad esperada. Esta estandarización se refiere no solamente a los procesos y procedimientos propiamente dichos, sino también a la creación de todos los demás referenciales desarrollados por la institución y al diseño de indicadores e instrumentos de evaluación destinados a realizar un seguimiento integral de estos procesos.

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2. La capacitación y entrenamiento de los funcionarios y/o contratistas de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, para garantizar la correcta implantación de los procesos.

3. La divulgación permanente de los derechos entre los usuarios para que estos se constituyan en veedores exigentes del proceso de atención.

4. Realización de Comités que permitan analizar y evaluar posibles eventos que puedan conducir al incumplimiento de metas o de planes de mejoramiento.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Son las acciones de control realizadas durante la ejecución de los procesos las cuales contribuyen a generar el autocontrol. Están orientadas a verificar el cumplimiento de las normas, guías y procedimientos de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la E.S.E. Hospital San José de Guachetá. Están enmarcadas dentro de las auditorías que evalúan adherencia a normas técnicas, guías y protocolos, oportunidad en la prestación de servicios, así como la evaluación de la satisfacción de los usuarios, eficiencia y continuidad de los procesos y la oportunidad en el trámite de reclamos, sugerencias y felicitaciones. En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, las acciones de seguimiento están enfocadas a:

1. Actividades de auditoría interna sobre el desempeño de los procesos propios de la E.S.E. Hospital San José de Guachetá, específicamente sobre los procesos definidos como prioritarios. Para lo cual se aplicarán los instrumentos diseñados por la institución y que hacen parte integral del PAMEC de la misma, entre ellos tenemos: Estudios de Adherencia para determinar el grado de aplicación de las Guías de Atención y Normas Técnicas, Evaluación de los Tiempos de espera en los diferentes servicios, auditoría de la historia clínica, entre otros.

2. Monitoreo de metas de calidad a través del cálculo de indicadores, tanto de los procesos prioritarios como de los demás procesos que hacen parte del “qué hacer” de la institución.

3. Aplicación y consolidación de encuestas para determinar la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios recibidos en la E.S.E. Hospital San José de Guachetá.

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4. Seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos por la institución y que resultan como estrategia para intervenir las brechas de desempeño detectadas durante las mediciones realizadas.

5. Adicionalmente, la E.S.E. Hospital San José de Guachetá realiza auditorías internas, a servicios predeterminados, siguiendo un cronograma de visitas, con el propósito de verificar el cumplimiento de estándares de calidad.

ACCIONES COYUNTURALES Son el conjunto de actividades realizadas que detectan, informan y analizan la ocurrencia de resultados no esperados durante el proceso de atención, eventos adversos o riesgos asistenciales y facilitan la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Así mismo la evaluación de las quejas y reclamos nos permite detectar la no conformidad que predomina para establecer así medidas tendientes a normalizar la prestación del servicio y lograr la satisfacción del usuario. En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá las acciones coyunturales están enfocadas a:

1. Detección y consolidación de Eventos Adversos con la ayuda del registro del formato de “Seguimiento a eventos adversos”

2. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del proceso de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas en la prestación de los servicios.

3. Análisis de los reclamos y sugerencias de los usuarios a través de la oficina de atención a los usuarios

FORMULACION, EJECUCION Y EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Una vez detectados los problemas de calidad se realiza la formulación del plan de mejoramiento para lo cual se definió un formato de plan de mejoramiento que contiene la información básica, problema identificado, actividades a realizar, personas responsables de la ejecución de las actividades, cronograma de aplicación e indicadores para medir los avances en el cumplimiento de las metas. COMITES: HERRAMIENTA PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTO A LOS PROGRAMAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD.

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Los comités son un componente fundamental del Sistema de Calidad por cuanto se constituyen en el vehículo a través del cual se lleva a cabo el seguimiento a los principales aspectos de calidad. Estos identifican, jerarquizan y definen la prioridad de solución de los problemas, analizan sus causas, proponen soluciones y vigilan su implantación y resultados. A través de los comités se puede realizar seguimiento y retroalimentación a los procesos en el marco de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, generando información para la colocación en marcha de acciones correctivas o preventivas. Los comités tienen la responsabilidad de contribuir a la prestación de servicios con calidad y establecer acciones para garantizarla; así como de favorecer al fortalecimiento del autocontrol en el hospital. DESARROLLO DEL PAMEC:

1. Autocontrol: La ESE establecerá la aplicación de listas de chequeo, evaluara a través de los comités, realizara seguimiento a cada uno de los procesos para determinar planes de mejora y acciones a seguir.

