Embarazo Multiple
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EMBARAZO MULTIPLE
DR. JAIME BELLIDO BENAVENTE
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Es presencia de dos o mas embriones en una misma gestación, en cavidad uterina o fuera de ella o combinación de ambas posibilidades.
Son considerados de alto riesgo.
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Hospital Cayetano Heredia: Gonzáles y Román 1979 y 1981 - 1986 la
incidencia fue del 12.6/1000 nacimientos En 1994 y 1995 se duplicó al 25/1000 En 1998 fue de 25.8/1000 nacidos En 2001 aumenta a 30/1000 nacidos En el 2010 sube por el número de centros de
fertilización in vitro
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En Perú es de 30/1,000 nacidos vivos Nigeria 57.6/1,000 nacidos vivos En general se considera 12/1,000 En la población mundial es de
3.5/1000 Los embarazos triples 1/8,000 nv
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Embarazo gemelar
Bicigótico Monocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
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1. MONOCIGOTOS:o gemelos verdaderos, idénticos
Originados de un solo óvulo Son del mismo sexo, igual fenotipo y son el
25% Pueden ser monocorial o bicorial
dependiendo del momento que se divide el cigoto
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Dr. Jaime Bellido Benavente
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Aparece en todas las razas Con la misma frecuencia Son independientes de factor herencia de los
padres Independientes de edad y paridad de la
madre Reproducción asistida
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Monocigótico: 1 óvulo fecundado Dependiendo del momento de la división: < 3 días biamniótico, bicoriónico (30%) 4-8 días biamniótico, monocoriónico (65%) 8-13 días monoamniótico, monocoriónico.
(5%) >13 días simétricos: siameses.
Asimétricos (1/50,000)
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2. BICIGOTICOS: no idénticos Se origina de la fecundación de dos óvulos Son del mismo o diferente sexo. Son el 75% Cada huevo se implanta y desarrolla en
forma independiente Por lo tanto son bicoriónicos biamnióticos Las enfermedades de uno son independientes
del otro
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Br. Glenin Estrada
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Raza mas frecuente en la negra y menos en la amarilla
Edad y paridad Antecedente de gemelares Anticoncepción hormonal Inductores de la ovulación
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ANAMNESIS
CLÍNICA ANTECEDENTES
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Signos funcionales: Se encuentran más acentuados
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Signos físicos:
Inspección:
Volumen abdominal
Altura uterina
Palpación: Maniobras de Leopold.
Tensión uterina aumentada
Excesivo número de partes fetales.
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Signos físicos:
Auscultación:
Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.
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Otros:
Β-hCG
Ecografía: Posible desde la 9na semana.
Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.
Tacto.
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• FUR errónea
• Polihidramnios de otra causa
• Macrosomía fetal
• Embarazo complicado con un gran mioma
• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico o tumores pélvicos o miomas
Dr. Jaime Bellido Benavente
. Mola o Hidrops fetal
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Pronóstico materno:
Pronóstico fetal:
• Pre-eclampsia/Eclampsia
• Trastornos de la dinámica uterina
• > Número de intervenciones en el parto
• Hemorragias
• Prematurez
• Trastornos respiratorios
• Pre-eclampsia/Eclampsia
• Presentaciones anómalas
• Placenta Previa
• Procidencia del cordón
• Anomalías
• Malformaciones
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MATERNAS
FETALES
OVULARES
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ANEMIA:
• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.
• Ferropénica y megaloblástica.
• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.
Dr. Jaime Bellido Benavente
![Page 26: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/26.jpg)
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):
• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.
• Se atribuye a la sobredistensión.
POLIHIDRAMNIOS:
• Más frecuente en embarazos dobles.
• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.
• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.
Dr. Jaime Bellido Benavente
![Page 27: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/27.jpg)
CARDIOVASCULARES:
• Edema agudo de pulmón.
• Isquemia miocárdica.
• Arritmias.
GASTROINTESTINALES:
• Hígado graso.
• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.
![Page 28: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/29.jpg)
Aborto La muerte de un feto en un embarazo MC,
mayor de 14 semanas conlleva a:
- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro
gemelo vivo.
- Peligro en dos semanas de CID
- Parto pretérmino.
Malformaciones
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 30: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/30.jpg)
Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores
maternos de coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable
en monocigotos.
