Embarazo, Cardiopatía y Anestesia

Embarazada con cardiopatía no

diagnosticada…

Consideraciones Anestésicas

Presenta:

Toluca, Agosto 2017

Objetivos

• Embarazo (Cambios Fisiológicos)

• Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías)

• Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al embarazo

• Casos Clínicos

▫ Implicaciones anestésicas especificas

Embarazo

• Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)

• Modificaciones del Volumen latido (VL)

▫ A la Alta, y posteriormente a la baja.

• Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)

• Aumento del Gasto Cardiaca (GC)

• Reducción de las Resistencias Vasculares Sistémicas (RVS)

Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Trabajo de Parto

• En cada contracción:

▫ Aumenta GC

▫ FC

▫ RVS, RVP

• Dolor!!!

• Posparto …

▫ Ausencia de placenta eleva RVP de manera fija.

▫ Aumenta la Precarga (retorno de sangre placentaria)

▫ Ó Perdida Hemática

▫ GC normal 2 a 6 semanas.

Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

¿Cesarea?

Parto es el menor estrés

Reducir la segunda etapa del trabajo de parto

Cesárea por indicaciones Obstetricas!!!

Cardiovasculares

Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao

>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis

aortica severa, estenosis mitral severa, Sx

Eisenmenger , Anticoagulantes orales.

Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

Epidemiologia

• 0.2 – 4 % embarazos complicados por Cardiopatía.

• Patologías Hipertensivas 6-8%

• Cardiopatías Congénitas 9 - 18%

Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

http://reference.medscape.com/viewpublication/5071

Riesgo

• Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%)▫ CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40

mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II, patología mitral leve.

• Intermedio (Mortalidad 1-5%)▫ CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome

Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa, miocardiopatía Periparto.

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)


Riesgo

• Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)

▫ HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger, Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión valvular aórtica o mitral con disfunción del ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)


Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)


Valvulopatias

Metas Anestésicas

Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP

EAo Sinusal (30%)

60-80 Mejorlleno que

vacío

Normal(no alta)

N - Alta N

IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N

IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N

EM Sinusal N - lento Alta N N Baja

IM Agudo

Sinusal N N Alta N - B N

IM Crónico

FA Controlar N N N - B N

Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Valvulopatias y Embarazo

Metas Anestésicas

Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP

EAo Sinusal (30%)

60-80 Mejorlleno que

vacío

Normal(no alta)

N - Alta N

IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N

IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N

EM Sinusal N - lento Alta N N Baja

IM Agudo

Sinusal N N Alta N - B N

IM Crónico

FA Controlar N N N - B N


Diagnostico Clínico

• Estenosis Aortica▫ Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla

Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral, pulsos saltones y cortos.

• Insuficiencia Aortica▫ En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en

foco aórtico, presión de pulso amplia (>40 mmHg), pulsos largos.

▫ En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8


Abordaje Anestésico

▫ Estenosis Aortica

Severa – Critica: Cesarea (Control de la FC, RVS)

AGB o Anestesia Neuroaxial

Monitoreo: Invasivo

▫ LA, Acceso Venoso Central.

Leve, moderada: Trabajo de Parto

Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)



▫ Insuficiencia Aortica

Parto!!

Monitoreo no Invasivo

En casos agudos, apoyar con inotrópico y cronotrópicos

Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)

Atención a la perdida de Volumen (sangrado)


Diagnostico Clínico

• Estenosis Mitral.

▫ Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco, congestión pulmonar, soplo diastólico de alta intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito, pulsos débiles.

• Insuficiencia Mitral

▫ Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con diferenciales amplias.

Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8



▫ Estenosis Mitral

Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.

Neuroaxial o AGB

Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)

Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)

Casos Leve a Moderado

Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)



▫ Insuficiencia Mitral

Parto (BPD)

Monitoreo: No invasivo

Reducción de RVS, Taquicardia

En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia

En caso de Cesarea, AGB o NA


Síndrome de Marfan

• La Laxitud de tejidos (embarazo)

▫ Agrava la dilatación Aortica

• En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con AGB

▫ Monitoreo Invasivo (LA, acceso venoso central)

Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8




Miocardiopatía Hipertrófica

• Pobre Tolerancia a aumento de FC

▫ Requieren de control de FC durante embarazo

• Requieren de Alta Precarga

▫ (disfunción diastólica).

• Resolución de Embarazo

▫ Cesarea, AGB o NA

Monitoreo: LA, acceso venoso central



Cardiopatía Isquémica

Patología de baja incidencia en este grupo poblacional

Embarazos en mayores edades

Pediatrics 2012, 129:338

Factores de Riesgo

Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)

Edad

30 a 34 (OR 6.7)

Mayores 35 (OR 15)

Tabaquismo (OR 8.4)

Diabetes Mellitus (OR 3.6)

Obesidad

Dislipidemia

Otros independientes: Trombofília, SAF, Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad

OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

Etiología

Ateroesclerosis

Revisión: 129 (2006 – 2011)

Disección Coronaria 43%

Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%

Trombos en coronarias sanas 17%

Coronarias Sanas 11%

Espasmo Coronario 2%

Émbolismo 2%

Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos

Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis

1. Circulation 2014; 129: 1695.

Escenarios en Paciente

Embarazada

1. Cardiopatía Isquémica Previa

2. Cardiopatía Isquémica De Novo

Patología Coronaria Previa

Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2

Evaluación

Electrocardiograma

Ecocardiograma

Prueba de Estrés

Angiografía coronaria

Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)

International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-253

Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) de Novo

USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

Valoración Preanestésica

• Historia Clínica

• Planteamiento de resolución del embarazo

• Selección de la técnica Anestésica

▫Monitoreo

• No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)

• Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).

Técnica Anestésica: Parto

Reducción del Estrés

Farmacoterapia

Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)

Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)

Misoprostol

Ergonovina

Sulfato de Magnesio (Menor RVS)

Beta Agonistas (Taquicardia)

ESC (2011) 32, 3147–3197

Técnica Anestésica: Parto

Anestesia Regional Neuroaxial

Anticoagulación – ESRA.

Analgesia Obstétrica Epidural

Disminuye liberación de

catecolaminas

Reduce necesidad de esfuerzos

físicos

Opioides Permitidos

Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!

Utilizar Opioides + AL

Técnica Anestésica:

Cesárea

(¿obstétrica o cardiovascular?)

Monitorización

Línea Arterial

Catéter Venoso Central

Catéter de Flotación

Pulmonar (HAP Severa)

ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337.

Urgencia

(A. Neuroaxial)

Emergencia

(A. General)

Gracias!!!

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