2. Auditoria interna: La ESE realizara la auditoria a través de los comités y

jefes de servicios, quienes mediante listas de chequeo pre establecidas evaluaran las condiciones de cada servicio de acuerdo al cronograma definidos por los mismos.

3. Auditoria externa: Para brindar acompañamiento en las diferentes

auditorias, la ESE cuenta con personal disponible y responsable de cada uno de los servicios, quienes atenderán y elaboraran los planes de mejora derivados de la auditoria.

PLAN DE ACCION:

1. Conformación de los Equipos de autoevaluación: se conforman teniendo en cuenta los grupos de estándares de acreditación y están integrados por:

Líder del estándar

Líderes del proceso

Referente de Calidad Nota: Ver instructivo de autoevaluación

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CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACION: Grupo de Estándares Integrantes Líder del Estándar Referente de Calidad

Proceso de atención al cliente asistencial

Subgerente asistencial Médico General Jefe de enfermería Odontólogo

Subgerente asistencial Jefe de Enfermería

Direccionamiento Gerencia Subgerencia Administrativa

Gerencia

Jefe de Enfermería

Gerencia Gerencia Subgerencia Administrativa

Gerencia

Jefe de Enfermería

Gerencia del Talento Humano

Subgerencia Administrativa Of. Recursos Humanos

Subgerencia Administrativa

Jefe de Enfermería

Gerencia del ambiente físico



Jefe de Enfermería

Gestión de la tecnología

Subgerencia Administrativa, Ingeniero de Sistemas

Ingeniero de Sistemas

Jefe de Enfermería

Gerencia de la información



Jefe de Enfermería

Mejoramiento de la calidad

Gerente Subgerente Administrativo-asistencial Jefe de Servicios Oficina de calidad

Oficina de Calidad

Jefe de Enfermería

AUTOEVALUACION: Se realiza evaluación cualitativa y calificación cuantitativa de acuerdo con la metodología definida por Minsalud.

- Evaluación cualitativa, teniendo en cuenta: Línea Base, Fortaleza y oportunidad de mejora.

- Calificación Cuantitativa: de acuerdo con las dimensiones a evaluar el enfoque, implementación y resultado.

Nota: Ver instructivo de autoevaluación MATRIZ DE CORRELACION:

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Luego de la autoevaluación se elaborara la matriz la cual permitirá evidenciar la correlación de los grupos de estándares de acreditación con el mapa de procesos de la entidad Nota: Ver Matriz de correlación. CRONOGRAMA DE AUDITORIA: Se definirá cronograma de auditoria del Pamec para la presente vigencia, describiendo el tipo de auditoria y en qué condiciones se realizara. ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO: Con la correlación entre los estándares priorizados y los procesos institucionales se establece un plan de mejoramiento que intervenga las causas fundamentales de los principales problemas detectados. Se utiliza formato de planes de mejoramiento definidos por Minsalud y adoptado por la SSC. Las acciones de mejora definidas por cada oportunidad de mejora se establece de acuerdo al PHVA. COMITES: En la E.S.E. Hospital San José de Guachetá realizara el correspondiente seguimiento a las acciones de mejora de acuerdo a los comités existentes los cuales relaciono así:

Comité de Ética Hospitalaria

Comité de Infecciones

Comité de Farmacia

Comité de Vigilancia Epidemiológica

Comité Técnico - Científico

Comité de Historia Clínica

Comité de Calidad

Comité de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios

Comité de Salud Ocupacional

Comité de glosas

Comité de estadísticas vitales

Comité de Seguridad del paciente

Comité IAMI

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PLAN DE CAPACITACION: Se definirá cronograma de capacitación acorde a las necesidades de la institución. Ver: Plan de capacitación PLAN DE COMUNICACIONES: La comunicación es un proceso mediante el cual se puede transmitir información, según la necesidad de la información y necesidades de la organización, la cual puede generar beneficios tales como:

- Mejorar efectividad y calidad - Mejorar trabajo individual y grupal - Posibilita la optimización de los procesos - Funciona como herramienta estratégica constante de la cultura

organizacional. - Ayuda al cambio y mejoramiento de las necesidades del PAMEC.

Que a su vez permita evaluar: - Mensaje - Pertinencia - Medio

Ver: Plan de comunicaciones

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