En los bivitelinos, se puede tener conducta
expectante.
Aborto
Malformaciones
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 31: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/31.jpg)
Diagnostico debe basarse en criterios en biometría
fetal, DBP, CC, CA
Medición desde las 24 a 26 semanas.
En monocigotos se relaciona con anastomosis
vasculares.
Malformaciones y mortalidad en el de menor peso.
Aborto
Malformaciones
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 32: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/32.jpg)
Aborto
Malformaciones
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Malformaciones congénitas: las más frecuentes son labio y paladar hendido, defectos del SNC y los trastornos cardíacos.
![Page 33: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/33.jpg)
50% de los partos de gemelos.
90 % de los trillizos.
La prematuridad aumenta la morbi mortalidad
neonatal.
Secuelas a largo plazo son 25 veces más
frecuentes.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 34: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/34.jpg)
CLASIFICACIÓN SIAMESES: Simetricos: Toracópagos (73-75 %): TORAX
Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO
Isquiópagos (6 %): CAUDAL Cefalópagos (1-2 %): CRANEO
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 35: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/35.jpg)
SINDROME TRANSFUSIÓN FETO FETAL
Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben
ambos fetos.
Etiología: anastomosis vasculares anormales.
Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo.
El feto perfundido es de mayor desarrollo, El feto
perfusor es más pequeño.
Mortalidad 100% sin tratamiento antes de las 26
semanas
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 36: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/36.jpg)
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
-Una placenta - Gemelos del mismo sexo - ILA > en feto grande - Peso discordante > al 20%
![Page 37: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/38.jpg)
Discordancia de pesos
![Page 39: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/39.jpg)
Edema
Cardiomegalia y ascitis
![Page 40: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/40.jpg)
Polihidroamnios Oligoamnios
![Page 41: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/41.jpg)
Causas: ◦ masa placentaria desigual ◦ anormalidades en cordón umbilical ◦ sindromes genéticos ◦ sindrome de transfusión feto -fetal ◦ gemelo acárdico
![Page 42: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/42.jpg)
Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los
de mayor número, con el agravante que la
situación o presentación anómala se detecta
después de la expulsión del primer feto.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 43: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/43.jpg)
• Frecuencia: 21,2% - 30,2%
• Diagnóstico por ecografía
• Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
![Page 44: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/45.jpg)
-Incidencia del 8% o mayor.
- Frecuente en el segundo y tercer trimestre.
- Etiología: Hipertonía uterina debida a la
hiperdistención uterina.
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
![Page 46: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/46.jpg)
Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º
trimestre y mayor frecuencia de trombosis
de los vasos del cordón por compresión.
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
![Page 47: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/47.jpg)
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
I.V. del cordón
RPM
![Page 48: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/48.jpg)
MANEJO DE LA GESTACIÓN MULTIPLE
![Page 49: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/49.jpg)
•Edad de la paciente
•Número de fetos •Estado general de salud
Criterios:
![Page 50: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/50.jpg)
•Cada 15 días hasta las 28 semanas •Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto
Control prenatal
Evitar Complicaciones
•Parto pretérmino
•Hipertensión arterial
•Diábetes gestacional
•Anemia
•Retardo del crecimiento intrauterino
•Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales
![Page 51: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/51.jpg)
•Dieta
•Actividad física limitada: REPOSO
• Retiro del trabajo a las 28 s.
•Ultrasonografías seriadas
•Terapia Tocolítica
•Corticoesteroides
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.
EDUCACIÓN A LA MADRE
![Page 52: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/53.jpg)
Esperar la evolución del parto de ambos gemelos
•Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht.
Cefálico - Cefálico
Cefálico - Podálico
Cesárea
Podálico- Podálico
Cefálico - Transverso
Cesárea
![Page 54: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/54.jpg)
50% 34% 8% 5%
3%
0,5%
![Page 55: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/55.jpg)
• Complicaciones durante el embarazo. • Disfunción contráctil uterina • Hemorragia durante el puerperio inmediato
• Bajo peso al nacer • Discordancia de peso • Prematuridad • Trastornos respiratorios • Retardo del crecimiento intrauterino
Morbimortalidad Materna
Morbimortalidad Fetal
![Page 56: Embarazo Multiple](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042703/55cf9315550346f57b9b8114/html5/thumbnails/56.jpg)